VERZEKERINGSVOORSTEL- Administratieve vragenlijst Individuele voortzetting1
Verzekeringsmakelaar
VERZEKERINGSVOORSTEL- Administratieve vragenlijst Individuele voortzetting1
Hoofdkenmerken van een individuele voortzetting van een DKV groepscontract:
• indienen van een aanvraag binnen de 105 dagen volgend op het verlies van het voordeel van de collectieve DKV polis;
• ononderbroken verzekerd zijn geweest bij één of meer ziekteverzekeringsovereenkomsten gedurende 2 jaar voorafgaand aan het verlies van het voordeel van de collectieve DKV polis;
• geen onderbreking tussen het einde van de collectieve DKV polis en het begin van de individueel voortgezette polis2.
Polisnr. groep: Inschrijvingsnr: Beëindigingsdatum:
(indien groep DKV)
Polisnummer Horizon Medi-Card® nr.: - -
1. Identificatie van de verstrekker van de verzekeringsbemiddelingsdienst
🞎 Met verzekeringstussenpersoon
Nummer DKV:
Naam of benaming van de verzekeringstussenpersoon:
Nummer FSMA:
In hoedanigheid van: 🞎 Verzekeringsmakelaar
🞎 Verzekeringssubagent: handelend onder de verantwoordelijkheid van
(naam van de verzekeringsmakelaar):
De verzekeringstussenpersoon die zijn activiteit uitoefent als onderneming (vermeld de naam en het adres van de verzekeringsondernemingen waarvan hij een rechtstreekse of onrechtstreekse participatie bezit die minstens 10% bedraagt van het kapitaal of van het stemrecht):
Naam en adres van de verzekeringsondernemingen (of moederondernemingen) die rechtstreekse of onrechtstreekse participatie van minstens 10 % van het stemrecht of van het kapitaal van het kantoor bezitten:
Naam: Geboortedatum: Straat: Postcode:
Tel. / GSM: IBAN-nr.:
Polis aan: Briefwisseling aan: Taal: Premiebetaling:
Voornaam :
/
/
Nationalitieit:
Nr/Bus:
Gemeente:
Land:
E-mailadres:
BIC-nr.:
Ondernemingsnr.:
🞎 verzekeringnemer
🞎 verzekeringnemer
🞎 Nederlands
🞎 maandelijks (+ 3%) (verplicht SEPA-domiciliëring)
🞎 SEPA-domiciliëring
🞎 elektronisch
🞎 verzekeringstussenpersoon
🞎 verzekeringstussenpersoon
🞎 Frans
🞎 driemaandelijks (+ 3%)
🞎 Engels
🞎 zesmaandelijks (+ 2%)
🞎 jaarlijks
Betalingswijze:
Manier van communiceren:
🞎 overschrijving
🞎 papier
🞎 verzekeringstussenpersoon
2. Verzekeringnemer
66 791_NL_15_202101
3. Gegevens betreffende de te verzekeren personen - Ook in te vullen voor de verzekeringnemer indien hij/zij een van de te verzekeren personen is
Verzekerde personen | Persoon 1 | Persoon 2 | Persoon 3 | Persoon 4 | ||||||||
Naam: | ||||||||||||
Voornaam: | ||||||||||||
Geslacht: | 🞏 M / 🞏 V | 🞏 M / 🞏 V | 🞏 M / 🞏 V | 🞏 M / 🞏 V | ||||||||
Geboortedatum: | / / | / / | / / | / / | ||||||||
Nationaliteit: | ||||||||||||
Geboorteplaats (gemeente/land): | ||||||||||||
Burgerlijke staat3: | A | S | G | A | S | G | A | S | G | A | S | G |
Statuut ziekenfonds4: | 0 | 1 | 2 | 0 | 1 | 2 | 0 | 1 | 2 | 0 | 1 | 2 |
Ander: | Xxxxx: | Ander: | Ander: | |||||||||
4. Mogelijke waarborgen | |||
Hospitalisatieverzekering: | 🞎 DKV Hospi Select | 🞎 DKV Hospi Flexi 🞎 DKV Medi Pack 🞎 Doelplan van het plan Horizon | |
Verzekering ambulante kosten: Tandverzekering: Wachtpolis: | 🞎 A2 🞎 Z 🞎 Horizon | 🞎 A2+ | |
5. Keuze van de kandidaat-verzekeringnemer | |||
Persoon 1 | Persoon 2 | Persoon 3 | Persoon 4 |
Gekozen verzekering(en): |
| ||
Begin 01/maand/jaar: 01/……/20….. | 01/……/20….. | 01/……/20….. | 01/……/20….. |
Persoonlijke bijdrage: (te kiezen indien DKV Hospi Select) | € 151,76 | € 303,51 | € 151,76 | € 303,51 | € 151,76 | € 303,51 | € 151,76 | € 303,51 | ||||
Vrijstelling (te kiezen indien A2/A2+): | € 0 | € 267,81 | € 0 | € 267,81 | € 0 | € 267,81 | € 0 | € 267,81 | ||||
1 Betreft hospitalisatie, ambulant of tandplan DKV-groep, het plan Horizon of andere partner groepverzekeraars 2 De premie is verschuldigd vanaf de einddatum van de groepsaansluiting 3 A= Alleenstaand – S= Samenwonend – G= Gehuwd 4 Statuut mutualiteit: 0 = Geen Ziekenfonds – 1 = Ziekenfonds van de Europese instellingen – 2 = Belgisch ziekenfonds – Indien ander, welk? | ||||||||||||
R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Entreprise d’assurances agréée sous le n° 739, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, dont le siège est situé à 0000 Xxxxxxxxx, Xxx xx Xxxxxxxxxx 00 | Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 739, onder toezicht van de Nationale Bank van België, met zetel te 1000 Brussel, Berlaimontlaan 14
VERZEKERINGSVOORSTEL- Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer
1. Ik weet dat het verzekeringsvoorstel bestaat uit een administratieve vragenlijst en dat het strekt tot het afsluiten van een verzekeringscontract bij DKV Belgium N.V. De
hij zich verbindt tot het sluiten van het contract op straffe van schadevergoeding. Het ondertekenen van het verzekerings- voorstel impliceert niet dat de dekking aanvang neemt.
verzekeringsvoorwaarden worden bepaald bij de polisuitgifte, na ontvangst door DKV Belgium N.V. van de administratieve vragenlijst.
2. Ik verklaar de precontractuele informatiefiche, de beschrijving van het belangenconflictenbeleid en de Privacyverklaring van DKV Belgium N.V. te hebben ontvangen en er kennis van te hebben genomen. Deze documenten zijn eveneens beschikbaar op de site xxx.xxx.xx.
3. Ik verklaar dat ik uitdrukkelijk ingelicht werd over de specifieke kenmerken, de omvang en de beperkingen (inclusief de uitsluitingen voorzien in de Algemene, Tarifaire Verzekerings- voorwaarden en Productinformatiefiches van de gekozen ziekteverzekering).
4. Ik bevestig een voor eensluidend verklaard afschrift van dit verzekeringsvoorstel te hebben ontvangen alsook een exemplaar van de Algemene, Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden en Productinformatie-fiches van de gekozen ziekteverzekering. Ik verklaar de inhoud en de toepassing ervan te aanvaarden. Deze voorwaarden zijn beschikbaar op xxx.xxx.xx.
5. Ik weet dat enkel de verzekeraar DKV Belgium N.V. verantwoordelijk is voor de aanvaarding van het risico en het sluiten van het verzekeringscontract op basis van de persoonsgegevens van de te verzekeren personen die vermeld zijn op het verzekeringsvoorstel/ onderschrijvings-formulier. De aanvaardingsvoorwaarden zijn beschreven in de Bijzondere Verzekeringsvoorwaarden. Ik weet dat de verzekerings- tussenpersoon een kopie van de polis ontvangt inclusief eventuele beperkingen en/of bijpremie.
6. Bij onderschrijving van een verzekeringscontract op afstand (m.a.w. zonder de fysieke en gelijktijdige aanwezigheid van de verzekeraar en/of verzekeringstussenpersoon enerzijds en van de verzekeringnemer anderzijds), verklaar ik de precontractuele informatiefiche in het kader van de verkoop op afstand van een verzekeringsplan te hebben ontvangen en er kennis van te hebben genomen.
7. Ik verklaar in te staan voor de juistheid en volledigheid van de op dit formulier verstrekte inlichtingen en kennis te hebben van hun bindend karakter, ook indien ze verstrekt en/of vervolledigd werden door een derde persoon.
8. Ik weet dat de handtekening op het verzekeringsvoorstel noch de verzekeringnemer, noch DKV Belgium N.V. verbindt tot het sluiten van het contract. Ik weet echter dat indien binnen
30 dagen na ontvangst van het verzekeringsvoorstel DKV Belgium N.V. geen verzekeringsaanbod ter kennis heeft gebracht, de verzekering niet afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering niet heeft geweigerd,
9. Tijdens de duur van het contract en in overeenstemming met de van kracht zijnde wetgeving, verbind ik mij er bovendien toe elke wijziging van mijn sociaal statuut en mijn ziekenfondsstatuut aan DKV Belgium N.V. onmiddellijk en schriftelijk mee te delen.
10. De Medi-Card® wordt uitgereikt bij het sluiten van een verzekeringsplan van DKV Belgium N.V., wanneer contractueel voorzien. Zodra ik deze kaart ontvangen heb, verbind ik mij ertoe de Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden van deze plannen na te leven bij gebruik van de Medi-Card®.
11. De persoonsgegevens worden verwerkt door DKV Belgium N.V., met maatschappelijke zetel te Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx in overeenstemming met de Belgische wet betreffende de verwerking van persoonsgegevens en de algemene verordening 2016/679 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens.
12. Indien werd gekozen om via elektronische weg te communiceren, aanvaard ik dat mijn e-mailadres eveneens gebruikt wordt voor de communicatie en het beheer van mijn (pre)contractuele relaties met DKV. Ik aanvaard om in de toekomst ingelicht te worden over de commerciële acties, producten en service van DKV, ongeacht de wijze van communicatie. Ik heb het recht om op eenvoudig schriftelijk verzoek aan DKV Belgium N.V., mij te verzetten tegen het gebruik van mijn persoonsgegevens voor marketing-doeleinden.
13. Bij gebruik van de betalingswijze ‘SEPA-domiciliëring’ machtig ik DKV Belgium N.V. om, behoudens formele herroeping, de premies m.b.t. het contract te innen en/of bij gebruik van de Medi-Card®, volgende kosten, te recupereren: de vrijstelling, de persoonlijke bijdrage, de niet–medische kosten, het bedrag dat het verzekerd kapitaal overschrijdt, de kosten m.b.t. een verzekeringsgeval die niet gedekt zijn, de door de verzekeraar geweigerde kosten, door het debet van mijn bankrekening binnen 14 werkdagen na de kennisgeving door DKV Belgium N.V.
14. Elke klacht over het verzekeringscontract kan worden gericht aan de dienst Quality Control van DKV Belgium N.V.: xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx van DKV Belgium N.V., optredend onder de naam van DKV Belgium N.V. te 1000 Xxxxxxx, Xxxxxxxxxxxx 00 (Tel: 02/000 00 00 – Fax: 02/000 00 00 – xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx) en in tweede instantie aan de Ombudsman der Verzekeringen te 1000 Brussel, de Meeûsplantsoen 35 (Tel: 02/000 00 00 – Fax: 02/000 00 00 – xxx.xxxxxxxxx.xx).
Handtekening van de kandidaat-verzekeringnemer
+ stempel van de firma
Datum: ……/……/20…
SEPA-mandaat Europese domiciliëring voor recurrente inning
Door ondertekening van dit mandaatformulier geeft u toestemming enerzijds aan DKV Belgium N.V. | Xxxxxxxxxxxx 00 x 0000 Xxxxxxx x Xxxxxx | Identificatienr. XX00XXX0000000000, om een opdracht te sturen naar uw bank teneinde een bedrag van uw rekening te debiteren en anderzijds aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren in overeenstemming met de opdracht van DKV Belgium N.V.
U kunt een Europese domiciliëring laten terugbetalen. Vraag uw eigen bank naar de voorwaarden.
Een verzoek tot terugbetaling moet binnen 8 weken na de datum van debitering van het bedrag van uw rekening worden ingediend Bij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat.
66 791_NL_15_202101
Ik, ondergetekende, (naam en voornaam) of benaming machtig DKV Belgium N.V. (identificatienr. XX00XXX0000000000) om, behoudens formele herroeping, de premies m.b.t. het contract te innen en/of bij gebruik van de Medi-Card®, volgende kosten, te recupereren: de vrijstelling, de persoonlijke bijdrage, de niet-medische kosten, het bedrag dat het verzekerd kapitaal overschrijdt, de kosten m.b.t. een verzekeringsgeval die niet gedekt zijn, de door de verzekeraar geweigerde kosten, door het debet van mijn ondervermelde rekening binnen 14 werkdagen na de kennisgeving.
Naam van de rekeninghouder:
Adres: Postcode: Stad: Land: IBAN-nummer: - - - BIC-nummer:
Datum: / / Plaats:
Handtekening van de rekeninghouder :