Verzekeringsvoorstel

Schuldsaldoverzekering

Tijdelijke overlijdensverzekering met vast kapitaal (< 500.000EUR) AG Premium Life Protection (> 500.000 EUR)

Producent/Rekeningnr: ..................................................................................................... Benaming: ............................................................................................................................

Woonplaats: ............................................................................................................................. Tel.: ............................................................................................................................................

Ref. dossier producent: .............................................................................................................................................................................................................................................................

Sales Manager: ...................................................................................................................... Beheerssite: ..........................................................................................................................

De passende vakjes aankruisen. In drukletters schrijven. Voor vrouwen de meisjesnaam vermelden.

Correspondentietaal: □ FR □ NL

■ Fiscaliteit

□ De kandidaat-verzekeringsnemer wenst geen fiscaal voordeel te genieten.

□ De kandidaat-verzekeringsnemer wenst fiscale voordelen voor de premie(s) te genieten in het kader van:

□ Lange termijnsparen (Klassieke fiscale vrijstelling)	De kandidaat-verzekerde en kandidaat- verzekeringsnemer moeten eenzelfde natuurlijke persoon zijn.
□ Pensioensparen
□ Aftrek enige, eigen woning (niet voor AG Premium Life Protection)
□ Bedrijfsleidersverzekering	De kandidaat-verzekeringsnemer moet een rechtspersoon zijn.
□ Individuele pensioentoezegging	De kandidaat-verzekeringsnemer moet een rechtspersoon zijn.

■ Kandidaat-verzekeringsnemer (natuurlijke persoon)

Gelieve een duidelijk leesbare recto verso kopie van de identiteitskaart bij te voegen.

□ Dhr. □ Mevr. □ Mej. Identiteitskaartnr: ..........................................................................................................................................................

Naam: .............................................................................................. Voornaam: ........................................................................... Geboortedatum: .............. / .............. / ...................

Straat, nr.: ........................................................................................................................................................................................... Bus: ...............................................................................

Postnummer: ................................................................................ Woonplaats: ....................................................................................................................................................................

Burgerlijke staat: □ Alleenstaand □ Gehuwd □ Wettelijk samenwonend

■ Kandidaat-verzekeringsnemer (rechtspersoon)

Xxxxxxx de publicatie in de bijlage tot het Belgisch Staatsblad van de laatste versie van de volledige statuten toe te voegen, evenals de publicatie van de benoeming van alle huidige bestuurders en van hun vertegenwoordigingsbevoegdheid.

Benaming: ........................................................................................................................................................................................... Rechtsvorm: ..............................................................

Postnummer: ................................................................................ Woonplaats: ....................................................................... RPR/KBO nr.: ...........................................................

Precieze omschrijving van de activiteit van de vennootschap: ...........................................................................................................................................................................

Naam en voornaam van de vertegenwoordiger: ........................................................................................................................................................................................................

Postnummer: ............................................................................... Woonplaats: ........................................................................ Identiteitskaartnr: .....................................................

Naam en voornaam van de 2de vertegenwoordiger (indien aanwezig): ..........................................................................................................................................................

■ Kandidaat-verzekerde

□ De kandidaat-verzekerde is de kandidaat-verzekeringsnemer.

□ De kandidaat-verzekerde is niet de kandidaat-verzekeringsnemer.

0079-8174800N-12022019

AG Insurance nv – X. Xxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849 – xxx.xxxxxxxxxxx.xx Tel. x00(0)0 000 00 00 – Fax x00(0)0 000 00 00

Belgische verzekeringsonderneming toegelaten onder code 0079, onder toezicht van de Nationale Bank van België, de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx

Beheerssites: Noord: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00, X- 0000 Xxxxxxx – Tel. x00(0)0 000 00 00 – Fax x00(0)0 000 00 00

Sud: Xxxxxxxxx Xxxxx 000, X- 0000 Xxxxxxxxx – Tel. x00(0)00 00 00 00 – Fax x00(0)00 00 00 00

Gelieve onderstaande gegevens in te vullen:

Burgerlijke staat: □ Alleenstaand □ Gehuwd □ Wettelijk samenwonend

■ Belastingregeling

Zie de algemene voorwaarden.

■ Hoofdverzekering

Verzekeringscombinatie: □ AG Premium Life Protection

□ Tijdelijke overlijdensverzekering met vast kapitaal

□ Schuldsaldoverzekering (SSV)

Tariefkenmerken: Lengte m cm

Gewicht kg

□ Tarief roker of □ Tarief niet roker

Indien SSV: □ Vaste mensualiteiten tegen een jaarlijkse interestvoet van %

of □ Andere: ..............................................................................................................................................................................................................................

Indien SSV: eventuele termijn van maanden vóór het kapitaal begint af te nemen.

■ Indien AG Premium Life Protection, doel van de verzekering:

□ Keyman

□ Successierechten

□ Persoonlijke lening

□ Beroepskrediet

□ Andere: .............................................................................................................................................................................................................................................................................

■ Aanvangsdatum en einddatum van het contract

Aanvangsdatum van het contract: 01 / .......... / ....................

Looptijd van het contract: □ ..................... maand of □ Eindleeftijd ........................... jaar of □ Einddatum: ................ /.............. /.............

■ Hoofdwaarborgen

Verzekerd kapitaal In geval van overlijden

Met risicopremies EUR

Met genivelleerde premies EUR

Met enige premie EUR

Totaal verzekerd kapitaal EUR

■ Premies

□ Enige premie

□ Risicopremies

□ Genivelleerde premie

Duur premiebetaling: □ Maximumduur (de duur van het contract, begrensd tot de 2/3 voor de SSV met genivelleerde premies)

□ Gedurende jaar, of

□ Tot leeftijd van jaar

Fractionering van de premies: □ Jaarlijks □ Halfjaarlijks □ Driemaandelijks □ Maandelijks (min. 100 EUR) Betalingswijze van de premies: □ Naar aanleiding van de vervaldagberichten

0079-8174800N-12022019

□ Via bankdomiciliëring (Gelieve in dit geval het bijgevoegde formulier in te vullen)

■ Aanvullende waarborg (niet van toepassing voor Premium Life Protection)

□ Bescherming bij Invaliditeit

■ Inpandgeving/overdracht van rechten en aanvaarding van begunstiging

◾ Dient het verzekeringscontract uitsluitend voor het wedersamenstellen of het waarborgen van een hypothecaire lening voor de enige,

eigen woning van de kandidaat-verzekeringsnemer? □ Ja □ Neen

◾ Dient het verzekeringscontract voor het wedersamenstellen of het waarborgen van een lening om een onroerend goed te verwerven of te behouden? □ Ja □ Neen

◾ Is de kredietverstrekker niet AG Insurance, gelieve dan volgende gegevens aan te vullen:

naam en rechtsvorm van de kredietonderneming: ..................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Straat, nr.: .......................................................................................................................................................................... Bus: ...............................................................................

Postnummer: .............................................................. Woonplaats: ........................................................................ ............................................................................................

–

Hypothecaire lening:

◾ In geval van een Individuele Pensioentoezegging verklaart de kandidaat-verzekerde dat het contract slechts in waarborg gegeven wordt van een lening voor de verwerving, de bouw, de verbetering, de herstelling of de verbouwing door de kandidaat-verzekerde van in de Europese Economische Ruimte gelegen onroerende goederen die belastbare inkomsten opbrengen □ Ja □ Neen

■ Begunstigingsclausule

□ Begunstigingsclausule voor een contract waarvan de premies niet in aanmerking komen voor fiscale voordelen

Zijn aangeduid als begunstigden bij overlijden:

◾ De nalatenschap van de verzekeringsnemer □

◾ De ouders van de verzekeringsnemer □

◾ De kinderen van de verzekeringsnemer □

◾ De broers en de zussen van de verzekeringsnemer □

◾ De wettelijke samenwonende partner/echtgeno(o)t(e) van de verzekeringsnemer □

◾ De verzekeringsnemer (in het geval de verzekerde een andere persoon is dan de verzekeringsnemer) □

◾ Anderen (naam, voornaam, plaats en datum van geboorte): □

□ Begunstigingsclausule voor een contract met fiscale voordelen

Aftrek enige, eigen woning: zijn aangeduid als begunstigden bij overlijden

De personen die ingevolge het overlijden van de verzekerde de volle eigendom of het vruchtgebruik van de woning verwerven.

Lange termijnsparen en pensioensparen: zijn aangeduid als begunstigden bij overlijden:

A. Voor contracten die dienen tot waarborg of wedersamenstelling van een lening om een onroerend goed te verwerven of te behouden. Opgelet: zowel punt 1 als punt 2 aankruisen!

1. ten belope van het verzekerde kapitaal dat dient voor het wedersamenstellen of het waarborgen van de lening:

◾ De personen die ingevolge het overlijden van de verzekerde de volle eigendom of het

vruchtgebruik van het onroerend goed verkrijgen □

2. ten belope van het verzekerde kapitaal dat niet dient voor het wedersamenstellen of het waarborgen van de lening:

◾ De ouders van de verzekeringsnemer □

◾ De kinderen van de verzekeringsnemer □

◾ De broers en de zussen van de verzekeringsnemer □

◾ De wettelijke samenwonende partner/echtgeno(o)t(e) van de verzekeringsnemer □

B. Voor alle andere contracten

◾ De ouders van de verzekeringsnemer □

◾ De kinderen van de verzekeringsnemer □

◾ De broers en de zussen van de verzekeringsnemer □

◾ De wettelijke samenwonende partner/echtgeno(o)t(e) van de verzekeringsnemer □

Bedrijfsleidersverzekering

◾ De verzekeringsnemer □

Individuele Pensioentoezegging

◾ De nalatenschap van de verzekerde □

◾ De ouders van de verzekerde □

◾ De kinderen van de verzekerde □

◾ De broers en de zussen van de verzekerde □

◾ De wettelijke samenwonende partner/echtgeno(o)t(e) van de verzekerde □

■ Reglementaire beschikkingen

0079-8174800N-12022019

De wettelijke en reglementaire beschikkingen verplichten de verzekeringsonderneming een volledig en nauwkeurig antwoord te eisen op de vraag of de kandidaat-verzekerde thans op het leven verzekerd is, hetzij bij onze verzekeringsonderneming, hetzij bij een andere verzekeringsonderneming? □ Ja □ Neen

Zo ja, is hij voornemens zijn contracten, geheel of ten dele, te verbreken, te reduceren of af te kopen, en om welke reden?.......................................

Dit product is een overlijdensverzekering (tak 21).

Voor dit product gelden uitsluitingen, beperkingen en voorwaarden. De juiste omvang is terug te vinden in de contractvoorwaarden. De algemene voorwaarden vindt u gratis bij uw tussenpersoon of op xxx.xxxxxxxxxxx.xx .

Voor al uw vragen kunt u in eerste instantie terecht bij uw tussenpersoon.

Alle klachten m.b.t. dit product, kunt u overmaken aan AG Insurance nv, Dienst Klachtenbeheer (xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx),

E. Jacqmainlaan 53 te X-0000 Xxxxxxx, of in voorkomend geval aan de Ombudsman van de verzekeringen (xxxx@xxxxxxxxx.xx); de Meeûssquare 35 te X-0000 Xxxxxxx, xxx.xxxxxxxxx.xx .

AG Insurance is een Belgisch verzekeringsonderneming.

Dit verzekeringsvoorstel verplicht noch AG Insurance, noch de kandidaat-verzekeringsnemer tot het sluiten van een contract. De ondertekening van het voorstel brengt geen dekking met zich mee. Er kan mogelijks een gewijzigd tarief van toepassing zijn bij het sluiten van de verzekeringsovereenkomst anders dan het tarief dat toegepast is bij de uitvoering van dit voorstel van de levensverzekering. Het afhankelijk stellen van de verzekering aan een aanvraag tot onderzoek moet door AG Insurance aan de kandidaat-verzekeringsnemer worden meegedeeld binnen 30 dagen na de ontvangst van het voorstel.

Voor kandidaat-verzekeringsnemers met een andere nationaliteit dan de Belgische is, in afwijking van de algemene voorwaarden, het Belgisch recht van toepassing op dit verzekeringscontract van zodra de kandidaat-verzekeringsnemer zijn gewone verblijfplaats in België heeft.

Wanneer de kandidaat-verzekeringsnemer de Belgische nationaliteit heeft of wanneer hij op het ogenblik van de sluiting in Nederland verblijft, is evenwel onmiddellijk het Belgisch recht van toepassing.

De kandidaat-verzekeringsnemer bevestigt te weten dat de eventuele sluiting van deze levensverzekering afhankelijk is van een voorafgaande onderzoek van het risico en dat daartoe een medische verklaring of gezondheidsverklaring moet ingevuld worden door de kandidaat- verzekerde.

De kandidaat-verzekeringsnemer verklaart een exemplaar van onderhavig levensverzekeringsvoorstel ontvangen te hebben, alsook de medische verklaring of gezondheidsverklaring in te vullen door de kandidaat-verzekerde, ontvangen te hebben, alsook een exemplaar van de algemene voorwaarden en van de Privacyclausule van toepassing op dit product, editie 8174900N, waarvan hij kennis genomen heeft.

Uw persoonsgegevens worden door AG Insurance verzameld, verwerkt en bewaard in overeenstemming met de toepasselijke wetgeving en binnen het kader inzake bescherming van de persoonsgegevens zoals meegedeeld in de Privacyclausule.

Prospectie

AG Insurance kan, op basis van haar gerechtvaardigd belang, de persoonsgegevens die u hebt meegedeeld tijdens uw contacten met AG Insurance of uw verzekeringstussenpersoon verwerken voor prospectiedoeleinden (inclusief de bijhorende profilering en het nemen van beslissingen op basis van het gegenereerde profiel) betreffende de producten en diensten van AG Insurance. Voor die prospectie zal AG Insurance ook gebruikmaken van de gegevens die zij verkreeg tijdens interacties tussen u en haar, alsook van de gegevens verkregen via cookies die u op de websites en mobiele applicaties van AG Insurance heeft geactiveerd. AG Insurance zal deze gegevens kunnen delen met uw verzekeringstussenpersoon. Als u gecontacteerd wordt via elektronische kanalen, zal deze prospectie betrekking hebben op gelijkaardige producten of diensten aangeboden door AG Insurance.

Recht van bezwaar tegen prospectie

Indien u wenst bezwaar te maken tegen de verwerking van uw persoonsgegevens voor prospectiedoeleinden (inclusief de bijhorende profilering), gelieve dan dit vakje aan te vinken: □ en gelieve de cookies op onze websites en mobiele applicaties uit te schakelen. Bovendien heeft u het recht om er op ieder ogenblik bezwaar tegen te maken door een gedateerde en ondertekende aanvraag, samen met een tweezijdige kopie van uw identiteitskaart, te verzenden per post naar AG Insurance, Data Protection Officer, 0000 Xxxxxxx, Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00 of per e-mail aan: XX_XXX@xxxxxxxxxxx.xx.

Gelieve dit verzekeringsvoorstel in 3 exemplaren af te printen.

De handtekening van de kandidaat-verzekeringsnemer (en/of van de kandidaat-verzekerde en/of van de wettelijke vertegenwoordiger) is vereist

op de 3 exemplaren.

Gedaan te .................................................................................................... op ................. / ................. / in zoveel exemplaren als er partijen zijn.

Elke partij verklaart een exemplaar te hebben ontvangen.

dfgh

De kandidaat-verzekeringsnemer

(voor rechtspersonen, handtekening(en) van de vertegenwoordiger(s) die gemachtigd zijn de vennootschap te verbinden, met toevoeging van de naam en hoedanigheid)

De kandidaat-verzekerde

0079-8174800N-12022019

(indien verschillend van de kandidaat- verzekeringsnemer)

Vader of moeder of voogd

(eventueel voor vertegenwoordiging)

Dit verzekeringsvoorstel is niet bestemd voor de verkoop op afstand. Voor al uw vragen neem contact op met de verzekeringsonderneming.

Mandaat SEPA Europese domiciliëring - Core Aanvraag toevoeging of wijziging domiciliëring Schuldeiseridentificatie: XX00XXX0000000000

Dit document moet gebruikt worden bij elke aanvraag van toevoeging van een domiciliëring of van aanpassing van een bestaande domiciliëring. Xxxxxxx dit document volledig ingevuld en ondertekend op te sturen naar de betrokken beheerdienst:

Noord: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00 - 0000 Xxxxxxx / Fax: 03/000.00.00 /e-mail: xxxx.x.xxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx

Zuid: Xxxxxxxxx Xxxxx 000 - 0000 Xxxxxxxxx / Fax: 071/27.63.00 / e-mail: xxxx.x.xxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx

Gewaarborgd inkomen: Xxxxxxxxx 00 – 0000 Xxxxxxx / Fax: 02/000.00.00 /e-mail: xxxx.xxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx

Ik, ondertekende , verzekeringsnemer (*), niet-verzekeringsnemer (*), verklaar:

◾ rekeninghouder of volmachthouder te zijn van onderstaande rekening

◾ in te stemmen dat AG Insurance opdrachten stuurt naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening te debiteren

◾ in te stemmen dat mijn bank mijn rekening debiteert in overeenstemming met de opdracht van AG Insurance

◾ in te stemmen met het voorstel van AG Insurance een kennisgevingstermijn in acht te nemen van minimum 5 dagen voorafgaand aan de uitvoering van iedere gedomicilieerde betaling. De kennisgeving zal gericht worden aan de verzekeringsnemer. Voor maandelijkse betalingen gebeurt de kennisgeving eenmaal per jaar minimum 5 dagen vóór de jaarvervaldag van het contract.

◾ akkoord te gaan met de registratie en verwerking van mijn persoonsgegevens door AG Insurance nv, met maatschappelijke zetel te

X. Xxxxxxxxxxxx 00 xx X-Xxxxxxx, zijnde verantwoordelijke voor de verwerking. Deze persoonsgegevens worden uitsluitend verwerkt voor de uitvoering van betalingsdiensten met betrekking tot het contract waarvoor het mandaat gegeven is, met inbegrip van het voorkomen van misbruik en fraude. Voor het recht van toegang en het recht van verbetering van onjuiste gegevens dient een verzoek gericht te worden aan bovenvermeld adres.

(*) onnodige melding schrappen.

Ik kan een Europese domiciliëring laten terugbetalen door mijn bank volgens de voorwaarden die in mijn overeenkomst met de bank zijn vastgesteld. Een verzoek tot terugbetaling moet gebeuren binnen de 8 weken na de datum waarop het bedrag gedebiteerd werd.

De verzekeringsnemer kan te allen tijde de domiciliëringsopdracht stopzetten. Mijn gegevens: (alle velden hieronder moeten verplicht aangevuld worden)

Naam: .............................................................................................. Voornaam: ......................................................................... Geboortedatum: ................ / .............. / ...................

Adres: .................................................................................................................................................................................................. Bus: .................................................................................

Postcode: ....................................................................................... Gemeente: ........................................................................ Land: ...............................................................................

Hoedanigheid: □ Rekeninghouder □ Volmachthouder

Rekeningnummer: IBAN ................................................................................................................................... BIC: .........................................................................................................

Type betaling: □🞨 Terugkerend

Opgemaakt te ............................................................................................ op ............... / .................... / ..............................

Voor akkoord

Handtekening van de aanvrager.

0079-8174800N-12022019

Dit betreft een verzekeringsproduct van AG Insurance, aangeboden door verzekeringsmakelaars.

AG Insurance nv – X. Xxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849 – xxx.xxxxxxxxxxx.xx Tel. x00(0)0 000 00 00 – Fax x00(0)0 000 00 00

Belgische verzekeringsonderneming toegelaten onder code 0079, onder toezicht van de Nationale Bank van België, de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx

Beheerssites: Noord: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00, X- 0000 Xxxxxxx – Tel. x00(0)0 000 00 00 – Fax x00(0)0 000 00 00

Sud: Xxxxxxxxx Xxxxx 000, X- 0000 Xxxxxxxxx – Tel. x00(0)00 00 00 00 – Fax x00(0)00 00 00 00

Document Metadata

Table of Contents

Verzekeringsvoorstel

Document Metadata