BIJLAGE III INSCHRIJFOVEREENKOMST

NLI BEDRIJFSLENINGENFONDS I

1 augustus 2021

De datum van deze bijlage III van het Informatiememorandum NLI Bedrijfsleningenfonds I is 1 augustus 2021

DEEL I INSCHRIJFFORMULIER NLI BEDRIJFSLENINGENFONDS I

Natuurlijk persoon / bestuurder rechtspersoon

Achternaam: man / vrouw Voornamen voluit: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: E-mail adres:

Burgerlijke staat:

□ gehuwd □ ongehuwd □ als partner geregistreerd

Geboortedatum: Geboorteplaats:

Paspoortnummer/ID-kaartnummer:

IBAN-nummer t.b.v. betalingen:

Graag bijvoegen een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort of ID-kaart).

Indien van toepassing, in deze handelend als vertegenwoordigingsbevoegde van:

Naam rechtspersoon: Ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder nummer:

Graag bijvoegen een uittreksel Kamer van Koophandel, statuten en een kopie van het geldige legitimatiebewijs

(paspoort of ID-kaart) van bovengenoemde vertegenwoordiger.

De Ondergetekende verklaart hierbij:

1. DEFINITIES

1.1. Dit is een Inschrijfformulier zoals bedoeld in het fondsvoorwaarden van NLI Bedrijfsleningenfonds I, een fonds voor gemene rekening. De in dit Inschrijfformulier met een beginhoofdletter geschreven termen hebben de betekenis die daaraan is gegeven in de Fondsvoorwaarden.

2. ONVOORWAARDELIJK EN ONHERROEPELIJK AANBOD OM IN TE SCHRIJVEN VOOR DE PARTICIPATIES

2.1. Door ondertekening van dit inschrijfformulier geeft Ondergetekende aan de Beheerder te

kennen voor het Fonds een Toegezegd Bedrag toe te zeggen van EUR (minimum Toegezegd Bedrag bedraagt EUR 100.000,=), waartegenover de Beheerder participaties in het Fonds (de “Participaties”) zal toekennen, een en ander in overeenstemming met de bepalingen in de Fondsvoorwaarden.

2.2. Dit inschrijfformulier is een onvoorwaardelijk en onherroepelijk aanbod van Ondergetekende ter inschrijving voor Participaties. Dit aanbod kan door de Beheerder worden aanvaard.

2.3. Het aanbod van de Ondergetekende in dit inschrijfformulier en derhalve de verplichtingen voor Ondergetekende de Participaties af te nemen, vervallen alleen indien het aanbod niet binnen

2 maanden na ontvangst van het ingevulde inschrijfformulier maar uiterlijk op de Uitgiftedatum door de Beheerder is aanvaard.

2.4. Tenzij anders is vermeld in dit inschrijfformulier, stemt de Ondergetekende ermee in dat de aanvaarding van de Beheerder van het aanbod ten gevolge heeft dat de Ondergetekende toetreedt tot het Fonds en mitsdien gebonden is aan de Fondsvoorwaarden.

2.5. De Participaties zullen slechts worden toegekend aan de Ondergetekende na ontvangst van het door de Ondergetekende verschuldigde Uitgiftebedrag. De door het Fonds uit te geven Participaties worden door ondertekening van dit Inschrijfformulier bij voorbaat door de Ondergetekende aanvaard.

2.6. De Ondergetekende stemt in met het feit dat de Beheerder het recht heeft deze inschrijving (al dan niet gedeeltelijk) te weigeren zodat door dit Inschrijfformulier geen verplichting voor de Beheerder ontstaat om (i) de Ondergetekende toe te laten als Participant en (ii) de Participaties, waarvoor Ondergetekende zich heeft ingeschreven, toe te kennen aan de Ondergetekende.

2.7. De Ondergetekende bevestigt er mee bekend te zijn dat de Beheerder gehouden is te voldoen aan de Wwft met betrekking tot de toelating van Ondergetekende tot het Fonds. Derhalve bevestigt Ondergetekende:

o kennis te hebben genomen van Bijlage 1, 2 en 3 en de daarin verzochte documenten te hebben ingediend.; of

o de betreffende Bijlage 1, 2 en 3 en de daarin verzochte documenten op te

hebben ingediend en bij deze te bevestigen dat de informatie als opgenomen in de betreffende bijlagen sindsdien ongewijzigd is.*

*aankruisen welke optie van toepassing is

De Ondergetekende bevestigt er mee bekend te zijn dat Ondergetekende niet zal worden toegelaten als Participant zolang alle relevante informatie in het kader van de Wwft niet door de Beheerder is ontvangen en geaccordeerd.

3. GARANTIES EN VERKLARINGEN

3.1. Ondergetekende bevestigt, garandeert en verklaart hierbij dat:

1 De Ondergetekende gaat de Participaties voor eigen rekening houden en uitsluitend voor beleggingsdoeleinden;

2 Het Uitgiftebedrag voor de Participaties zal worden overgemaakt van een bankrekening op naam van Ondergetekende;

3 Ondergetekende heeft:

(i) Het Informatie Memorandum,

(ii) De Fondsvoorwaarden; en

(iii) het Essentieële Informatiedocument

ontvangen en doorgenomen, voldoende mogelijkheid is geboden om vragen te stellen en akkoord is met de Fondsdocumentatie;

4 Noch de Stichting Juridisch Eigenaar noch de de Beheerder, noch enige andere persoon die namens de Xxxxxxxxx optreedt, heeft enige garantie ten behoeve van de Ondergetekende verstrekt

5 Ten aanzien van de fiscale, juridische, toezichtsrechtelijke en andere economische overwegingen ten aanzien van de inschrijving voor de Participaties heeft Ondergetekende zich uitsluitend gebaseerd op het advies van, of heeft het slechts overleg gepleegd met, zijn eigen professionele adviseurs; ondergetekende is daarvoor niet afgegaan op verklaringen of toezeggingen van de Beheerder, noch van enige persoon die namens de Beheerder optreedt;

6 Ondergetekende voldoende kennis en expertise in zakelijke en financiële aangelegenheden heeft en in staat is de verdiensten en risico’s van een investering in het Fonds in te schatten en te evalueren;

7 Ondergetekende zelfstandig de risico’s gerelateerd aan een investering in Fonds en de voorgenomen transactie van het Fonds heeft ingeschat, geëvalueerd en geverifieerd;

8 Ondergetekende is zich er van bewust dat marktomstandigheden zoals een pandemie (waaronder COVID-19) er toe kunnen leiden dat een (adequate) bepaling van de Intrensieke Waarde van het Fonds (al dan niet tijdelijk) moeilijk is en tot een

aanzienlijke daling van deze waarde en derhalve van de waarde van de Participaties kunnen leiden;

9 Ondergetekende zich bewust is van de volledige financiële en economische risico’s die aan de inschrijving voor Participaties verbonden zijn en over voldoende middelen beschikt om te kunnen voorzien in de huidige behoeften en voorzienbare uitgaven van de Ondergetekende, zelfs in geval van het verlies van de volledige investering in Fonds;

10 Het Fonds en de Beheerder zijn overeenkomstig het bepaalde in artikel 2:66a Wft geregistreerd bij de AFM. Op grond van de Wft, is noch de Beheerder, als beheerder van het Fonds, noch het Fonds zelf, vergunningplichtig en wordt op de Beheerder en het Fonds geen toezicht uitgeoefend op grond van het ‘Deel Prudentieel toezicht financiële ondernemingen’ of het ‘Deel Gedragstoezicht financiële ondernemingen’ .

11 Ondergetekende door het ondertekenen van dit Inschrijfformulier en het bepaalde in de Fondsdocumentatie niet handelt in strijd met op Ondergetekende van toepassing zijnde wet- of regelgeving;

12 Ondergetekende iedere medewerking aan de Beheerder zal verlenen en alle informatie zal verstrekken die de Beheerder redelijkerwijs kan verlangen om de (fiscale) verplichtingen van Ondergetekende na te leven. Ondergetekende bevestigt er mee bekend te zijn dat, indien wordt nagelaten dergelijke informatie te verstrekken dan wel te ondertekenen, ongeacht of dit daadwerkelijk leidt tot schending van de toepasselijke wet- en regelgeving door het Fonds, dit een risico oplevert voor het Fonds;

13 Ondergetekende zich niet schuldig maakt aan belastingontduiking of onderworpen is aan sanctiewetgeving; Ondergetekende bevestigt er mee bekend te zijn dat de Beheerder zich het recht voorbehoudt om actie te ondernemen en/of om alle middelen die tot haar beschikking staan toe te passen, waaronder, zonder beperking, begrepen de intrekking van Patricipaties van de Ondergetekende.

4. OVERIGE

4.1. Noch dit Inschrijfformulier nog enig recht van de Ondergetekende hieruit voortvloeiende, kan door Ondergetekende worden overgedragen, tenzij dit geschiedt in overeenstemming met de Fondsvoorwaarden.

4.2. Op dit aanbod en het Inschrijfformulier is uitsluitend Nederlands recht van toepassing.

4.3. Ondergetekende verklaart jegens de Beheerder ermee in te stemmen dat elk geschil dat, direct of indirect, uit dit aanbod voortvloeit, zal in eerste instantie exclusief aan de bevoegde rechter te Noord-Nederland worden voorgelegd.

ONDERTEKEND TE D.D. __ _

Door:

Titel:

Door:

Titel:

DEEL II INSCHRIJFOVEREENKOMST NLI Bedrijfsleningenfonds I

Ondergetekende verklaart hierbij dat hij/zij participant wenst te worden van NLI Bedrijfsleningenfonds I.

De Ondergetekende verklaart hierbij:

1. Kennis te hebben genomen van, en akkoord te gaan met de inhoud van de Fondsvoorwaarden, het Informatiememorandum, en het Essentieel Informatie Document;

2. In te stemmen met het privacy beleid van de Beheerder beschikbaar via de website;

3. De documenten zoals opgenomen als Bijlage 1, 2 en 3 (indien van toepassing) bij deze Inschrijfovereenkomst respectievelijk bij een inschrijfovereenkomst van een ander NLI fonds waarin de Ondergetekend participeert naar waarheid en volledig te hebben ingevuld;

4. Te accepteren dat deelname alleen mogelijk is nadat deze Inschrijfovereenkomst (inclusief de gevraagde documenten) en de eerste Kapitaalstorting zijn ontvangen en geaccepteerd door de Stichting Juridisch Eigenaar.

ONDERTEKEND TE D.D. __ _

Door:

Titel:

Door:

Titel:

BIJLAGE 1 : KLANTGEGEVENS

1.1 Herkomst van xxxxxxxx

1.1.1 In welke sector bent u werkzaam / laatstelijk werkzaam geweest?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.1.2 Welke functie bekleedt u binnen de sector waarin u nu werkzaam bent/bekleedde u binnen de sector waar u laatstelijk werkzaam bent geweest?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.1.3 Gelieve onderstaand aan te geven/kruisen uit welke componenten uw vermogen is opgebouwd/samengesteld:

o Inkomsten uit actieve ondernemersactiviteiten;

o Inkomen vanuit werk in loondienst;

o Ontvangen erfenis;

o Opbrengst uit investeringen;

o Verkoopopbrengst Vastgoed;

o Anders, namelijk (svp toelichten)

……………………………………………………………………………………………

2.1 CRS/FATCA-IDENTIFICATIE

2.1.1 Is uw organisatie fiscaal gevestigd in Nederland? (een organisatie is fiscaal gevestigd in Nederland indien haar plaats van feitelijke leiding zich in Nederland bevindt. Bovendien wordt een organisatie die is opgericht naar Nederlands recht geacht fiscaal gevestigd te zijn in Nederland, tenzij haar plaats van feitelijke leiding zich bevindt in een land waarmee Nederland een belastingverdrag gesloten heeft)

o Ja

o Nee

o Niet van toepassing vanwege investering vanuit privé (box 3)

2.1.2 Is uw organisatie, uitsluitend of mede, fiscaal gevestigd in een ander land dan Nederland?

o Ja, in het land / de landen………………………………………………………………

o Nee

o Niet van toepassing vanwege investering vanuit privé (box 3)

2.1.3 Is uw organisatie een U.S. person? (de activiteiten van uw organisatie worden verricht in de Verenigde Staten en/of uw organisatie is opgericht naar het recht van de Verenigde Staten)

o Ja

o Nee

o Niet van toepassing vanwege investering vanuit privé (box 3)

2.1.4 Bent u als natuurlijk persoon een U.S. person zijn? (een Amerikaans staatsburger of inwoner)

o Ja

o Nee

2.1.5 Heeft uw organisatie uiteindelijk belanghebbenden die U.S. person zijn? (De uiteindelijk belanghebbende is de natuurlijke persoon die de uiteindelijke eigenaar is van of zeggenschap heeft over een organisatie, dan wel de natuurlijke persoon voor wiens rekening een transactie of

activiteit wordt verricht. Let op: een organisatie kan meerdere uiteindelijk belanghebbenden hebben).

o Ja

o Nee

o Niet van toepassing vanwege investering vanuit privé (box 3)

BIJLAGE 2 : PEP-VERKLARING

PEP-verklaring

De Wet ter voorkoming van Witwassen en Financieren van Terrorisme is van toepassing op de dienstverlening van de Beheerder waartoe u opdracht heeft gegeven. Wij verzoeken u daarom vriendelijk om dit formulier in te vullen, waarin u verklaart of u kwalificeert als politiek prominent persoon.

De ondergetekende:

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Woonadres:

verklaart door ondertekening WEL/NIET te kwalificeren als politiek prominent persoon (doorhalen wat niet van toepassing is)

Indien bevestigend beantwoord, ontvangen wij graag een document waaruit de status als Politiek Prominent Persoon blijkt.

handtekening:

datum:

UITLEG Politiek prominent persoon (“Politically Exposed Person”/ “PEP”)

Een politiek prominent persoon is een natuurlijk persoon die een prominente publieke functie bekleedt of bekleed heeft in de afgelopen twaalf maanden (ongeacht of dit in Nederland of het buitenland is), te weten:

- staatshoofd, regeringsleider, (onder)minister of staatssecretaris;

- parlementslid of lid van een soortgelijk wetgevend orgaan;

- lid van de Beheerder van een politieke partij;

- lid van een hooggerechtshof, constitutioneel hof of van een andere hoge rechterlijke instantie die arresten wijzen waartegen geen beroep openstaat, behalve in uitzonderlijke omstandigheden;

- lid van een de rekenkamer of van de raad van bestuur van een centrale bank;

- ambassadeur, zaakgelastigde of hoge officier van de strijdkrachten;

- lid van het leidinggevend, toezichthoudende of bestuurslichaam van een staatsbedrijf;

- (plaatsvervangend) bestuurder en lid van de raad van bestuur of bekleder van een gelijkwaardige functie bij een internationale organisatie.

De volgende personen kwalificeren indirect tevens als politiek prominent persoon:

- een van de volgende familieleden van een politiek prominent persoon:

a. zijn echtgenoot of (geregistreerd) partner;

b. zijn kind;

c. de echtgenoot of (geregistreerd) partner van zijn kind;

x. xx xxxxx;

- een van de volgende, naast geassocieerden van een politiek prominent persoon:

a. de natuurlijk persoon met wie de politiek prominent persoon de gezamenlijke uiteindelijke belanghebbende is van een juridische entiteit of een juridische constructie, of met wie een politieke prominente persoon een nauwe zakelijke relatie heeft;

b. de natuurlijk persoon die de uiteindelijk belanghebbende is van een juridische entiteit of juridische constructie waarvan bekend is dat deze is opgezet ten behoeve van de feitelijke begunstiging van

een politiek prominent persoon.

BIJLAGE 3 : UBO-VERKLARING (INDIEN VAN TOEPASSING)

Rechtspersoon

Uiteindelijke beleidsbepaler: ("Ultimate Beneficial Owner"/ "UBO")

De ondergetekende, (indirect) zelfstandig bevoegd bestuurder van de vennootschap, verklaart hierbij dat: (aankruisen wat van toepassing is)

□ (meerdere UBO's) Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Woonadres:

Paspoortnummer:

(graag kopie legitimatie meesturen en door UBO ingevuld PEP-formulier)

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Woonadres:

Paspoortnummer:

(graag kopie legitimatie meesturen en door UBO ingevuld PEP-formulier)

Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Woonadres:

Paspoortnummer:

(graag kopie legitimatie meesturen en door UBO ingevuld PEP-formulier)

zijn, direct of indirect, houder van meer dan 25% van het geplaatst kapitaal van de vennootschap en/of hebben beiden het recht meer dan 25% van het totale stemrecht in de

vergadering van aandeelhouders uit te oefenen en/of hebben beiden de feitelijke zeggenschap over de vennootschap en/of hebben recht op uitkering van 25% of meer van de winst, reserves en/of het overschot na vereffening van de vennootschap.

OF

□ (Eén UBO) Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Woonadres:

Paspoortnummer:

(graag kopie legitimatie meesturen en door UBO ingevuld PEP-formulier)

is, direct of indirect, houder van meer dan 25% van het geplaatst kapitaal van de vennootschap en/of heeft het recht meer dan 25% van het totale stemrecht in de vergadering van aandeelhouders uit te oefenen en/of heeft de feitelijke zeggenschap

over de vennootschap en/of heeft recht op uitkering van 25% of meer van de winst, reserves en/of het overschot na vereffening van de vennootschap.

OF

□ (Pseudo-UBO) Achternaam:

Voornamen:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Woonadres:

Paspoortnummer:

(graag kopie legitimatie meesturen en door UBO ingevuld PEP-formulier)

wordt aangewezen als Pseudo-UBO, aangezien hij bestuurder is van de vennootschap en er geen natuurlijk persoon is die, direct of indirect, houder is van meer dan 25% van het geplaatst kapitaal van de vennootschap en/of het recht heeft meer dan 25% van het stemrecht op de aandelen uit te oefenen en/of de feitelijke zeggenschap over de vennootschap heeft en /of heeft recht op uitkering van 25% of

meer van de winst, reserves en/of het overschot na vereffening van de vennootschap.

Indien er sprake is van een getrapte structuur of een structuur met meerdere aandeelhouders ontvangen wij graag een organogram van de groep waar de Ondergetekende deel van uitmaakt en waaruit tevens de uiteindelijke belanghebbenden als bedoeld hierboven blijken.

door:

titel:

datum:

Handtekening:

Document Metadata

BIJLAGE III INSCHRIJFOVEREENKOMST

Document Metadata