Revalidatieovereenkomst met de respijteenheden MEDISCH VERSLAG Bij te voegen bij het aanvraagformulier voor een tegemoetkoming in de kosten van revalidatieverstrekkingen DIT RAPPORT MOET AANTONEN DAT DE RECHTHEBBENDE BEANTWOORDT AAN DE VOORWAARDEN VAN...

Revalidatieovereenkomst met de respijteenheden

MEDISCH VERSLAG

Bij te voegen bij het aanvraagformulier voor een tegemoetkoming

in de kosten van revalidatieverstrekkingen

DIT RAPPORT MOET AANTONEN DAT DE RECHTHEBBENDE
BEANTWOORDT AAN DE VOORWAARDEN VAN DE CONVENTIE

Identificatie van de inrichting

Identificatienummer:

Naam:

Straat, nr.:

Postcode, plaats:

I. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

1.1. Identificatie van de rechthebbende

Naam, voornaam:

Geboortedatum:

Aansluitingsnummer bij de verzekeringsinstelling:

1.2. Aard van de aanvraag

Gevraagde periode: van tot

 Het betreft de 1^e periode waarvoor een verzekeringstegemoetkoming gevraagd wordt voor een verblijf in een respijteenheid voor deze rechthebbende.

 Er werd reeds voor een of meer periodes een verzekeringstegemoetkoming gevraagd voor een verblijf in een respijteenheid voor deze rechthebbende.

II. MEDISCHE GEGEVENS

De rechthebbende is bij het begin van de periode van verzekeringstegemoetkoming hoogstens 18 jaar oud.

Hij behoort tot één van de volgende doelgroepen (het juiste vakje aankruisen):

		1.	Groep 1: Kinderen met een aandoening die een vroegtijdige dood met zich kan meebrengen en waarvan de langdurige, intensieve behandeling kan mislukken. (Voorbeelden: kanker, ernstige hart-, nier- of leveraandoening …)
		2.	Groep 2: Kinderen met een aandoening die onafwendbaar een vroegtijdige dood met zich meebrengt. Deze kinderen kunnen lange periodes van intensieve behandeling nodig hebben om hun leven te verlengen en hen te laten deelnemen aan activiteiten die normaal zijn voor kinderen van hun leeftijd (Voorbeelden: cystische fibrose, spierdystrofie …)
		3.	Groep 3: Kinderen met een progressieve aandoening zonder hoop op genezing. De behandelingen die aan deze kinderen aangeboden worden, zijn uitsluitend palliatief en kunnen zich over verscheidene jaren uitstrekken. (Voorbeelden: ziekte van Batten, mucopolysaccharidose …)
		4.	Groep 4: Kinderen met een niet-progressieve aandoening die hun kwetsbaarheid vergroot, alsook de onvoorzienbare risico’s op complicaties met ernstige achteruitgang van hun toestand. (Voorbeelden: ongevallen met neurologische gevolgen, ernstige hersenverlamming …)
		5.	Groep 5: Kinderen tot de dag vóór hun 5de verjaardag, die - mogelijk tijdelijk - continu toezicht en/of medische zorgen nodig hebben omwille van een levensbedreigende toestand (Voorbeelden: tracheostomie, beademing, risico op aspiratie van voeding, …).

Exacte benaming van de ziekte die de opname rechtvaardigt:

Beschrijving van de pathologische toestand van de rechthebbende (stadium van de ziekte, eventuele complicaties en/of geassocieerde pathologieën… ):

Aard van de behandeling thuis:

Eventuele andere verduidelijkingen en/of opmerkingen:

De medisch verantwoordelijke van de revalidatie-inrichting verklaart dat voor deze rechthebbende alle verplichtingen en voorwaarden, vastgelegd in de overeenkomst, vervuld zijn.





De medisch verantwoordelijke van de inrichting (datum, naam, RIZIV nr., handtekening)