Fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent AV

Fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV

Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxx • Straat 381

T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00

Fertiliteitscontract Donatie

Tussen:

Enerzijds, het AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV met zetel te 0000 Xxxx aan de Xxxxxxxxxxxxxx 0, vertegenwoordigd door de bestuurder-directeur, die voor de verdere uitvoering van deze overeenkomst het Fertiliteitscentrum aanduidt, vertegenwoordigd door Xx. Xxx Xxxxxxx, diensthoofd, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, beheerder van de weefselbank en de behandelende arts (ondergetekende),hierna genoemd het AZ Xxx Xxxxxxx,

en anderzijds,

de heer / mevrouw ........................................................................................................................................................................

geboortedatum ................/......................../.....................................

wonende te ......................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................

hierna genoemd de donor,

wordt overeengekomen wat volgt:

Elk onderdeel dat van toepassing is, moet worden ondertekend.


XXXXXXX XXXXXXX (anoniem + gekend)
	versie contractboek:
• De donor stemt erin toe afstand te nemen van zijn/haar gameten voor gebruik in het geassisteerde voortplantingsprogramma van het AZ Xxx Xxxxxxx met het oog op de verwekking van een zwangerschap bij de wensouder(s). • De donor is geïnformeerd en aanvaardt dat de afstand van zijn/haar gameten onvoorwaardelijk en onherroepelijk is. De donor is geïnformeerd en aanvaardt dat de donatie gratis is. Het AZ Xxx Xxxxxxx kan van zijn kant op ieder ogenblik en op grond van verschillende redenen, de donor verzoeken om het donorschap te beëindigen. • Door de ondertekening van deze toestemming verbindt de donor zich er toe om alle onderzoeken te ondergaan en alle medische gegevens te verstrekken. Op basis hiervan kan het AZ Xxx Xxxxxxx nagaan of de gedoneerde gameten gezond zijn, wat nodig is voor de uitvoering van de donatie. • De donor verbindt er zich toe iedere wezenlijke verslechtering van zijn/haar gezondheidstoestand en ieder nieuw gegeven van genetische aard van zichzelf of familie kenbaar te maken aan het AZ Xxx Xxxxxxx. Deze laatste heeft de toelating om hem daarover te contacteren, ook na de beëindiging van zijn donorschap. • De donor verbindt zich ertoe iedere adreswijziging te melden aan het AZ Xxx Xxxxxxx. • De donor gaat ermee akkoord dat zijn/haar medische gegevens beschikbaar zijn voor de beheerder van de weefselbank van het AZ Xxx Xxxxxxx die betrokken is bij de analyse van de resultaten en geeft eveneens toestemming om de verkregen gegevens door te geven aan externe instanties voor nationale en internationale registratie. Dit gebeurt onder gecodeerde vorm, zodat de ontvanger van deze informatie de identiteit nooit kan achterhalen. Gameten: (kruis één keuzevak aan) 🞎 eicellen 🞎 zaadcellen Soort donatie: (kruis één keuzevak aan) 🞎 anonieme donatie 🞎 gekende donatie: naam + voornaam + geboortedatum wensouder: naam + voornaam + geboortedatum xxxxxxxxx:

ANONIEME DONATIE GEKENDE DONATIE

De donor verbindt er zich toe nooit de bestemming van de gameten na te gaan of de identiteit van de wensouder(s) op te sporen en, bij toevallige kennisneming van deze identiteit, geen rechtsgedingen tegen laatstgenoemde(n) te ondernemen of op andere wijze contact te zoeken.

De donor verklaart dat indien de resultaten van de onderzoeken onverenigbaar zijn met donatie en/of indien hij/zij weigert om de bedoelde onderzoeken te laten uitvoeren, en/of wanneer de termijn voor bewaring is verstreken, de gameten de volgende bestemming krijgen: (kies één mogelijkheid)

Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (kwaliteitscontrole op disposable, opleiding van persoonsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoeken worden ze vernietigd;

Vernietiging.

De instructies, betreft de bestemming van de gameten, kunnen worden gewijzigd tenzij intussen de termijn voor de bewaring is verstreken. De beslissing om het staal af te staan voor

wetenschappelijk onderzoek kan worden ingetrokken tot de aanvang van het onderzoek. Deze wijzigingen moeten worden opgenomen in een ondertekend schriftelijk document, dat door de donor aan het AZ Xxx Xxxxxxx wordt bezorgd.

Gameten die niet kunnen leiden tot een eventuele zwangerschap worden vernietigd.

Opgesteld te Gent op................../......................./ in twee originele exemplaren.

Elke partij verklaart een exemplaar van deze overeenkomst te hebben ontvangen. De donor verklaart dat de toestemming geïnformeerd, bewust en vrij gegeven werd.

De donor,

gelezen en goedgekeurd, naam + voornaam:

Handtekening:

Vanaf de donatie van de gameten spelen de afstammingsregels zoals bepaald in het Burgerlijk Wetboek in het voordeel van de wensouder(s) die de gedoneerde gameten heeft/hebben ontvangen. Evenmin kan/ kunnen de wensouder(s) van de gedoneerde gameten of het kind geboren uit de gameten een rechtsvordering instellen tegen de donor over de afstamming of over de daaruit voortvloeiende vermogensrechtelijke gevolgen, tenzij anders overeengekomen tussen de wensouder(s) en de donor.

De donor verklaart dat indien de resultaten van de onderzoeken onverenigbaar zijn met donatie en/of indien hij/zij weigert om de bedoelde onderzoeken te laten uitvoeren, de ingevroren gameten de volgende bestemming krijgen: (kies één mogelijkheid)

Vernietiging.

De instructies, betreft de bestemming van de ingevroren gameten, kunnen worden gewijzigd tenzij intussen de termijn voor de bewaring is verstreken. De beslissing om het staal af te staan voor wetenschappelijk onderzoek kan worden ingetrokken tot de aanvang van het onderzoek. Deze wijzigingen moeten worden opgenomen in een ondertekend schriftelijk document, dat door de donor aan het AZ Xxx Xxxxxxx wordt

bezorgd.

Gameten die niet kunnen leiden tot een eventuele zwangerschap worden vernietigd.

Opgesteld te Gent op ......................./......................./ in drie originele exemplaren.

Elke partij verklaart een exemplaar van deze overeenkomst te hebben ontvangen. De donor verklaart dat de toestemming geïnformeerd, bewust en vrij gegeven werd.

De donor,

gelezen en goedgekeurd, naam + voornaam:

Handtekening:

De wensouder(s), gelezen en goedgekeurd, naam + voornaam:

Handtekening:

De wensouder(s), gelezen en goedgekeurd, naam + voornaam:

Handtekening:

Stempel + handtekening behandelend arts:

Fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV

Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxx • Straat 381

T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx

Vragenlijst donor

1. Demografische gegevens

Naam:
Voornaam:
Straat + nummer:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Telefoonnummer:
Mobiele telefoon:
E-mailadres:
Rijksregisternummer:	............................................................................................ - .............................................. - ..............................................
Bankrekeningnummer:	IBAN ....................................... -........................................................................................... -........................................................................................... -...........................................................................................

2. Medische anamnese

2.1. Gezondheidstoestand (kruis telkens aan wat van toepassing is)

Bent u gezond?	🞎 ja	🞎 nee	Meer info:
Bent u ooit langdurig ziek geweest?	🞎 ja	🞎 nee
Zo ja, voor welke ziekte:
Xxxx u ooit langdurig in behandeling geweest?	🞎 ja	🞎 nee
Zo ja, voor welke reden:
Hebt u ooit lange tijd medicatie gebruikt?	🞎 ja	🞎 nee
Zo ja, welke:
Zijn er genetische afwijkingen bij u/in uw familie?	🞎 ja	🞎 nee	Meer info:
Zijn er kinderen met een fysieke en/of mentale beper- king in uw familie?	🞎 ja	🞎 nee	Meer info:
Hebt u al operaties ondergaan?	🞎 ja	🞎 nee	Meer info:
Hebt u allergieën?	🞎 ja	🞎 nee	Meer info:
Hoe is uw zicht? (bijziend, verziend, normaal,…)
Zijn er hartproblemen bij u/in uw familie?	🞎 ja	🞎 nee
Zijn er andere fysieke afwijkingen bij u/in uw familie?	🞎 ja	🞎 nee	Meer info:
				Paraaf(*)	blz. 3 van 6

2.2. Fenotype

Etnische afkomst:
Kleur ogen:
Kleur wenkbrauwen:
Kleur haar:
Haarvorm: (krullend, stijl,…)
Haartype: (fijn, normaal, dik)
Kleur haar als kind:
Kleur baard (indien spermadonor):
Huidtype:
Gewicht (kg):
Lengte (m):
Bloedgroep:	Bloedgroep: □ A □ B □ AB □ O	Rhesusfactor: □ positief □ negatief
Lichaamsbouw:
Draagt u een bril/lenzen:
Zo ja, vanaf welke leeftijd:
Bent u links- of rechtshandig?	🞎 linkshandig	🞎 rechtshandig
Schoenmaat:
Kledingmaat: (small, medium, large…)

3. Sociale anamnese

3.1. Algemeen

Moedertaal:
Welke bijkomende talen spreekt u?
Burgerlijke status (alleenstaand, getrouwd,…):
Samenlevingsvorm:
Welke sporten beoefent u:
Welke hobby’s beoefent u:
Rookt u?
Drinkt u alcohol/hoeveel?
Gebruikt u drugs? (verdovende of hallucinerende middelen)

3.2. Studies

Middelbare studies:
Hogere studies:
Eventuele voortgezette studies:
Studies voor de toekomst:
Xxxx u student of werkt u al?
Wat is uw huidige hoogste diploma?
Wat is uw huidig werk?
Beschrijf uw studies of uw werk kort:

Paraaf(*)

Documentnaam: C 03.2 Fertiliteitscontract Donatie - Verantwoordelijke document: Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx - Versiedatum: 08-03-22 blz. 4 van 6

3.3. Familiale gegevens

3.3.1. Over uw kinderen

Aantal kinderen:
Leeftijd:
Gewicht:
Lengte:
Lichaamsbouw:
Kleur ogen:
Kleur haar:
Gekende genetische ziekte:

3.3.2. Over uw vader

Leeftijd:
Gewicht:
Lengte:
Lichaamsbouw:
Kleur ogen:
Kleur haar:
Beroep:
Gekende genetische ziekte:

3.3.2. Over uw moeder

Leeftijd:
Gewicht:
Lengte:
Lichaamsbouw:
Kleur ogen:
Kleur haar:
Beroep:
Gekende genetische ziekte:

Ik verklaar dat ik in het verleden geen donor was in een ander centrum, dat ik momenteel geen donor ben in een ander centrum en dat ik in de toekomst geen donor zal worden in een ander centrum.

In eer en geweten ingevuld, Datum: ......................./......................./................................ .

Handtekening:

□ Medische screening:

□ OK

□ Niet OK:

…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………………

………………………………………………………….…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………….….…

………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….….…

…………………………………………………………….…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……….

…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….…

…………………………………………………..............................................................................……………………………..............................................................................……………………………..............................................................................……………………………..............................................................................……………………………..................................................…………

□ Sociale screening:

□ OK

□ Niet OK:

In te vullen door de beheerder van de weefselbank:

Naam beheerder weefselbank:

Stempel + Handtekening:

Document Metadata

Table of Contents

Fertiliteitscentrum AZ Jan Palfijn Gent AV

Document Metadata