ZORG- EN DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMSTEN
ZORG- EN DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMSTEN
ALGEMENE MODULE / VOORWAARDEN
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
1. Gegevens zorgaanbieder
Naam zorgaanbieder: Zorgwaard
Adres: Xxxxxxxxxx 00
Xxxxxxxx/xxxxxx: 0000 XX Xxxxxxxxxxx
KvK-nummer: 50024078
Telefoonnummer: 078 676 34 00
E-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxx-xxxxx.xx
bij het aangaan van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door:dhr. N.A. de Pijper, Bestuurder
hierna aangeduid als "wij" of "ons"
en
2. Gegevens cliënt
Naam cliënt:
Adres: Postcode/plaats: Geboortedatum:
BSN nummer: Telefoonnummer:
E-mail: Rekeningnummer:
Hierna aangeduid als ''u''
3. Vertegenwoordiger
U heeft geen vertegenwoordiger.
Of
U wordt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door:
0 ouder 0 voogd
Of
Uw wettelijke vertegenwoordiger is door de rechtbank benoemd als:
0 curator 0 mentor
Wij ontvangen graag van u een kopie van de beschikking van de rechtbank Of
U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door:
0 schriftelijk gemachtigde
Wij ontvangen graag van u een kopie van de schriftelijke machtiging.
Gegevens vertegenwoordiger
Voorletters en achternaam: …..………………………………………………………………
Geboortedatum: ………………………. 0 man 0 vrouw
Straat/huisnummer: ……………………….………………………………………….
Postcode/woonplaats: ……..……………………………………………………………
Telefoonnummer: …………………………………………………………………..
E-mail: …………………………………………………………………..
Hierna (tezamen) aangeduid als “u”.
4. Zorgarrangement
Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorg- en dienstverlenings- overeenkomst zullen bieden is op basis van de afgegeven indicatie en bestaat uit:
o Dagbesteding
o Eerstelijns Verblijf (ELV)
o Geriatrische Revalidatiezorg (GRZ)
o Modulair Pakket Thuis (MPT)
o Volledig Pakket Thuis (VPT)
o Wijkverpleging (Zorgverzekeringswet)
o Zorg met verblijf (Wet Langdurige Zorg)
De wijze waarop en de mate waarin wij zorg verlenen, wordt samen met cliënt vastgelegd in het zorgplan.
Aanvullende diensten
In aanvulling op het zorgarrangement bieden wij u de volgende diensten:
Dienst ……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………… prijs ……………………..€ inclusief btw.
5. Looptijd zorgverleningsovereenkomst
Deze zorgverleningsovereenkomst gaat in op (datum) en wordt aangegaan voor:
o BEPAALDE TIJD (in overleg)
o ONBEPAALDE TIJD
6. De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggenvast in de:
✓ Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
✓ Algemene module
o Bijzondere module Zorg met verblijf (Wlz)
o Bijzondere module VPT en MPT
o Bijzondere module Geriatrische Revalidatie
o Bijzondere module BOPZ
o Bijzondere module Kortdurend verblijf
o Bijzondere module Wijkverpleging
Bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst geven wij u de Algemene module en de hierboven aangevinkte module(s). U verklaart deze te hebben ontvangen.
Wij verwerken (bijzondere) persoonsgegevens van u. In de algemene voorwaarden en in onze privacyverklaring op onze website xxx.xxxx-xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxx geven wij aan hoe wij hiermee omgaan.
Uw handtekening Handtekening namens ZorgwaardDhr. N.A. de Pijper, Bestuurder
………………………………....……… …………………………………………
Handtekening curator/mentor
…………………………………………
Handtekening gemachtigde
…………………………………………
Datum: ……..…………………………
Datum: 1 maart 2022