ZORG- EN DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST EN ALGEMENE VOORWAARDEN

ZORG- EN DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST EN ALGEMENE VOORWAARDEN

STICHTING WOONZORGCENTRUM RAFFY

Zorg- en dienstverleningsovereenkomst

Contractspartijen

Gegevens zorgaanbieder

Naam zorgaanbieder : Stichting Woonzorgcentrum Raffy Adres : Xxxxxxx xx Xxxxxxxxxxx 000 Xxxxxxxx/xxxxxx : 0000 XX Xxxxx

Gevestigd te : Breda

Locatie : Xxxxxxx xx Xxxxxxxxxxx

XxX-xxxxxx 00000000

Xxxxxxxxxxxxxx 0765225150

E-mail : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

bij het aangaan van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door:

De heer X.X.X.X. xxx xxx Xxxxxx, directeur/bestuurder hierna aangeduid als "wij" of "ons"

Gegevens cliënt

Dhr./ Mw. Geboortedatum BSN nummer Adres

Postcode/Woonplaats Telefoonnummer

Vertegenwoordiger

0 U heeft geen vertegenwoordiger

Of

Uw wettelijke vertegenwoordiger is door de rechtbank benoemd als:

0 curator 0 mentor

Wij ontvangen graag van u een kopie van de beschikking van de rechtbank.

Of

U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door:

0 schriftelijk gemachtigde

Wij ontvangen graag van u een kopie van de schriftelijke machtiging

Gegevens vertegenwoordiger

Voorletters en achternaam: ………………………………………...

Geboortedatum: ..../.../…. 0 man 0 vrouw

Straat: ………………………………………….

Huisnummer: …………

Postcode en woonplaats: ………………………………………….

Telefoonnummer: ……………………………………….

Email-adres: ………………………………………………..

hierna (tezamen) aangeduid als ''u''

Zorgarrangement

Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorgverleningsovereenkomst zullen bieden is op basis van de afgegeven indicatie. De wijze waarop en de mate waarin wij zorg verlenen, wordt samen met cliënt vastgelegd in het zorgplan.

De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in:

✓ deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst

✓ de Algemene module

0 de bijzondere module Zorg met verblijf (Wlz)

0 de bijzondere module VPT en MPT

0 de bijzondere module Wijkverpleging

0 de bijzondere module Kortdurend verblijf

0 de bijzondere module BOPZ

0 de bijzondere module Geriatrische Revalidatie

Bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst geven wij u de hierboven aangevinkte module(s).

Naast deze aangevinkte module(s) maakt het nog op te stellen zorgplan onderdeel uit van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst.

Deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst gaat in op (invullen datum)

Duur van de zorg- en dienstverleningsovereenkomst

0 BEPAALDE TIJD tot en met ……/...../…..

0 ONBEPAALDE TIJD

Uw handtekening Handtekening namens

Stichting Woonzorgcentrum Raffy

………………………………....……… …………………………………………

Handtekening curator/mentor

…………………………………………

Handtekening gemachtigde

…………………………………………

Datum: …..-…..-2018 Datum: …..-…..-2018