Afkoopkwitantie

Afkoopkwitantie

AG Ascento Free

Contractnummer:

Gelieve de passende vakjes aan te kruisen en in hoofdletters te schrijven. Voor vrouwen, gelieve uw meisjesnaam te vermelden.

Verzekeringsnemer en begunstigde

Ik, ondergetekende, verzekeringsnemer

Dhr.	Mevr.
Naam:		Voornaam:		Telefoon nr.:
Straat:				Nr.: Bus:
Postnummer:		Woonplaats:

Ik, ondergetekende, begunstigde (indien de begunstigde de begunstiging heeft aanvaard) Dhr. Mevr.

Naam: Voornaam: Telefoon nr.:

Straat: Nr.: Bus:

Postnummer: Woonplaats:

Gedeeltelijke afkoop

Ik wens een bedrag van EUR netto bruto

Bij belegging in verschillende fondsen opteer ik voor: een proportionele afname uit de verschillende fondsen

een afname uit de volgende fondsen

Rainbow fonds met basisrentevoet	%	Ivory
Rainbow fondsen zonder basisrentevoet	%	Violet
	%	Blue
	%	Indigo
	%	Green
	%	Orange
	%	Red
	%	Absolute Return Flexible Asset Allocation

Totale afkoop

Ik wens de totale afkoop van mijn contract.

Betalingsmodaliteit

Te storten op mijn rekeningnummer

Te storten op het Ascento Free contract met aansluitingsnummer op naam van

Opmerkingen

• Het is niet toegelaten om enkel de bonus af te kopen afkomstig van het contract geïnvesteerd in het fonds met gewaarborgde rentevoet (tak 21).

• Voor niet-geplande afkopen vanuit het fonds Rainbow Ivory met basisrentevoet (tak 21) kan er een roerende voorheffing ingehouden worden indien de afkoop gevraagd wordt binnen de 8 jaar die volgen op de aanvangsdatum. Gebeurt de afkoop na 8 jaar dan is er geen roerende voorheffing meer verschuldigd. De niet-geplande afkopen vanuit Rainbow fonds zonder gewaarborgde basisrentevoet (tak 23) zijn nooit onderworpen aan roerende voorheffing.

AG Insurance

p. 1/2

• De afkopen kunnen kosten met zich meebrengen en onderworpen zijn aan een minimum-/maximumbedrag (zie onze “Tarievenlijst”).

• De vraag tot afkoop wordt slechts uitgevoerd na ontvangst van dit document door AG en op basis van de bepalingen uit de Algemene Voorwaarden.

Document geldt als kwitantie

Met dit document, samen met de storting die zal uitgevoerd worden door AG, verleen ik kwijting aan de verzekeringsmaatschappij voor de (gedeeltelijke) afkoop van het betreffende levensverzekeringscontract.

AG verwerkt als verantwoordelijke voor de verwerking uw persoonsgegevens voor de doeleinden vermeld in uw algemene voorwaarden, en in het bijzonder met het oog op het uitvoeren van uw Ascento overeenkomst. Meer informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens kan u raadplegen in de algemene voorwaarden en in onze privacyverklaring op xxx.xxxxxxxxxxx.xx.

Gedaan te , op / /

De verzekeringsnemer De aanvaardende begunstigde (indien van toepassing)

U kan ons dit document terugbezorgen per:

– e-mail: xxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx

– post: AG NV, Ascento Team, 1JQ4D, X. Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.

Heeft u een vraag bij het invullen van dit document? U kan hiervoor terecht op het nummer 02 664 84 00.

0079-8100337N-14102024

AG Insurance (afgekort AG) NV - E. Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx - xxx.xxxxxxxxxxx.xx - xxxx@xxxxxxxxxxx.xx - IBAN: XX00 0000 0000 0000 - BIC: XXXXXXXX - RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 - Belgische verzekeringsonderneming toegelaten onder code 0079, onder toezicht van de Nationale Bank van België, de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx

p. 2/2