Aanvraag tot aansluiting bij een bestaand plan
Aanvraag tot aansluiting bij een bestaand plan
Pension@work
Dit document dient zowel ingevuld als ondertekend te worden door de werkgever en het personeelslid. Ontbrekende informatie (bv. het Rijksregisternr.) zal de verwerking van de gegevens vertragen.
1 Gegevens werkgever
IN TE VULLEN DOOR DE WERKGEVER :
Naam van de werkgever : Plannummer : Contractnummer :
2 Gegevens personeelslid
IN TE VULLEN DOOR HET PERSONEELSLID :
Naam1 : Voornaam1 : Geboortedatum : / /
Geslacht2 : Man Vrouw
Rijksregisternr. : Taal2 : NL FR
Nationaliteit : Familiale toestand2 :
Alleenstaand | Feitelijk samenwonend | Gehuwd/Wettelijk samenwonend |
Feitelijk gescheiden | Gescheiden | Weduwe / Weduwnaar |
Naam en voornaam van de kinderen1 2 : | Geboortedatum | |||
1. | M | V | / / | ten laste |
2. | M | V | / / | ten laste |
3. | M | V | / / | ten laste |
4. | M | V | / / | ten laste |
Naam en voornaam van de echtgeno(o)t(e) of samenwonende : Geboortedatum van de echtgeno(o)t(e) of samenwonende : / /
E-mail professioneel : E-mail privé :
Officieel adres :
Adres : Postcode : Woonplaats : Land :
IN TE VULLEN DOOR DE WERKGEVER2 :
Sociaal statuut : Loontrekkende
Contracttype : Bepaalde duur Onbepaalde duur Datum van indiensttreding : / /
Bestaande personeelscategorie waartoe het hierboven vermelde personeelslid dient aangesloten te worden :
Percentage werktijd : %
Startdatum in de bestaande categorie : / /
Referentienummer personeelslid : Maandelijks salaris op voltijdse basis3 : EUR
0079-8086634N-21032017
1 Gelieve in hoofdletters te schrijven.
2 Het passend vakje aankruisen.
3 Gelieve het bedrag van het salaris gelijk aan 100% van de werktijd aan te duiden.
AG Insurance nv – X. Xxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849 – xxx.xxxxxxxxxxx.xx Tel. x00(0)0 000 00 00 – Fax x00(0)0 000 00 00
Verzekeringsonderneming toegelaten onder code 0079, onder toezicht van de Nationale Bank van België, de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx
1/3
Gegevens personeelslid :
Naam : Voornaam : Plannummer :
3
3 Opties
IN TE VULLEN DOOR HET PERSONEELSLID :
Gelieve voor onderstaande waarborgen een keuze te maken in overeenstemming met het reglement :
1) Er zal enkel rekening gehouden worden met de waarborgen die voorzien zijn in het reglement.
2) Indien u een keuze maakt voor een waarborg waarvoor in het reglement geen keuzemogelijkheid is voorzien, zal hiermee geen rekening worden gehouden.
3) Indien u voor een waarborg die voorzien is in het reglement geen of een ongeldige keuze maakt, zal de “default” keuze zoals bepaald in het reglement toegepast worden.
3.1 Waarborg Overlijden4
Ik kies voor de standaardformule. De standaardformule wordt omschreven in het reglement.
Ik bepaal zelf het niveau van de waarborg5. Het gekozen minimumkapitaal overlijden wordt bepaald : Op basis van mijn referentiesalaris6 (S) :
100% S 150% S 200% S 300% S 400% S 500% S
Op basis van een vast bedrag van EUR (maximum 100.000 EUR)
Op basis van een combinatie van voorgaande :
100% S 150% S 200% S 300% S 400% S 500% S
Verhoogd met een vast bedrag van EUR (maximum 100.000 EUR)
Ik wens geen minimumkapitaal overlijden af te sluiten. Bij overlijden wordt de opgebouwde reserve uitgekeerd.
3.2 Waarborg Overlijden door ongeval4
Ik kies voor de standaardformule. De standaardformule wordt omschreven in het reglement.
Ik bepaal zelf het niveau van de waarborg5. Het gekozen kapitaal overlijden door ongeval7 wordt bepaald : Op basis van mijn referentiesalaris6 (S) :
100% S 200% S 300% S 400% S 500% S
Op basis van een vast bedrag van EUR Op basis van een combinatie van voorgaande :
100% S 200% S 300% S 400% S 500% S
Verhoogd met een vast bedrag van EUR Ik wens geen kapitaal overlijden door ongeval af te sluiten.
3.3 Waarborg Invaliditeit4
Ik kies voor de standaardformule. De standaardformule wordt omschreven in het reglement.
Ik bepaal zelf het niveau van de waarborg5. De gekozen rente wordt berekend op basis van de formule : 10% S1 + 70% S2 (en 70% S3 bij arbeidsongeval)
15% S1 + 75% S2 (en 75% S3 bij arbeidsongeval) 20% S1 + 80% S2 (en 80% S3 bij arbeidsongeval)
met S1 = 12 x het maandsalaris beperkt tot het plafond van de wettelijke ziekte- en invaliditeitsverzekering S2 = het gedeelte van het referentiesalaris6 boven S1
S3= het gedeelte van het referentiesalaris6 boven het wettelijk plafond van de arbeidsongevallen
De rente wordt geïndexeerd met* 0% 1% 2% 3%
* De keuzes beperken zich tot de keuzemogelijkheden voorzien in het pensioenreglement.
Ik wens geen invaliditeitsrente af te sluiten.
4 Het/de passende vakje(s) aankruisen.
5 Indien de aangeslotene zelf het niveau van de waarborg bepaalt dan kunnen er medische formaliteiten van toepassing zijn.
6 Het referentiesalaris wordt gedefinieerd als het meegedeelde maandelijks salaris op voltijdse basis vermenigvuldigd met de vermenigvuldigingsfactor gedefinieerd
in het reglement vermenigvuldigd met het tewerkstellingspercentage.
7 Het verzekerd kapitaal overlijden door ongeval bedraagt maximum 300.000 EUR. 2/3
Gegevens personeelslid :
Naam : Voornaam : Plannummer :
3.4 Waarborg Leven8
De spaarpremie aangewend voor mijn pensioenopbouw zal geïnvesteerd worden in het fonds Top Life 99 met een gegarandeerd rendement.
Verdeling van de winstdeelname :
Ik kies voor mijn winstdeelname het “default” fonds Top Life 99 met gegarandeerd rendement. Ik bepaal zelf de verdeling van mijn winstdeelname :
Fonds Top Life 99 | Samenstelling Gegarandeerde basisrentevoet9 | Gewenst percentage % | |
Top Profit Comet Top Profit Planet Top Profit Galaxy Top Profit Universe Top Profit Cosmos | 100% obligaties 70% obligaties - 30% aandelen 50% obligaties - 50% aandelen 30% obligaties - 70% aandelen 100% aandelen | % % % % % | |
100 % | |||
4 | Begunstigden bij overlijden |
In het geval u andere begunstigden dan deze voorzien in het reglement wenst aan te duiden, is het aangewezen het hiervoor voorziene document “Aanduiding/Aanpassing van de begunstigde(n)” te gebruiken.
Hierbij geeft het personeelslid uitdrukkelijk de toelating aan de werkgever, die aanvaardt, om in zijn naam en voor zijn rekening de verschillende keuzes die hij heeft gemaakt onder de rubriek “Opties” van dit formulier mee te delen aan de verzekeraar. Deze communicatie mag gebeuren onder om het even welke vorm, ook onder elektronische vorm.
De inzameling van persoonsgegevens en het gebruik ervan gebeuren conform de bepalingen van de Belgische privacywetgeving. AG Insurance, verantwoordelijk voor de verwerking, kan de verkregen persoonsgegevens verwerken met het oog op het beheer van haar verzekeringsproducten en -diensten, met inbegrip van de promotie ervan, het beheer van het cliëntenbestand, het opmaken van statistieken. Zij behoudt zich het recht voor deze gegevens mee te delen aan derden wanneer hiertoe in haar hoofde een wettelijke of contractuele verplichting of een gewettigd belang bestaat.
U heeft het recht om uw gegevens in te kijken en, indien nodig, te verbeteren.
Indien u niet wenst dat uw gegevens verwerkt worden met het oog op direct marketing, kunt u zich hiertegen uitdrukkelijk en kosteloos verzetten door dit vakje aan te kruisen :
Zeer belangrijk : de werkgever bevestigt de juistheid van de gegevens betreffende de familiale toestand en het volledige adres van het personeelslid.
Opgemaakt te , op / / Handtekening werkgever, Handtekening personeelslid,
8 Het passende vakje aankruisen.
9 De rentevoet toegepast op een bijdrage is die welke geldt op het tijdstip van de ontvangst van deze storting en is gewaarborgd tijdens de ganse duur van het contract. Mocht deze rentevoet (naar boven of naar beneden toe) herzien worden, zal de nieuwe rentevoet toegepast worden op de bijdragen gestort nadat die wijziging is ingegaan.
AG Insurance nv – X. Xxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849 – xxx.xxxxxxxxxxx.xx Tel. x00(0)0 000 00 00 – Fax x00(0)0 000 00 00
Verzekeringsonderneming toegelaten onder code 0079, onder toezicht van de Nationale Bank van België, de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx
3/3