DEELFORMULIER IN TE VULLEN DOOR LOKET
AANVRAAGFORMULIER 0% ENERGIELENING 2020
Versie 20.01.01
Uw contactpersoon: Adres loket:
Tel loket:
Kredietgever
Energiehuis Westhoek
Dienstverlenende Vereniging Westhoek (DVV Westhoek) Maatschappelijke zetel Operationele zetel
Xxxxx Xxxxx 0 Xxxxxxxxx 000
0000 Xxxxxxxxx 0000 Xxxxxxxxx
Ondernemingsnummer 0695.496.928
DEELFORMULIER IN TE VULLEN DOOR LOKET
1) Aanvraag door een natuurlijk persoon?
2) Investering in een woning op grondgebied van de gemeente?
3) Woning doet dienst als hoofdverblijfplaats?
4) Het gaat om een in aanmerking komende energiebesparende investering?
Datum ondertekening kredietaanvraag
Datum ontvangst aanvraag bij het energiehuis
Hoe is de aanvrager in contact gekomen met de energielening?
JA NEE
JA NEE
JA NEE
JA NEE
Aanvraag lening doelgroep (0%)
Aanvraag energielening zonder begeleiding
De aanvrager komt in aanmerking voor de lening zonder begeleiding (cfr. reglement) en bezorgt het kredietaanvraagformulier volledig en voorzien van alle bijlagen (inclusief offertes) aan het loket. Op basis van de factuur van de uitvoerder van de werken, worden de factuurbedragen overgemaakt aan de uitvoerder.
Aanvraag energielening met begeleiding
De aanvrager komt in aanmerking voor de lening met begeleiding (cfr. reglement) en gaat akkoord dat de renovatiewerken worden begeleid vanuit het energiehuis, dat het energiehuis indien gewenst mee helpt zoeken naar de meest geschikte energiebesparende maatregelen, het kredietaanvraagformulier helpt invullen, offertes opvraagt, werken opvolgt en dat de betaling van de facturen rechtstreeks zal gebeuren aan de uitvoerders van de werken.
Bij het aangaan van een energielening krijgt u een gratis energiescan. Tijdens deze scan krijgt u gratis wat energiebesparende toestellen. De energiesnoeiers zullen u eerstdaags contacteren om een afspraak te maken.
Indien u dit niet wenst, gelieve dan dit hokje aan te kruisen.
Indien u reeds een energiescan gekregen heeft, gelieve dan dit hokje aan te kruisen.
DEELFORMULIER IN TE VULLEN DOOR KREDIETAANVRAGERS
1) Op welke basis heeft u recht op een renteloze lening? | KREDIETAANVRAGER | EVENTUELE HUURDER | BIJLAGEN |
Indien u recht hebt op een verhoogde tegemoetkoming van het ziekenfonds | Attest ziekteverzekering | ||
Jaarlijks bruto gezinsinkomen lager dan 19.105,58 euro (+3.536,95 euro per persoon ten laste) | Meest recente aanslagbiljet | ||
Indien het belastbaar inkomen van de aanvrager verhoogd met het belastbaar inkomen van de partner lager is dan 31.550,00 euro (+ 1650,00 euro per persoon ten laste) | Aanslagbiljet inkomstenjaar 2017 – aanslagjaar 2018 | ||
Indien u beroep doet op schuldbemiddeling en u bent niet in staat om uw energiefactuur te betalen | Attest schuldbemiddeling | ||
Personen in budgetbeheer- of begeleiding meer bepaald voor rekeningen gas en elektriciteit | Attest OCMW | ||
Indien u beschermd afnemer bent | Energiefactuur of attest sociaal tarief |
2) GEGEVENS AANVRAGER | KREDIETAANVRAGER 1 | KREDIETAANVRAGER 2 | VERPLICHTE BIJLAGEN |
Naam | |||
Voornaam | |||
Relatie met eventuele andere kredietnemer* |
*Indien u gehuwd bent of samenwoont, dient u de lening samen met uw echtgenoot, echtgenote of samenwonende partner aan te vragen.
3) GEGEVENS AANVRAGER | KREDIETAANVRAGER 1 | KREDIETAANVRAGER 2 | VERPLICHTE BIJLAGEN |
Straat + nummer | Kopie identiteitskaart(en) | ||
Postcode + gemeente | |||
Telefoonnummer | |||
GSM nummer | |||
E-mailadres | |||
Geboortedatum | |||
Geboorteplaats | |||
Identiteitskaartnummer * | |||
Rijksregisternummer |
*voor de toepassing van de Wet van 10 augustus 2001 betreffende de Centrale voor Kredieten aan Particulieren, maken de kredietgevers voor de identificatie van de kredietnemers gebruik van het identificatienummer van het Rijksregister.
4) BURGERLIJKE STAAT | KREDIETAANVRAGER 1 | KREDIETAANVRAGER 2 | VERPLICHTE BIJLAGEN |
Alleenstaand | Bewijs van burgerlijke staat | ||
Samenwonend | Wettelijk samenwonend Feitelijk samenwonend | Wettelijk samenwonend Feitelijk samenwonend | |
Gehuwd | Scheiding van goederen Algemene gemeenschap van goederen Scheiding goederen met gemeenschap van aanwinsten (=wettelijk stelsel) | Scheiding van goederen Algemene gemeenschap van goederen Scheiding goederen met gemeenschap van aanwinsten (=wettelijk stelsel) | |
Uit de echt gescheiden | |||
Weduwe / weduwnaar |
5) EIGENDOMSSITUATIE | VERPLICHTE BIJLAGEN | ||||
Eigenaar – bewoner | Enige eigendom? | ja | nee | Bewijs eigendomstitel indien eigenaar woning Xxxxxxxxxxxxxxxx Onderhandse overeenkomst tussen huurder en verhuurder Xxxxxxxxxxxxxxxx Toestemming verhuurder voor het uitvoeren van deze werken in zijn woning Onderhandse overeenkomst tussen huurder en verhuurder | |
U bent van de woning: | Eigenaar - verhuurder | ||||
Huurder – bewoner | |||||
Andere | |||||
Naam huurder: | |||||
Telefoonnummer: | |||||
Indien eigenaar-verhuurder | GSM: | ||||
van deze woning: | Hebt u al een ENERGIELENING lopen bij ons? | ||||
Ja Nee | |||||
Indien JA, wat is het dossiernummer? | |||||
Naam eigenaar: | |||||
Indien huurder van de | Adres eigenaar: | ||||
woning, wie is de eigenaar? | |||||
Telefoonnummer: | |||||
GSM: | |||||
6) GEGEVENS WONING | VERPLICHTE BIJLAGEN | ||
Zelfde adres als onder 3 | Ja | Nee | |
Indien adres verschillend is | |||
dan in 3 | |||
Woning dient als hoofdverblijfplaats | Eigenaar | Huurder | Bewijs van domicilie |
Nieuwbouw - renovatie | Nieuwbouw | Renovatie | |
Woning ouder dan 5 jaar | Ja | Nee | Bewijs ouderdom woning |
Type woning | Vrijstaande woning | Halfopen woning | Uittreksel kadaster of akte |
Gesloten woning | Andere:……………… | aankoop | |
Kadastraal perceel van de | Afdeling: ……………………………………… | ||
woning | Sectie (A,B,C,…) ……………………………………… | ||
Grondnummer: ……………………………………… | |||
7) BEROEPSGEGEVENS | KREDIETAANVRAGER 1 | KREDIETAANVRAGER 2 |
Beroep | Zelfstandig Bediende Ambtenaar Arbeider Interim Gepensioneerd Werkloos met uitkering Werkloos zonder uitkering Vervangingsinkomen Andere……………………………. | Zelfstandig Bediende Ambtenaar Arbeider Interim Gepensioneerd Werkloos met uitkering Werkloos zonder uitkering Vervangingsinkomen Andere……………………………. |
Naam werkgever of uitbetalende instantie | ||
Adres werkgever of uitbetalende instantie | ||
Contract | Bepaalde duur Onbepaalde duur Vervangingscontract tot … | Bepaalde duur Onbepaalde duur Vervangingscontract tot … |
Tewerkgesteld xxxxx (xxx xxxxxxx xxxxxxxxx) | / / | / / |
0) XXXXXXXXX | KREDIETAANVRAGER 1 | KREDIETAANVRAGER 2 | VERPLICHTE BIJLAGEN |
Netto maandloon (gemiddelde van de laatste 3 maanden) | € | € | 3 laatste loonfiches *Zelfstandigen (zie onderaan) Loonfiche Loonfiche Bankuittreksel |
Vakantiegeld (jaarlijks) | € | € | |
Eindejaarspremie (jaarlijks) | € | € | |
Kinderbijslag | € | € | |
Pensioen | € | € | Bankuittreksel Meest recente aanslagbiljet Huurovereenkomst / bankuittreksel Attesten, bewijzen, bankuittreksels |
Jaarlijks belastbaar inkomen | € | € | |
Ontvangen huur | € | € | |
Andere inkomsten** | € | € | |
Totale inkomsten (voor Energiehuis) | € | € |
* Als zelfstandige moet u ons de gedetailleerde resultatenrekening van de twee laatste boekjaren bezorgen. Evenals een gedetailleerde tussentijdse resultatenrekening (van de eerste zes maanden van het jaar of meer) voor de leningsaanvragen die in de tweede helft van het jaar worden ingediend. De resultatenrekeningen moeten ondertekend worden door de boekhouder (indien werd opgesteld door een boekhouder) en de zelfstandige.
**Vervangingsinkomen, integratie inkomen, alimentatie
9) UITGAVEN | KREDIETAANVRAGER 1 | KREDIETAANVRAGER 2 | VERPLICHTE BIJLAGEN | |||
Aantal kinderen ten laste | ||||||
Huur | Huurovereenkomst / | |||||
€ | € | bankuittreksel | ||||
Alimentatie | € | € | Bankuittreksel | |||
Heeft u andere kredieten in aanvraag? | JA vul 11 in | NEE | JA | vul 11 in | NEE | |
Heeft u andere kredieten in omloop? | JA vul 11 in | NEE | JA | vul 11 in | NEE | |
Schuldsaldoverzekering? | JA NEE | JA | NEE | |||
10) UITGAVEN ENERGIEVERBRUIK | VERPLICHTE BIJLAGEN | |
ELEKTRICITEIT | Elektriciteitsverbruik Aantal kWh/jaar: kostprijs: Zonnepanelen aanwezig? Indien ja: jaarlijkse stroomopbrengst: ……kWh | Laatste (eind)afrekening elektriciteit |
AARDGAS | Aardgasverbruik Aantal kWh/jaar: kostprijs: | Laatste (eind)afrekening gas |
STOOKOLIE | Stookolieverbruik Aantal liter/jaar: kostprijs: | Facturen laatste jaar stookolie |
ANDERE | Hout m3 / jaar Propaan liter/ jaar Petroleum liter/ jaar Pellets kg / jaar Kolen kg / jaar | Facturen laatste jaar |
11) Detail Leningen - kredietopeningen
Leningen: hypotheek, lening op afbetaling (auto, …) | Kredietnemer | Kredietgever | Xxxxxx ontleende bedrag | Maandelijkse aflossing | Looptijd van de lening (in maanden) | Datum 1ste vervaldag | Datum laatste vervaldag |
Totaal |
Kredietopeningen: betaalkaarten (VISA, …), kredietlijnen (COFIDIS, CITIBANK, …), bankrekening met debet - lijn | Kredietnemer | Kredietgever | Bedrag | Datum opening kredietlijn? | Datum afsluiten kredietlijn? |
Totaal |
12) GEVRAAGD KREDIET | |
Gevraagd krediet Energielening (max 15.000 euro) | |
Gewenste looptijd (max. 120 maanden) | |
Totaal bedrag investering (inclusief BTW) | |
Eventueel ander krediet m.b.t. deze investering | |
Eigen financiële inbreng | |
13) OVERZICHT OFFERTES | ||||
NR | DATUM | AANNEMER | BEDRAG | TYPE WERKZAAMHEDEN |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 | ||||
14) GEPLANDE ENERGIEBESPARENDE INVESTERINGEN | OFFERTE VERPLICHT + MINSTENS TE VERMELDEN | |
dakisolatie | ||
zoldervloerisolatie | ||
spouwmuurisolatie buitenmuurisolatie | oppervlakte/dikte fabrikant/soort merk/type lambda- of R-waarde isolatielaag | |
binnenmuurisolatie | ||
vloerisolatie | ||
Ter vervanging van: | ||
hoogrendementsbeglazing, deuren en poorten | Enkel glas? Dubbel glas? Dakvlakramen? Lichtkoepel? | merk/type U-waarde glas U-waarde schrijnwerk U-waarde totaal raam afmetingen/oppervlakte ramen/glas |
condensatieketel | fabrikant/merk/type thermisch vermogen vervanging of nieuw? bij vervanging: type oude ketel VOOR WARMTEPOMPEN vermogen compressor/thermisch vermogen/COP globale prestatiecoëfficiënt | |
warmtepomp | ||
micro-warmtekrachtkoppeling | ||
brandstofcellen | ||
pelletketel | ||
pelletkachel | ||
houtvergassingsketel | ||
hoogrendementsketel (enkel indien | ||
condensatieketel niet kan geplaatst | ||
worden) | ||
decentrale kachels met HR+ label (enkel | ||
indien geen CV aanwezig) | ||
plaatsen van zonnepanelen* | fabrikant/type aantal kW | |
plaatsen van zonneboiler | merk/type oriëntatie/hellingshoek appertuuroppervlakte/inhoud | |
energiezuinig ventilatiesysteem | type ventilatiesysteem | |
re-lighting of Re-lamping | fabrikant type verlichting/type armatuur | |
energiezuinige huishoudtoestellen | fabrikant minimaal Energieklasse A+ | |
luchtdichting en blowerdoortest (in combinatie met andere werken) | uitvoerder | |
uitvoeren van energieaudit (in combinatie met andere werken | door de Vlaamse overheid erkende energiedeskundige | |
Energieopslagtechnieken en beheersystemen | fabrikant/type | |
* Verklaring op eer zonnepanelen
16. Ondertekening
De KREDIETNEMERS verklaren volledige en juiste informatie te hebben verstrekt. Zij verklaren eveneens juiste en volledige informatie, tezamen met de algemene voorwaarden van kracht te hebben ontvangen in verband met de beoogde kredietovereenkomst. Ze nemen er kennis van dat de op de aanvraag vermelde persoonsgegevens worden verzameld en bijgehouden door Energiehuis Westhoek. Deze persoonsgegevens worden verwerkt om de kredietwaardigheid van de kredietnemers te beoordelen in uitvoering van de Wet op het Consumentenkrediet. Voor inzage van hun persoonsgegevens of voor de correctie van gebeurlijke foutieve, onbelangrijke of onvolledige gegevens, kunnen de kredietnemers contact opnemen met de houder van het bestand en dit conform aan de wettelijke bepalingen. De raadpleging van het openbaar register van de automatische verwerking van persoonsgegevens kan gebeuren bij de commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Xxxxxxxxxxxxxx 0-0, 0000 Xxxxxxx.
De kredietnemers verzetten zich tegen het gebruik van de persoonsgegevens voor direct marketing door de kredietgever: JA/NEE.
Het ENERGIEHUIS waarborgt de juistheid van de identiteitsgegevens, die door haar werden opgenomen aan de hand van de Belgische identiteitskaart. Het energiehuis verklaart dat de overige inlichtingen waarheidsgetrouw en volledig zijn en dat ze eveneens op basis van originele documenten werden opgenomen als goed huisvader. Het energiehuis verklaart eveneens dat de bemiddeling van het krediet niet tot stand is gekomen met behulp van of in hoedanigheid van een onderagent, dat het energiehuis een solvabiliteitsonderzoek heeft gedaan en dat het energiehuis de kredietaanvraag niet heeft opgesplitst. Het energiehuis bevestigt dat volledig werd voldaan aan de verplichtingen opgenomen in de Wet op het Consumentenkrediet van 12/06/91 en in het bijzonder aan Art. 10, 11 en 64.
Gedaan te ………………………………………………… op / /
Handtekening kredietnemer 1: ..................................................................................
(kredietaanvrager)
Handtekening kredietnemer 2: ..................................................................................
(eventuele partner)
Handtekening eventuele bewoner: .............................................................................