OVEREENKOMST PERIODIEKE SCHENKING

OVEREENKOMST PERIODIEKE SCHENKING

1

1a 1b 1c

Basisgegevens

Xxxx xxx xx xxxxxxxx: Naam van de begunstigde: Vast bedrag per jaar in euro’s: Vast bedrag per jaar in letters:

Stichting Hivos

€

Hiermee vervalt mijn huidige schenking

2

2a 2b 2c

Looptijd periodieke schenking Looptijd van de schenking ( min. 5 jr): Xxxxxxxxxxx van de schenking:

De verplichting tot uitkering vervalt:

Onbepaalde tijd ( min. 5 jaar) Na 5 jaar kunt u elk moment stoppen

Bij overlijden van de schenker

Wanneer de langstlevende van schenker en partner overlijdt

3 Persoonlijke gegevens schenker

Achternaam:

Voornamen (svp voluit):

Geslacht: Man Vrouw Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx ( sofinr.):

Geboortedatum, - plaats: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Land ( indien niet Nederland): Telefoonnummer:

E-mailadres:

4 Gegevens Hivos

4a Naam begunstigde: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Land:

4b Transactienummer ( Vult Hivos in ):

4c Fiscaal nummer (RSIN):

Partner ( huwelijk of geregistreerd partnerschap):

Ja, ik word graag per e-mail op de hoogte gehouden van het werk van Hivos.

Ja Nee

Stichting Hivos

Xxxxx Xxxxxxxxxxx 00x

0000 XX Xxx Xxxx

Xxxxxxxxx

002868933

5

Gegevens partner (alleen invullen wanneer er sprake is van een huwelijk of geregistreerd partnerschap)

Achternaam: Voornamen (svp voluit): Geslacht:

Burgerservicenummer (sofinr.): Geboortedatum,- plaats: Adres indien afwijkend:

Man Vrouw Xxxxxx

6

Gegevens over de wijze van betaling

Overboeking door xxxxxxxx op IBAN-rekeningnummer XX00 XXXX 0000 0000 00 ten name van Stichting Hivos onder vermelding van eerder genoemd transactienummer onder punt 4.

Doorlopende SEPA-machtiging: ik betaal per automatische incasso en machtig hierbij:

maand

kwartaal

half jaar

jaar

NL40ZZZ411986770000

in letters:

€

Stichting Hivos

Naam begunstigde (als in 1b en 4a):

Om een vast bedrag per jaar in euro:

Met ingang van:

Af te schrijven van rekening:

In gelijke termijnen per:

Incassant ID:

In te vullen door Hivos Kenmerk van de machtiging:

Door ondertekening van deze SEPA machtiging geeft u toestemming aan Hivos om doorlopend incassomachtigingen te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Xxxxx.

Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Plaats:

Handtekening schenker:

Datum:

Handtekening partner (indien van toepassing):

Betalingen die zijn gedaan voor de datum van de ondertekening van deze overeenkomst tot periodieke schenking kunnen niet worden meegerekend.

7

Handtekening (namens) Hivos

Den Haag

Naam medewerker Hivos: Functie:

Plaats:

Datum:

Handtekening namens Hivos:

8	Handtekening(en) schenker
	Plaats:		Datum:

Handtekening schenker:

Graag invullen, ondertekenen en opsturen naar:

Hivos

T.a.v.: Donateursafdeling Xxxxxxxxxxxxxx 000 0000 XX Xxx Xxxx

Handtekening partner (indien van toepassing):

Heeft u vragen of opmerkingen, neem dan contact op met Hivos op tel: 000 000 0000 of stuur een e-mail naar xxxxxxxxx@xxxxx.xx

818

Na ontvangst vult Hivos de nog ontbrekende gegevens in en

xxxxxx u een kopie en bevestigingsbrief voor uw eigen administratie.

Hartelijk dank voor uw steun!