Zorgverzekeringen en

ZORGVERZEKERINGEN EN AANVULLENDE VERZEKERINGEN PER 1 JANUARI 2017

Zorgverzekeringen en

Aanvullende Verzekeringen

geldig vanaf 1 januari 2017

De vorige verzekeringsvoorwaarden zijn vervallen

Hoe werkt uw verzekering?

Wij geven u hier wat algemene informatie over wat u moet doen om uw zorg (vergoed) te krijgen. Deze in- formatie is beknopt en bevat geen rechten of plichten. De volledige artikelen vindt u vanaf artikel A.1. in dit boekje verzekeringsvoorwaarden.

1. Verzekeringsvoorwaarden

Dit boekje verzekeringsvoorwaarden is verdeeld in 4 hoofdstukken:

• in hoofdstuk A staan algemene voorwaarden die gelden voor de zorgverzekering en aanvullende verze- kering;

• in hoofdstuk B staat de zorg beschreven die verzekerd is vanuit uw zorgverzekering;

• in hoofdstuk C staan de afwijkende of aanvullende algemene voorwaarden die alleen gelden voor de aanvullende verzekeringen en de ziektekostenverzekeringen;

• in hoofdstuk D staat de zorg beschreven waarop u recht kunt hebben vanuit uw aanvullende verzekerin- gen. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of u hiervoor verzekerd bent en in hoeverre u recht hebt op een vergoeding.

Hoofdstukken A en B gelden dus voor alle zorgverzekeringen. Hoofdstukken A, C en D gelden voor de aan- vullende verzekeringen.

Uw en onze rechten en plichten staan:

• op het polisblad: hier staat op vermeld welke verzekering(en) u hebt afgesloten; én

• op uw Vergoedingen Overzicht: hier staan de vergoedingen op vermeld waar u aanspraak op kunt ma- ken; én

• in de Verzekeringsvoorwaarden Zorgverzekeringen en Aanvullende Verzekeringen, bijlagen en diverse reglementen: deze documenten vindt u op onze internetsite of kunt u bij ons opvragen

Aan de hand van het voorbeeld "ergotherapie" onder punt 2. laten wij zien hoe u dit boekje kunt gebruiken, zodat u weet waarvoor u verzekerd bent. Dit boekje geldt namelijk voor al onze verzekerden maar niet alle artikelen zijn op u van toepassing.

2. Vergoedingen

Let op! Xxxx eerst uw Vergoedingen Overzicht op welke vergoedingen u recht hebt, kijk daarna in de Verzekeringsvoorwaarden

Waar u voor verzekerd bent ziet u op uw Vergoedingen Overzicht. Daar ziet u ook of de vergoeding een maximum heeft. Op het vergoedingen Overzicht staat in welk artikel van de Verzekeringsvoorwaarden de beschrijving en voorwaarden van iedere vergoeding is te vinden.

U kijkt op uw Vergoedingen Overzicht of ergotherapie is opgenomen in uw aanvullende verzekering en wat de hoogte van de vergoeding is.

Komt ergotherapie, artikel D.17.1. niet voor op uw Vergoedingen Overzicht? Dan hebt u geen recht op een aanvullende vergoeding maar alleen op de vergoeding uit de zorgverzekering.

U hebt alleen recht op vergoeding van de artikelen die op uw Vergoedingen Overzicht staan. Ook als u maar voor een deel van het artikel verzekerd bent, zijn de uitsluitingen (zie “Let op!”) en de voorwaarden van het hele artikel op u van toepassing.

Het onderstaand plaatje is een gedeelte van het Vergoedingen Overzicht. Daaruit kan blijken dat u wél ver- zekerd bent voor Ergotherapie (zie pijl 4). Op het Vergoedingen Overzicht vindt u de concrete informatie voor welke zorg u verzekerd bent en hoe hoog de vergoeding is. Het nummer in de kolom Voorwaarden verwijst naar het artikelnummer in dit boekje.

Wat krijgt u vergoed Xxxxxxx krijgt u vergoed Voorwaarden Ergotherapie D.17.

Ergotherapie voor verzekerden tot 18 jaar maximaal 2 uur per jaar bovenop de D.17.1.

vergoeding uit de basisverzekering

Instructie en begeleiding voor mantelzorgers maximaal 2 uur per jaar D.17.2. van verzekerden die ergotherapie ondergaan

In de "Alfabetische lijst vergoedingen" (voor in dit boekje na de index) zoekt u Ergotherapie op, onder de "e" (zie pijl 1 in onderstaand plaatje):

	Zorgverzekering		Aanvullende verzekering
Vergoeding	artikel	bladzijde	artikel	bladzijde
Ergotherapie tot 18 jaar	B.9.	61	D.17.1.	132
Ergotherapie, instructie mantelzorgers			D.17.2.	133
…

Zorgverzekering

In de 2e kolom (zie pijl 2) vindt u het artikelnummer en de bladzijde waarop de dekking van de zorgverze- kering staat. In artikel B.9. leest u dat u recht hebt op vergoeding tot maximaal 10 behandeluren per jaar. Ook leest u aan welke voorwaarden voldaan moet worden en wat er eventueel niet onder deze vergoe- ding valt.

Aanvullende verzekering

In de 3e kolom (zie pijl 3) vindt u het artikelnummer en de bladzijde waarop de dekking van de aanvullen- de verzekering staat. In artikel D.17.1. leest u waar u recht op hebt en wat de voorwaarden zijn. Ook leest u dat u op uw Vergoedingen Overzicht kunt zien hoe hoog die vergoeding is.

3. Hoe verwerken wij uw rekening?

Met gecontracteerde zorgverleners spreken wij ook af, dat zij de rekening meteen naar ons kunnen sturen. Ontvangen wij dan een rekening, dan vergoeden wij de rekening meteen volledig aan uw zorgverlener. Als wij uw zorgverlener meer betalen dan het bedrag waar u volgens uw verzekering recht op hebt, (bijvoorbeeld als er een eigen bijdrage geldt of uw eigen risico nog niet op is), sturen wij u een bericht dat wij teveel heb- ben betaald (zie uitleg bij punt “Als wij zorg niet volledig vergoeden”). Later ontvangt u hiervoor van ons de rekening.

Als de zorgverlener geen contract met ons heeft stuurt hij de rekening naar u. U betaalt deze rekening eerst zelf aan die zorgverlener want alleen als wij uw rekening volledig vergoeden, kunnen wij de rekening aan de zorgverlener uitbetalen. Daarna stuurt u de originele rekening (geen kopie) naar ons op. Dat kan ook digi- taal. Na verwerking krijgt u een bericht waarin staat wat er wordt vergoed.

4. Als wij zorg niet volledig vergoeden

Er kunnen verschillende redenen zijn waarom wij uw zorg niet helemaal vergoeden:

Eigen risico

Dit is een wettelijk vastgesteld bedrag dat per jaar voor uw eigen rekening komt. U kunt dat verhogen met een vrijwillig eigen risico. Alleen voor zorg uit de zorgverzekering geldt een eigen risico. Vergoedingen uit uw aanvullende verzekering worden niet verrekend met uw eigen risico.

Eigen bijdrage

De eigen bijdragen uit de zorgverzekering zijn ook wettelijk vastgesteld. Het is een vast bedrag of een per- centage dat u zelf moet betalen. Eigen bijdragen staan op uw Vergoedingen Overzicht. Als u recht hebt op vergoeding van een eigen bijdrage uit uw aanvullende verzekering, ziet u dit ook op uw Vergoedingen Over- zicht. Alleen voor zorg uit de zorgverzekering geldt een wettelijke eigen bijdrage. Op vergoedingen uit uw aanvullende verzekering is geen wettelijke eigen bijdrage van toepassing.

Gedeeltelijke vergoeding

Bij een gedeeltelijke vergoeding staat op uw Vergoedingen Overzicht bijvoorbeeld dat wij 80% vergoeden tot een maximum van € 500,- per jaar. Wij vergoeden dan elke rekening steeds voor 80%, tot het moment dat wij in dat jaar € 500,- hebben betaald.

Eenmalige vergoeding

Voor bepaalde zorg vergoeden we een maximumbedrag. Op uw Vergoedingen Overzicht staat dan dat wij bijvoorbeeld maximaal € 1.000,- vergoeden in de gehele periode dat u bij ons verzekerd bent.

Tarieven

Op uw Vergoedingen Overzicht staat hoe hoog de vergoeding is die u ontvangt. Vaak staat daar een percen- tage (bijvoorbeeld 100%), maar dat wil niet altijd zeggen dat wij uw rekening dan ook volledig vergoeden, zie hiervoor punt “Tarieven”.

5. Tarieven

Bij de vergoeding van de zorg kan sprake zijn van een:

• afgesproken tarief of

• vast, wettelijk (punt)tarief of

• marktconform tarief / redelijke marktprijs of

• gedeclareerd tarief.

Welk tarief wordt toegepast, is o.a. afhankelijk van wat voor soort verzekering u hebt afgesloten en of u naar een zorgverlener gaat met wie wij een zorgovereenkomst hebben. In artikel A.20. staat uitgelegd welk tarief voor u geldt. Aan de hand van dit tarief stellen wij vast of en hoe hoog uw vergoeding is voor de gedecla- reerde zorg.

6. Voorwaarden voor vergoeding

In het artikel van de zorg die u wilt, staan de voorwaarden die wij aan die zorg stellen. Enkele voorwaarden die vaak voorkomen, zijn:

• De zorgverlener die u behandelt, moet bevoegd zijn:

Een zorgverlener met een goede opleiding en voldoende kennis op zijn vakgebied is belangrijk. Ook is het belangrijk dat een zorgverlener bijvoorbeeld duidelijk aangeeft hoe en waar een patiënt klachten kan indienen. Zo’n zorgverlener is soms herkenbaar aan zijn titel (medisch specialist), of is erkend door de overheid of door ons. Of dat zo is kunt u bij ons navragen of vinden op onze internetsite.

• Voordat de behandeling start, moet u een akkoordverklaring (zie artikel A.18.) van ons hebben gekregen: Voor sommige zorg is het moeilijk om vast te stellen of u recht hebt op een vergoeding. U moet dan voor- af een akkoordverklaring aanvragen. Hiervoor stuurt u ons:

o een aanvraag met motivatie van uw behandelend zorgverlener;

o als het mogelijk is, een kostenbegroting en/of behandelplan van de aangevraagde zorg;

o extra informatie die wij soms aan u vragen.

Pas nadat u van ons de akkoordverklaring hebt gekregen, kan de zorg voor rekening van uw verzekering komen.

7. Internet

Uw verzekeringsvoorwaarden, reglementen en andere bijbehorende bijlagen kunt u op onze internetsite

vinden. U kunt ze ook bij ons opvragen.

Op onze internetsite vindt u nog meer informatie zoals:

• informatie over zorgverleners, bijvoorbeeld welke zorgverleners gecontracteerd zijn en bij wie u terecht kunt voor bepaalde zorg;

• de "Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en/of oefentherapie": hierin staat of (en voor hoeveel) u recht hebt op vergoedingen voor fysiotherapie en/of oefentherapie uit de zorgverzekering. Als u geen recht hebt op vergoeding uit de zorgverzekering, worden de behandelingen eventueel uit uw aanvullende verzekering vergoed;

• diverse bijlages die horen bij uw verzekering, zoals verschillende reglementen;

• uw persoonlijke pagina: Met uw wachtwoord of DigiD kunt u uw polisblad, ingediende rekeningen of ver- goedingen bekijken en wijzigingen doorgeven.

INHOUDSOPGAVE

Hoe werkt uw verzekering? 2

INHOUDSOPGAVE 6

Alfabetische lijst vergoedingen 8

Welke zorgverzekeringen en aanvullende verzekeringen? 14

HOOFDSTUK A 15

ALGEMENE VOORWAARDEN ZORGVERZEKERING EN AANVULLENDE VERZEKERINGEN 15

A.1. Begripsomschrijvingen 15

A.2. Grondslag van uw verzekering 20

A.3. Inhoud en omvang van uw verzekering 22

A.4. Begin en duur van uw verzekering 23

A.5. Wanneer kunt u opzeggen of wijzigen? 23

A.6. Wanneer beëindigen wij de verzekering 25

A.7. Hoogte van de premie en kosten 26

A.8. Betaling van premie en kosten 27

A.9. Betalingsachterstand 27

A.10. Premie en kosten na beëindiging 28

A.11. Verandering van premiegrondslag 29

A.12. Verplicht eigen risico 29

A.13. Vrijwillig gekozen eigen risico 32

A.14. Algemene verplichtingen 32

A.15. Doorgeven van informatie 33

A.16. Registratie en controle 33

A.17. Zorgverleners 34

A.18. Zorgadvies en akkoordverklaring 36

A.19. Rekeningen 37

A.20. Tarieven 38

A.21. Algemene uitsluitingen 42

A.22. Geschillen 44

A.23. Klachten 44

A.24. Nederlands Recht 45

A.25. Wat als situatie niet is geregeld? 45

HOOFDSTUK B 46

ZORG IN ZORG-VERZEKERING 46

B.1. Verzekerde zorg 46

B.2. Buitenlandzorg 46

B.3. Huisartsenzorg 47

B.4. Medisch specialistische zorg 49

B.5. Zorg voor de bevalling 59

B.6. Zorg tijdens de bevalling 60

B.7. Zorg na de bevalling 61

B.8. Fysiotherapie en/of oefentherapie Cesar/Mensendieck 62

B.9. Ergotherapie 64

B.10. Logopedie 65

B.11. Xxxxxxxxx 00

X.00. Xxxxxxxx voor alle leeftijden 66

B.13. Mondzorg tot 18 jaar 67

B.14. Xxxxxxxx vanaf 18 jaar 69

B.15. Geneesmiddelen / Medicijnen 70

B.16. Dieetpreparaten 75

B.17. Hulpmiddelenzorg 76

B.18. Ziekenvervoer 78

B.19. Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 80

B.20. Vervallen 82

B.21. Preventie 82

B.22. Voorwaardelijke zorg 83

B.23. Voetzorg 84

B.24. Ketenzorg 85

B.25. Zorg voor zintuiglijk beperkten 86

B.26. Xxxxxxxxxxxxxx 00

X.00 Xxxxxxxxxx verblijf in een instelling 89

HOOFDSTUK C 91

ALGEMENE VOORWAARDEN AANVULLENDE VERZEKERINGEN 91

C.1. Begripsomschrijvingen 91

C.2. Grondslag van uw aanvullende verzekeringen en ziektekostenverzekering 92

C.3. Aard, inhoud en omvang van uw aanvullende verzekering 93

C.4. Begin en duur van uw aanvullende verzekering 93

C.5. Verzwijging 93

C.6. Beëindigen of wijzigen 93

C.7. Hoogte premie en kosten 94

C.8. Premie en kosten na beëindiging 94

C.9. Vergoeding 94

C.10. Algemene uitsluitingen 95

C.11. Afwijkende voorwaarden 97

HOOFDSTUK D 101

ZORG IN AANVULLENDE VERZEKERINGEN 101

D.1. Medisch specialistische zorg 101

D.2. Preventie 104

D.3. Geneesmiddelen / Medicijnen 108

D.4. Hulpmiddelenzorg 111

D.5. Stottertherapie 117

D.6. Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 117

D.7. Alternatieve zorg en psychosociale zorg 119

D.8. Mondzorg 120

D.9. Kuurbehandeling 123

D.10. Huidtherapieën 124

D.11. Obesitas behandeling 125

D.12. Ziekenvervoer 125

D.13. Verblijf 128

D.14. Buitenland spoedeisende zorg 131

D.15. Voetzorg 132

D.16. Fysiotherapie en/of oefentherapie Cesar/Mensendieck 134

D.17. Ergotherapie 134

D.18. Diëtetiek 135

D.19. Zorg voor de bevalling 135

D.20. Zorg tijdens de bevalling 136

D.21. Zorg na de bevalling 137

D.22. Beweegprogramma's 139

D.23. Wmo - Wlz / huishoudelijke ondersteuning 139

D.24. Mantelzorg en mantelzorgvervanging 140

Alfabetische lijst vergoedingen

Vergoeding Basis		verzekering	Aanvullende	Verzekering
artikel		bladzijde	artikel	bladzijde
Acnebehandeling			D.10.3.	124
ADL-hulpmiddelen			D.4.11.	114
Adoptie, kraamzorg			D.21.8.	138
Alarmering (persoons)			D.4.16.	115
Alarmering (epilepsie)			D.4.20.	116
Allergeenvrije schoenen	B.17.	76	D.4.19.	116
Alternatieve zorg en psychosociale zorg			D.7.1.	119
Alternatieve geneesmiddelen			D.7.2.	119
Anticonceptiemiddelen (anticonceptiva)	B.15.1.	70	D.3.5.	110
Audiologische zorg	B.4.13.	57
Beademing, mechanisch	B.4.9.	56
Behandeling tegen snurken			D.1.8.	103
Bekkenfysiotherapie	B.8.2.	63
Besnijdenis (circumcisie)	B.4.1.	49
Bewakingsmonitor (thuis)			D.4.10.	114
Beweegprogramma's voor bepaalde aandoeningen			D.22.2.	139
Bezoekkosten			D.12.3.	127
Borstprothese, vervanging	B.4.5.	49	D.1.9.	103
Bovenooglid correctie	B.4.5.	51
Braces en bandages			D.4.18.	116
Brillen en contactlenzen			D.4.7.	112
Buitenlandzorg	B.2.	46	D.14.	131
Buitenlandzorg, inentingen en tabletten			D.2.3.	105
Buitenlandzorg, niet-spoedeisend	B.2.	46
Buitenlandzorg, spoedeisend	B.2.	46	D.14.1.	131
Camouflagetherapie			D.10.4.	125
Cesartherapie (zie fysiotherapie)	B.8.	62	D.16.	134
Circumcisie (besnijdenis)	B.4.1.	49
Consulten voor vrouwen			D.2.5.	105
Contributie patiëntenvereniging			D.2.9.	107
Correctie van de bovenoogleden	B.4.5.	51
Correctie van de oorstand (flaporen)			D.1.3.	102
Cosmetische behandelingen			D.1.7.	102
Couveuse nazorg			D.21.5.	138
Cursussen (gezondheid)			D.2.8.	106
Cursus rondom de bevalling			D.19.2.	135
Diabetes, teststrips			D.4.15.	115
Diabetes, voetzorg	B.23.	84
Dialyse zonder opname	B.4.8.	55
Diëtetiek	B.11.	65	D.18.	135
Dieetpreparaten (drink- en sondevoeding)	B.16.	75
Echo’s	B.5.2.	59

Vergoeding	Basis	verzekering	Aanvullende	Verzekering
	artikel	bladzijde	artikel	bladzijde
Eigen bijdrage geneesmiddelen	B.15.1.	70	D.3.2.	109
Eigen bijdrage hospice			D.13.7.	130
Eigen bijdrage hulpmiddelenzorg	B.17.3.	77	D.4.1.	111
Eigen bijdrage kraamzorg	B.7.	61	D.21.2.	137
Eigen bijdrage poliklinische bevalling	B.6.	60	D.20.1.	136
Epilepsie alarmering			D.4.20.	116
Erfelijkheidsonderzoek en –advisering	B.4.12.	57
Extra kraamzorg			D.21.4.	138
Ergotherapie, algemeen	B.9.	64	D.17.1.	134
Ergotherapie, instructie mantelzorgers			D.17.2.	135
Extra kraamzorg			D.21.4.	138
Farmaceutische zorg (zie ook geneesmiddelen)	B.15.	70	D.3.1.	108
Fysiotherapie en/of oefentherapie	B.8.	62	D.16.	134
Geestelijke gezondheidszorg (GGZ), Basis GGZ	B.19.1.	81	D.6.	117
Geestelijke gezondheidszorg (GGZ), Gespeciali- seerde GGZ algemeen	B.19.2.	81
Geestelijke gezondheidszorg (GGZ), Gespeciali- seerde GGZ met opname	B.19.3.	82
Geestelijke gezondheidszorg (GGZ), huisarts	B.3.3.	49
Geestelijke gezondheidszorg, inloophuizen			D.6.3.	118
Gehoorapparaat	B.17.	76	D.4.5.	112
Geneesmiddelen, algemeen	B.15.(1.)	70	D.3.1.	108
Geneesmiddelen, anticonceptie	B.15.1.	70	D.3.5.	110
Geneesmiddelen bij erectiestoornissen			D.3.3.	109
Geneesmiddelen die de apotheek zelf maakt	B.15.4.	75
Geneesmiddelen, eigen bijdrage	B.15.1.	70	D.3.2.	109
Geneesmiddelen, medicatiebeoordeling	B.15.2.	74
Geneesmiddelen, overige			D.3.4.	109
Geneesmiddelen, zelfzorgmiddelen en maagzurremmers	B.15.3.	74
Geriatrische revalidatie	B.4.6.2.	53
Gezichtshulpmiddelen	B.17.	76	D.4.7.	112
Gezichtsscherptebehandelingen			D.1.4.	102
Gezondheidscursussen			D.2.8.	106
Gezondheidscursussen rondom de bevalling			D.19.2.	135
Haarwerken (pruik)	B.17.	76	D.4.4.	111
Herstellingsoord			D.13.6.	130
Hoortoestel	B.17.	76	D.4.5.	112
Hospice, eigen bijdrage			D.13.7.	130
Huidtherapieën			D.10.	124
Huisartsenzorg	B.3.	47
Huishoudelijke ondersteuning / Wmo - Wlz			D.23.	139
Hulpmiddelen ADL			D.4.11.	114
Hulpmiddelen voetzorg			D.4.9.	113
Hulpmiddelenzorg, algemeen	B.17.(1.)	76	D.4.	111
Hulpmiddelenzorg, eigen bijdrage	B.17.3.	77	D.4.1.	111

Vergoeding	Basis	verzekering	Aanvullende	Verzekering
	artikel	bladzijde	artikel	bladzijde
Inentingen voor reizen in het buitenland			D.2.3.	105
Inloophuizen			D.6.3.	118
Inschrijving en intake kraamzorg	B.5.4.	60
IVF (In Vitro Fertilisatie) / ICSI	B.4.14.	57
Kamp, therapeutisch			D.13.1.	128
Klasseverpleging			D.13.3.	129
Ketenzorg	B.24.	85
Kinderopvang			D.13.8.	130
Kortdurend verblijf in een instelling	B.27.	89
Kraamzorg / Zorg na de bevalling	B.7.	61	D.21.(2.)	137
Kraamzorg bij adoptie			D.21.8.	138
Kraamzorg, wettelijke eigen bijdrage	B.7.	61	D.21.2.	137
Kraamzorg, extra			D.21.4.	138
Kraamzorg, inschrijving en intake	B.5.4.	60
Kraamzorg na ziekenhuisopname			D.21.6.	138
Kraamzorguitkering			D.21.3.	137
Kuurbehandeling			D.9.	123
Lactatiekundige zorg			D.21.1.	137
Lensimplantatie			D.1.4.	102
Lichttherapie, UV-B			D.10.1.	124
Lichttherapie tegen winterdepressie			D.6.4.	118
Liggelduitkering/compensatie/bijkomende kosten			D.13.4.	129
Logeerkosten			D.13.2.	128
Logopedie	B.10.	65
Mantelzorgcursusen			D.24.1.	140
Mantelzorgvervanging			D.24.2.	140
Mechanische beademing	B.4.9.	56
Medicatieboeoordeling bij chronisch gebruik	B.15.2.	74
Medisch specialistische zorg, algemeen	B.4.1.	49	D.1.	101
Medisch specialistische zorg met opname	B.4.2.	50
Medisch specialistische zorg zonder opname	B.4.3.	51
Mensendieck therapie (zie ook fysiotherapie)			D.16.	134
Mondzorg, alle leeftijden (algemeen)	B.12.	66	D.8.(1.)	120
Mondzorg, alle leeftijden (gebitsprotheses en implantologie)			D.8.3.	121
Mondzorg, alle leeftijden (kronen, bruggen, inlays)			D.8.2.	120
Mondzorg, alle leeftijden (orthodontie)			D.8.5.	122
Mondzorg, alle leeftijden (overige)			D.8.4.	121
Mondzorg bij ongevallen			D.8.6.	123
Mondzorg, tot 18 jaar	B.13.	67
Mondzorg, vanaf 18 jaar	B.14.	69
Obesitasbehandeling			D.11.	125
Oefentherapie, Xxxxx/Mensendieck	B.8.	62	D.16.	134
Oncologisch nazorgprogramma			D.6.1.	117

Vergoeding	Basis	verzekering	Aanvullende	Verzekering
	artikel	bladzijde	artikel	bladzijde
Ondersteuning thuissituatie			D.13.8.	130
Onderzoek, erfelijkheid en advisering	B.4.12.	57
Onderzoek naar kanker bij kinderen	B.4.10.	56
Onderzoek, preventief			D.2.2.	104
Ongedaan maken sterilisatie			D.1.2.	101
Ontharing			D.10.2.	124
Ooglaseren			D.1.4.	102
Ooglidcorrectie	B.4.5.	51
Oorcorrectie (flaporen)			D.1.3.	102
Opname in andere dan verzekerde klasse	B.1.3.	46
Orgaantransplantatie	B.4.7.	54
Orthodontie	B.12.3.	67	D.8.5.	122
Orthopedische schoenen	B.17.	76	D.4.2.	111
Patiëntenvereniging, contributie			D.2.9.	107
Pedicurebehandeling, bij bepaalde aandoeningen	B.23.	84	D.15.3.	133
Persoonsalarmering			D.4.16.	115
Plastische chirurgie, met of zonder opname	B.4.5.	51
Plaswekker			D.4.6.	112
Podotherapeutische zooltjes			D.4.9.	113
Podotherapie/podologie (zie ook voetzorg)	B.23.	84	D.15.1./2.	132
Poliklinische bevalling/zorg tijdens de bevalling	B.6.	60	D.20.1.	136
Prenatale screening	B.5.3.	59	D.19.1.	135
Preventie	B.21.	82	D.2.	104
Preventie voor reizen naar buitenland			D.2.3.	105
Preventieve inentingen			D.2.1.	104
Preventieve onderzoeken			D.2.2.	104
Pruik (of andere hoofdbedekking)	B.17.	76	D.4.4.	111
Psychologische zorg (zie geestelijke gezondheids- zorg)	B.19.	80	D.6.	117
Psychosociale zorg (zie alternatieve zorg en psy- chosociale zorg)			D.7.1.	119
Redressiehelm			D.4.21.	116
Reiskosten ziekenhuis als uw kind is opgenomen			D.12.2.	126
Revalidatie(zorg)	B.4.6.(1.)	53
Revalidatie(zorg), geriatrisch	B.4.6.2.	53
Xxxxxxxx, allergeenvrij	B.17.	76	D.4.19.	116
Schoenen, orthopedische	B.17.	76	D.4.2.	111
Second opinion	B.4.15.	58
Snurken, behandeling tegen			D.1.8.	103
Specialistische zorg (zie ook medisch specialisti- sche zorg)	B.4.	49	D.1.	101
Sportmedisch advies (sportarts, sportkeuring)			D.2.6.	106
Sterilisatie			D.1.1.	101
Sterilisatie, ongedaan maken			D.1.2.	101
Steunpessarium			D.4.14.	115
Steunzolen			D.4.8.	113

Vergoeding	Basis	verzekering	Aanvullende	Verzekering
	artikel	bladzijde	artikel	bladzijde
Stoppen met roken	B.21.2.	83
Stottertherapie	B.10.	65	D.5.	117
Tandarts (zie mondzorg)	B.12. t/m B.14.	66	D.8.	120
TENS bij bevalling			D.20.2.	136
Teststrips diabetespatiënten			D.4.15.	115
Therapeutisch kamp			D.13.1.	128
Thuisbewakingmonitor			D.4.10.	114
Thuisverpleging/huishoudelijke ondersteuning/Wmo			D.23.	138
Thuisverzorgingsartikelen			D.4.12.	112
Transplantatie (orgaan)	B.4.7.	52
Traumaverwerking			D.6.5.	116
Trombosedienst	B.4.11.	54
UV-B lichtapparatuur			D.10.1.	121
Valpreventie			D.2.10.	105
Verblijf			D.13.	125
Verloskundige zorg	B.5.1.	56
Verpleging/ondersteuning (thuis)			D.23.	138
Vervanging van borstprothese	B.4.5.	49	D.1.9.	101
Vervoer (zie ziekenvervoer)	B.18.	75	D.12.(1.).	123
Verzekerde zorg	B.1.	44
Verzorgingsartikelen (thuis)			D.4.12.	112
Voedingsadvies			D.2.7.	104
Xxxxxxxx, algemeen			D.15.(1.)	130
Voetzorg	B.23.	82	D.15.2./15.3.	131
Voetzorg, hulpmiddelen			D.4.9.	111
Voorwaardelijke zorg	B.22.	81
Vrouwen, consult			D.2.5.	103
Vruchtbaarheidsgerelateerde zorg (IVF/ICSI)	B.4.14.	55
Wettelijke eigen bijdragen geneesmiddelen	B.15.1.	70	D.3.2.	109
Wettelijke eigen bijdragen hulpmiddelen	B.17.3.	77	D.4.1.	111
Wijkverpleging	B.26.	85
Winterdepressie, lichtbehandeling			D.6.4.	115
Wmo/thuisverpleging/huishoudelijke ondersteuning			D.23.	139
ZBC (zie medisch specialistische zorg)	B.4.	49
Zelfmanagement			D.2.11.	108
Zelfzorggeneesmiddelen en maagzuurremmers	B.15.3.	74
Ziekenhuisverpleging in een hogere klasse			D.13.3.	129
Ziekenhuiszorg (zie medisch specialistische zorg)	B.4.	49
Ziekenvervoer	B.18.	78	D.12.(1.)	125
Ziekenvervoer per ambulance	B.18.1.	78
Ziekenvervoer per auto, openbaar vervoer of taxi	B.18.2.	79	D.12.1.	126
Zintuiglijk beperkten, zorg voor	B.25.	86
Zorg na de bevalling	B.7.	61	D.21.	137

Vergoeding	Basis	verzekering	Aanvullende	Verzekering
	artikel	bladzijde	artikel	bladzijde
Zorg tijdens de bevalling	B.6.	60	D.20.	136
Zorg voor de bevalling	B.5.	59	D.19.	135
Zorg voor zintuiglijk beperkten	B.25.	86

Welke zorgverzekeringen en aanvullende verzekeringen?

Wij kunnen een of meer van de volgende zorgverzekeringen aanbieden:

• een Zorgverzekering Restitutie;

• een Zorgverzekering Natura;

• een Zorgverzekering Natura Direct;

• een Zorgverzekering Natura Select; of

• een andere zorgverzekering, die is gebaseerd op een van de hiervoor genoemde zorgverzekeringen. Daarnaast kunt u een keuze maken uit de verschillende aanvullende verzekeringen die wij aanbieden.

Uw zorgverzekering is een zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet.

Hebt u een zorgverzekering Natura, een Zorgverzekering Natura Direct of een Zorgverzeke- ring Natura Select dan hebt u recht op zorg (in "natura"). Hebt u een Zorgverzekering Resti- tutie hebt u recht op vergoeding (restitutie) van de kosten van zorg.

Kijk op uw polisblad welke zorgverzekering u hebt en of u ook een aanvullende verzekering hebt.

A.1. Begripsomschrijvingen

In dit artikel leggen wij de betekenis uit van be- grippen die in de verzekeringsvoorwaarden voor- komen.

Aanvullende verzekering

Een overeenkomst van verzekering met als on- derwerp een vergoeding van zorg en die is afge- stemd en een aanvulling vormt op een zorgverze- kering. U kunt één aanvullende verzekering of een combinatie van meerdere aanvullende verzeke- ringen bij ons afsluiten. Als wij hierna spreken over “aanvullende verzekering”, kan dit ook een combinatie van aanvullende verzekeringen zijn.

Akkoordverklaring

De schriftelijke verklaring die wij u in reactie op uw aanvraag voor zorgadvies geven. Uit deze verkla- ring blijkt:

• dat wij deze zorg beschouwen als zorg die onder de dekking van uw (aanvullende) (zorg)verzekering valt;

• dat u in uw situatie op die zorg redelijkerwijs bent aangewezen; en

• dat u op die zorg volgens de verzekerings- voorwaarden recht hebt.

Deze verklaring wordt afgegeven door onze afde- ling Medische Beoordelingen.

Apotheekhoudende

Een huisarts of apotheker die volgens de Ge- neesmiddelenwet een vergunning heeft om ge- neesmiddelen te leveren.

HOOFDSTUK A

ALGEMENE VOORWAARDEN ZORGVERZEKERING EN AANVULLENDE VERZEKERINGEN

Arts verstandelijk gehandicapten

Een arts die als arts verstandelijk gehandicapten is ingeschreven is ingeschreven in het betreffende register bij de Registratiecommissie Geneeskun- dig Specialisten (RGS).

Basisverzekering

Een overeenkomst van verzekering die u kunt afsluiten met als onderwerp een vergoeding van zorg. De overeenkomst van verzekering biedt zelfstandige dekking zonder dat die een aanvul- ling is op een andere verzekering. Een basisver- zekering is hetzelfde als een zorgverzekering. U kunt beide begrippen door elkaar heen tegenko- men.

Bedrijfsarts

Een arts die als bedrijfsarts is ingeschreven in het betreffende register bij de Registratiecommissie Geneeskundig Specialismen (RGS).

Behandeling

Het (fysieke) contact met een of meer zorgverle-

ners waarbij aan u zorg wordt verleend of u wordt geadviseerd. Onder behandeling verstaan wij niet cursussen.

Buitenland

Elk ander land dan Nederland. Woont u niet in Nederland? Dan verstaan wij onder “buitenland” elk ander land dan uw woonland.

CAK

Het CAK (Centraal Administratie Kantoor), ge- noemd in artikel 6.1.1, eerste lid, van de Wet langdurige zorg.

Centrum voor bijzondere tandheelkunde

Een centrum dat tandheelkundige zorg verleent in bijzondere gevallen overeenkomstig het document "de centrumindicatie" met bijbehorende specifica- ties. De behandelingen vinden in teamverband plaats en/of vereisen bijzondere deskundigheid. Een centrum of instelling voor mondzorg is niet een centrum voor bijzondere tandheelkunde.

Consult

Een raadpleging van een zorgverlener. Het kan hierbij gaan om een doorverwijzing, een gesprek, lichamelijk onderzoek, anamnese, het stellen van een diagnose of een aanvullend onder- zoek/diagnostiek als dit medisch noodzakelijk is.

Dagbehandeling

Een aantal uren durende vorm van verpleging in een instelling voor medisch specialistische zorg op een voor dagverpleging ingerichte afdeling, of in een instelling voor revalidatie bedoeld voor medisch onderzoek en/of medische behandeling, zonder dat sprake is van opname. Het moet gaan om zorg die algemeen voorzienbaar is.

DBC Zorgproduct (Diagnose Behandeling Combinatie)

Een DBC Zorgproduct beschrijft het totale traject van medisch specialistische zorg of specialisti- sche psychiatrische zorg. In het DBC Zorgproduct is de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling omschreven. Aan het DBC Zorgpro- duct wordt een DBC-prestatiecode toegekend. Die code is vastgesteld door de Nederlandse Zorgau- toriteit (NZa). Het DBC-traject begint op het mo- ment dat u zich meldt met een zorgvraag (zoge- naamde “opening” van het DBC-traject) en wordt afgesloten aan het einde van de behandeling. Als uw medisch specialistische behandeling langer duurt dan 120 dagen of als uw GGZ-behandeling langer duurt dan 365 dagen, wordt het DBC- traject afgesloten, gedeclareerd en wordt er een nieuw DBC-traject geopend. Het tarief is een ge- middelde prijs voor die vorm van zorgverlening.

De ene keer kan die zorgverlening langer duren dan de andere keer.

Zorgverleners voor medisch specialistische zorg of specialistische psychiatrische zorg moeten het DBC-traject declareren door middel van DBC- zorgproductcodes. Specifieke dure zorg (zoals intensive care zorg, dure geneesmiddelen en bloedproducten) wordt niet door middel van een DBC-zorgproductcode gedeclareerd maar los daarvan als OZP (Overig Zorg Product).

Diagnostiek

Het vaststellen van de medische oorzaak van het probleem, de ziekte of aandoening van een pati- ent.

Diëtist

Degene die als diëtist de status "kwaliteitsgeregi- streerd" heeft in het Kwaliteitsregister Paramedici.

Echoscopist

Degene die een (para-)medische opleiding op minimaal hbo-niveau heeft afgerond en is inge- schreven in het register voor echoscopie van de KNOV of het register van de Beroepsvereniging Echoscopisten Nederland (BEN).

Eerstelijns zorg (eerstelijnsgezondheidszorg) Eerste aanspreekpunt voor mensen die zorg no- dig hebben.

Eigen bijdrage

Kosten van zorg die door de zorgverzekering ge- dekt is, maar die u gedeeltelijk zelf moet betalen. Eigen bijdragen zijn wettelijk vastgesteld. De ei- gen bijdrage kan een vast bedrag per behandeling zijn of een bepaald percentage van de kosten van de zorg. Een eigen bijdrage is iets anders dan een eigen risico. Eigen risico en eigen bijdragen kun- nen naast elkaar van toepassing zijn op de verze- kerde zorg.

Eigen risico

Kosten van xxxx die door de zorgverzekering ge- dekt is, maar die u zelf moet betalen. Eigen risico is wettelijk vastgesteld. Een eigen risico is iets anders dan een eigen bijdrage. Eigen risico en eigen bijdragen kunnen naast elkaar van toepas- sing zijn op de verzekerde zorg. Voor eigen risico zie artikel A.12. en A.13.

Ergotherapeut

Degene die als ergotherapeut de status “kwali- teitsgeregistreerd” heeft in het Kwaliteitsregister Paramedici.

EU– en EER–staat

De EU-staten (Europese Unie) zijn:

België, Bulgarije, Xxxxxx (Xxxxxxx xxxx), Xxxx- xxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx (inclusief Guadeloupe, Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xx. Xxxxxxxxxx, Xx. Xxxxxx en Xx Xxxxxxx), Xxxx- xxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx, Xxx- xxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx (inclusief Xxxxxxx xx xx Xxxxxx), Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx (inclusief Ceuta, Melilla en de Canarische Eilanden), Tsjechië, Verenigd Koninkrijk (inclusief Gibraltar) en Zweden. Op grond van verdragsbe- palingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. Niet tot de EU behoren: Andorra, Monaco, de Kanaal- eilanden, Man, San Xxxxxx en Vaticaanstad.

De EER-staten (Europese Economische Ruimte) zijn: de voorgaande EU-staten, Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.

Fysiotherapeut

Degene die als algemeen fysiotherapeut geregi- streerd staat in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie en/of het (de) door ons aangewe- zen register(s).

Geboortecentrum

Een instelling voor verloskundige zorg (ook wel geboortehotel of bevalcentrum genoemd). U kunt hier bevallen en eventueel verblijven gedurende de kraamperiode.

Huidtherapeut

Degene die als huidtherapeut de status “kwali- teitsgeregistreerd” heeft in het Kwaliteitsregister Paramedici.

Huisarts

Een arts die als huisarts is ingeschreven in het betreffende register bij de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS).

Huisartsendienstenstructuur

Een organisatorisch verband van huisartsen. Het verband heeft een rechtspersoonlijkheid zoals bedoeld in artikel 29c van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wet marktordening gezondheidszorg. Het verband is opgericht om tijdens de avond, de nacht, het weekeinde en op feestdagen spoedeisende huisartsenzorg te ver- lenen op een bepaalde plaats "huisartsenpost" genaamd, en beschikt over een rechtsgeldig ta- rief.

Instelling voor medisch specialistische zorg Een instelling voor medisch specialistische zorg zoals bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Dit is bijvoorbeeld een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (Z.B.C.).

• Als wij alleen een ziekenhuis bedoelen, schrij-

ven wij dit zo: ziekenhuis (instelling voor me- disch specialistische zorg). Wij bedoelen dan een algemeen ziekenhuis, categoraal zieken- huis (dit is een ziekenhuis dat zorg van slechts een of enkele medische specialismen biedt zoals een brandwondencentrum of psychia- trisch ziekenhuis) of een universitair zieken- huis.

• Als wij alleen een Z.B.C. bedoelen, schrijven wij dit zo: Z.B.C. (instelling voor medisch spe- cialistische zorg).

• In de gevallen dat wij ze allebei bedoelen, staat er alleen `instelling voor medisch specia- listische zorg´.

Jaar

Kalenderjaar. Alleen als het gaat om de leeftijd van iemand, dan wordt niet “kalenderjaar” maar levensjaar bedoeld.

Jeugdarts

Een arts die is ingeschreven als arts Maatschappij en Gezondheid in de registers van de Registratie- commissie Geneeskundig Specialisten (RGS) en werkzaam is in de jeugdgezondheidszorg of een arts die ingeschreven is met het profiel Jeugdge- zondheidszorg (jeugdarts KNMG) in de registers van de Registratiecommissie Geneeskundig Spe- cialisten (RGS).

Klinisch psycholoog

Een GZ-psycholoog die als klinisch psycholoog geregistreerd staat volgens de voorwaarden van artikel 14 van de Wet BIG.

Kraamhotel

Een instelling waar men gedurende de kraam- periode kan verblijven en kraamzorg kan ontvan- gen.

Kraamzorg

Zorg tijdens de kraamperiode en eventueel tijdens de bevalling (partusassistentie) die wordt geleverd door een kraamverzorgende met kwalificatie (kraam)verzorgende niveau 3 of gelijkwaardig.

Laboratoriumonderzoek

Onderzoek door een wettelijk toegelaten laborato- rium dat een tariefbeschikking heeft, waardoor het onderzoek tot een bepaalde maximumprijs gede- clareerd mag worden.

Logopedist

Degene die als logopedist de status “kwaliteitsge- registreerd” heeft in het Kwaliteitsregister Para- medici.

Maand

Kalendermaand.

(Medisch) adviseur

De arts, apotheker, tandarts, fysiotherapeut of andere deskundige die ons adviseert over medi- sche, farmacotherapeutische, tandheelkundige, fysiotherapeutische zorg of zorg die diens zorgin- houdelijk vakgebied betreffen.

Medicijn

Geneesmiddel.

Medisch specialist

Een arts die als medisch specialist is ingeschre- ven in het betreffende register bij de Registratie- commissie Geneeskundig Specialisten (RGS).

Mondhygiënist

De vrijgevestigde mondhygiënist die voor eigen rekening en verantwoordelijkheid de praktijk uitoe- fent.

Oefentherapeut Cesar/Mensendieck

Degene die als oefentherapeut Cesar / Mensen- dieck de status “kwaliteitsgeregistreerd” heeft in het Kwaliteitsregister Paramedici.

Ongeval

Een plotselinge inwerking van geweld op het li- chaam van de verzekerde, van buitenaf en buiten diens wil, waardoor medisch aantoonbaar licha- melijk letsel is veroorzaakt.

Opname

Een periode van verpleging en behandeling in een instelling voor medisch specialistische zorg op een voor verpleging ingerichte afdeling. We be- doelen niet in een polikliniek, niet op een afdeling voor dagopname of spoedeisende hulp en ook niet in een instelling voor revalidatie. De opname moet medisch noodzakelijk zijn in verband met geneeskundige zorg. Een opname komt maximaal 3 x 365 aaneengesloten dagen voor rekening van uw zorgverzekering. Bij de telling van deze dagen gelden de volgende regels:

• wordt uw opname korter dan 31 dagen onder- broken, dan tellen de dagen dat de onderbre- king duurt niet mee bij het totaal aantal dagen. Na de onderbreking wordt verder geteld;

• wordt uw opname langer dan 30 dagen onder- broken, dan beginnen wij opnieuw te tellen en hebt u dus weer recht op (vergoeding van de) zorg voor het totaal aantal dagen;

• wordt uw opname onderbroken voor weekend- en vakantieverlof, dan tellen deze dagen van onderbreking mee bij het totaal aantal dagen.

Orthodontist

Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor Dento-Maxillaire Ortho- paedie van de Koninklijke Nederlandse Maat- schappij tot bevordering der Tandheelkunde.

Pedicure

• Degene die in het Kwaliteitsregister Pedicure of in het Register Paramedische Voetzorg ge- registreerd staat als pedicure met een aante- kening "voetverzorging bij diabetici (DV)" mag verzekerden met diabetes mellitus behande- len.

• Degene die in het Kwaliteitsregister Pedicure of in het Register Paramedische Voetzorg ge- registreerd staat als pedicure met een aante- kening "voetverzorging bij reumapatiënten (RV)" mag verzekerden met reumatoïde artritis behandelen.

• Degene die in het Kwaliteitsregister Pedicure of in het Register Paramedische Voetzorg ge- registreerd staat als medisch pedicure. De medisch pedicure is een gespecialiseerde pe- dicure voor diverse complexe voetproblemen. Deze pedicure mag verzekerden met diabetes mellitus of reumatoïde artritis behandelen.

• Een pedicure die in het Register Paramedische Voetzorg geregistreerd staat als paramedisch chiropodist. De paramedisch chiropodist is een gespecialiseerde pedicure voor diverse com- plexe voetproblemen. Deze pedicure mag ver- zekerden met diabetes mellitus of reumatoïde artritis behandelen.

In de artikelen waar zorg wordt beschreven staat ook welke van de hiervoor genoemde pedicures deze zorg moet verlenen.

Physician Assistant

Een physician assistant die is opgenomen in het kwaliteitsregister van de Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA).

Toelichting: Tot het gebied van deskundigheid van de physician assistant wordt gerekend het verrich- ten van handelingen op het deelgebied van de geneeskunst waarbinnen de physician assistant is opgeleid. Deze handelingen omvatten het onder- zoeken, behandelen en begeleiden van patiënten met veel voorkomende aandoeningen binnen dat deelgebied van de geneeskunst. Voor een nadere toelichting ten aanzien van het deskundigheids- gebied en de bevoegdheid van de physician as- sistant verwijzen wij naar het Besluit tijdelijke zelf- standige bevoegdheid physician assistant. Voor een nadere toelichting ten aanzien van de voor- schrijfbevoegdheid van de physician assistant verwijzen wij naar de Handreiking voorschrijfbe- voegdheid verpleegkundig specialisten en physi-

cian assistants van de NVZA en de KNMP.

Polisblad

Het bewijs van verzekering.

Podotherapeut

Degene die als podotherapeut de status “kwali- teitsgeregistreerd” heeft in het Kwaliteitsregister Paramedici en lid is van de Nederlandse Vereni- ging van Podotherapeuten (NVvP).

Preventie

Het geheel aan activiteiten, individueel of in groepsverband, die gericht zijn op het verbeteren of op peil houden van uw gezondheid (lichamelijk of geestelijk).

Psychiater

Een arts die als psychiater is ingeschreven in het Specialistenregister van de Koninklijke Neder- landsche Maatschappij tot Bevordering der Ge- neeskunst en zich richt op de diagnostiek en be- handeling van stoornissen in de cognitieve func- ties, de emotionele functies, de psychomotoriek, de motivatie en het gedrag.

Psychotherapeut

Een behandelaar die de opleiding tot psychothe- rapeut heeft afgerond en als psychotherapeut geregistreerd staat volgens de voorwaarden van artikel 14 van de Wet BIG.

Revalidatie

Onderzoek, advisering en behandeling van me- disch specialistische, paramedische, gedragswe- tenschappelijke en revalidatietechnische aard.

Revalidatie bestaat uit medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatie.

De revalidatiearts is medisch eindverantwoordelijk voor de inhoud en de kwaliteit van de medisch specialistische revalidatie.

De specialist ouderengeneeskunde is medisch eindverantwoordelijk voor de inhoud en de kwali- teit van de geriatrische revalidatie.

Revalidatiezorg wordt geleverd door een samen- hangend, interdisciplinair team, waarbij onder intensieve samenwerking alle teamleden aan hetzelfde behandeldoel van de patiënt werken. Het team is verbonden aan een instelling voor revalidatie.

Schriftelijk

Door middel van een fysieke of digitale informa- tiedrager waarbij de informatie zelf begrijpelijk, bewaarbaar en reproduceerbaar is. Onder digitale informatiedrager verstaan wij ook internet en e- mailberichten. Onder schriftelijk valt bijvoorbeeld communicatie per brief, e-mail of via de Mijn-

omgeving.

Specialist ouderengeneeskunde

Een arts die als specialist ouderengeneeskunde is ingeschreven in het betreffende register bij de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS).

Spoedeisende zorg

medisch noodzakelijke zorg die redelijkerwijs niet uitgesteld kan worden.

Sportarts

Een arts die is ingeschreven als sportarts in het betreffende register bij de Registratiecommissie Geneeskundig Specialismen.

Tandprotheticus

Een tandprotheticus, die een geldig diploma heeft volgens het Besluit “opleidingseisen en deskun- digheidsgebied tandprotheticus”.

Thuis

De plaats waar u woont of uw vaste verblijfplaats hebt.

Verdragsland

Onder een verdragsland verstaan wij:

• de volgende staten waarmee Nederland een verdrag over sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van ge- neeskundige zorg is opgenomen: Australië (bij verblijf korter dan één jaar), Bosnië- Herzegovina, Kaapverdië, Xxxxxxxxx, Xxxxx- xx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx en Turkije;

• andere lidstaten van de Europese Unie dan Nederland;

• een staat die partij is bij het Verdrag over de Europese Economische Ruimte;

• Zwitserland.

Verloskundige

De verloskundige is opgenomen in het kwaliteits- register van de KNOV.

Verpleegkundig specialist:

Een verpleegkundige die is ingeschreven in het register van verpleegkundig specialisten bij de Registratiecommissie Specialismen Verpleegkun- de (R.S.V.).

Toelichting: De bevoegdheidsgrenzen van de verpleegkundig specialist worden bepaald door de opleiding, de eigen bekwaamheid, het deskundig- heidsgebied en de gestelde beperkingen met betrekking tot de voorbehouden handelingen. Voor een nadere toelichting ten aanzien van het deskundigheidsgebied en de bevoegdheid van de

verpleegkundig specialist verwijzen wij naar het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid ver- pleegkundig specialisten. Voor een nadere toe- lichting ten aanzien van de voorschrijfbevoegd- heid van de verpleegkundig specialist verwijzen wij naar de Handreiking voorschrijfbevoegdheid verpleegkundig specialisten en physician assis- tants van de NVZA en de KNMP.

Verzekerde

Degene voor wie zorg en/of kosten van zorg zijn verzekerd. De verzekerde heeft recht op verze- kerde zorg en/of vergoeding van de verzekerde kosten. In de verzekeringsvoorwaarden spreken wij de verzekerde en de verzekeringnemer aan met “u” en “uw”. Als wij alleen de verzekerde aan- spreken, en niet de verzekeringnemer, spreken wij van “u (verzekerde)” en “uw (verzekerde)”.

Verzekering

Een overeenkomst van verzekering die kan be- staan uit een of meer van de volgende verzeke- ringen:

• zorgverzekering;

• ziektekostenverzekering;

• aanvullende verzekering.

Als de verzekering uit een combinatie van 2 of meer van de hiervoor genoemde overeenkomsten van verzekering bestaat, dan bevat die combinatie slechts één zorgverzekering of ziektekostenver- zekering.

Verzekeringnemer

Degene die de verzekeringsovereenkomst met ons is aangegaan. De polis staat op zijn of haar naam. De verzekeringnemer kan ook verzekerde zijn. In de verzekeringsvoorwaarden spreken wij de verzekerde en de verzekeringnemer aan met “u” en “uw”. Als wij alleen de verzekeringnemer aanspreken, en niet de verzekerde, spreken wij van “u (verzekeringnemer)” en “uw (verzekering- nemer)”.

Wlz

Wet langdurige zorg.

Wmo

Wet maatschappelijke ondersteuning.

Zelfstandig behandelcentrum (Z.B.C.)

Zie onder “instelling voor medisch specialistische zorg”.

Ziekenhuis

Zie onder “instelling voor medisch specialistische zorg”.

Ziektekostenverzekering

Een overeenkomst van verzekering die u kunt afsluiten en die zelfstandige dekking biedt zonder dat die een aanvulling is op een andere verze- kering. Het is een verzekering die geen basisver- zekering of zorgverzekering is in de zin van de Zorgverzekeringswet. Een ziektekostenverzeke- ring kan alleen afgesloten worden en is alleen van kracht als er geen verzekeringsplicht volgens de Zorgverzekeringswet bestaat. Een ziektekosten- verzekering is uitdrukkelijk geen aanvullende ver- zekering.

Zorggroep

Organisatieverband van zorgverleners, geregi- streerd als rechtspersoon. Zie ook artikel A.17.

Zorgverzekeraar

Een verzekeringsondernemer die als zodanig is toegelaten en zorgverzekeringen aanbiedt. De verzekeringsonderneming waarop deze verzeke- ringsvoorwaarden van toepassing zijn, is de ver- zekeringsonderneming die op het polisblad in die hoedanigheid vermeld staat. In deze verzeke- ringsvoorwaarden wordt deze verzekeringsonder- neming aangeduid met “wij” en “ons”.

Zorgverzekering

Een zorgverzekering in de zin van de Zorgverze- keringswet met als onderwerp zorg of een ver- goeding van zorg. Een zorgverzekering is hetzelf- de als een basisverzekering. U kunt beide begrip- pen door elkaar heen tegenkomen.

A.2. Grondslag van uw verzeke- ring

A.2.1. Algemeen

U hebt bij ons een verzekering afgesloten. Wij leggen de overeenkomst vast op het polisblad. Wij sturen u deze jaarlijks toe.

A.2.2. Verzekeringsplicht

U kunt bij ons een zorgverzekering afsluiten als u volgens de Zorgverzekeringswet verzekerings- plichtig bent.

A.2.3. Basis van uw verzekering

Uw verzekering is gebaseerd op:

• deze verzekeringsvoorwaarden;

• het aanmeldformulier en de gegevens die u daarop hebt ingevuld of een derde namens u daarop heeft ingevuld;

• de informatie en verklaringen die wij hebben gekregen toen u de verzekering afsloot. Deze

gegevens hebt u of een derde gegeven;

• het polisblad, reglementen, protocollen en polisbijlagen;

• eventuele bijkomende of collectieve overeen- komsten.

A.2.4. Basis van uw zorgverzekering

De zorgverzekering is behalve op artikel A.2.3. ook gebaseerd op:

• de Zorgverzekeringswet;

• het Besluit zorgverzekering;

• de Regeling zorgverzekering;

• de toelichtingen op deze wet- en regelgeving;

• interpretaties van Zorginstituut Nederland (zo- genaamde "standpunten").

A.2.5. Aard van uw zorgverzekering

Uw zorgverzekering "natura" en zorgverzekering "restitutie" zijn zorgverzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet. Met een Zorgverzekering Natura, Zorgverzekering Natura Direct en Zorg- verzekering Natura Select hebt u recht op zorg (in "natura") bij zorgverleners met wie wij een zorg- overeenkomst hebben gesloten. U hebt met een zorgverzekering "natura" ook recht op vergoeding (restitutie) van de kosten van zorg bij zorgverle- ners met wie wij geen zorgovereenkomst hebben gesloten. Zie artikel A.17. over zorgverleners. Deze vergoeding (restitutie) is niet volledig; zie daarvoor artikel A.20.

Met een Zorgverzekering Restitutie hebt u recht op vergoeding (restitutie) van de kosten van zorg. Welke zorgverzekering u hebt, kunt u op uw po- lisblad zien.

Zie ook artikel A.17.4. over zorgverleners.

A.2.6. Informatie van derden

Wij gaan er vanuit dat de informatie die derden over uw aanmelding voor een verzekering aan ons geven, bij u bekend is. Wij beschouwen die informatie als van u afkomstig.

A.2.7. Contractspartij

Wij beschouwen alleen u (verzekeringnemer) als onze contractspartij bij een verzekering. Alleen de verzekeringnemer mag deze opzeggen of wijzi- gen.

A.2.8. Controle van het polisblad

Wij gaan er vanuit dat de gegevens op uw aan- vraag van u zijn. U moet de gegevens op het po- lisblad zorgvuldig controleren. Als de gegevens op het polisblad niet juist of niet volledig zijn, moet u ons dat binnen 30 dagen na ontvangst van het polisblad melden. Neemt u binnen die periode daarover geen contact met ons op, dan gaan wij

er vanuit dat deze gegevens juist en volledig zijn.

A.2.9. Uw pasje

Nadat u zich bij ons hebt ingeschreven, sturen wij u naast het polisblad van uw zorgverzekering, een verzekeringspasje. Op vertoon van dit pasje kunt u verzekerde zorg krijgen bij die zorgverleners waarmee wij een overeenkomst hebben gesloten en/of op wiens zorg u volgens uw verzekerings- voorwaarden recht hebt.

Let op!

U krijgt geen verzekeringspasje:

• als u niet een zorgverzekering maar een ziek- tekostenverzekering hebt; of

• als u alleen maar een aanvullende verzekering hebt.

A.2.10. Geldige verzekeringsvoorwaarden Op uw polisblad staat vermeld welke verzeke- ringsvoorwaarden van toepassing zijn. Als vol- gens u een andere versie van de verzekerings- voorwaarden, het Vergoedingen Overzicht en/of de eventuele aanvulling van toepassing is of dat

een andere tekst van kracht is, gelden alleen de tekst en inhoud van de versies die op dat moment van kracht zijn en die wij in ons bezit hebben.

A.2.11. Andere taal

Behalve in het Nederlands kunnen wij verzeke- ringsvoorwaarden, Vergoedingen Overzichten, reglementen en/of bijlagen ook uitgeven in één of meerdere andere talen. Als er verschillen in in- houd of uitleg daarvan bestaan tussen de Neder- landse versie en de versie in de andere taal, dan gelden alleen de tekst en inhoud van de Neder- landstalige versies die wij in ons bezit hebben.

A.2.12. Verzekeringsvoorwaarden wijken af van de wet

Wij zorgen ervoor dat de verzekeringsvoorwaar- den, Vergoedingen Overzichten, reglementen en bijlagen overeenstemmen met geldende wetge- ving. Wanneer nieuwe of gewijzigde wetgeving laat of tussentijds in werking treedt, kunnen een of meer onderdelen van de verzekeringsvoorwaar- den, Vergoedingen Overzichten, reglementen en bijlagen af gaan wijken van de wet. Als er verschil bestaat tussen enerzijds verzekeringsvoorwaar- den, Vergoedingen Overzichten, reglementen en bijlagen en anderzijds een of meer wetsbepa- xxxxxx, xxxxxxx van toelichting of interpretatie daarvan, gaan de wet, toelichting en interpretatie voor.

A.2.13. Wat sturen wij u toe?

Als u zich voor het eerst bij ons verzekert of als verzekeringsvoorwaarden, premie(grondslag) en/of aanspraak op zorg danwel vergoeding ver- anderen, dan sturen wij u:

• een nieuw polisblad. Wij geven daarbij ook aan vanaf welke datum dit nieuwe polisblad geldt. Vanaf die datum geldt uw oude polisblad niet meer.

• als u ons daar om vraagt, ook nieuwe verzeke- ringsvoorwaarden en een nieuw Vergoedingen Overzicht toe. Wij geven aan vanaf welke da- tum die nieuwe verzekeringsvoorwaarden en het nieuwe Vergoedingen Overzicht gelden. Dat is bijna altijd het moment waarop uw nieu- we verzekering ingaat. Vanaf die datum gelden uw oude verzekeringsvoorwaarden en het ou- de Vergoedingen Overzicht niet meer.

• als u ons daar om vraagt, een aanvulling op uw bestaande verzekeringsvoorwaarden en het bestaande Vergoedingen Overzicht. Wij geven aan vanaf welke datum de aanvulling geldt. Dat is bijna altijd het moment waarop uw nieuwe verzekering ingaat. Vanaf die datum geldt die aanvulling naast uw bestaande ver- zekeringsvoorwaarden en het bestaande Ver- goedingen Overzicht.

U kunt verzekeringsvoorwaarden en Vergoedin- gen Overzicht op onze internetsite vinden.

A.3. Inhoud en omvang van uw verzekering

A.3.1. Zorgbemiddeling

U hebt recht op zorgadvies en zorgbemiddeling. Bijvoorbeeld ook als de benodigde zorg naar ver- wachting niet of niet tijdig kan worden geleverd. Onder niet of niet tijdig kunnen verlenen van de zorg wordt ook verstaan dat de zorg alleen op grote afstand van uw woonplaats kan worden verleend of in de nabijheid van de woonplaats van verzekerde niet op een kwalitatief verantwoorde wijze kan worden geboden.

A.3.2. Inhoud en omvang van zorg

De inhoud van uw zorgverzekering wordt bepaald door de overheid. Wij bepalen de inhoud van de ziektekostenverzekering en de aanvullende ver- zekeringen.

In deze verzekeringsvoorwaarden staat op welke dekking u recht hebt. Deze dekking omvat zorg die voldoet aan de volgende eisen:

• de inhoud en omvang van zorg worden be- paald door de stand van de wetenschap en praktijk of door wat in het betrokken vakgebied

geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten; en

• het is zorg zoals zorgverleners van de betref- fende beroepsgroep die naar hun standaarden en normen plegen te bieden en als aanvaarde zorg beschouwen; en

• de zorg is als verzekerde zorg genoemd in het Vergoedingen Overzicht van uw verzekering en uitgewerkt en omschreven onder hoofd- stukken B of D van deze verzekeringsvoor- waarden; en

• u bent - gelet op uw indicatie - naar inhoud en omvang redelijkerwijs aangewezen op die zorg. De te verlenen zorg moet doelmatig zijn.

Naast de andere eisen in deze verzekeringsvoor- waarden gelden bovenstaande eisen voor het krijgen van aanspraak op zorg en vergoeding van de kosten van zorg. Als u reeds zorg ontvangt, maar die zorg voldoet niet meer aan deze eisen of andere eisen in deze verzekeringsvoorwaarden, dan vervalt ook de aanspraak op zorg en vergoe- ding van de kosten van zorg

Toelichting:

• Er moet genoeg (goed) bewijs zijn waaruit duidelijk wordt dat de zorg (op de lange ter- mijn) goed en veilig is. Wij kijken hierbij naar álle wetenschappelijke informatie die er is.

• Ook moet sprake zijn van doelmatige zorg. Dit wil zeggen dat het moet gaan om de adequate zorg in uw situatie. Er moet bijvoorbeeld een indicatie voor de zorg zijn en het mag geen onnodig dure zorg zijn. Te dure zorg in uw si- tuatie is dus geen adequate zorg. Die zorg valt dus niet onder uw verzekering. Ook niet als u een deel zelf bijbetaalt.

• In Vergoedingen Overzichten en andere com- municatiemiddelen staat de omvang van de zorg. Als bij bepaalde zorg een bedrag, aantal of periode staat, bestaat aanspraak op die zorg tot maximaal dat genoemde bedrag, dat aantal of die periode. Op rekeningen met een lager bedrag, een lager aantal of een kortere periode wordt nooit meer betaald dan hetgeen gede- clareerd is.

A.3.3. Voorwaardelijke zorg

In afwijking van artikel A.3.2. 2e en 3e bolletje om- vat de dekking ook de zorg en diensten die bij de Regeling zorgverzekering voor een bepaalde pe- riode zijn aangewezen. Voor die zorg gelden de daar geregelde voorwaarden (zie artikel B.22.). De Regeling zorgverzekering is te vinden op de internetsite van de overheid: xxx.xxxxxx.xxxxxxxx.xx.

A.3.4. Dekkingsgebied

Uw verzekering(en) heeft (hebben) een wereld- dekking.

Voorbeeld:

U bent op vakantie in Frankrijk en koopt daar een bril op sterkte. U hebt een aanvullende verzeke- ring waarin een vergoeding voor gezichtshulpmid- delen is opgenomen van € 100,- per 2 jaar. Deze vergoeding geldt dan ook voor een bril die u in het buitenland koopt.

De voorwaarden die bij het betreffende artikel horen gelden ook voor het buitenland en de zorg- verlener moet voldoen aan de eisen, wetten en regels die in dat land worden gesteld.

A.4. Begin en duur van uw verze- kering

A.4.1. Ingangsdatum

De verzekering gaat in op de datum waarop wij uw verzoek om de verzekering bij ons af te slui- ten, ontvingen. U dient hierbij uw adres te vermel- den zoals dit bekend is in de Basisregistratie Per- sonen. We kunnen u ook inschrijven voor de ver- zekering zonder (juist) adres in de Basisregistratie Personen als u:

• een verklaring van uw werkgever of een sala- risafschrift aan ons toestuurt van maximaal een maand oud waarop de ingangsdatum van uw dienstverband genoemd staat. Hieruit moet blijken dat u aan de loonbelasting onderwor- pen bent in verband met in Nederland of op het continentaal plat (als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wet langdurige zorg), uitgevoerd werk; of

• een verklaring van de Sociale Verzekerings- bank aan ons toestuurt waaruit blijkt dat u ver- zekerd bent ingevolge de Wet langdurige zorg; of

• er redelijkerwijs niets aan kunt doen dat het door u verstrekte adres afwijkt van het adres in de Basisregistratie Personen.

Als u op dit moment nog bij een andere zorgver- zekeraar verzekerd bent en u in uw verzoek aan- geeft dat u de verzekering op een latere datum wilt laten ingaan, gaat de verzekering op die latere datum in. Op uw polisblad staat de ingangsdatum van uw verzekering.

A.4.2. Verzoek tot wijziging

Uw verzoek om bij ons een verzekering af te slui- ten beschouwen wij ook als een verzoek van u om de bij ons lopende gelijksoortige verzekering te beëindigen.

Verzoekt u een andere zorgverzekeraar om daar een zorgverzekering af te sluiten dan beschouwen wij vanaf het moment dat wij een afschrift van dat verzoek ontvangen, datzelfde verzoek ook als een verzoek van u om de bij ons lopende zorgverze- kering te beëindigen.

A.4.3. Verzekerd met terugwerkende kracht

Er zijn situaties waarin wij u met terugwerkende kracht inschrijven:

• als uw zorgverzekering ingaat binnen 4 maan- den nadat de verzekeringsplicht is ontstaan. Als ingangsdatum geldt dan de dag waarop de verzekeringsplicht ontstond.

• als u de verzekering bij ons afsluit binnen een maand nadat u uw verzekering bij een andere zorgverzekeraar hebt beëindigd omdat deze de verzekeringsvoorwaarden wijzigde, of om- dat het jaar afliep. Uw (aanvullende) (zorg)verzekering gaat bij ons in op de 1e dag nadat uw oude verzekering is geëindigd.

A.4.4. Verzekeringsduur

Uw verzekering duurt één volledig jaar, tenzij uw verzekering bij ons in de loop van het het jaar start. In dat laatste geval loopt de verzekering tot 1 januari van het volgende jaar. Wij verlengen de verzekering daarna van jaar tot jaar. Dat vertellen wij u ieder jaar samen met de wijzigingen voordat de verlenging ingaat. Dan hebt u de gelegenheid om uw verzekering te wijzigen of te beëindigen.

A.5. Wanneer kunt u opzeggen of wijzigen?

A.5.1. Herroepen van uw nieuwe verzeke- ring

Als u (verzekeringnemer) direct voorafgaand nog niet bij ons verzekerd was en een nieuwe verze- kering hebt afgesloten, mag u die nieuw afgeslo- ten verzekering kosteloos en zonder reden beëin- digen door herroeping. Daarvoor gelden de vol- gende voorwaarden:

• U moet de herroeping schriftelijk indienen. Vermeld daarbij duidelijk uw naam, adres, woonplaats en welke verzekering u wilt her- roepen.

• De herroeping moet binnen 14 dagen nadat uw nieuwe verzekering is ingegaan bij ons binnen zijn. Is de verzekering nog niet ingegaan dan moet de herroeping binnen 14 dagen nadat u het polisblad hebt ontvangen, bij ons binnen zijn.

Voldoet u niet aan deze voorwaarden, dan eindigt

uw nieuwe verzekering niet door xxxxxxxxxx.

Wij beëindigen de nieuw afgesloten verzekering met terugwerkende kracht tot en met de dag waarop de verzekering is ingegaan. Had u ons al premie betaald voor deze verzekering, dan beta- len wij die binnen dertig dagen nadat wij de her- roeping hebben ontvangen aan u terug.

Had u tussen de ingangsdatum van de verzeke- ring en de datum van herroeping kosten gemaakt en vergoed gekregen van ons, dan betaalt u die aan ons terug binnen dertig dagen nadat u daar- voor een specificatie van ons hebt ontvangen.

A.5.2. Met ingang van een nieuw jaar

U (verzekeringnemer) kunt uw verzekering elk jaar opzeggen of wijzigen. Wij moeten dan uiterlijk op 31 december schriftelijk uw opzegging of wijzi- ging hebben ontvangen. Ontvangen wij die later, dan blijft uw lopende verzekering nog een jaar gelden en eindigt daarna op 1 januari. Dit artikel geldt niet voor een zorgverzekering die CAK voor u heeft gesloten; zie artikel A.5.8.

Bij wijziging sluit u - nadat wij hiermee akkoord zijn gegaan - bij ons een andere, vervangende verzekering. Uw lopende verzekering eindigt dan per 1 januari daaropvolgend.

A.5.3. Bij verandering van de verzeke- ringsvoorwaarden

Wij hebben het recht de verzekeringsvoorwaarden te veranderen. Is de verandering in uw nadeel (en gaat het om een wijziging in een verzekering die u hebt afgesloten), dan hebt u (verzekeringnemer) het recht de verzekering op te zeggen of te wijzi- gen. Opzeggen moet u schriftelijk doen. U hebt hiervoor in ieder geval 30 dagen de tijd nadat wij u van de verandering op de hoogte hebben ge- bracht. Uw verzekering eindigt of wijzigt op de dag dat de verandering ingaat.

Het recht tot opzeggen of wijzigen van de verze- kering geldt niet als de verandering van de verze- keringsvoorwaarden het gevolg is van een wijzi- ging van de wet.

A.5.4. Bij verandering van de premie- grondslag

Als wij de premiegrondslag veranderen, stellen wij u hiervan tenminste 6 weken van tevoren op de hoogte. Als wij de premiegrondslag verhogen, hebt u (verzekeringnemer) het recht uw verzeke- ring op te zeggen of te wijzigen vanaf de dag dat wij u deze mededeling doen tot de dag waarop de verhoging ingaat. Opzeggen moet u schriftelijk doen. Uw verzekering eindigt of wijzigt op de dag dat de premieverhoging ingaat.

A.5.5. Bij verandering van collectiviteit Bent u (verzekeringnemer) collectief verzekerd via een werkgever en treedt u aansluitend in dienst bij een andere werkgever die een andere collectieve verzekering heeft afgesloten? U (verzekeringne- mer) kunt dan uw collectieve verzekering via uw

oude werkgever ook in de loop van het jaar be- eindigen. U (verzekeringnemer) kunt de oude collectieve verzekering schriftelijk opzeggen vanaf de dag dat uw oude dienstverband eindigt tot dertig dagen nadat uw nieuwe dienstverband is ingegaan. Uw nieuwe collectieve verzekering gaat in op de dag van indiensttreding bij uw nieuwe werkgever als dit de 1e dag van de kalender- maand is of anders op de 1e dag van de maand na indiensttreding. Uw oude collectieve verzeke- ring eindigt diezelfde dag, evenals de premiekor- ting en andere collectieve afspraken die bij uw oude collectieve verzekering horen.

A.5.6. Bij verandering van collectieve ver- zekering naar individuele verzekering

Wij zetten voor u (verzekeringnemer) en uw ge- zinsleden de collectieve verzekering om in een individuele verzekering in de volgende gevallen:

• Als u (verzekeringnemer) de collectieve verze- kering(en) hebt afgesloten via uw werkgever en u niet meer beschouwd kunt worden als werknemer van die werkgever. Xxxxxxxx wij dit binnen 30 dagen nadat u geen werknemer meer bent, dan kunt u aan de collectiviteit blij- ven deelnemen tot 1 januari van het volgende jaar. Als u het later doorgeeft, dan stellen wij vast wanneer de deelname eindigt.

• Als u (verzekeringnemer) de collectieve verze- kering(en) hebt afgesloten via een rechtsper- soon die uw belangen behartigt. Wij doen dit per de datum dat u niet meer aangemerkt kunt worden als een persoon wiens belangen door die rechtspersoon worden behartigd.

Op het moment dat deelname aan de collectiviteit eindigt, vervalt de collectiviteitskorting. De collec- tieve verzekering(en) worden na beëindiging van deelname aan de collectiviteit aansluitend voort- gezet op basis van de voorwaarden die voor een individuele verzekering gelden en het meest lijken op de voormalige collectieve voorwaarden. Vanaf dat moment moet u de premie voor een individue- le verzekering gaan betalen.

A.5.7. Bij einde van de verzekering voor iemand anders

Hebt u (verzekeringnemer) iemand anders verze- kerd, dan kunt u ook in de loop van het jaar de verzekering voor die verzekerde opzeggen of bij ons een andere verzekering sluiten, als deze per- soon via een andere verzekering wordt verzekerd:

• Als u (verzekeringnemer) de verzekering schriftelijk opzegt voordat de nieuwe verzeke- ring ingaat, eindigt de verzekering op de dag waarop de nieuwe verzekering ingaat.

• Zegt u (verzekeringnemer) de verzekering schriftelijk op nadat de nieuwe verzekering is ingegaan, dan eindigt de verzekering na afloop van een volledige maand nadat wij de opzeg- ging ontvingen.

A.5.8. Bij einde van de zorgverzekering die CAK heeft gesloten

Als u op grond van de Zorgverzekeringswet ver- plicht bent een zorgverzekering te sluiten, kan het zijn, dat u desondanks niet verzekerd was en CAK voor u bij ons een zorgverzekering heeft gesloten.

• U kunt deze zorgverzekering gedurende 2 weken vanaf het moment dat CAK u dat heeft medegedeeld, beëindigen met terugwerkende kracht, als u aan CAK en aan ons aantoont dat u al een andere zorgverzekering heeft gesloten binnen 3 maanden nadat CAK u heeft mede- gedeeld dat u onterecht niet verzekerd was.

• U kunt deze zorgverzekering gedurende de eerste twaalf maanden dat deze loopt niet op- zeggen.

A.5.9 Wanneer kunt u niet opzeggen en wijzigen?

De opzeg- en wijzigingsmogelijkheden die wij hiervoor in de artikelen A.5.2., A.5.4., A.5.5. en

A.5.7. hebben aangegeven, gelden niet in de vol- gende situaties:

• U (verzekeringnemer) hebt de (bestuursrechte- lijke) premie en kosten die u moet betalen niet op tijd aan ons betaald: en

• Wij hebben u hiervoor een herinnering (zie artikel A.9.1.) gestuurd om de premie alsnog binnen maximaal 14 dagen aan ons te betalen: en

• Wij hebben de dekking van de verzekering (nog) niet opgeschort (geschorst); en

• Wij hebben niet binnen 14 dagen aangegeven akkoord te gaan met de opzegging.

Vanaf het moment dat u (verzekeringnemer) de (bestuursrechtelijke) premie, kosten en eventuele incassokosten alsnog aan ons betaald hebt, kunt u (verzekeringnemer) alsnog gebruikmaken van deze opzeg- en wijzigingsmogelijkheden.

A.5.10. Royementsverklaring

Als de verzekering(en) eindigt (eindigen) door opzegging hebt u (verzekeringnemer) recht op een royementsverklaring. Wij sturen u die auto- matisch toe in de vorm van een zogenaamde “beëindigingspolis”. Daarop staan onder andere welke verzekerden, welke verzekeringen en welke

premie van toepassing waren en wat de beëindi- gingsdatum is.

A.6. Wanneer beëindigen wij de verzekering

A.6.1. Wettelijke beëindiging van uw ver- zekering

Op grond van de wet moeten wij uw verzekering in bepaalde situaties eindigen. Als dat zo is, stel- len wij u (verzekeringnemer) hiervan zo snel mo- gelijk op de hoogte. De beëindigingsdatum is de dag nadat:

• onze vergunning tot uitoefening van het scha- deverzekeringsbedrijf wijzigt of wordt ingetrok- ken en wij daardoor geen verzekeringen meer mogen aanbieden of uitvoeren. Wij stellen u hiervan uiterlijk 2 maanden van tevoren op de hoogte;

• u (verzekerde) overlijdt. Wij moeten binnen 30 dagen na de datum van overlijden hiervan op de hoogte zijn gebracht.

A.6.2. Wettelijke beëindiging van uw zorg- verzekering

Naast het bepaalde in artikel A.6.1. moeten we op grond van de wet uw zorgverzekering ook in be- paalde andere situaties eindigen. Als dat zo is, stellen wij u (verzekeringnemer) hiervan op de hoogte. De beëindigingsdatum is de dag nadat:

• wij het gebied waarin wij de zorgverzekering aanbieden (werkgebied) hebben veranderd en u (verzekerde) door die verandering buiten ons werkgebied komt te wonen. Wij stellen u hier- van uiterlijk 2 maanden van tevoren op de hoogte;

• uw (verzekerde) verzekeringsplicht eindigt doordat u niet meer op basis van de Wlz ver- zekerd bent of u in militaire dienst bent ge- gaan. U (verzekeringnemer) moet ons hiervan zo spoedig mogelijk op de hoogte brengen.

A.6.3. Onrechtmatig ingeschreven

Als blijkt dat u (verzekeringnemer) een zorgverze- kering bij ons hebt afgesloten terwijl u geen ver- zekeringsplicht hebt, dan beëindigen wij deze zorgverzekering met terugwerkende kracht vanaf het moment dat u deze hebt gesloten. Wij verre- kenen de premie die u hebt betaald met de zorg die wij hebben vergoed en betalen u het verschil terug of brengen het bij u in rekening.

A.6.4. Misdrijf of overtreding

Als u zich tegenover ons of een zorgverlener met wie wij een zorgovereenkomst hebben gesloten,

schuldig maakt aan (een poging tot) misdrijf, over- treding, oplichting, misleiding, fraude, dwang of bedreiging, hebben wij het recht:

• uw verzekering per direct te beëindigen;

• aanspraken op zorg of vergoeding van kosten van zorg op te schorten;

• betaalde vergoedingen terug te vorderen;

• kosten van onderzoek op u te verhalen;

• aangifte te doen bij de politie;

• u te registreren in het gangbare waarschu- wingssysteem tussen financiële instellingen.

A.6.5. Dwaling

Wij doen een beroep op dwaling, als u door CAK bij ons bent verzekerd, omdat dit instituut meende dat u verzekeringsplichtig was op grond van de Zorgverzekeringswet maar blijkt dat u op dat mo- ment niet verzekeringsplichtig was. Wij beëindi- gen dan met terugwerkende kracht uw zorgverze- kering.

A.6.6. Royementsverklaring

Als wij de verzekering(en) beëindigen) hebt u (verzekeringnemer) recht op een royementsver- klaring. Wij sturen u die automatisch toe in de vorm van een zogenaamde “beëindigingspolis”. Daarop staan onder andere welke verzekerden, welke verzekeringen en welke premie van toe- passing waren en wat de beëindigingsdatum is.

A.7. Hoogte van de premie en kosten

A.7.1. Kosten

Voor de verzekering moet u (verzekeringnemer) aan ons de volgende kosten betalen:

• de premie voor alle verzekerden op uw polis;

• de bedragen die op grond van wettelijke rege- lingen voor uw (verzekerde en verzekeringne- mer) rekening komen/blijven (zoals eigen risi- co, eigen bijdragen, overschrijding van vastge- stelde maximale vergoedingen);

• bedragen voor verzekerde zorg die wij voor u (verzekerde en verzekeringnemer) door recht- streekse betaling aan uw zorgverlener hebben voorgeschoten.

• eventuele toeslagen, onverschuldigde betalin- gen en andere kosten. Hieronder valt een be- drag dat wij extra bij u (verzekeringnemer) in rekening brengen als u de kosten die u aan ons moet betalen, niet betaalt via automatische afschrijving van uw rekening.

Onder kosten verstaan wij niet wettelijke rente, vertragingsrente en incassokosten die wij moeten maken als u te laat of niet betaalt.

De premiegrondslag en de kortingen als gevolg van een vrijwillig gekozen eigen risico staan op de Bijlage premies en vergoedingstarieven.

A.7.2. Vaststelling van de kosten

Wij stellen in Nederlands wettig betaalmiddel (eu- ro's) vast wat de hoogte van de kosten is en in welke gevallen en op welk moment u (verzeke- ringnemer) deze moet betalen. Hiervoor zijn uw actuele leeftijd en de soort verzekering die u (ver- zekeringnemer) hebt afgesloten, ook van belang.

Voorbeeld:

Zie voor de zorgverzekering artikel A.7.4 en voor de aanvullende verzekeringen artikel C.11.5.

A.7.3. Hoogte van de premie

De premie die is genoemd in artikel A.7.1. onder het 1e bolletje en die u (verzekeringnemer) aan ons moet betalen, is gelijk aan de premiegrond- slag (de brutopremie) minus de volgende kortin- gen als die van toepassing zijn:

• korting als u hebt gekozen voor een vrijwillig eigen risico;

• collectiviteitkorting;

• korting als u uw premie voor een langere peri- ode vooruit betaalt dan één maand (betaalter- mijnkorting).

A.7.4. Tot 18 jaar

Voor een verzekerde met een zorgverzekering bedraagt de premie € 0,- tot de 1e dag van de maand nadat hij 18 jaar is geworden.

A.7.5. Tijdens hechtenis of gevangen- schap

Als u in hechtenis bent of in de gevangenis zit, bent u geen kosten aan ons verschuldigd voor uw verzekering.

A.7.6. Als uw verzekering wijzigt

Als uw verzekering in de loop van de maand wij- zigt, berekenen wij de hoogte van de kosten op- nieuw. Deze nieuwe bedragen gaan dan in op de dag waarop de wijziging ingaat. Als er een verze- kerde overlijdt, betalen wij de bedragen naar rato vanaf de dag na het overlijden terug of wij verre- kenen de bedragen naar rato.

A.7.7. Aanmelding van nieuwe verzekerde Als u (verzekeringnemer) in de loop van een beta- lingsperiode een nieuwe verzekerde aanmeldt, betaalt u voor die verzekerde alleen over het

overgebleven gedeelte van deze betalingsperio- de.

A.7.8. Als u ten onrechte niet verzekerd bent

U bent (nog) niet verzekerd maar moet zich op grond van de Zorgverzekeringswet wel verzeke- ren. Wij moeten in dat geval alle stukken hebben ontvangen binnen 4 maanden nadat uw verzeke- ringsplicht is ingegaan of binnen een maand na- dat uw eerdere zorgverzekering is beëindigd. Als de stukken te laat binnen zijn, gaat de zorgverze- kering in op het moment dat wij uw verzoek tot het sluiten van de zorgverzekering én eventuele be- nodigde gegevens en/of documenten hebben ontvangen.

Voor de periode dat u niet verzekerd bent, kan CAK bij u een boete opleggen. De hoogte van deze boete bedraagt een door de overheid be- paald percentage van de verschuldigde premie over de periode dat u ten onrechte niet verzekerd was, met een maximum van 5 jaar.

A.8. Betaling van premie en kos- ten

A.8.1. Wie betaalt de premie en kosten?

U (verzekeringnemer) bent verantwoordelijk voor de volledige en tijdige betaling van de verschul- digde kosten.

A.8.2. Vooruit betalen

U (verzekeringnemer) moet de verschuldigde kosten vooruit betalen. Wij hebben met u (verze- keringnemer) afgesproken voor welke periode u deze kosten vooruit betaalt. Die periode noemen wij de ‘betalingsperiode’. De betalingsperiode kan één maand, één kwartaal, één halfjaar of één jaar zijn. U (verzekeringnemer) hebt tijdig voldaan aan uw betalingsverplichting als het totale verschul- digde bedrag over de met u afgesproken beta- lingsperiode in ons bezit is:

• uiterlijk op de datum die op de acceptgiro of premienota staat, als u betaalt door middel van een acceptgiro of op basis van een premieno- ta;

• door middel van automatische incasso. Auto- matische incasso vindt plaats in de 1e zeven dagen van de met u afgesproken betalingspe- riode. Op uw verzoek kunt u met ons een an- der moment voor automatische incasso af- spreken.

• uiterlijk vóór de 1e dag van de met u afgespro- ken betalingsperiode, als u op een andere ma- nier betaalt dan door middel of op grond van een acceptgiro, een premienota of automati- sche incasso.

A.8.3. Manier van betalen

U (verzekeringnemer) hebt met ons afgesproken hoe u alle verschuldigde kosten betaalt. Dat kan zijn door een automatische incasso, een acceptgi- robetaling (op papier of via e-mail), bankportaal of een premienota. Hebt u met ons afgesproken digitaal te communiceren, dan is alleen automati- sche incasso, acceptgirobetaling via e-mail of in bepaalde gevallen betaling via bankportaal moge- lijk. Bij een zorgverzekering "Natura direct" is al- leen automatische incasso mogelijk.

Als wij via automatische incasso de verschuldigde kosten van uw bankrekening afschrijven, blijft u verantwoordelijk voor tijdige en volledige betaling. U ontvangt een vooraankondiging voordat het bedrag van de bankrekening afgeschreven wordt.

A.8.4. Verrekening

• U (verzekeringnemer) kunt schulden niet ver- rekenen met bedragen die u (verzekeringne- mer én verzekerden) nog van ons tegoed hebt.

• Wij kunnen uw (verzekeringnemer) schuld wel verrekenen met bedragen waarop u (verzeke- ringnemer én verzekerde) recht hebt op grond van de verzekeringen die u bij ons hebt geslo- ten. Hierbij geldt dat wij schuld vanuit uw ba- sisverzekering niet mogen verrekenen met vergoeding waarop u recht hebt uit uw aanvul- lende verzekering of andersom. Bovendien verrekenen wij de schuld niet met uitbetalingen van het PGB (Persoons Gebonden Budget).

A.9. Betalingsachterstand

A.9.1. Herinnering en opschorting

Als u (verzekeringnemer) niet (tijdig) aan uw beta- lingsverplichting voldoet, hebt u een betalingsach- terstand en sturen wij u een herinnering. Betaalt u daarna niet binnen 14 dagen, dan nemen wij ach- tereenvolgens de volgende stappen:

• wij verrekenen uw (verzekeringnemer) schuld met bedragen waarop u (verzekeringnemer én verzekerde) recht hebt. Blijft er dan nog een deel van uw schuld over, dan moet u dat nog wel betalen. U hebt pas weer recht op dekking vanuit uw aanvullende verzekering vanaf de dag nadat alle bedragen die u moest betalen bij ons binnen zijn.

• wij schakelen een deurwaarder in (zie artikel A.9.2.).

• wij beëindigen uw aanvullende verzeke- ring(en).

• vanaf 6 maanden melden wij uw betalingsach- terstand voor uw zorgverzekering bij het CAK. U moet dan aan het CAK iedere maand een bestuursrechtelijke premie voor uw zorgverze- kering betalen in plaats van de premie die u

aan ons moet betalen. De hoogte van deze bestuursrechtelijke premie voor uw zorgverze- kering wordt door de overheid bepaald. Het CAK int deze bestuursrechtelijke premie totdat u alle verschuldigde bedragen voor uw zorg- verzekering hebt betaald. Dit is een wettelijke regeling.

• U bent niet langer verplicht om de bestuurs- rechtelijke premie aan het CAK te betalen van- af de 1e dag van de maand volgend op de maand waarin:

o uw betalingsachterstand niet meer bestaat, of

o de rechter de schuldsaneringsregeling na- tuurlijke personen uit de Faillissementwet op u (verzekeringnemer) van toepassing heeft verklaard, of

o u (verzekeringnemer) gaat deelnemen aan een schuld(sanerings)regeling. Deze is tot stand gekomen door tussenkomst van een professionele schuldhulpverlener en wij nemen daaraan ten minste ook deel, of

o wij met u een betalingsregeling hebben ge- troffen.

Uw (verzekeringnemer) plicht om uw normale kosten aan ons te betalen gaat weer in op de 1e dag van de maand volgend op de maand waarin een van bovenstaande situaties van toepassing is.

Wij melden u opnieuw aan bij het CAK waardoor u weer verplicht bent om de bestuursrechtelijke premie te betalen vanaf de 1e dag van de maand volgend op de maand:

• waarin de toepassing van de schuldsanerings- regeling natuurlijke personen op grond van ar- tikel 350, derde lid, onderdeel c, d, e, f, g Fail- lissementswet is beëindigd, of

• waarin u zich, blijkens een melding aan het CAK, aan deelname aan een op u van toepas- sing zijnde overeenkomst of regeling als hier- boven bedoeld, hebt onttrokken voordat u de in de desbetreffende overeenkomst of regeling neergelegde afspraken aan ons volledig bent nagekomen.

Om verdere toename van schulden te voorkomen, wisselen wij gegevens uit met uw gemeente. Wij sturen uw gemeente een bericht, zodra u twee maanden premieachterstand of meer hebt. Wij doen dit voordat u wordt aangemeld bij het CAK. De gemeente kan samen met ons een regeling treffen over uw betalingsachterstand. Als u aan de voorwaarden voldoet, bent u van uw schulden bij ons en het CAK af.

A.9.2. Rente en incassokosten

Als u (verzekeringnemer) een betalingsachter-

stand hebt, betaalt u ons ook de wettelijke / ver- tragingsrente over de verschuldigde en opeisbare kosten. Bovendien moet u eventuele incassokos- ten betalen.

A.9.3. Vervallen van betaaltermijnkorting Als u (verzekeringnemer) met ons hebt afgespro- ken kosten over een langere betalingsperiode dan één maand vooruit te betalen, krijgt u daarvoor betaaltermijnkorting. Als er een betalingsachter- stand is ontstaan, zetten wij voor de verzekerin- gen waarvan u verzekeringnemer bent de beta-

lingsperiode om naar één maand en verliest u uw betaaltermijnkorting. Het verlies van deze korting geeft u niet het recht om uw verzekering op te zeggen.

A.9.4. Aflossen schuld

Loopt u (verzekeringnemer) achter met de beta- ling? Dan lost u met elk bedrag dat wij van u ont- vangen (een deel van) uw schuld af in de volgen- de volgorde:

• U lost altijd eerst de rente en incassokosten af (zie artikel A.9.2.);

• U lost daarna de schuld af van de kosten van uw zorgverzekering en daarna de kosten van uw aanvullende verzekering(en). Zie voor een uitleg over “kosten” ook artikel A.7.1. U lost eerst het langst openstaande deel van uw schuld af.

Bestaat de openstaande schuld uit bedragen van meerdere perioden, doordat u langere tijd niet hebt betaald? Dan kunt u de schuld niet splitsen door bijvoorbeeld eerst alleen de achterstallige premie te betalen en daarna de eventuele andere schulden. De schuld moet per periode in zijn ge- heel betaald worden.

A.10. Premie en kosten na beëin- diging

A.10.1. Schuld over beëindigde verzeke- ring

Als u ons nog premie en kosten zoals bedoeld in artikel A.7.1. moet betalen voor een verzekering die inmiddels beëindigd is en u sluit een nieuwe verzekering bij ons af, dan hebben wij het recht:

• de kosten van zorg die u uit uw nieuwe verze- kering van ons vergoed krijgt, te verrekenen met de oude openstaande schuld;

• onze verplichtingen uit te stellen tot het mo- ment dat u (verzekeringnemer) alle verschul- digde en opeisbare premies en kosten betaald hebt. Wij vergoeden geen rekeningen totdat u (verzekeringnemer) alle verschuldigde premie

en kosten aan ons hebt betaald, ook die van de oude beëindigde verzekering.

A.10.2. Teveel betaalde premie

• Eindigt uw verzekering in een betalingsperiode die u (verzekeringnemer) vooraf betaald hebt, dan krijgt u (verzekeringnemer) over het aantal overgebleven dagen van die betalingsperiode, een gedeelte van het betaalde bedrag terug. Wij brengen op het terug te betalen bedrag namelijk wel administratiekosten in mindering.

• Als uw verzekering wijzigt in een betalingsperi- ode die u (verzekeringnemer) vooraf betaald hebt, dan verrekenen wij de teveel betaalde premie over het aantal overgebleven dagen in die betalingsperiode, met de premie die u moet betalen voor de nieuwe verzekering(en).

• Wij kunnen in een betalingsperiode die u (ver- zekeringnemer) vooraf betaald hebt, uw verze- kering beëindigen, omdat u zich tegenover ons schuldig maakt aan (een poging tot) misdrijf, overtreding, oplichting, misleiding, fraude, dwang of bedreiging. In deze gevallen krijgt u (verzekeringnemer) over het overgebleven ge- deelte van die betalingsperiode van het be- taalde bedrag niets terug.

A.11. Verandering van premie- grondslag

Wij kunnen de premiegrondslag veranderen. De hoogte van de premie verandert dan ook. Wij delen u (verzekeringnemer) deze verandering tenminste 6 weken voordat deze ingaat mee. In artikel A.5.4 kunt u de opzegmogelijkheden lezen die hierbij gelden.

A.12. Verplicht eigen risico

A.12.1. Hoogte eigen risico

Als u 18 jaar of ouder bent, hebt u voor de zorg- verzekering een verplicht eigen risico van € 385- voor een heel jaar. Als de verzekering ingaat of eindigt na 1 januari of u na 1 januari 18 jaar wordt, is het verplicht eigen risico van dat jaar lager. Zie daarvoor ook artikelen A.12.6. en A.12.7.

Verplicht eigen risico betekent dat u de eerste

€ 385,- aan kosten die u als vergoeding uit uw zorgverzekering zou hebben ontvangen, zelf moet betalen. Pas als u dit hebt gedaan, krijgt u de overige kosten die onder de dekking van uw zorg- verzekering vallen van ons vergoed.

Een eigen risico is iets anders dan een eigen bij- drage. Eigen risico en eigen bijdrage kunnen

naast elkaar van toepassing zijn op de verzekerde zorg.

A.12.2. Verrekening eigen risico

De kosten van zorg worden verrekend met het verplicht eigen risico van het jaar waarin de zorg is genoten.

Wordt zorg in 2 achtereenvolgende jaren genoten en op één rekening in één bedrag in rekening gebracht dan worden de kosten van deze zorg verrekend met het verplicht eigen risico van het eerste jaar.

Echter de kosten van een DBC-zorgproductcode

– behalve de eerstelijns DBC-zorgproductcodes - tellen alleen mee voor het verplicht eigen risico van het jaar waarin een DBC-zorgproductcode is begonnen (opening van de DBC- zorgproductcode). Dit geldt niet voor OZP's (Ove- rige Zorg Producten) voor medisch specialistische of specialistische psychiatrische zorg.

A.12.3. Geen eigen risico

Sommige kosten tellen niet mee voor het verplicht eigen risico. Die kosten krijgt u dus al wel van ons vergoed, ook al hebt u uw verplicht eigen risico van € 385,- nog niet vol gemaakt. De volgende kosten tellen niet mee voor het verplicht eigen risico:

• De kosten van huisartsenzorg. Het verplicht eigen risico geldt weer wel voor kosten die met huisartsenzorg te maken hebben, maar welke zorg ergens anders wordt uitgevoerd en apart in rekening wordt gebracht. Deze zorg moet dan wel uitgevoerd worden door een persoon of instelling die een tarief mag vragen dat door de NZa is vastgesteld.

Voorbeeld:

U maakt in een jaar voor € 110,- aan kosten die onder de dekking van uw zorgverzekering vallen. Het gaat om € 80,- aan kosten voor een medisch specialist in het ziekenhuis, Deze kos- ten tellen mee voor het verplicht eigen risico. Daarnaast gaat het om € 30,- aan kosten voor een consult bij de huisarts. Deze kosten tellen niet mee voor het verplicht eigen risico. U moet dan € 80,- zelf betalen. De € 30,- voor het huisartsenconsult worden al wel door ons ver- goed.

• De kosten van verloskundige zorg en kraam- zorg artikelen B.5. (met uitzondering van de NIPT uit artikel B.5.3.), B.6. en B.7.. Het ver- plicht eigen risico geldt weer wel voor kosten die hiermee te maken kunnen hebben, maar die in een ander artikel van onze verzekerings- voorwaarden zijn opgenomen, zoals IVF, am-

bulancevervoer, geneesmiddelen, hulpmidde- len en (laboratorium)onderzoek dat niet door de huisarts is gedaan en ook niet door hem in rekening is gebracht.

• De kosten van nacontroles van u als donor vanaf 13 weken (bij levertransplantatie vanaf 6 maanden) na de opname ter selectie of de verwijdering van het transplantatiemateriaal. (zie artikel B.4.7.2.).

• De kosten van vervoer van de donor bij or- gaantransplantatie als deze vervoerskosten onder zijn eigen zorgverzekering vallen (zie ar- tikel B.4.7.2.;

• De kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent. Onder kosten van inschrijving vallen:

o een bedrag voor de inschrijving als patiënt. Wij vergoeden maximaal het tarief dat hier- voor op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (rekening houdend met fiscale wetgeving) is vastgesteld;

o kosten die te maken hebben met:

- de manier waarop de geneeskundige zorg in de huisartsenpraktijk of de instel- ling wordt verleend;

- de kenmerken van het patiëntenbe- stand;

- de plaats van de praktijk of instelling.

Wij moeten hierover met de huisarts of in- stelling wel een zorgovereenkomst hebben afgesloten. In deze zorgovereenkomst moeten wij ook hebben afgesproken dat zij deze kosten bij uw inschrijving in rekening mogen brengen;

• De gehele of gedeeltelijke kosten van zorg en overige diensten als:

o u voor die zorg of diensten naar een zorg- verlener bent geweest, die wij daarvoor hebben aangewezen, of

o u een programma voor diabetes, depressie, hart- en vaatziekten chronisch obstructief longlijden, overgewicht, dementie, trombo- sezorg, incontinentiezorg of stoppen met roken hebt gevolgd, dat wij hebben aange- wezen.

Wij hebben hiervoor geen zorgverleners of gezondheidsprogramma’s aangewezen. Als hier verandering in komt, plaatsen wij een be- richt op onze internetsite;

• De kosten van ketenzorg (zie voor "ketenzorg" ook artikel B.24.);

• De kosten van wijkverpleging (zie ook artikel B.26.);

• Hulpmiddelen die wij u in bruikleen geven. Hiervoor zijn geen kosten verschuldigd. Daar- om geldt hiervoor het verplicht eigen risico niet. Het verplicht eigen risico geldt weer wel voor de kosten van de verbruiksartikelen en ge-

bruikskosten die samenhangen met het hulp- middel dat wij u in bruikleen geven.

Daarnaast geldt geen verplicht eigen risico (en ook geen vrijwillig eigen risico) voor de zorg die onder de vergoeding van uw aanvullende verze- kering(en) valt.

A.12.4. Kosten voor eigen rekening

Kosten die u op grond van de verzekeringsvoor- waarden zelf moet betalen, tellen niet mee voor het door u te betalen verplicht eigen risico. Het kan hier bijvoorbeeld gaan om (wettelijke) eigen bijdragen.

A.12.5. Betaling aan zorgverlener en eigen risico

Als een zorgverlener (die een betaalovereen- komst met ons heeft) rechtstreeks bij ons decla- reert, kunnen wij uw kosten rechtstreeks aan de zorgverlener vergoeden. Als u nog een (deel van het) eigen risico moet betalen, vorderen wij dit bedrag bij u terug of verrekenen dit met u.

Als u zelf de rekening naar ons instuurt (of als de zorgverlener geen betaalovereenkomst met ons heeft), betalen wij aan u als er nog een (deel van het) eigen risico openstaat, ook al hebt u ons ge- vraagd om rechtstreeks aan de zorgverlener te betalen. U ontvangt van ons dan het bedrag waar u recht op hebt minus het nog openstaande eigen risico. U moet zelf zorgen voor een volledige en tijdige betaling aan de zorgverlener.

A.12.6. Als de zorgverzekering in de loop van het jaar begint, eindigt of verandert

Als uw zorgverzekering in de loop van het jaar begint of eindigt, betaalt u een evenredig deel van het verplicht eigen risico voor dat deel van het jaar dat de zorgverzekering liep, afgerond op hele euro's.

Wij tellen het aantal dagen van het jaar dat de zorgverzekering loopt en delen dit door het totaal aantal dagen in dat jaar (dat is 365 dagen en 366 dagen bij schrikkeljaren). De uitkomst hiervan vermenigvuldigen wij met € 385,-. De uitkomst wordt afgerond op hele euro´s.

Voorbeeld verplicht eigen risico:

Uw zorgverzekering begint op 23 september 2016. Van 23 september 2016 tot en met 31 de-

cember 2016 is 100 dagen (2016 is een schrikkel- jaar). Uw eigen risico wordt dan:

• € 385,- : 366 = € 1,0519 eigen risico per dag

• € 1,0519 x 100 dagen = € 105,19 eigen risico dat jaar (niet afgerond)

• € 105,19 ronden wij af. De uitkomst is dan

€ 105,-. Dat is uw verplicht eigen risico voor

dat jaar.

Let op!

Wanneer u binnen een jaar verschillende aan- eengesloten zorgverzekeringen hebt bij ons met een verschillend vrijwillig gekozen eigen risico, moeten de naar rato berekende eigen risicobe- dragen voor dat jaar bij elkaar worden opgeteld.

Voorbeeld verplicht en vrijwillig eigen risico: Uw eerste zorgverzekering loopt van 1 januari 2016 t/m 30 juni 2016; dit zijn 182 dagen (2016 is een schrikkeljaar). U hebt dan alleen het verplich- te eigen risico van € 385,-.

Uw 2e zorgverzekering loopt van 1 juli 2016 t/m 31 december 2016 (dit zijn 184 dagen). U kiest dan, naast het verplichte eigen risico voor een vrijwillig eigen risico van € 300,-.

Uw eigen risico voor de eerste zorgverzekering wordt dan:

• € 385,- : 366 = € 1,0519 eigen risico per dag

• € 1,0519 x 182 dagen = € 191,45 eigen risico; dat is afgerond € 191,- .

Uw eigen risico voor uw 2e zorgverzekering wordt dan:

• € 385,- + € 300,- = € 685,-

• € 685,- : 366 = € 1,8715 eigen risico per dag

• € 1,8715 x 184 dagen = € 344,36 eigen risico; dat is afgerond € 344,-.

Voor deze 2 periodes tellen wij beide eigen risico bedragen bij elkaar op: € 191,- + € 344,- = € 535,- Dat is uw eigen risico (verplicht + vrijwillig) voor het gehele jaar.

A.12.7. Als u 18 jaar wordt

Tot 18 jaar is het verplicht eigen risico € 0,-. Vanaf 18 jaar is dat € 385,- voor een heel jaar. Als de hoogte van uw verplicht eigen risico in de loop van het jaar verandert en u direct voor de wijzi- ging al een zorgverzekering bij ons had, geldt een evenredig deel als verplicht eigen risico, afgerond op hele euro's.

De hoogte van het verplicht eigen risico wordt dan als volgt berekend:

• Wij vermenigvuldigen het bedrag van het ver- plichte eigen risico met het aantal dagen van dat jaar dat dit verplicht eigen risico gaat gel- den;

• De uitkomst daarvan delen wij door het totaal aantal dagen in dat jaar (dat is 365 dagen en 366 dagen bij schrikkeljaren);

• Dat bedrag ronden wij af op hele euro´s.

Voorbeeld:

U hebt een zorgverzekering afgesloten voor u en

uw zoon. Op 5 november 2016 wordt uw zoon 18 jaar. Voor 5 november 2016 had hij geen verplicht eigen risico (€ 0,-) en vanaf 5 november 2016 een verplicht eigen risico van € 385,-. Vanaf 5 novem- ber resteren dat jaar nog 57 dagen. Het eigen risico voor uw zoon bedraagt dat jaar dan:

• € 385,- : 366 dagen = € 1,0519 eigen risico per dag.

• € 1,0519 x 57 dagen = € 59,96 eigen risico; dat is afgerond € 60,-. Dit is dan het resterende deel van het eigen risico voor dat jaar, geldend vanaf het moment dat uw zoon 18 jaar is ge- worden.

A.12.8. Eerst verplicht en daarna vrijwillig eigen risico

Met de kosten die onder de dekking van de zorg- verzekering vallen, maakt u eerst het verplichte eigen risico vol. Als dat is verrekend, komen de kosten voor rekening van het eventueel gekozen vrijwillige eigen risico. Staat dat ook op € 0,- dan krijgt u de kosten die u maakt en die onder de dekking van uw zorgverzekering vallen vanaf dat moment daadwerkelijk vergoed van ons.

A.12.9. Gespreide betaling

U (verzekeringnemer) kunt het verplicht eigen risico gespreid betalen.

Wanneer kunt u deelnemen?

• U hebt op 1 januari bij ons een zorgverzeke- ring;

• U hebt een zorgverzekering met alleen een verplicht eigen risico; u hebt dus niet gekozen voor een vrijwillig eigen risico;

• U bent 18 jaar of ouder;

• Uw aanvraag voor gespreide betaling is voor 1 januari van het jaar waarop het verplicht eigen risico betrekking heeft, bij ons binnen;

• U bepaalt welke verzekerden, genoemd op uw polisblad, u voor deze regeling aanmeldt. Deze deelnemende verzekerden meldt u bij de aan- vraag tegelijkertijd aan;

• U betaalt vanaf het 1e kwartaal van het deel- namejaar in 10 termijnen.

Voorwaarden tijdens deelname

• Deelname kan worden verlengd, behalve als u voor 1 januari van het volgende jaar aangeeft dat en voor welke verzekerden u wilt stoppen met deze betalingsregeling.

• U ontvangt een eindafrekening in het 1e kwar- taal van het volgende jaar. Hebt u teveel be- taald aan verplicht eigen risico, dan betalen wij het (resterende) bedrag uiterlijk in dat zelfde kwartaal aan u terug. Als hierna nog reke- ningen bij ons binnen komen die met uw ver-

plicht eigen risico van het afgelopen jaar moe- ten worden verrekend, dan vorderen wij dat bedrag direct bij u terug.

Einde van de deelname

• Als u niet meer wilt deelnemen, meldt u zich bij ons af.

• Wij kunnen de deelname beëindigen als:

o niet meer wordt voldaan aan bovenstaande voorwaarden;

o u niet tijdig betaalt;

o uw verzekeringssituatie wijzigt in die zin dat de verzekeringnemer of aantal deelnemers verandert.

• Eindigt deelname voor deze betalingsregeling gedurende het jaar, dan ontvangt u direct een eindafrekening. Teveel betaald verplicht eigen risico betalen wij dan aan u terug. Als u nog verplicht eigen risico moet betalen, dan betaalt u dat direct in één keer aan ons. Als hierna nog rekeningen bij ons binnen komen die met uw verplicht eigen risico moeten worden verre- kend, dan vorderen wij dat bedrag direct bij u terug.

A.13. Vrijwillig gekozen eigen ri- sico

A.13.1. Voorwaarden vrijwillig eigen risico De artikelen A.12.2. tot en met A.12.8. over het verplicht eigen risico gelden ook voor het vrijwillig eigen risico van uw zorgverzekering. Daarnaast gelden voor het vrijwillig eigen risico de hierna genoemde verzekeringsvoorwaarden.

A.13.2. Lagere premie

Naast het verplichte eigen risico, kunt u als u 18 jaar of ouder bent bij uw zorgverzekering kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Hoe hoger dit vrij- willig eigen risico, hoe lager de premie die u (ver- zekeringnemer) voor uw zorgverzekering betaalt. U kunt kiezen voor een vrijwillig eigen risico van

€ 100,-, € 200,-, € 300,-, € 400,-, of € 500,- per

jaar.

Bij een Zorgverzekering Natura Direct en een Zorgverzekering Natura Select kunt u alleen kie- zen voor een vrijwillig eigen risico van € 500,- per jaar.

Op aanvullende verzekeringen is geen eigen risi- co van toepassing.

A.13.3. Als u 18 jaar wordt

Wij vragen u uiterlijk in de maand vóór de 18e

verjaardag voor welke hoogte van het vrijwillige eigen risico u wilt kiezen vanaf de 18e verjaardag. Reageert u niet of niet op tijd op deze vraag, dan berekenen wij de premie voor uw zorgverzekering zonder vrijwillig eigen risico.

A.14. Algemene verplichtingen

A.14.1. Als u verplichtingen niet nakomt

U hebt bepaalde algemene verplichtingen tegen- over ons. Deze verplichtingen zijn genoemd in dit artikel. Als u onze belangen schaadt, doordat u deze verplichtingen niet nakomt, hebt u geen recht op dekking van zorg. Ook kunnen wij de vergoedingen die u eerder van ons voor zorg ont- ving, terugvorderen en hebt u geen recht meer op de zorg of de vergoeding die u nog moet ontvan- gen voor rekeningen die zijn ingediend.

A.14.2. Algemene verplichtingen

U bent verplicht:

• te kunnen bewijzen dat u bent wie u zegt te zijn als u zorg inroept bij een instelling voor medisch specialistische zorg of bij een polikli- niek.

• de behandelend arts of medisch specialist te vragen de reden van opname bekend te ma- ken aan onze medisch adviseur als die daarom vraagt;

• ons, onze medisch adviseur, adviserend tand- arts, controleur of de zorgverlener met wie wij een overeenkomst hebben gesloten, te helpen bij het verkrijgen van alle noodzakelijke infor- matie;

• ons binnen dertig dagen te melden dat u in hechtenis bent genomen of in de gevangenis zit of u daartoe veroordeeld bent;

• ons binnen dertig dagen te melden dat uw hechtenis of gevangenschap is beëindigd;

• ons bij overlijden van de verzekeringnemer of wanneer de verzekeringnemer niet meer be- voegd is zelfstandig over zijn vermogen te be- schikken, binnen dertig dagen te laten weten wie de nieuwe verzekeringnemer(s) wordt/worden.

A.14.3. Ander aansprakelijk stellen

Cessie: vorderingen aan ons overdragen

Soms kunnen wij derden aansprakelijk stellen voor kosten of zorg die wij hebben vergoed uit uw verzekering(en). Vanaf het moment dat uw verze- kering ingaat, draagt u de eventuele vorderingen die u op derden krijgt, aan ons over. Het gaat daarbij om vorderingen die onder de dekking van de verzekering(en) in aanmerking kunnen komen.

Behulpzaamheid bij aansprakelijkheid van andere partijen (derden)

Er kunnen zich omstandigheden, gebeurtenissen of ongevallen voordoen, waardoor u direct of later zorg moet krijgen die, of waarvan de kosten onder de dekking van een of meer van uw verzeke- ring(en) vallen. Als wij anderen voor deze kosten aansprakelijk kunnen stellen, moet u dit uiterlijk binnen 14 dagen aan ons melden. U bent ver- plicht ons behulpzaam te zijn als wij proberen deze kosten te verhalen.

Geen overeenkomsten met derden

U mag geen afspraken maken of overeenkomsten aangaan met derden (ook niet met verzekeraars) die wij aansprakelijk kunnen stellen. Dit geldt niet als wij u hiervoor vooraf een schriftelijke akkoord- verklaring geven.

Gevolgen bij geen medewerking

Wij kunnen u aansprakelijk stellen voor alle scha- de en kosten die ontstaan als u ons niet helpt verhaal te halen.

A.15. Doorgeven van informatie

A.15.1. Geven van juiste informatie

U bent verplicht ons juiste informatie te geven en ons te helpen bij het verkrijgen van alle noodzake- lijke informatie. Geeft u ons een verkeerde voor- stelling van zaken, geeft u ons valse of misleiden- de stukken, doet u een onjuiste opgave of weigert u ons uw medewerking, dan hebben wij de vol- gende mogelijkheden:

• Wij beëindigen uw verzekering en u hebt daar- om geen enkele aanspraak meer op dekking van zorg;

• Wij vorderen alle bedragen die u van ons ont- ving terug tot de datum waarop u ons misleid- de;

• U moet de kosten betalen voor het onder- zoeken van de opzettelijke misleiding;

• Wij registreren u in ons incidentenregister;

• Wij registreren u in de - tussen verzekeraars - erkende signaleringssystemen;

• Wij doen aangifte bij de politie;

• Wij zullen gedurende een periode van 5 jaar een verzoek tot het sluiten van een nieuwe verzekering weigeren.

Als iemand anders namens u de genoemde han- delingen uitvoert, geldt hetzelfde.

A.15.2. Belangrijke gebeurtenissen

U bent verplicht om gebeurtenissen die voor ons belangrijk zijn om de zorgverzekering goed uit te

kunnen voeren, binnen 30 dagen aan ons door te geven. Het gaat om zaken zoals:

• verhuizing of wijziging van uw adres zoals dit bekend is in de Basisregistratie Personen;

• wijziging van postadres of ander communica- tieadres (zoals e-mailadres);

• geboorte of adoptie;

• overlijden;

• echtscheiding;

• begin en einde van hechtenis/verblijf in gevan- genis;

• begin en einde van deelname aan een collec- tieve overeenkomst;

• verandering van gezinssamenstelling.

Doet u dat op tijd, dan gaat de aanpassing in op het moment van de verandering. Doet u dit niet op tijd, dan gaat de aanpassing van de verzekering in op een moment dat wij bepalen.

A.15.3. Actuele adres

Wij gaan er vanuit dat berichten die wij sturen naar het laatste post- of e-mailadres dat bij ons van u bekend is, ook bij u aankomen. Wij kunnen niet aansprakelijk gesteld worden voor uw schade die ontstaat als u van ons te laat of geen berich- ten ontvangt doordat u ons niet uw meest actuele post- of e-mailadres door hebt gegeven.

A.16. Registratie en controle

A.16.1. Privacy

De persoonsgegevens die u bij de aanvraag van de verzekering of later aan ons geeft, nemen wij op in onze persoonsregistratie. Wij gebruiken deze gegevens alleen voor doelen die in de ver- zekeringsvoorwaarden of in geldende privacyre- gelgeving zijn genoemd en die wij bij de Autoriteit Persoonsgegevens hebben gemeld.

Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing.

A.16.2. Verwerking persoonsgegevens

De persoonsgegevens die wij in onze administra- tie opnemen, verwerken wij voor:

• het beoordelen en accepteren van verzeker- den, het aangaan en uitvoeren van verzekerin- gen en het afwikkelen van het betalingsver- keer;

• het gebruik van persoonsgegevens voor statis- tische en wetenschappelijke doelen;

• het uitvoeren van (gerichte) marketingactivitei- ten om een relatie tot stand te brengen, in stand te houden of uit te breiden. Wij gebrui- ken hierbij geen persoonsgegevens over uw

gezondheid;

• het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de sector. Daaronder valt ook het bestrij- den, voorkomen en opsporen van (pogingen tot) (strafbare) gedragingen gericht tegen de bedrijfstak waar wij deel van uitmaken, en het gebruik van en de deelname aan waarschu- wingssystemen;

• het voldoen aan wettelijke verplichtingen.

Bij onrechtmatig gedrag kunnen wij uw persoons- gegevens vastleggen in het Extern Verwijzingsre- gister. Dit register kan door ons geraadpleegd worden via de centrale databank van Stichting CIS. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.

A.16.3. Informatieverstrekking en registra- tie

Wij mogen vanaf het moment dat de verzekering ingaat:

• aan derden (ook aan zorgverleners) inlichtin- gen vragen of geven als wij dit nodig vinden om onze verplichtingen uit de zorgverzekering na te kunnen komen;

• aan derden (ook aan zorgverleners) inlichtin- gen vragen of geven als wij dit nodig vinden om de uitvoering van uw verzekering doelmati- ger te laten verlopen;

• met zorgverleners onderhandelen over de kosten en zo nodig (op onze kosten) tegen hen procederen;

• uw persoonlijke gegevens die wij nodig hebben voor de uitvoering van uw verzekering(en) op- nemen in onze administratie;

• uw persoonlijke gegevens gebruiken, verstrek- ken aan derden of er gebruik van maken als wij procederen als dit noodzakelijk is om onze belangen te beschermen;

• Wij houden ons hierbij aan de geldende priva- cyregelgeving.

Toelichting:

Als wij rechtstreeks rekeningen van zorgverleners ontvangen en aan hen betalen wordt uw verzeke- ring sneller en eenvoudiger uitgevoerd. Daarvoor kan het nodig zijn dat de zorgverlener die u be- handeld heeft, weet hoe u bent verzekerd. Om die reden kunnen de zorgverleners bij ons uw adres- en polisgegevens op een veilige manier inzien. De zorgverleners mogen deze gegevens alleen inzien als zij u ook daadwerkelijk behandelen. Als het om een dringende reden noodzakelijk is dat zorg- verleners geen inzage kunnen hebben in uw adresgegevens, kunt u dit aan ons laten weten. Wij kunnen uw adresgegevens dan afschermen.

A.16.4. Materiële controle

Wij mogen inhoudelijke controle en fraudeonder- zoek uitvoeren als het gaat over de afwikkeling van uw verzekering en uw gegevens in onze ad- ministratie. Dit doen wij volgens de Zorgverzeke- ringswet, het landelijk “Protocol materiële contro- le” en het landelijk “Protocol Incidentenwaarschu- wingssystemen Financiële Instellingen”. U bent verplicht uw medewerking hieraan te verlenen.

A.17. Zorgverleners

A.17.1. Omschrijving zorgverlener

Een zorgverlener is op grond van de Wet markt- ordening gezondheidszorg (Wmg) de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of be- drijfsmatig zorg verleent, of de natuurlijke persoon of rechtspersoon die tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met zorg- verlening door een bevoegde zorgverlener.

In een enkel geval verstaan wij onder een zorg- verlener ook de natuurlijke persoon die bij ons verzekerde zorg niet op beroeps- of bedrijfsmatige basis verleent of levert. Dat betreft met name de zorg die een verzekerde door middel van een Persoons Gebonden Budget (PGB) zelf inkoopt op grond van het Reglement PGB Verpleging en Verzorging.

Een zorgverlener kan u zorg verlenen en/of goe- deren/middelen leveren.

Het is mogelijk dat u ergens in onze informatie of documentatie het begrip “zorgaanbieder” tegen- komt. Onder "zorgaanbieder" verstaan wij hetzelf- de als onder "zorgverlener".

Een zorgverlener kan zijn:

• een persoon; of

• een instelling voor zorgverlening; of

• een zorggroep (zie artikel A.17.3.).

Verzekerde zorg is bijvoorbeeld geneeskundige, paramedische, tandheelkundige of verpleegkun- dige zorg. Levering gaat over geneesmiddelen of hulpmiddelen en eventuele, daarmee samenhan- gende diensten.

A.17.2. Voorwaarden voor zorg en zorg- verleners

Zorg valt onder de dekking van de verzekering als:

• een zorgverlenersoort bij de betreffende zorg in de verzekeringsvoorwaarden of het Vergoe- dingen Overzicht uitdrukkelijk wordt genoemd onder het kopje "zorgverlener". Soorten zorg- verleners die wij bij de betreffende zorg niet noemen, mogen die zorg ook niet voor onze rekening verlenen en dus ook niet bij ons de-

clareren. Voor zorg door niet-genoemde soor- ten zorgverleners hebt u dus geen dekking, ook al bent u wel voor die zorg verzekerd; en

• die zorgverlener deze zorg zelf levert. Zorg mag ook worden geleverd door een andere, zelfs een niet genoemde soort zorgverlener, als deze handelt onder de verantwoordelijkheid van de zorgverlener die wij onder dat betref- fende artikel wel uitdrukkelijk hebben ge- noemd, tenzij dat in het betreffende artikel an- ders staat vermeld; en

• die zorgverlener de xxxx declareert onder ei- gen naam. Het kan ook zijn, dat een instelling, een andere zorgverlener of een derde de zorg declareert met vermelding van de naam van de verantwoordelijke zorgverlener; en

• een zorgverlener in Nederland voldoet aan de eisen en regels, die bij en/of krachtens wetten aan zijn beroep en bedrijf en de uitoefening daarvan worden gesteld, zodat hij zodoende bevoegde zorg levert. Zo moet een in Neder- land gevestigde zorgverlener voldoen aan de eisen die bij of krachtens de Wet marktorde- ning gezondheidszorg (Wmg) worden gesteld en moeten zorgverleners zich houden aan de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ). In Nederland gevestigde zorgverle- ners moeten voorts ook voldoen aan de eisen van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG):

o artsen, tandartsen, apothekers, GZ- psychologen, psychotherapeuten, fysiothe- rapeuten, verloskundigen en verpleegkun- digen moeten zijn opgenomen in de lande- lijke BIG-registers of een ander door ons als gelijkwaardig beschouwd register (bij- voorbeeld registratie als laboratoriumspe- cialist klinische chemie bij de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Labo- ratoriumgeneeskunde (NVCK);

o van andere dan deze zorgverleners ver- goeden wij alleen de zorg, als het zorgver- leners betreft die op grond van artikel 34 van de Wet BIG een aangewezen opleiding hebben gevolgd en die rechtmatig de aan die opleiding verbonden titel of onderschei- dingsteken voeren; en

• een zorgverlener in het buitenland voldoet aan de eisen, wetten en regels die in dat land aan diens beroep worden gesteld.

A.17.3. Zorggroep

Een zorggroep is een zorgverlener zoals bedoeld in artikel A.17.1. Een zorggroep heeft bovendien de volgende kenmerken:

• de zorggroep ("hoofdaannemer") heeft rechts- persoonlijkheid en contracteert in een samen- werkingsverband meerdere betrokken zorgver-

leners van verschillende disciplines, bijvoor- beeld een huisarts en diëtist die de daadwer- kelijke zorg verlenen ("onderaannemers").

• de zorggroep levert ketenzorg (zie artikel B.24.).

• de zorggroep is verantwoordelijk voor het toe- zien op de handhaving van de kwaliteitseisen van de zorgverleners (“onderaannemers”) en de levering van de zorg volgens de zorgstan- daard. Zorgstandaarden beschrijven vanuit het patiëntenperspectief waar kwalitatief goede zorg aan moet voldoen (de inhoud van de zorg, de organisatie ervan en de ondersteu- ning van zelfmanagement). Een zorgstandaard is dus een hulpmiddel voor zorgverlener, ver- zekeraar én patiënt.

• declaratie van geleverde zorg loopt via de zorggroep, niet via de individuele, deelnemen- de zorgverleners, behalve wanneer sprake is van het zogenaamde "koptarief".

• een zorggroep is een zorgverlener met een zorgovereenkomst (zie artikel A.17.4.).

A.17.4. Zorgovereenkomst, betaalover- eenkomst en erkenning

a. Zorgverleners met een zorgovereenkomst Wij hebben overeenkomsten gesloten over zorg of middelen die zorgverleners leveren. In die over- eenkomsten hebben wij afspraken gemaakt over de prijs, de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg en de voorwaarden waaronder zij die zorg verlenen en bij ons declareren. Wij hebben een lijst gemaakt van gecontracteerde zorgverleners. Die kunt u vinden op onze internetsite .

Als wij een overeenkomst hebben met een zorg- verlener, hoeft dat niet altijd te betekenen, dat wij dat hebben gedaan voor al zijn (zorg)diensten. Het kan ook betekenen dat wij een zorgverlener hebben gecontracteerd voor bepaalde of een aantal van zijn zorgdiensten.

b. Zorgverleners zonder zorgovereenkomst Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen zorgovereenkomst hebben gesloten? Dan geven wij aan u een (gedeeltelijke) vergoeding van de kosten van de zorg als aan de voorwaarden uit artikel A.17.2. is voldaan. En als aan de voor- waarden van de betreffende zorg is voldaan. Dat heet “restitutie”.

c. Zorgverleners met een betaalovereenkomst Gaat u naar een zorgverlener met een betaal- overeenkomst, dan worden de kosten van ver- leende zorg niet bij u, maar rechtstreeks bij ons gedeclareerd. Wij betalen dan rechtstreeks aan de zorgverlener de kosten van de verzekerde zorg. Zie hiervoor artikelen A.19.3. en A.19.4.

d. Erkenning van zorgverleners

Wij hebben zorgverleners- en/of beroepsgroepen erkend. Wij hebben geen afspraken met hen ge- maakt, maar hebben extra voorwaarden aan zorgverleners binnen de zorgverleners- en/of be- roepsgroep gesteld als kwaliteitsgarantie.

U leest de extra voorwaarden voor erkenning in:

• artikel A.1. of C.1. in de begripsomschrijving van de betreffende zorgverlener. Bijvoorbeeld een podotherapeut moet lid zijn van de N.V.v.P.; of

• het betreffende artikel van hoofdstuk B. of D. waar de zorg beschreven staat. Bijvoorbeeld een alternatief zorgverlener moet als lid zijn in- geschreven bij één van de beroepsverenigin- gen voor alternatieve geneeswijzen; de lijst met beroepsverenigingen vindt u op onze in- ternetsite.

Ter afsluiting

Zorgverleners kunnen meerdere van de genoem- de overeenkomsten met ons hebben gesloten.

Zorgverleners met een zorgovereenkomst hebben ook altijd een betaalovereenkomst. Zorgverleners met een erkenning kunnen een betaalovereen- komst met ons hebben. Andersom geldt dat niet. Zorgverleners met een betaalovereenkomst hoe- ven niet altijd een zorgovereenkomst of erkenning te hebben.

In artikel A.20 geven wij aan hoeveel wij vergoe- den als u naar een zorgverlener gaat die wel of geen zorgovereenkomst heeft.

A.17.5. Einde overeenkomst met zorgverlener ("uitbehandeling")

• Eindigt de overeenkomst die wij met uw zorg- verlener hebben gesloten, nadat u al was ge- start met de behandeling bij deze zorgverle- ner? Dan vergoeden wij deze zorg uit uw ba- sisverzekering gedurende uw behandeling.

• Stapt u tijdens uw behandeling over van een andere zorgverzekeraar naar ons? Dan houdt u recht op (vergoeding van) verzekerde zorg uit uw basisverzekering die u voortzet bij de zorgverlener met wie uw vorige zorgverzeke- raar een overeenkomst had afgesloten. Dit geldt ook als wij geen overeenkomst met deze zorgverlener gesloten hebben, of niet op tijd alsnog een overeenkomst kunnen sluiten, of wij er niet voor kunnen zorgen dat de zorg uit uw basisverzekering op tijd geleverd wordt.

De zorg wordt dan uit uw basisverzekering ver- goed alsof deze is verleend door een zorgverlener met wie wij wel een overeenkomst hebben geslo-

ten.

A.18. Zorgadvies en akkoordver- klaring

A.18.1. Zorgadvies en akkoordverklaring

U hebt recht op zorgadvies van ons. Dan weet u of en in hoeverre bepaalde zorg of zorgverleners onder de dekking vallen van uw verzekering. Maar ook met welke zorgverleners wij overeenkomsten hebben gesloten. U vraagt dat zorgadvies en de akkoordverklaring aan bij onze afdeling Medische Beoordelingen. Bij verschillende zorgvormen hoeft u niet een zorgadvies en/of akkoordverklaring vooraf bij ons aan te vragen. Zorgverleners die wij hebben gecontracteerd, beoordelen (namens ons) of u voldoet aan de voorwaarden voor (vergoe- ding van) zorg en op welke zorg u in uw situatie bent aangewezen. Zij geven dan eventueel ook de akkoordverklaring namens ons af.

Bij de beschreven zorg in hoofdstuk B en/of D staat of voor die zorg zorgadvies en een akkoord- verklaring aangevraagd moeten worden. Staat daarover bij een zorgvorm daarover niets ver- meld, dan zijn zorgadvies en een akkoordverkla- ring niet verplicht. Zorgadvies en akkoordverkla- ring kunnen vrijwillig of verplicht zijn:

• vrijwillig zorgadvies en akkoordverklaring: wij raden u aan daarvan bij twijfel gebruik te ma- ken. Dit kan bij alle zorg, maar wordt niet als voorwaarde vermeld bij de beschreven zorg in hoofdstuk B en/of D. U bent daartoe dus niet verplicht. U behoudt recht op de zorg zoals die onder de dekking van uw verzekering valt.

• verplicht zorgadvies en akkoordverklaring: u bent verplicht daarvan gebruik te maken voor- dat de zorg aan u wordt verleend. Dit staat als voorwaarde vermeld bij de beschreven zorg in hoofdstuk B en/of D. Als u ons zorgadvies op- volgt, krijgt u van ons de garantie dat zorg ge- heel of gedeeltelijk onder de dekking van uw verzekering valt.

A.18.2. Akkoordverklaring, verwijzing of recept bij verandering zorgverzekeraar

Als de situatie uit artikel A.17.5. onder het 2e bol- letje zich voordoet, dan blijven de akkoordverkla- ring, de verwijzing en het recept met betrekking tot de zorgverzekering geldig alsof u nog steeds bij die andere zorgverzekeraar verzekerd was. De akkoordverklaring verloopt op de datum die daarin door de andere zorgverzekeraar is aangegeven. De verwijzing of het recept verloopt op de datum die daarin door de zorgverlener is aangegeven.

A.18.3. Mededelingen en toezeggingen Mededelingen en toezeggingen die wij aan u doen, binden ons alleen als wij u die schriftelijk aan u hebben bevestigd. Wij gaan er vanuit dat berichtgevingen aan uw bij ons laatst bekende post-of e-mailadres u hebben bereikt. Wij kunnen

niet aansprakelijk gesteld worden voor uw schade die ontstaat als u van ons te laat of geen berich- ten ontvangt doordat u ons niet uw meest actuele post- of e-mailadres door hebt gegeven.

A.18.4. Geldigheidsduur

Als in de verzekeringsvoorwaarden staat vermeld dat vooraf een akkoordverklaring verplicht is, dan mag deze niet ouder zijn dan 365 dagen. Onze vrijwillige en/of verplichte akkoordverklaring is maximaal 365 dagen geldig, tenzij wij uitdrukkelijk anders bepalen.

Let op!

De akkoordverklaring wordt afgegeven op basis van de geldende wet- en regelgeving en verzeke- ringsvoorwaarden. De akkoordverklaring is niet meer geldig als de betreffende wet- of regelgeving wijzigt of als uw verzekering is gewijzigd of beëin- digd, (tenzij de ingangsdatum van het DBC- zorgproductcode binnen de looptijd van uw verze- kering ligt).

A.19. Rekeningen

A.19.1. Wie ontvangt de rekening? Bepaalde zorgverleners kunnen rekeningen rechtstreeks bij ons indienen. Gaat u naar andere zorgverleners, dan ontvangt u van hen de reke- ning. Die dient u vervolgens bij ons in.

A.19.2. Rekeningen indienen

U kunt uw rekeningen op verschillende manieren insturen:

• via uw smartphone stuurt u ons met door ons ter beschikking gestelde App digitaal gefoto- grafeerde rekeningen;

• online via uw persoonlijke pagina (in de Mijn- omgeving op onze internetsite) stuurt u ons in- gescande of digitaal gefotografeerde rekenin- gen;

• via de post stuurt u ons uw originele rekenin- gen; bij uitzondering en in overleg met ons kan dit ook een kopie van de rekening zijn.

Uw zorgverlener kan de rekeningen naar ons insturen via voor computers leesbare gegevens- dragers (bijvoorbeeld CD-ROM´s, DVD´s of BluRay's).

Buitenlandse rekeningen

Als u zorg in het buitenland hebt gehad, hebt u mogelijk recht op vergoeding van (een deel van) rekeningen die u eerder hebt ingediend in uw woonland.

In dat geval nemen wij kopieën van de originele, buitenlandse rekeningen in behandeling. Deze kopieën stuurt u op met daarbij een verklaring van het uitvoeringsorgaan van de sociale of wettelijke verzekering van uw woonland, waaruit blijkt:

• dat (een deel van) de kosten niet voor vergoe- ding in aanmerking is gekomen; en

• hoe hoog het bedrag is dat voor uw rekening blijft.

Eisen aan rekeningen

Rekeningen moeten:

• betrekking hebben op daadwerkelijk plaatsge- vonden behandelingen en geleverde zorg, ge- nees- of hulpmiddelen;

• binnen 36 maanden na de datum waarop de zorg is verleend bij ons binnen zijn. Ontvangen wij uw rekening later, dan komt deze niet meer voor vergoeding in aanmerking;

• afkomstig zijn van u, de zorgverlener of zorgin- stelling;

• zo gespecificeerd en vertaald zijn, dat wij deze zonder vertaling, navraag of verder onderzoek volgens de verzekeringsvoorwaarden kunnen afhandelen. Voor specificatie van rekeningen gaan wij uit van dezelfde eisen als de belas- tingdienst. Zo moet de zorgverlener op een re- kening bijvoorbeeld zetten:

o de naam van de zorgverlener;

o het adres van de zorgverlener;

o uw naam;

o de inhoud van de behandeling;

o de datum waarop of de periode waarin de behandeling heeft plaatsgevonden;

o het nummer waaronder de zorgverlener in een BIG-register is opgenomen (indien van toepassing);

o de AGB-code;

o het declaratiebedrag van de geleverde zorg;

o de naam van het geneesmiddel is, de hoe- veelheid, de sterkte en de toedieningsvorm, als u geneesmiddelen in het buitenland hebt gehaald.

• voldoen aan de door de NZa gestelde specifie- ke eisen. Deze eisen gelden boven die van de belastingdienst.

• bij medisch specialistische zorg kosten bevat- ten met vermelding van de juiste DBC- zorgproductcode.

Bij vergoeding gaan wij uit van de datum van de

behandeling of levering, niet van de besteldatum of de datum van de rekening.

Let op!

• Wij geven geen vergoeding op basis van offer- tes, voorschotnota's, herinneringen of aanma- ningen.

• Door u ingestuurde rekeningen, bijlagen en bescheiden geven wij u niet terug, ook niet als u slechts een deel vergoed hebt gekregen, ver- rekening met eigen risico heeft plaatsgevon- den of zelfs als u niets vergoed hebt gekregen. U kunt bij ons wel een gewaarmerkt kopie op- vragen.

• Rekeningen van geneesmiddelen die in het buitenland zijn verkregen moeten leesbaar (in- dien handgeschreven) en volledig zijn. Staat de naam van het geneesmiddel, de hoeveel- heid, de sterkte en de toedieningsvorm niet volledig op de rekening? Stuur dan de bijslui- ter, het doosje en/of etiketten mee op.

A.19.3. Rechtstreekse betaling aan de zorgverlener

Bij het aangaan van uw verzekering hebt u ons toestemming gegeven om met zorgverleners een betaalovereenkomst te sluiten. Wij kunnen onder andere afspreken dat zij alle of bepaalde rekenin- gen rechtstreeks bij ons indienen en dat wij deze rechtstreeks aan hen betalen. U bent verplicht hieraan mee te werken. Als wij van een dergelijke zorgverlener een rekening ontvangen die voor vergoeding in aanmerking komt, wordt u dus ge- acht aan ons toestemming te hebben gegeven om die rekening rechtstreeks aan die zorgverlener te betalen. Als wij de rekening aan de zorgverlener betalen, vervalt daarmee onze plicht de kosten aan u te vergoeden. Betaling van de rekening aan de zorgverlener/zorginstelling kan ook plaatsvin- den door compensatie met voorschotten die wij al aan de zorgverlener/zorginstelling hebben ver- strekt.

A.19.4. Teveel vergoed aan de zorgverle- ner

Als wij aan de zorgverlener meer betalen dan wij volgens uw verzekering(en) zouden moeten ver- goeden, dan gaan wij ervan uit dat u aan ons een volmacht tot incasso hebt gegeven voor het be- drag dat wij teveel aan de zorgverlener hebben betaald. Als u op grond van deze verzekerings- voorwaarden geen recht hebt op zorg of op min- der zorg of voor een kleinere vergoeding dan het bedrag dat wij aan de zorgverlener betaald heb- ben, bent u verplicht ons het verschil te betalen. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen als u een eigen bijdrage of eigen risico hebt of als een (wettelijke)

maximum vergoeding geldt.

A.19.5. Controle van originele rekening

Als u rekeningen via internet hebt ingestuurd, moet u de papieren, originele rekeningen nog minimaal 2 jaar bewaren omdat wij deze kunnen opvragen voor controles.

A.20. Tarieven

A.20.1. Omschrijving van de tarieven

In de artikelen van Hoofdstuk B en op uw Vergoe- dingen Overzicht staat op welke zorg u recht hebt of hoe hoog de vergoeding is die u ontvangt. Vaak staat daar een percentage, bijvoorbeeld 100%. Maar dat wil niet altijd zeggen dat wij dan uw re- kening volledig vergoeden. Wij gaan uit van ver- schillende tarieven:

1. Afgesproken tarief

Dit is het (gemiddelde) tarief dat wij in de zorg- overeenkomsten met zorgverleners hebben afge- sproken voor de betreffende zorg/behandeling.

Hoe hoog het tarief voor de verschillende zorg- vormen is, vindt u op onze internetsite.

Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen zorgovereenkomst hebben, dan kan zich een van de volgende situaties voordoen:

A. Wij hebben met andere zorgverleners voor dezelfde zorg/behandeling dezelfde tarie- ven afgesproken. Dan is dat (hetzelfde, vaste) tarief het afgesproken tarief.

B. Wij hebben met andere zorgverleners voor dezelfde zorg/behandeling verschillende ta- rieven afgesproken. Dan is het (gewogen of ongewogen) gemiddelde van deze tarieven het afgesproken tarief.

2. Vast, wettelijk (punt)tarief

Dit is het vaste tarief dat op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg door de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) is vastgesteld voor bepaalde zorg. Het tarief dat een zorgverlener hanteert, mag dus niet hoger maar ook niet lager zijn. Deze tarieven worden ook wel punttarieven genoemd.

3. Marktconforme tarief

Dat is het tarief dat in de Nederlandse marktom- standigheden in redelijkheid passend is, als be- doeld in artikel 2.2, tweede lid, onder b, van het Besluit zorgverzekering.

Toelichting:

De gedeclareerde kosten van de zorg moeten in redelijke verhouding staan tot de prijs van soort- gelijke zorg die soortgelijke zorgverleners in Ne-

xxxxxxx declareren. In principe vergoeden wij de rekening volledig. Behalve als een ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is en daardoor buitensporig afwijkt van rekeningen voor soortgelijke zorg door soortgelijke zorgverle- ners: wij betalen dan maximaal het marktconfor- me tarief en we wijzen extreem hoge kosten af voorzover die uitkomen boven dit marktconforme tarief.

4. Gedeclareerde tarief

Het bedrag dat op de rekening staat.

A.20.2. Hoogte van de tarieven

Kijk op uw polisblad welke verzekering u hebt:

1. Zorgverzekering Natura (zie A.20.2.1.)

2. Zorgverzekering Natura Select (zie A.20.2.1.)

3. Zorgverzekering Natura direct (zie A.20.2.1.)

4. Zorgverzekering Restitutie (zie A.20.2.2.)

5. Aanvullende verzekering (zie A.20.2.2.)

6. Aanvullende gemengde of combinatie verzekering (zie A.20.2.3.)

A.20.2.1. Zorgverzekering Natura, Zorgverzekering Natura Select en Zorg- verzekering Natura direct

U GAAT NAAR EEN GECONTRACTEERDE ZORGVERLENER

a. Afgesproken tarief

Gaat u naar een zorgverlener met wie wij een zorgovereenkomst hebben voor die behande- ling/zorg?

Dan hebt u recht op de behandeling volgens het afgesproken tarief.

U GAAT NAAR EEN NIET GECONTRACTEER- DE ZORGVERLENER

b. Verlaging van het vast wettelijk (punt)tarief of van het afgesproken tarief

Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen zorgovereenkomst hebben voor die behande- ling/zorg? En had u in uw situatie wel tijdig passende zorg kunnen krijgen van een zorg- verlener met wie wij wel een zorgovereen- komst hebben gesloten? U maakt dus geen gebruik van zorg door een gecontracteerde zorgverlener.

o U hebt dan recht op een verlaagde vergoe- ding. Wij vergoeden dan een bepaald per- centage (deel) van het vaste wettelijk (punt)tarief.

o Is er geen wettelijk (punt)tarief, dan ver- goeden wij een bepaald percentage van het

afgesproken tarief.

o Als het in rekening gebrachte bedrag lager is dan het afgesproken tarief, dan gaan wij voor deze berekening uit van dit lagere in rekening gebrachte bedrag.

Het vergoedingspercentage dat berekend moet worden over een van de bovenstaande tarie- ven is:

o 75% bij een Zorgverzekering Natura;

o 70% bij een Zorgverzekering Natura Select.

o 65% bij een Zorgverzekering Natura direct.

Hardheidsclausule Zorgverzekering Natura Select en Zorgverzekering Natura direct

Onze zorgadviseurs kunnen u helpen bij het vinden van een zorgverlener die past bij uw si- tuatie. Kiest u voor een zorgverlener met een zorgovereenkomst? Dan vergoeden wij het af- gesproken tarief volledig.

Kiest u liever toch voor een zorgverlener zon- der zorgovereenkomst maar belemmert de la- gere vergoeding (65% van het afgesproken ta- rief bij de Zorgverzekering Natura Select en 70% van het afgesproken tarief bij de Zorgver- zekering Natura direct) uw keuze? Dan kunt u ons schriftelijk of per e-mail aangeven waarom deze lagere vergoeding uw keuze belemmert en vragen alsnog een hoger percentage te vergoeden. Wij nemen uw verzoek in behande- ling en vertellen u binnen vier weken of wij u een hogere vergoeding (maximaal 75% van het afgesproken tarief) kunnen bieden.

c. Volledig tarief (100%) van het vast wettelijk (punt)tarief of van het afgesproken tarief

Wij vergoeden dit tarief alleen als:

o u de zorg niet, niet tijdig of op te grote af- stand van uw woonplaats kunt krijgen bij een zorgverlener met wie wij een zorgover- eenkomst hebben gesloten. Wat tijdige en/of bereikbare zorgverlening is, hangt af van wat als wachttijd medisch inhoudelijk verantwoord en algemeen maatschappelijk geaccepteerd is; of

o u acute (spoed)zorg nodig hebt, die dus niet kan worden uitgesteld.

d. Gedeclareerd tarief

Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen zorgovereenkomst hebben voor die behande- ling/zorg? En hebben wij voor de soort behan- deling/zorg ook geen zorgovereenkomst geslo- ten met andere zorgverleners? En er bestaat ook geen wettelijk tarief en het marktconform tarief is niet of nauwelijks vast te stellen?

Dan vergoeden wij het gedeclareerde tarief. Dit

vergoeden wij tot maximaal het bedrag waar u recht op hebt vanuit uw verzekering. De ver- goeding is nooit hoger dan de kosten van zorg die u werkelijk hebt gemaakt.

A.20.2.2. Zorgverzekering Restitutie en Aanvullende verzekering (met alleen ver- goedingen op restitutiebasis)

Hebt u een zorgverzekering op basis van resti- tutie, dan vergoeden wij de kosten van uw zorg volledig, volgens het marktconforme tarief. Het is voor de vergoeding niet van belang of u die zorg krijgt van een zorgverlener die wij voor onze naturapolissen hebben gecontracteerd, of van een zorgverlener die wij niet hebben ge- contracteerd. De zorg moet uiteraard wel vol- doen aan de voorwaarden die wij voor de zorg stellen.

Dit geldt ook voor de vergoeding uit uw aanvul- lende verzekering.

De vergoeding is nooit hoger dan waar u maximaal recht op hebt vanuit uw (aanvullen- de) verzekering.

Let op!

Voor verrekening met uw eigen risico maakt het mogelijk wel verschil of u naar een gecon- tracteerde zorgverlener gaat of naar een niet- gecontracteerde. Wij hebben bijna altijd lagere tarieven met zorgverleners afgesproken dan de tarieven die een niet-gecontracteerde zorg- verlener rekent. Ons afgesproken tarief is dan lager dan de prijs die een niet gecontracteerde zorgverlener rekent. Ook al hebt u recht op vol- ledige vergoeding, u hebt alle belang bij een lager tarief vanwege de verrekening met uw eigen risico. Het eigen risico moet u tenslotte zelf betalen. Ook als u verzekerd bent voor een zorgverzekering restitutie profiteert u dan toch mee van de lagere tarieven voor de zorg die wij voor onze zorgverzekeringen natura contracteren.

U GAAT NAAR EEN GECONTRACTEERDE ZORGVERLENER

a. Afgesproken tarief

Gaat u naar een zorgverlener met wie wij een zorgovereenkomst hebben voor die behande- ling/zorg?

Dan hebt u recht op vergoeding volgens het afgesproken tarief.

U GAAT NAAR EEN NIET GECONTRACTEER-

DE ZORGVERLENER

b. Volledig tarief (100%) van het vast wettelijk (punt)tarief of van het marktconforme tarief

Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen zorgovereenkomst hebben voor die behande- ling/zorg?

Dan vergoeden wij het volledige vaste wettelijk (punt)tarief.

Is er geen punttarief, dan vergoeden wij de rekening volledig. Behalve als een ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is en daardoor buitensporig afwijkt van rekeningen voor soortgelijke zorg door soort- gelijke zorgverleners: wij betalen dan maxi- maal het marktconforme tarief

Als het in rekening gebrachte bedrag lager is dan het marktconforme tarief, dan vergoeden wij dit lagere in rekening gebrachte bedrag.

c. Gedeclareerd tarief

Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen zorgovereenkomst hebben voor die behande- ling/zorg? En er bestaat ook geen wettelijk ta- rief en het marktconforme tarief is niet of nau- welijks vast te stellen?

Dan vergoeden wij het gedeclareerde tarief. Dit vergoeden wij tot maximaal het bedrag waar u recht op hebt vanuit uw verzekering. De ver- goeding is nooit hoger dan de kosten van zorg die u werkelijk hebt gemaakt.

A.20.2.3. Aanvullende gemengde of com- binatie verzekering (met zowel zorg in na- tura als zorg in restitutie)

U GAAT NAAR EEN GECONTRACTEERDE ZORGVERLENER

a. Afgesproken tarief

Gaat u naar een zorgverlener met wie wij een zorgovereenkomst hebben voor die behande- ling/zorg?

Dan hebt u recht op de behandeling volgens het afgesproken tarief.

U GAAT NAAR EEN NIET GECONTRACTEER- DE ZORGVERLENER

b. Verlaging van het vast wettelijk (punt)tarief of van het afgesproken tarief

Voor de zorg in natura:

Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen zorgovereenkomst hebben voor die behande- ling/zorg? En had u in uw situatie wel tijdig

passende zorg kunnen krijgen van een zorg- verlener met wie wij wel een zorgovereen- komst hebben gesloten? U maakt dus geen gebruik van zorg door een gecontracteerde zorgverlener.

o U hebt dan recht op een verlaagde vergoe- ding. Wij vergoeden dan 75% van het vast wettelijk (punt)tarief.

o Is er geen punttarief, dan vergoeden wij 75% van het afgesproken tarief.

o Als het in rekening gebrachte bedrag lager is dan het afgesproken tarief, dan vergoe- den wij 75% van dit lagere in rekening ge- brachte bedrag.

Voor de zorg op restitutiebasis:

Wij verlagen het tarief niet als u naar een zorg- verlener gaat met wie wij geen zorgovereen- komst hebben. Wij vergoeden de rekening vol- ledig. Behalve als een rekening buitensporig afwijkt van rekeningen voor soortgelijke zorg door soortgelijke zorgverleners: wij betalen dan maximaal het marktconforme tarief.

c. Volledig tarief (100%) Voor de zorg in natura:

Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen zorgovereenkomst hebben voor die behande- ling/zorg?

Dan vergoeden wij het volledige vaste of afge- sproken tarief alleen als:

o u acute (spoed)zorg nodig hebt, die dus niet kan worden uitgesteld.

Voor de zorg op restitutiebasis:

Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen zorgovereenkomst hebben voor die behande- ling/zorg?

Dan vergoeden wij het volledige vaste wettelijk (punt)tarief.

Is er geen punttarief, dan vergoeden wij de rekening volledig. Behalve als een rekening buitensporig afwijkt van rekeningen voor soort- gelijke zorg door soortgelijke zorgverleners: wij betalen dan maximaal het marktconforme ta- rief.

Als het in rekening gebrachte bedrag lager is dan het marktconforme tarief, dan vergoeden wij dit lagere in rekening gebrachte bedrag.

d. Gedeclareerd tarief

Voorbeelden voor verschillende verzekeringen:

• Wanneer ontvangt u met een Zorgverzekering Natura een vergoeding van een lager tarief dan het vaste of afgesproken tarief?

Voorbeeld

U gaat naar een fysiotherapeut. U hebt de zorgverlener opgezocht op onze internetsite en u hebt gezien dat de fysiotherapeut waar u naar toe wilt, geen zorgovereenkomst met ons heeft. U ziet op onze internetsite dat er andere fysiotherapeuten zijn die wel een zorgovereen- komst hebben, maar u wilt liever naar de fysio- therapeut van uw keuze.

Er is geen vast, wettelijk tarief voor fysiothera- pie. Er is wel een afgesproken tarief, want wij hebben met andere zorgverleners afspraken over tarieven. U krijgt 75% vergoed van het af- gesproken tarief.

Voorbeeld:

Uw fysiotherapeut rekent € 28,50 voor een be- handeling. Wij hebben hem niet gecontrac- teerd en volgens uw zorgverzekering vergoe- den wij dan 75% van het afgesproken tarief. Wij hebben met fysiotherapeuten een tarief van € 28,50 afgesproken. U krijgt vergoed: 75% van € 28,50 = € 21,38.

• Wanneer ontvangt u met een Zorgverzekering Natura een vergoeding van 100% van het af- gesproken tarief?

Voorbeeld:

U moet behandeld worden voor een liesbreuk. In Nederland komt u op een onacceptabel lan- ge wachtlijst te staan. Er is voor u niet binnen een redelijke termijn de noodzakelijke zorg be- schikbaar in uw omgeving. U doet daarom een aanvraag bij ons voor het buitenland. Na be- oordeling krijgt u van ons een akkoordverkla- ring, maar wij hebben geen zorgovereenkomst

met de zorgverlener die u behandelt. Er is voor deze behandeling geen vast, wettelijk tarief. Wij hebben voor deze behandeling wel afspra- ken gemaakt met andere zorgverleners in Ne- derland. Het afgesproken tarief is bijvoorbeeld

€ 100,-. Bij de zorgverlener waar u naar toe gaat kost de behandeling € 150,-. U krijgt 100% van het afgesproken tarief vergoed. U krijgt dus 100% van € 100,- vergoed = € 100,-.

• Wanneer ontvangt u met een aanvullende verzekering een vergoeding van het gedecla- reerde tarief tot een maximum bedrag?

Voorbeeld:

U gaat naar een acupuncturist. De behande- ling kost € 60,-. De acupuncturist is erkend volgens de voorwaarden. Wij hebben met al- ternatieve zorgverleners geen zorgovereen- komsten. Alternatieve zorgverleners mogen zelf bepalen wat een behandeling kost. Er is dus voor alternatieve zorg ook geen vast, wet- telijk tarief en bovendien is het marktconforme tarief niet of nauwelijks vast te stellen. U krijgt daarom maximaal het gedeclareerde tarief vergoed. Hebt u een aanvullende verzekering waarin bijvoorbeeld maximaal € 40,- per be- handeldag wordt vergoed, dan krijgt u € 40,- vergoed (als u uw maximale vergoeding per jaar nog niet hebt opgebruikt).

A.20.3. PGB (Persoons Gebonden Budget) De bepalingen in artikel A.20.2. over tarieven zijn niet van toepassing op wijkverpleging (artikel B.26.) als die zorg betaald wordt met een PGB

(Persoons Gebonden Budget) volgens het Re- glement PGB Verpleging & Verzorging.

De vergoeding is nooit hoger dan de kosten van zorg die u werkelijk hebt gemaakt en aan u in rekening zijn gebracht.

A.20.4. Omzetbelasting

Als een zorgverlener die wettelijk daartoe verplicht is, over het bedrag van de verleende zorg omzet- belasting berekent en bij u in rekening brengt, valt deze omzetbelasting ook onder de vergoeding.

A.21. Algemene uitsluitingen

A.21.1. Algemeen

Op de volgende (kosten van) behandelingen hebt u geen recht:

1. Kosten van afspraken met xxxxxxxxxxxxx die u niet nakomt;

2. Kosten die te maken hebben met het krijgen van een afschrift van of inzage in medische

gegevens;

3. Behandelingen voor medisch opvoedkundige kwesties, dyslexie, behandeling van taalont- wikkelingsstoornis in verband met anderstalig- heid en/of dialect, taalonderzoek, spellingson- derzoek, intelligentieonderzoek of behandelin- gen met een onderwijskundig doel;

4. Kosten voor het omwisselen en betalen in een vreemde muntsoort;

5. (Bank)kosten in verband met betaling naar of vanuit het buitenland;

6. Kosten voor te late betaling van rekeningen die door de zorgverlener rechtstreeks naar u zijn gestuurd;

7. Kosten die in rekening worden gebracht door middel van een voorschotrekening;

8. Kosten die op grond van de Jeugdwet, Wlz en/of Wmo onder hun aanspraken, dekking en/of financiering vallen. Voorts de bedragen die voor uw rekening blijven volgens de Wlz en/of de Wmo, tenzij uitdrukkelijk in deze voorwaarden en vergoedingen overzichten de- ze wettelijke eigen bijdragen geheel of deels worden vergoed;

9. Attesten, vaccinaties en keuringen (bijvoor- beeld aanstellings- en beroepskeuringen of keuringen voor uw studie, rijbewijs of vliegbre- vet). Wij nemen deze kosten wel voor onze re- kening als dit bij of krachtens de zorgverzeke- ringswet zo is bepaald;

10.Bijkomende kosten zoals administratie-, factu- rerings- en verzendkosten;

11.Meer dan één behandeling van dezelfde soort op één dag, tenzij uitdrukkelijk in deze verze- keringsvoorwaarden of op uw vergoedingen overzicht anders staat aangegeven. Met "soort behandeling" bedoelen wij de zorg die be- schreven is per artikel; 1 artikel is 1 zorgsoort.

12.Een behandeling die niet algemeen medisch erkend is volgens de medische normen die in Nederland gelden of die zich nog in een we- tenschappelijk of experimenteel stadium be- vindt;

13.Een behandeling die naar ons oordeel niet bedoeld is om de ziekte of ziekteverschijnselen tegen te gaan of verergering van de ziekte te voorkomen;

14.Een behandeling die niet te beschouwen is als verantwoorde en geschikte zorg;

15.Een behandeling waarvoor geen medische of tandheelkundige noodzaak bestaat;

16.Zorg die plaatsvindt in de periode dat uw ver- zekering geen vergoeding geeft, zoals vóór aanvang of na afloop van uw verzekering. De datum van de behandeling is daarvoor bepa- lend, niet de datum waarop de rekening is uit-

geschreven.

Gaat de rekening over een DBC- zorgproductcode? Als de ingangsdatum van een DBC-zorgproductcode buiten de looptijd van uw verzekering valt, dan vallen alle kosten die met deze gehele DBC-zorgproductcode te maken hebben buiten de dekking;

17.Zorg die niet is genoemd of beschreven in uw verzekering;

18.Een behandeling die niet in de vorm van per- soonlijk (fysiek) contact heeft plaatsgevonden maar telefonisch of via elektronisch/digitaal verkeer (e-mail en/of internet). Dit terwijl een dergelijke niet-fysieke behandeling redelijker- wijs niet mogelijk is of naar verwachting niet tot de te verwachten resultaten leidt.

Bijvoorbeeld: manuele therapie of het aan- brengen van een vulling bij mondzorg is telefo- nisch niet mogelijk, terwijl geestelijke gezond- heidszorg (GGZ) digitaal (via internet) wel mo- gelijk is. Dit wordt in de voorwaarden bij de be- treffende zorg zo nodig aangegeven;

19.Bevolkingsonderzoeken; 20.Kosten die te maken hebben met:

a. sportmassage;

b. arbeids- en/of bezigheidstherapie;

c. bedrijfshulpverleningscursussen

21.Zorg die u als zorgverlener aan uzelf verleent; 22.Een behandeling die (ook) tot doel heeft uw

conditie te verbeteren;

23.Kosten van zorg die uitkomen boven de maxi- maal verzekerde vergoeding of het maximaal verzekerde aantal behandelingen. Wij vergoe- den dus bijvoorbeeld in een jaar niet méér dan het maximaal verzekerde bedrag, ook al hebt u in een vorig jaar voor die zorg niets of niet het gehele maximale bedrag gebruikt.

A.21.2. Molest en terrorisme

Op de volgende (kosten van) behandelingen hebt u geen recht:

• Molestschade die veroorzaakt of ontstaan is door een gewapend conflict, burgeroorlog, op- stand, binnenlandse onlusten, oproer en muite- rij die zich in Nederland voordoen, zoals aan- gegeven is in artikel 3:38 van de Wet op het fi- nancieel toezicht. Hierbij gaan wij uit van de begripsomschrijvingen die het Verbond van Verzekeraars hiervan in een tekst heeft vast- gelegd. Zie voor andere verzekeringen dan een zorgverzekering ook artikel C.10.4.

• Terrorismerisico: terrorisme, kwaadwillige be- smetting, preventieve maatregelen of voorbe- reidende handelingen en gedragingen (geza- menlijk noemen wij dit “terrorismerisico”). Hier-

bij gaan wij uit van de begripsomschrijvingen die de N.H.T. heeft vastgelegd in het laatst geldende “clausuleblad terrorismedekking” van de N.H.T.

Kosten als gevolg van deze gebeurtenissen (die zowel in Nederland als in het buitenland kunnen plaatsvinden) vergoeden wij wél voor zover wij deze kunnen betalen van het bedrag dat wij uit de herverzekering ontvangen van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (N.H.T.) in Am- sterdam.

Verzekerden die buiten Nederland wonen, vallen niet onder deze herverzekering en kun- nen dus geen vergoeding krijgen.

Als na een terroristische handeling op grond van artikel 33 van de Zorgverzekeringswet een aanvullende bijdrage ter beschikking wordt ge- steld, heeft de verzekerde recht op een aanvul- lende vergoeding ter hoogte van een op grond van dat artikel te bepalen omvang.

Terrorisme:

“gewelddadige handelingen en/of gedragingen – begaan buiten het kader van een van de 6 in arti- kel 3:38 van de Wet op het financieel toezicht genoemde vormen van molest – in de vorm van een aanslag of een reeks van in tijd en oogmerk met elkaar samenhangende aanslagen als gevolg waarvan letsel en/of aantasting van de gezond- heid, al dan niet de dood tengevolge hebbend, en/of schade aan zaken ontstaat dan wel anders- zins economische belangen worden aangetast, waarbij aannemelijk is dat deze aanslag of reeks

– al dan niet in enig organisatorisch verband – is beraamd en/of uitgevoerd met het oogmerk om bepaalde politieke en/of religieuze en/of ideolo- gische doelen te verwezenlijken”.

Kwaadwillige besmetting:

“het – buiten het kader van een van de 6 in artikel 3:38 van de Wet op het financieel toezicht ge- noemde vormen van molest – (doen) verspreiden van ziektekiemen en/of stoffen die als gevolg van hun (in)directe fysische, biologische, radioactieve of chemische inwerking letsel en/of aantasting van de gezondheid, al dan niet de dood tengevolge hebbend, bij mensen of dieren kunnen veroorza- ken en/of schade aan zaken kunnen toebrengen dan wel anderszins economische belangen kun- nen aantasten, waarbij aannemelijk is dat het (doen) verspreiden – al dan niet in enig organisa- torisch verband – is beraamd en/of uitgevoerd met het oogmerk om bepaalde politieke en/of religieu- ze en/of ideologische doelen te verwezenlijken”.

Preventieve maatregelen:

“van overheidswege en/of door verzekerden en/of

derden getroffen maatregelen om het onmiddellijk dreigend gevaar van terrorisme en/of kwaadwillige besmetting af te wenden of – indien dit gevaar zich heeft verwezenlijkt – de gevolgen daarvan te beperken”.

Herverzekering van de N.H.T.

De herverzekering van de N.H.T. dekt de kosten van terrorismerisico tot maximaal 1 miljard euro per jaar. Dit bedrag kan van jaar tot jaar worden aangepast en geldt voor alle verzekeraars samen die bij de N.H.T. zijn aangesloten. Als sprake is van een aanpassing meldt de N.H.T. dit in 3 lan- delijke dagbladen.

Clausuleblad terrorisme

Bijna alle verzekeraars maken van de herverzeke- ring van de N.H.T. gebruik. Er is ook één landelijk “Clausuleblad Terrorisme” uitgegeven. U kunt hierover meer terugvinden op de internetsite xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.

A.21.3. Atoomkernreacties

U hebt geen recht op (kosten van ) behandelingen die het gevolg zijn van atoomkernreacties.

Zijn de kosten veroorzaakt door radioactief mate- riaal dat zich buiten een kerninstallatie bevindt, dan hebt u daar wel recht op als aan de volgende voorwaarden is voldaan:

• De Rijksoverheid heeft een vergunning gege- ven voor de plaatsing van de nucliden;

• De plaats van dit materiaal is niet in strijd met de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen;

• Volgens de Nederlandse of buitenlandse wet is er geen derde aansprakelijk voor de geleden schade.

A.21.4. Hechtenis of gevangenschap Tijdens de periode dat u in hechtenis bent of in de gevangenis zit, hebt u geen recht op zorg of ver- goeding van kosten daarvan. Ook als de zorg die u ontvangt wel onder de verzekering valt. Dit geldt zowel voor gevangenschap/hechtenis in Neder-

land als in het buitenland. U bent tijdens deze periode aangewezen op geneeskundige zorg die door of namens de instelling waar u verblijft wordt verstrekt. In Nederland zorgt het Ministerie van Justitie daarvoor.

A.22. Geschillen

A.22.1. Verzoek om heroverweging

Als u het niet eens bent met een beslissing die wij voor de uitvoering van de zorgverzekering hebben genomen, kunt u schriftelijk aan onze afdeling Juridische Zaken vragen de beslissing te her- overwegen.

A.22.2. Rechter of geschillencommissie Gaat u niet akkoord met de uitkomst van de her- overweging? U kunt dan kiezen voor één van de volgende mogelijkheden:

• U kunt naar de bevoegde rechter als wij niet binnen 4 weken op dit verzoek om heroverwe- ging reageren. U kunt dit ook doen als wij aan- geven dat (en waarom) wij bij onze beslissing blijven.

• U kunt het geschil ook voorleggen aan de Ge- schillencommissie Zorgverzekeringen van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzeke- ringen (SKGZ), Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx (xxx.xxxx.xx). Bij deze stichting werkt de Om- budsman Zorgverzekeringen. Deze Ombuds- man probeert door bemiddeling de klacht op te lossen. Als dit niet lukt, kan de SKGZ een bin- dend advies uitbrengen.

Hebt u eenmaal voor de ene mogelijkheid geko- zen dan kunt u niet meer gebruik maken van de andere mogelijkheid.

A.22.3. E-Court

Als u uw kosten (premie daaronder begrepen) niet op tijd aan ons betaalt, kunnen wij om deze schulden te innen in een arbitraal geding gebruik maken van het scheidsgerecht Stichting e-Court. U hebt gedurende een maand vanaf de oproeping het recht om te kiezen voor behandeling door de kantonrechter. De wettelijke regels daarvoor en het Arbitrage Reglement dat op de internetsite xxx.x-xxxxx.xx staat zijn van toepassing.

A.23. Klachten

A.23.1. Klacht

Als u een klacht hebt die niet gaat over de uitvoe- ring van uw zorgverzekering, dan kunt u dit ook aan ons laten weten. U kunt dit schriftelijk of tele- fonisch doen. Wij beslissen over uw klacht en wij stellen u hiervan op de hoogte.

A.23.2. Niet akkoord met de beslissing Gaat u niet akkoord met onze beslissing en zijn uw klachten niet naar redelijkheid weggenomen? U hebt dan de volgende mogelijkheden:

• U kunt uw klacht voorleggen aan de bevoegde rechter;

• U kunt uw klacht voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Bij deze stichting werkt de Ombuds- man Zorgverzekeringen. Deze Ombudsman probeert door bemiddeling de klacht op te los- sen. Als dit niet lukt, kan de SKGZ een bin- dend advies uitbrengen.

Hebt u eenmaal voor de ene mogelijkheid geko- zen dan kunt u niet meer gebruik maken van de andere mogelijkheid.

A.23.3. Klacht over standaardformulieren Als u, zorgverleners of andere zorgverzekeraars onze formulieren te ingewikkeld of overbodig vin- den, kan een klacht daarover ingediend worden bij de NZa. De NZa doet hierover vervolgens een uitspraak. Die uitspraak is bindend.

A.24. Nederlands Recht

Op uw verzekering(en) is het Nederlands recht van toepassing.

A.25. Wat als situatie niet is ge- regeld?

In alle gevallen waarvoor in deze verzekerings- voorwaarden niets is geregeld, beslist de raad van bestuur of directie hoe wij daarmee omgaan.

B.1. Verzekerde zorg

B.1.1. Indeling verzekerde zorg

In dit hoofdstuk B staat welke zorg door de zorg- verzekering is verzekerd:

• De verzekerde zorg is beschreven per artikel. Bijvoorbeeld huisartsenzorg in artikel B.3. of de verschillende onderdelen van medisch specia- listische zorg in B.4.1. t/m B.4.15.

• Ook kan de verzekerde zorg bestaan uit ande- re zorg dan in dit hoofdstuk B is beschreven. Wij noemen dat "andere zorg", zie artikel B.1.2.

B.1.2. "Andere zorg"

Voor "andere zorg" genoemd in artikel B.1.1. gel- den voorwaarden:

• andere zorg leidt naar algemeen aanvaard inzicht tot een vergelijkbaar resultaat; en

• andere zorg is wettelijk niet uitgesloten; en

• wij hebben u van tevoren een akkoordverkla- ring gegeven voor de “andere zorg”.

B.1.3. Opname in andere dan verzekerde klasse

Als u opgenomen wordt in een ziekenhuis (instel- ling voor medisch specialistische zorg) en daar terecht komt in een andere klasse dan de klasse waarvoor u verzekerd bent, dan geldt het tarief van de zorg uit de laagste klasse als basis voor het bepalen van het recht op zorg of de hoogte van vergoeding.

HOOFDSTUK B

B.1.4. Begin en einde van recht op zorg

U hebt alleen recht op (vergoeding van) zorg waarop u volgens de verzekeringsvoorwaarden recht hebt als u die zorg hebt gehad in de periode dat deze zorgverzekering loopt. Als een DBC- zorgproductcode gedeclareerd wordt die begon voor de einddatum van uw zorgverzekering, dan gaan wij ervan uit dat de kosten daarvan zijn ge- maakt tijdens de periode waarin uw zorgverzeke- ring liep.

B.2. Buitenlandzorg

ZORG IN ZORG- VERZEKERING

Kijk op uw polisblad of u recht hebt op zorg (u hebt een zorg- verzekering “natura”, “natura direct” of "natura select”) of op een vergoeding van zorg (u hebt een zorgverzekering “restitu- tie”): zie ook artikel A.2.5.

B.2.1. Wonen of verblijven in Verdragsland en zorg in een (ander) Verdragsland

Zorg: waar hebt u recht op?

Als u woont of verblijft in een Verdragsland en u krijgt daar zorg, of u verblijft tijdelijk in een ander Verdragsland (dat kan ook Nederland zijn!) en krijgt daar zorg, dan kunt u kiezen tussen:

• zorg volgens de wettelijke regeling die in dat Verdragsland geldt op grond van de bepa- lingen van de EU-sociale zekerheidsverorde- ning of het desbetreffende verdrag; of

• (vergoeding van) verzekerde zorg volgens de door u afgesloten zorgverzekering en zoals beschreven in artikel B.2.2.

Let op!

Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

B.2.2. Zorg buiten het land waarin u woont Zorg: waar hebt u recht op?

Gaat u buiten het land waarin u woont naar een zorgverlener met wie wij geen overeenkomst heb- ben gesloten? Dan geven wij aan u dezelfde ver- goeding als wanneer u in Nederland naar een zorgverlener zou zijn gegaan met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten. Kijk hiervoor in artikel A.20.

Hierbij gelden dezelfde voorwaarden als voor de betreffende zorg in Nederland. Wij adviseren u om vooraf zorgadvies aan te vragen. Zo weet u wat de financiële gevolgen zijn van uw bezoek aan deze buitenlandse zorgverlener. Om de aanvraag goed te kunnen beoordelen, hebben wij wel meer informatie nodig dan standaard op een verwijzing of voorschrift staat. Dit kan per aandoening en behandeling verschillen.

Voorbeeld:

U wilt een medisch specialist in het buitenland raadplegen. Als u bij ons vooraf zorgadvies vraagt, kunnen wij u vertellen:

• of sprake is van zorg die onder uw verzekering valt;

• of u in uw situatie redelijkerwijs op die zorg bent aangewezen;

• of wij voor deze zorg zorgverleners in Neder- land of in het buitenland kunnen vinden met wie wij (wel) een overeenkomst hebben geslo- ten;

• of u voor deze zorg moet bijbetalen. De kans bestaat dat u voor de behandeling in het bui- tenland een hoger tarief moet betalen dan voor een vergelijkbare behandeling in Nederland. Of u moet rekening houden met een bedrag dat op grond van het sociale zekerheidsstelsel in dat land voor uw rekening blijft.

Tip:

Verblijft u tijdelijk in het buitenland, maar binnen Europa of Australië? Dan kunt u de EHIC (Euro- pean Health Insurance Card, een Europese zorg- pas) aanvragen. Op vertoon van deze pas krijgt u zorg in de landen binnen de EU, Macedonië, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland en Australië. U hoeft dan in de meeste gevallen geen geld voor te schieten. Zorgverleners in het buitenland weten dat hun rekening door ons wordt betaald. Wel kan het voorkomen dat op grond van het sociale zekerheidsstelsel van dat land een bedrag voor uw rekening blijft. Dit kunt u eventu- eel vergoed krijgen uit uw aanvullende verzeke- ring.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedin- gen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

• Buitenlandse ziekenhuizen zijn wel bekend met de EHIC, maar dat geldt niet voor alle huisartsen, apothekers en andere zorgverle- ners. De pas is bedoeld voor medisch noodza- kelijke zorg die redelijkerwijs niet uitgesteld kan worden tot terugkeer naar uw woonland, voor verzekerden die op vakantie gaan of tijde- lijk in het buitenland verblijven (bijvoorbeeld voor werk of studie). Het aanvragen van de pas is gratis. Dit kunt u zelf doen via xxx.xxxx.xx. Ook als u in het buitenland woont. Woont u in het buitenland en hebt u meeverzekerde gezinsleden? Dan kunt u voor hen de pas aanvragen via de internetsite van Zorginstituut Nederland:

xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.

B.3. Huisartsenzorg

B.3.1. Advies, onderzoek en begeleiding Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat huisartsenzorg zoals huisartsen die plegen te bieden en omvat onder andere:

• gezondheidsadvisering;

• behandeling;

• laboratoriumonderzoek uitgevoerd door en in de huisartsenpraktijk;

• een MRI op aanvraag van de huisarts voor indicaties zoals beschreven in NHG-richtlijnen

en standaarden;

• preconceptiezorg. Dit omvat advisering op onder andere het gebied van:

o gezonde voeding;

o inname van vitamines;

o (korte) adviezen over bijvoorbeeld stoppen met roken en alcohol- drugsgebruik;

o geneesmiddelengebruik;

o infectieziekten en vaccinaties;

o ziekten en zwangerschapscomplicaties.

Let op!

• De zorg omvat niet:

o medische screening of check up, uitsluitend op verzoek van de verzekerde zonder dat daarvoor medische noodzaak bestaat;

o laboratoriumonderzoek uitgevoerd door een ziekenhuis- of zelfstandig laboratorium, ook al vindt dat plaats op verzoek van de huis- arts. Dit onderzoek is geen huisartsenzorg maar is medisch specialistische zorg (zie artikel B.4.) en valt onder het eigen risico.

• Een MRI uitgevoerd door een ziekenhuis, ook al vindt dat plaats op verzoek van de huisarts, valt onder het eigen risico.

Voorwaarden

Zorgverlener

Een huisarts of een zorgverlener binnen de huis- artsenpraktijk, huisartsendienstenstructuur of zorggroep verleent de zorg (zoals een praktijkon- dersteuner, verpleegkundige of physician assis- tant).

De zorgverlener binnen de huisartsenpraktijk, huisartsendienstenstructuur of zorggroep werkt onder de eindverantwoordelijkheid van de huis- arts.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

U krijgt de zorg op een huisartsenpraktijk of huis- artsenpost, bij u thuis of op uw tijdelijke verblijf- plaats. Onder uw tijdelijke verblijfplaats verstaan wij in dit geval niet een instelling voor medisch specialistische zorg en ook niet een verpleeghuis.

B.3.2. Overige huisartsenzorg Zorg: waar hebt u recht op?

Het gaat hierbij om geneeskundige zorg die grenst aan huisartsengeneeskunde en waarover wij een zorgovereenkomst hebben gesloten met uw huisarts of waarvoor de Nederlandse Zorgau- toriteit (NZa) prestatiebeschrijvingen heeft vastge-

steld in de Beleidsregel Overige geneeskundige zorg.

Deze zorg omvat onder andere:

• (kleine) chirurgische verrichtingen;

• therapeutische injectie (cyriax);

• inbrengen UID / implanteren of verwijderen implanonstaafje;

• audiometrie (onderzoek van het gehoor);

• ECG-diagnostiek (hartfilmpje);

• doppleronderzoek (vaatonderzoek);

• spirometrie (longfunctiemeting);

• koememelkallergietest;

• het leveren van individuele zorg bij tuberculose en infectieziekten.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• Consulten zijn vrijgesteld van eigen risico; overige kosten (vaccinatie, entstoffen, labora- toriumkosten en diagnostische onderzoeken) vallen wel onder het eigen risico.

• Een Mantouxtest in het kader van preventie voor een reis naar het buitenland valt niet on- der dit artikel maar onder artikel D.2.3.

Voorwaarden

Algemeen

• Zie artikel B.3.1.

• De koemelkallergietest is een dubbelblinde voedselprovocatietest volgens de geldende JGZ richtlijn Voedselovergevoeligheid. Onder medisch toezicht wordt in twee sessies test- voeding met of zonder koemelk toegediend waarbij noch de zorgverleners, noch u of uw kind weten welke voeding koemelk bevat.

• In het kader van het leveren van individuele zorg bij tuberculose en infectieziekten kan een Mantouxtest worden afgenomen. Hierbij kan sprake zijn van noodzaak tot verwijzen, dia- gnosticeren, behandelen en begeleiden. De Mantouxtest kan uitsluitend op consultbasis gedeclareerd worden door een gecontracteer- de GGD.

Zorgverlener

• De algemene zorg wordt geleverd door of on- der de verantwoordelijkheid van een huisarts.

• De koemelkallergietest wordt uitgevoerd door een zorgverlener die werkt onder de verant- woordelijkheid van een jeugdarts en waarmee wij schriftelijke afspraken hebben gemaakt over het uitvoeren van deze test.

• De individuele zorg bij tuberculose en infectie- ziekten wordt uitgevoerd door gekwalificeerde en landelijke geregistreerde artsen (Registratie commissie Geneeskundig Specialisten (RGS)

van de KNMG). Dit is bijvoorbeeld een arts in- fectieziektenbestrijding in dienst van een GGD.

Verwijzing

U bent voor aanvang verwezen door een huisarts of medisch specialist.

Plaats

• De koemelkallergietest vindt plaats in een in- stelling van de Jeugd Gezondheidszorg (JGZ) waarmee wij schriftelijke afspraken hebben gemaakt over het uitvoeren van deze test.

B.4.1. Medisch specialistische zorg algemeen

• De individuele zorg bij tuberculose en infectie- ziekten vindt plaats op een locatie waarover wij afspraken hebben gemaakt met de betreffende zorgverlener.

Zorgverlener

Bij voorkeur wordt een huisarts ondersteund door de POH GGZ (Prakijk Ondersteuner voor de huis- arts specifiek voor de GGZ), als hij zorg bij lichte psychische klachten verleent.

B.4. Medisch specialistische zorg

B.3.3. Huisartsenzorg op GGZ gebied

Zorg: waar hebt u recht op?

Huisartsenzorg omvat ook zorg op het gebied van GGZ (Geestelijke Gezondheidszorg) en bestaat uit:

• zorg bij lichte psychische klachten (bijvoor- beeld depressie), als u (nog) geen psychische stoornis hebt die behandeld moeten worden in de Basis GGZ (zie artikel B.19.1.) of de Ge- specialiseerde GGZ algemeen (zie artikel B.19.2.);

• preventieve zorg bij klachten op het gebied van een depressieve stoornis, een paniekstoornis of problematisch alcoholgebruik.

• zorg bij vermoeden van een lichte psychiatri- sche stoornis. De stoornis is niet complex, heeft een laag risico en de ziekteverschijnse- len zijn van korte duur;

• xxxx en begeleiding bij een stabiele chronische situatie in een GGZ problematiek met een laag risico en die niet crisisgevoelig is;

Let op!

De zorg omvat niet een psychische of psychiatri- sche stoornis waarvoor behandeling nodig is in de Basis GGZ (zie artikel B.19.1.) of Gespecialiseer- de GGZ algemeen (zie artikel B.19.2.). De huis- arts kan in die gevallen dan doorverwijzen.

Voorwaarden

Algemeen

Zie artikel B.3.1. In aanvulling op deze voorwaar- den zijn de volgende voorwaarden van kracht:

• De zorg kan ook worden verleend via internet door middel van een programma dat wij heb- ben erkend.

• Om vast te stellen of een huisarts u kan be- handelen zijn de uitkomst van een oriënterend onderzoeksformulier en een diagnostisch ge- sprek nodig.

Het gehele artikel B.4. beschrijft de medisch spe- cialistische zorg. U hebt daarbij recht op genees- kundige zorg zoals medisch specialisten die ple- gen te bieden. De Gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg valt hier ook onder, maar deze beschrijven wij in artikel B.19.2. en B.19.3.

In dit artikel komt ook mondzorg door een kaak- chirurg voor. De andere voorwaarden die voor deze zorg gelden, staan in de artikelen B.12.,

B.13. en B.14.

Binnen de medisch specialistische zorg maken wij verschil tussen:

• Medisch specialistische zorg met opname (zie artikel B.4.2.);

• Medisch specialistische zorg zonder opname (niet-klinisch) (zie artikel B.4.3.);

• Plastische chirurgie (zie artikel B.4.5.);

• Medische revalidatie en geriatrische revalidatie (zie artikel B.4.6.);

• Orgaantransplantatie (zie artikel B.4.7.);

• Dialyse zonder opname (zie artikel B.4.8.);

• Mechanische beademing (zie artikel B.4.9.);

• Onderzoek naar kanker bij kinderen (zie artikel B.4.10.);

• Trombosedienst (zie artikel B.4.11.);

• Erfelijkheidsonderzoek en -advisering (zie artikel B.4.12.);

• Audiologische zorg (zie artikel B.4.13.);

• Vruchtbaarheidbevorderende behandelingen (zie artikel B.4.14.);

• Second opinion (zie artikel B.4.15.);

• Echoscopie (zie artikel B.5.2.);

• Prenatale screening (zie artikel B.5.3.);

• Voorwaardelijke zorg (zie artikel B.22).

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• De volgende zorg valt niet onder medisch spe- cialistische zorg zoals die is beschreven in ar- tikel B.4.:

o liposuctie van de buik;

o het tijdens een operatie plaatsen of vervan- gen van een borstprothese als bij u geen gehele of gedeeltelijke borstamputatie is uitgevoerd of als er geen sprake is van agenesie/aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij transvrouwen waarbij sprake is van vastge- stelde transseksualiteit (ook aangeduid als man-vrouw transgender personen);

o het tijdens een operatie verwijderen van een borstprothese zonder dat hier een me- dische noodzaak voor is;

o behandelingen tegen snurken met uvulo- plastiek;

o sterilisatiebehandelingen;

o behandelingen om sterilisatie terug te draaien;

o een medisch niet noodzakelijke besnijdenis (circumcisie);

o correctie van de oorstand bij afstaande oren (flaporen);

o parodontale chirurgische zorg bij kaakchi- rurgie die plaatsvindt buiten een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg);

o behandeling met een redressiehelm ingeval van plagiocefalie en branchycefalie zonder craniosynostose.

Let op!

De volgende uitgesloten zorg kan wel verzekerd zijn in een aanvullende verzekering. Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of dit zo is. Het gaat hierbij om:

• Sterilisatie;

• Ongedaan maken van sterilisatie;

• Correctie van de oorstand;

• Gezichtsscherptebehandelingen (ooglaseren);

• Cosmetische behandelingen;

• Behandeling tegen snurken;

• Vervanging van borstprothese;

• Behandeling met een redressiehelm.

B.4.2. Medisch specialistische zorg met opname

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat:

• medisch specialistische behandeling;

• opname in de laagste klasse van een instelling voor medisch specialistische zorg voor maxi- maal 3 x 365 dagen;

• opname, verpleging en verzorging;

• paramedische zorg (bijvoorbeeld fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie, logopedie), de geneesmiddelen, hulpmiddelen en verband- middelen die bij de behandeling horen;

• laboratoriumonderzoek.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

• Behandelingen van plastisch-chirurgische aard vallen niet onder dit artikel maar onder artikel B.4.5.

• Laboratoriumonderzoek op aanvraag van een alternatief zorgverlener valt niet onder uw zorgverzekering.

Voorwaarden

Algemeen

Een opname komt maximaal 3 x 365 aaneenge- sloten dagen voor rekening van uw zorgverzeke- ring. Bij de telling van deze dagen gelden de vol- gende regels:

• wordt uw opname korter dan 31 dagen onder- broken, dan tellen de dagen dat de onderbre- king duurt niet mee bij het totaal aantal dagen. Na de onderbreking wordt verder geteld;

• wordt uw opname langer dan 30 dagen onder- broken, dan beginnen wij opnieuw te tellen en hebt u dus weer recht op (vergoeding van de) zorg voor het totaal aantal dagen;

• wordt uw opname onderbroken voor weekend- en vakantieverlof, dan tellen deze dagen van onderbreking mee bij het totaal aantal dagen.

Zorgverlener

Een instelling voor medisch specialistische zorg, een medisch specialist of een kaakchirurg ver- leent de zorg.

Verwijzing

• Voor aanvang van de behandeling bent u ver- wezen door een huisarts, arts verstandelijk ge- handicapten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specialist, verpleegkundig specialist, physician assistant, sportarts, jeugdarts of be- drijfsarts.

• Als het gaat om het plaatsen van tandheelkun- dige implantaten bent u voor aanvang van de behandeling door een tandarts verwezen.

• Als het gaat om zorg die verband houdt met zwangerschap en/of een bevalling mag u voor aanvang van de behandeling ook door een verloskundige zijn verwezen.

• Als het gaat om oogaandoeningen mag u ook door een optometrist verwezen worden.

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen als sprake is van medisch specialisti- sche zorg die kaakchirurgische zorg omvat, be- staande uit het plaatsen van tandheelkundige implantaten, osteotomie en het verwijderen van tanden en kiezen onder narcose. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats in een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg).

B.4.3. Medisch specialistische zorg zonder opname

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat medisch specialistische zorg zon- der opname. Deze zorg omvat onder andere:

• behandeling zonder dat opname plaatsvindt, zoals oogheelkundige zorg;

• aanleggen van gips;

• ECG-onderzoek;

• inzet van een AED (Automatische Externe Defibrillator) en direct daaraan verbonden kos- ten.

Zorg of middelen die onderdeel van de behande- ling kunnen zijn:

• de verpleging;

• de geneesmiddelen;

• de hulpmiddelen;

• de verbandmiddelen;

• laboratoriumonderzoek.

Zorg of middelen die na de behandeling nodig is/ zijn of die in het verlengde van de behandeling ligt/liggen, vallen hier niet onder.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

• Behandelingen van plastisch chirurgische aard vallen niet onder dit artikel maar onder artikel B.4.5.

• Laboratoriumonderzoek op aanvraag van een alternatief zorgverlener valt niet onder uw zorgverzekering.

Voorwaarden

Zorgverlener

Een medisch specialist verleent de zorg.

Een AED wordt door daartoe bevoegde en be- kwame personen ingezet. Dit hoeft geen zorgver- lener te zijn zoals wij die in onze voorwaarden beschrijven.

Verwijzing

• U bent voor aanvang van de behandeling ver- wezen door een huisarts, verloskundige, me- disch specialist, arts verstandelijk gehandicap- ten, specialist ouderengeneeskunde, verpleeg- kundig specialist, physician assistant, sport- arts, jeugdarts of bedrijfsarts.

• Als het gaat om oogaandoeningen mag u voor aanvang van de behandeling ook door een op- tometrist verwezen worden.

• Voor gebruik van een AED is geen verwijzing nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg of in de huispraktijk van de medisch specialist.

Gebruik van een AED kan op elke locatie plaats- vinden.

B.4.4. Vervallen

B.4.5. Plastische chirurgie Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat behandelingen van plastisch- chirurgische aard volgens de standaard van plas- tisch chirurgen. Het kan gaan om zorg met of zonder opname. Het gaat om correcties van:

• afwijkingen in uw uiterlijk die aantoonbare li- chamelijke functiestoornissen veroorzaken. Het gaat hierbij om lichamelijke klachten waar- van door onderzoek is vastgesteld (objectief) dat ze zijn ontstaan door de te corrigeren li- chamelijke afwijking. Een voorbeeld hiervan is: onbehandelbare, continue aanwezige smet- plekken in de huidplooi bij een forse overhang van de buik.

• verminkingen die zijn ontstaan door ziekte, een ongeval of een geneeskundige verrichting (bij- voorbeeld een operatie). Hiervan is sprake als het gaat om een ernstige misvorming die in het dagelijkse leven meteen opvalt, bijvoorbeeld: misvorming door brandwonden en geampu- teerde (afgezette) benen, armen of borsten;

• verlamde of verslapte bovenoogleden, waarbij de verlamming of verslapping een ernstige ge- zichtsveldbeperking tot gevolg heeft, of het ge- volg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoe- ning;

• agenesie/aplasie van de borst (het ontbreken van borstvorming) bij vrouwen en bij man- vrouw transgenders door middel van het ope- ratief plaatsen of vervangen van een borstpro- these bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij transvrouwen waarbij sprake is van vastgestelde transseksualiteit (ook aangeduid als man-vrouw transgender personen);

• primaire geslachtskenmerken bij een vastge- stelde transseksualiteit;

• de volgende aangeboren misvormingen:

o lip-, kaak- of gehemeltespleten;

o misvorming van het benig aangezicht;

o goedaardige woekering van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel;

o geboortevlekken;

o misvormingen van urineweg- en geslachts- organen.

Voorbeelden wanneer plastische chirurgie verze- kerde zorg is:

• Borstverkleining:

u hebt recht op een borstverkleining als u cup DD/E of groter hebt (of cup D en u bent kleiner dan 1.60 meter) met daarbij aantoonbaar li- chamelijke klachten. Het gaat dan om klachten die veroorzaakt worden door de zwaarte van uw borsten en die u aanzienlijk beperken. Daarbij hebben andere behandelingen of the- rapieën uw klachten niet verholpen. Ook moet uw gewicht stabiel en niet te hoog zijn. Bij een operatie bij mensen met overgewicht is de kans op complicaties namelijk groter en is er een kleinere kans op een goed resultaat.

• Laserbehandeling:

deze behandeling van bloedvaatjes, pigment- vlekken of andere onregelmatigheden of huid- aandoeningen valt onder uw zorgverzekering. Er moet dan sprake zijn van (in het oog sprin- gende) verminking of van een aantoonbare li- chamelijke functiestoornis. In de meeste geval- len worden deze afwijkingen niet als zodanig gezien.

• Neuscorrectie:

u hebt alleen recht op een neuscorrectie als er sprake is van een fors beperkte doorgankelijk- heidsprobleem dat niet op een andere manier te behandelen is. Recht op correctie vanwege een verminking of aangeboren misvorming komt weinig voor.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

• In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedin- gen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

• Wij vergoeden niet de kosten van foto’s die wij eventueel kunnen opvragen naar aanleiding van een aanvraag voor zorgadvies.

Voorwaarden

Algemeen

De VAGZ Werkwijzer wordt gehanteerd bij alle plastisch chirurgische ingrepen.

Zorgverlener

Een medisch specialist verleent de zorg.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een huisarts, arts verstandelijk gehandi- capten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specialist, verpleegkundig specialist, physician assistant, jeugdarts of bedrijfsarts.

Zorgadvies en akkoordverklaring

• U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aan- gevraagd en een akkoordverklaring van ons gekregen hebben, als het om een behandeling gaat die voorkomt op de meest recente lande- lijke lijst van verrichtingen. Deze "Limitatieve lijst machtigingen medisch specialistische zorg ZN" staat op onze internetsite en kunt u ook bij ons opvragen. Wij kunnen bij die akkoordver- klaring aanvullende voorwaarden stellen.

• U hoeft vooraf geen zorgadvies en/of een ak- koordverklaring aan te vragen als het gaat om een correctie van de bovenoogleden die wordt uitgevoerd door een zorgverlener waar wij een zorgovereenkomst mee hebben voor het uit- voeren van bovenoogledencorrecties. U kunt die zorgverleners vinden op onze internetsite. De medisch specialist beoordeelt in dat geval namens ons of uw indicatie voldoet aan de ei- sen van de zorgverzekeringswet.

• Wordt de behandeling uitgevoerd door een zorgverlener waarmee wij geen zorgovereen- komst hebben voor die behandeling, of gaat het om een andere plastisch chirurgische in- greep die op de ‘Limitatieve lijst machtigingen medisch specialistische zorg ZN’ staat, moet u wel vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons ge- kregen hebben.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg of in de huispraktijk van de medisch specialist.

B.4.6. Revalidatiezorg

B.4.6.1. Medisch specialistische revalida- tie

Zorg: waar hebt u recht op?

Medisch specialistische revalidatie omvat de zorg die voor u de beste methode is om een handicap te voorkomen, te verminderen of te overwinnen. Deze zorg omvat:

• opname: het gaat hier om revalidatie waarvoor u meerdere dagen opgenomen wordt. Deze meerdaagse opname vindt plaats als verwacht wordt dat hiermee betere resultaten te behalen zijn dan met revalidatie zonder opname;

• deeltijd- of dagbehandeling: het gaat hier om revalidatie zonder opname.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Algemeen

Het gaat om een handicap die het gevolg is van:

• stoornissen of beperkingen in het bewegings- vermogen;

• een aandoening van het centrale zenuwstelsel die leidt tot beperkingen in de communicatie, het verstandelijk vermogen of het gedrag.

Door de revalidatie kunt u een bepaalde mate van zelfstandigheid bereiken of behouden die in relatie tot uw beperkingen mogelijk is.

Zorgverlener

Een samenhangend, interdisciplinair team, dat in intensieve samenwerking werkt aan hetzelfde behandeldoel van de patiënt, onder eindverant- woordelijkheid van de revalidatiearts.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een huisarts, arts verstandelijk gehandi- capten, specialist ouderengeneeskunde, bedrijfs- arts, medisch specialist, verpleegkundig specia- list, physician assistant of sportarts.

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet voorafgaand aan een revalidatiebehande- ling zonder opname bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons

hebben gekregen. Wij kunnen bij die akkoordver- klaring aanvullende voorwaarden stellen.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor revali- datie.

B.4.6.2. Geriatrische revalidatie

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of recht hebt op vergoe- ding.

Zorg: waar hebt u recht op?

Geriatrische revalidatie omvat integrale en multi- disciplinaire revalidatiezorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden in verband met:

• kwetsbaarheid;

• complexe multimorbiditeit; en

• afgenomen leer- en trainbaarheid.

De zorg is erop gericht dat uw functionele beper- kingen verminderen zodat terugkeer naar huis mogelijk is. De zorg bedraagt maximaal 6 maan- den.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Algemeen

• De geriatrische revalidatie volgt binnen een week op een opname en behandeling in een instelling voor medisch specialistische zorg als bedoeld in artikel B.4.2., de geriatrische revali- datie gaat bij aanvang gepaard met opname als bedoeld in artikel B.4.2.; daaraan vooraf- gaand is geen sprake geweest van verblijf als bedoeld in artikel 3.1.1 van de Wlz;

• Er bestaat ook aanspraak als er als gevolg van een acute aandoening sprake is van acute mobiliteitstoornissen of afname van zelfred- zaamheid en er heeft voorafgaande medisch- specialistische zorg voor deze aandoening plaatsgevonden. In dit geval moet zijn vastge- steld dat u tot de doelgroep voor geriatrische revalidatie behoort. De beoordeling hiervan kan geschieden door een geriater op de eerste hulp of via een spoedconsult op de geriatrische polikliniek.

Zorgverlener

Een samenhangend, interdisciplinair team, dat in intensieve samenwerking werkt aan hetzelfde

behandeldoel van de patiënt, onder eindverant- woordelijkheid van de specialist ouderengenees- kunde.

Verwijzing

• U bent voor aanvang van de behandeling ver- wezen door een arts verstandelijk gehandicap- ten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specialist, physician assistant, of verpleegkun- dig specialist.

• Als u de behandeling krijgt als gevolg van een acute aandoening geldt dat er een geriatrisch assessment moet hebben plaatsgevonden door een multidisciplinair team onder verant- woordelijkheid van een internist ouderenge- neeskunde en/of een klinische geriater

Zorgadvies en akkoordverklaring

Als (in bijzondere gevallen) de geriatrische revali- datie langer duurt dan 6 maanden, moet u vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor geriatri- sche revalidatie.

B.4.7. Orgaantransplantatie

indicatie die voor die vorm van transplantatie is aanvaard volgens de stand van de wetenschap en praktijk.

• De transplantatie van weefsels en organen is verricht in:

o een lidstaat van de Europese Unie;

o een staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte;

o een andere staat als de donor woonachtig is in die staat en de echtgenoot, de geregi- streerde partner of een bloedverwant in de 1e, 2e of 3e graad van de verzekerde is.

Zorgverlener

De zorgverlener moet:

• voldoen aan de wettelijk gestelde minimum eisen voor weefsel- en orgaantransplantatie; en

• verbonden zijn aan een wettelijk bevoegd en erkend transplantatiecentrum.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een medisch specialist, verpleegkundig specialist of physician assistant.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats in een wettelijk erkend trans- plantatiecentrum.

B.4.7.2. Zorg voor donor bij orgaantrans- plantatie

B.4.7.1. Zorg voor ontvanger bij orgaan- transplantatie

Zorg: waar hebt u recht op?

Voor u, als verzekerde en ontvanger van een orgaan, omvat de zorg:

• de transplantatie van weefsels en organen;

• de medisch specialistische zorg die te maken heeft met het implanteren bij u (ontvanger) van het transplantatiemateriaal van de donor.

• het onderzoek, de verwijdering, het bewaren en het vervoer van het transplantatiemateriaal na het overlijden in verband met de transplan- tatie. Het kan ook om levende donatie gaan.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Algemeen

• De transplantatie vindt plaats op basis van een

Zorg: waar hebt u recht op?

Bij orgaantransplantatie omvat de zorg voor de donor (degene die een orgaan/weefsel aan u als ontvanger afstaat):

• opname en specialistisch-geneeskundige zorg voor de selectie of de verwijdering van het transplantatiemateriaal tot maximaal 13 weken na het einde van deze opname. Voor leverdo- noren geldt hiervoor maximaal 6 maanden.

• vervoer binnen Nederland op basis van de laagste klasse van het openbaar vervoer. De donor heeft dit nodig in verband met de selec- tie, de opname en het ontslag uit een zieken- huis (instelling voor medisch specialistische zorg). Dit vervoer duurt maximaal 13 weken na het einde van de opname die hiermee te ma- ken heeft. Voor leverdonoren geldt hiervoor maximaal 6 maanden,

• als vervoer medisch noodzakelijk is, is in plaats van openbaar vervoer ook het vervoer met een auto of een taxi mogelijk.

• vervoer van en naar Nederland als de donor in het buitenland woont en het gaat om een

transplantatie van een nier, lever of beenmerg bij een verzekerde in Nederland.

• kosten van de donor in verband met de trans- plantatie als deze kosten te maken hebben met het feit dat de donor in het buitenland woont. Wij bedoelen hiermee kosten die te maken hebben het feit dat de screening en de selectie van donoren in het buitenland plaats- vindt. Het gaat dan bijvoorbeeld om reiskosten in het buitenland naar een instelling waar de screening plaatsvindt en de selectie- en trans- portkosten van bloedmonsters. De verblijfskos- ten en eventueel gemiste inkomsten van de in het buitenland wonende donor vallen hier niet onder.

De zorg in dit lid ten behoeve van de donor valt tot maximaal 13 weken (bij levertransplantatie maxi- maal 6 maanden) na het einde van de opname onder de verzekering van u als ontvanger van de getransplanteerde of te transplanteren organen. De donor wordt uitsluitend voor deze zorg ook als verzekerde op uw verzekering beschouwd.

Heeft de donor echter zelf een zorgverzekering afgesloten of is die voor hem afgesloten dan ko- men het vervoer van de donor of de kosten daar- van zoals in dit lid onder het tweede, derde en vierde bolletje beschreven, voor rekening van de zorgverzekering van de donor. Dit vervoer van de donor en de nacontroles vanaf 13 weken (bij le- vertransplantatie vanaf 6 maanden) na het einde van de opname danwel de kosten van dat vervoer en de nacontroles vallen niet onder het eigen risico. Zie ook artikel A.12.3.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg omvat niet:

o de verblijfskosten in Nederland van een in het buitenland wonende donor;

o eventueel misgelopen inkomsten van een donor.

• Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Zie artikel B.4.7.1.

B.4.8. Dialyse zonder opname Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat:

• bloedzuivering in verband met nierproblemen (hemodialyse) en buikspoeling (peritoneaaldia- lyse) zonder opname;

• medisch specialistische zorg die hiermee te

maken heeft en bestaat uit:

o onderzoek, behandeling en verpleging die met de dialyse gepaard gaat;

o de voor de behandeling benodigde ge- neesmiddelen;

o de psychosociale begeleiding van u.

Vindt de dialyse bij u thuis plaats, dan hebt u naast de dialyse ook recht op:

• het opleiden door het dialysecentrum van de- genen die de thuisdialyse uitvoeren of daarbij helpen;

• xxxxxxxxx, regelmatige controle en onderhoud (vervanging inbegrepen) van de dialyse- apparatuur met toebehoren;

• de chemicaliën en vloeistoffen die nodig zijn voor het uitvoeren van de dialyse;

• de noodzakelijke deskundige assistentie door het dialysecentrum bij de dialyse;

• psychosociale begeleiding van de personen die bij het uitvoeren van de dialyse thuis hel- pen;

• overige gebruiksartikelen die redelijkerwijs nodig zijn bij de thuisdialyse.

Op grond van artikel B.17. Hulpmiddelenzorg hebt u ook recht op de onderstaande zorg. Kijk hier- voor ook in ons Reglement hulpmiddelen:

• de redelijkerwijs te verrichten aanpassingen in en aan de woning en voor het herstel in de oorspronkelijke staat, voor zover daarvoor in andere wettelijke regelingen niets is geregeld;

• overige redelijk te achten kosten die recht- streeks met de thuisdialyse samenhangen, voor zover daarvoor in andere wettelijke rege- lingen niets is geregeld.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Zorgverlener

De zorg wordt uitgevoerd door of onder eindver- antwoordelijkheid van een medisch specialist die deskundig is op het gebied van dialyseren.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een medisch specialist die deskundig is op het gebied van dialyseren.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor nierdia- lyse, op het praktijkadres van de internist die is gespecialiseerd in nierziekten (nefroloog) of bij u thuis.

B.4.9. Mechanische beademing Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat:

• de noodzakelijke mechanische beademing danwel het verzorgen van de apparatuur die nodig is, zodat u deze bij elke behandeling di- rect kunt gebruiken;

• de betreffende medisch specialistische zorg;

• de geneesmiddelen die met de mechanische beademing te maken hebben.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

• De zorg omvat niet de verpleging in verband met beademing bij u thuis, die noodzakelijk is in verband met de medisch specialistische zorg zoals in dit artikel omschreven.

Voorwaarden

Zorgverlener

De zorg wordt verleend door of onder eindverant- woordelijkheid van een beademingscentrum.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een medisch specialist heeft vastgesteld dat de zorg medisch noodzakelijk is.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats in een beademingscentrum of bij u thuis.

B.4.10.

kinderen

Onderzoek

naar kanker bij

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg voor uw kind omvat de centrale (referen- tie-)diagnostiek, de coördinatie en registratie van ingezonden lichaamsmateriaal.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Zorgverlener

Stichting Kinderoncologie Nederland (Skion) ver- leent de zorg.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

B.4.11. Trombosedienst Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat zorg door de trombosedienst en bestaat uit:

• het regelmatig bij u afnemen van bloedmon- sters;

• de noodzakelijke laboratoriumonderzoeken om de stollingstijd van uw bloed te bepalen. Deze onderzoeken worden verricht door of onder verantwoordelijkheid van de trombosedienst;

• de apparatuur met toebehoren waarmee u de stollingstijd van uw bloed kunt meten. De trombosedienst stelt deze apparatuur aan u ter beschikking;

• de opleiding waarin u leert omgaan met de apparatuur waarmee u de stollingstijd van uw bloed kunt meten en de begeleiding die u krijgt bij het verrichten van deze metingen;

• het advies door de trombosedienst over de toepassing van geneesmiddelen waarmee u de bloedstolling kunt beïnvloeden.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Zorgverlener

Een erkende en bevoegde trombosedienst ver- leent de zorg.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een physician assistant.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, een specialist ouderengeneeskunde, uw behan- delend medisch specialist, verpleegkundig specia- list of een trombosearts die verbonden is aan een erkende trombosedienst heeft vastgesteld dat de zorg medisch noodzakelijk is.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte

van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats bij een erkende trombose- dienst, op de praktijklocatie van de behandelend zorgverlener of bij u thuis.

B.4.12.

-advisering

Erfelijkheidsonderzoek

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat erfelijkheidsonderzoek en

-advisering bestaande uit de centrale (referentie-) diagnostiek, coördinatie en registratie van inge- zonden bloed- en beenmergpreparaten. Deze zorg omvat:

• het onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chro- mosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek;

• de erfelijkheidsadvisering;

• de psychosociale begeleiding die met de zorg te maken heeft;

• onderzoek bij andere personen dan bij u als dit voor het advies aan u noodzakelijk is. Deze personen kunnen vervolgens ook advies krij- gen.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Zorgverlener

Een klinisch geneticus verleent de zorg.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een huisarts, medisch specialist of ver- pleegkundig specialist.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats in een wettelijk erkend en bevoegd Klinisch Genetisch Centrum, een cen- trum voor erfelijkheidsadvies. Dit is een instelling die is toegelaten en een vergunning heeft voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.

B.4.13. Audiologische zorg Zorg: waar hebt u recht op?

Audiologisch zorg omvat zorg die te maken heeft met problemen met horen/de gehoorfunctie. U hebt daarbij recht op:

• het onderzoek naar de gehoorfunctie;

• de advisering over de aan te schaffen gehoor- apparatuur;

• de voorlichting over het gebruik van de appara- tuur;

• de psychosociale zorg in verband met proble- men met de gestoorde gehoorfunctie als dat noodzakelijk is;

• de hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taalstoornissen voor kinderen.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Zorgverlener

De zorg wordt verleend door een zorgverlener die voldoet aan de wettelijk gestelde minimumeisen voor deze zorg en die ook verbonden is aan een instelling voor medisch specialistische zorg of een audiologisch centrum.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een huisarts, arts verstandelijk gehandi- capten, specialist ouderengeneeskunde, jeugd- arts, medisch specialist, verpleegkundig specia- list, physician assistant of bedrijfsarts.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats in de wettelijk erkende en bevoegde instelling voor medisch specialistische zorg of het audiologisch centrum.

B.4.14. Vruchtbaarheidsgerelateerde zorg Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat vruchtbaarheidsgerelateerde zorg en met name de 1e, 2e en 3e poging IVF (in- vitrofertilisatiemethode) of ICSI-behandeling (in- tracytoplasmatische sperma injectie) en de daarbij toegepaste geneesmiddelen volgens het GVS (zie artikel B.15.), per te realiseren zwangerschap als u:

• jonger bent dan 38 jaar en er bij de 1e en 2e

IVF-poging niet meer dan 1 embryo wordt te- ruggeplaatst (bij de 3e poging mogen dat er maximaal twee zijn);

• tussen de 38 tot en met 42 jaar oud bent en er niet meer dan 2 embryo’s per poging worden teruggeplaatst ;

• 43 jaar of ouder bent, maar u bij aanvang xxx- xxx was dan 43 jaar: u hebt dan recht op af- ronding van die poging.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

• De zorg omvat niet:

behandeling van de donor van de eicel en do- natie van de eicel in geval van een eiceldona- tiebehandeling. Voor de vergoeding van eicel- donatie gelden landelijke criteria.

• Na een gerealiseerde zwangerschap hebt u opnieuw recht op deze zorg volgens de gel- dende voorwaarden.

o Een gerealiseerde zwangerschap houdt in:een zwangerschap van tenminste 9 we- ken en 3 dagen, gerekend vanaf de implan- tatie in geval van terugplaatsing van ge- cryopreserveerde (ingevroren) embryo's; of

o een zwangerschap van tenminste 10 we- ken, gerekend vanaf het moment van de follikelpunctie; of

o een zwangerschap van tenminste 12 we- ken, gerekend vanaf de 1e dag van de laat- ste menstruatie in geval van een spontaan ontstane (fysiologische) zwangerschap.

• Een IVF-poging bestaat uit 4 fasen:

o Fase 1: Hormonale behandeling die de rij- ping van de eicellen bevordert;

o Fase 2: Follikelpunctie (verkrijgen van rijpe eicellen);

o Fase 3: Bevruchting van de eicellen en kweken van embryo's in het laboratorium;

o Fase 4: Een of meerdere keren implanteren van 1 of 2 embryo's in de baarmoeder.

Er is pas sprake van een poging als fase 2 (de follikelpunctie) is geslaagd. Terugplaatsing van eerder verkregen (ingevroren) embryo's maakt deel uit van de poging waarin de embryo's zijn verkregen.

Voorbeelden:

• U bent bezig met de 3e poging. Hierbij vindt een geslaagde follikelpunctie plaats, maar de- ze leidt niet tot een zwangerschap. Een vol- gende (4e) poging valt niet onder uw zorgver- zekering.

• U bent bezig met de 3e poging. Het is niet gelukt zwanger te worden na de terugplaatsing

van een embryo, maar er zijn nog enkele inge- vroren embryo's. De ingevroren embryo’s mo- gen worden teruggeplaatst tot ze op zijn, maximaal 2 per keer. Dit hoort nog bij de 3e poging. Zou het de 1e of 2e poging zijn en u bent jonger dan 38 jaar, dan zou maar één embryo tegelijk teruggeplaatst mogen worden.

• U bent bezig met uw 3e poging. Er wordt een embryo teruggeplaatst, maar 14 weken na de dag van de follikelpunctie eindigt de zwanger- schap. U hebt dan opnieuw recht op 3 pogin- gen omdat er sprake was van een gerealiseer- de zwangerschap.

• U hebt 3 pogingen gehad zonder resultaat. Na een tijd bent u toch zwanger zonder medisch ingrijpen. U hebt dan opnieuw recht op 3 po- gingen.

Voorwaarden

Zorgverlener

Een gynaecoloog voert de behandeling uit.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een huisarts, medisch specialist, physi- cian assistant of verpleegkundig specialist.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats in een daarvoor vergunning houdende instelling.

B.4.15. Second opinion Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat second opinion. Daaronder ver- staan wij een consult over een gestelde diagnose of voorgestelde behandeling aan een 2e, onafhan- kelijke medisch specialist die werkzaam is op hetzelfde specialisme of vakgebied als de 1e ge- consulteerde zorgverlener.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Algemeen

• De second opinion betrekking heeft op uw geneeskundige zorg;

• U keert met de second opinion terug naar de oorspronkelijke behandelaar; deze houdt de regie over uw behandeling.

Zorgverlener

Een medisch specialist of een kaakchirurg ver- leent de zorg.

Verwijzing

Voor een second opinion is voor aanvang van de behandeling een aparte verwijzing nodig van de huisarts of medisch specialist, bij wie u onder behandeling bent.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg of in de huispraktijk van de medisch specialist.

B.5. Zorg voor de bevalling

B.5.1. Verloskundige zorg Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat:

• verloskundige zorg zoals verloskundigen en huisartsen of

• medisch specialistische zorg zoals medisch specialisten

die tijdens de zwangerschap plegen te bieden.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedin- gen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Voorwaarden

Zorgverlener

De begeleiding van de zwangerschap zonder medische noodzaak wordt verleend door een verloskundige of een huisarts. De begeleiding van de zwangerschap met medische noodzaak wordt verleend door een medisch specialist.

Verwijzing

Voor aanvang van de behandeling is een verwij- zing van een huisarts, physician assistant, ver- pleegkundig specialist of verloskundige nodig als een medisch specialist de zorg verleent.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De begeleiding van de zwangerschap zonder medische noodzaak vindt plaats in de praktijk van een verloskundige, van een huisarts of bij u thuis. De begeleiding van de zwangerschap met medi- sche noodzaak vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg.

B.5.2. Echo’s Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat een algemene termijnen echo en specifieke diagnose echo's, mits voor deze laatste een medische indicatie bestaat.

Let op!

Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

Voorwaarden

Zorgverlener

De echo’s worden uitgevoerd door een medisch specialist, huisarts, verloskundige of echoscopist. Verwijzing

Voor aanvang van de behandeling is een verwij- zing van huisarts, physician assistant of verlos- kundige nodig als een medisch specialist, ver- pleegkundig specialist of echoscopist de zorg verleent. Een verwijzing is niet nodig als de ver- loskundige zorg door een specialist wordt gele- verd.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg, in de praktijk van de medisch specialist, huisarts of verloskundige, in een echo- centrum/prenataal screeningcentrum of in een huisartsenlaboratorium.

B.5.3. Prenatale screening Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat prenatale screening. Deze prena- tale screening omvat:

• counseling voor zwangere vrouwen van alle leeftijden. Tijdens de counseling ontvangt u uit- leg over de prenatale screening;

• het Structurele Echoscopische Onderzoek (SEO) voor zwangere vrouwen van alle leeftij- den (ook wel “20-wekenecho” genoemd);

• de combinatietest, de niet-invasieve prenatale test (NIPT) en de invasieve diagnostiek voor zwangere vrouwen die hiervoor een medische

indicatie hebben.

o Ingeval van een niet-invasieve prenatale test (NIPT) wordt onder een medische indi- catie ook verstaan het uit een combinatie- test blijken van een aanmerkelijke kans op een foetus met een chromosoom afwijking

o Ingeval van invasieve diagnostiek wordt onder een medische indicatie ook verstaan het uit een combinatietest of een niet- invasieve prenatale test (NIPT) blijken van een aanmerkelijke kans op een foetus met een chromosoom afwijking.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De NIPT valt onder het eigen risico. Overige verloskundige zorg valt niet onder het eigen ri- sico. Kijk in artikel A.12.3 voor meer informatie.

• In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedin- gen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Voorwaarden

Zorgverlener

De prenatale screening wordt uitgevoerd door een medisch specialist, huisarts, verloskundige of echoscopist die:

• daarvoor een vergunning heeft krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) of

• een samenwerkingsafspraak heeft met een Regionaal Centrum voor Prenatale Screening dat een vergunning heeft krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO).

De niet-invasieve prenatale test (NIPT) wordt uitgevoerd door een medisch specialist, die werk- zaam is in een van de 8 universitair medische centra in Nederland waarvoor een vergunning is verleend door de Minister van Volksgezondheid voor deze NIPT.

Verwijzing

Voor aanvang van de behandeling is een verwij- zing van huisarts, physician assistant, verpleeg- kundig specialist of verloskundige nodig als een medisch specialist of echoscopist de zorg ver- leent. Een verwijzing is niet nodig als de verlos- kundige zorg door een specialist wordt geleverd. Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg, in de praktijk van de medisch specialist of verloskundige, in een echocen- trum/prenataal screeningcentrum of in een huis- artsenlaboratorium.

B.5.4. Inschrijving en intake voor kraam- zorg

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat inschrijving en intake voor kraam- zorg. De intake bestaat uit het bespreken van de kraamzorg (zowel de inhoud als het aantal uren) die u gaat krijgen na de bevalling.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De inschrijving en intake vallen slechts één keer per zwangerschap onder uw zorgverzeke- ring.

• De kosten voor een eventuele inschrijving bij een geboortecentrum wordt niet vergoed.

Voorwaarden

Zorgverlener

De inschrijving en intake worden gedaan door een kraamcentrum.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De inschrijving en intake kunnen bij u thuis of telefonisch plaatsvinden.

B.6. Zorg tijdens de bevalling

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat:

• verloskundige zorg zoals verloskundigen die plegen te bieden of

• medisch specialistische zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden

tijdens de bevalling (inclusief voor- en nazorg). De zorg kan plaatsvinden met medische noodzaak of zonder medische noodzaak.

Bij de zorg hoort ook de assistentie van een ver- pleegkundige of kraamverzorgende tijdens de bevalling (partusassistentie) gegeven op basis van het "Inhoudelijk Kader Partusassistentie" tot maximaal het aantal uren zoals door de verlos- kundige volgens het "Kraamzorg, Landelijk Indica- tieprotocol" is vastgesteld.

U kunt dit kader en dit indicatieprotocol bij ons opvragen of vinden op onze internetsite.

Onder bevalling verstaan wij het einde van de zwangerschap na de 18e week.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• U betaalt een eigen bijdrage. Als sprake is van een poliklinische bevalling of bevalling in een geboortecentrum zonder medische noodzaak, moet u voor moeder en kind(eren) een bedrag van € 17,- per persoon per dag zelf betalen.

• Als er meer dan € 121,- per persoon per dag wordt gevraagd, moet u het bedrag boven de

€ 121,- ook zelf betalen.

• De maximum vergoeding per dag en de eigen bijdrage per dag blijft hetzelfde, ongeacht of sprake is van 1 kind of een meerling.

• In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedin- gen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Voorbeelden:

• Xxxx, er wordt € 130,- per persoon per dag gevraagd door de instelling, in totaal dus voor moeder en kind samen (2x € 130,- =) € 260,-. Wij hebben met de instelling het volgende af- gesproken:

o Wij vergoeden dit bedrag helemaal aan de instelling;

o Wij brengen bij u de eigen bijdrage van

€ 17,- per dag voor moeder en € 17,- per dag voor het kind in rekening.

o Wij brengen bij u ook het bedrag boven de

€ 121,- per persoon per dag in rekening. In dit geval is dat € 130,- minus € 121,- = € 9,- per persoon per dag. U moet dit dus ook zelf betalen, ook al moet u de vaste eigen bijdrage al betalen.

• Xxxx, u bevalt in het ziekenhuis of geboortecen- trum zonder medische noodzaak, zonder op- name. Wij vergoeden voor moeder en kind dus 2x € 121,- per dag. De totale vergoeding is

€ 242,- voor deze bevalling maar wij trekken daar voor beiden € 17,- aan eigen bijdragen vanaf; dat is € 34,-. U krijgt dus € 242,- minus

€ 34,- = € 208,- per dag van ons. U betaalt van deze rekening zelf € 260,- minus € 208,- is

€ 52,-.

Voorwaarden

Zorgverlener

De medisch noodzakelijke bevalling wordt ver- leend door een medisch specialist.

Een bevalling zonder medische indicatie kan ook worden verleend door een verloskundige of een huisarts.

Verwijzing

Voor aanvang van de behandeling is een verwij-

zing van een huisarts of verloskundige nodig voor een bevalling op medische indicatie.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De medisch noodzakelijke bevalling vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg. Bij een bevalling zonder medische indicatie kan de zorg ook worden verleend in een geboortecen- trum waarmee wij een overeenkomst hebben of bij u thuis.

B.7. Zorg na de bevalling

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat:

• kraamzorg voor moeder en kind(eren) zoals kraamverzorgenden die plegen te bieden;

• verloskundige en medisch specialistische zorg (de laatste als er daarvoor medische noodzaak bestaat) en eventueel opname in een instelling na de bevalling voor moeder en kind zoals ver- loskundigen respectievelijk medisch specialis- ten die plegen te bieden;

• tijdens de periode van opname geneesmidde- len, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de medisch specialistische zorg horen.

De kraamzorg volgt direct op de bevalling van de moeder. De kraamzorg is alleen bedoeld voor de biologische moeder en het geboren kind of de geboren kinderen. Kraamzorg thuis duurt normaal gesproken 8 dagen. Uw aantal dagen kraamzorg en uw aantal uren per dag wordt volgens landelij- ke indicatieafspraken door de verloskundige of medisch specialist vastgesteld. Deze afspraken staan in het Landelijk Indicatieprotocol kraamzorg. U kunt dit protocol bij ons opvragen of vinden op onze internetsite.

Om medische redenen kunnen hieraan nog 2 extra dagen toegevoegd worden. Het extra aantal uren/dagen en het aantal uren/dagen kraamzorg elders hangt af van het oordeel van de verloskun- dige of medisch specialist. Zij overleggen hierover met de instelling die de kraamzorg gaat leveren.

Is sprake van een medische indicatie dan hebt u vanaf de dag van de bevalling ook recht op op- name en verloskundige en medisch specialisti-

sche zorg in een instelling voor medisch specialis- tische zorg. Uw kraamzorg is inbegrepen in die opname. Aan de hand van het aantal opnameda- gen wordt uw aantal resterende uren/dagen kraamzorg vastgesteld.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• Voor kraamzorg is in de volgende gevallen een eigen bijdrage van toepassing:

o in het kraamhotel of thuis geldt een eigen bijdrage van € 4,30 per uur;

o voor kraamzorg zonder medische noodzaak in een instelling voor medisch specialisti- sche zorg, een geboortecentrum of in een kraamhotel moet u voor moeder en kind(eren) een bedrag van € 17,- per per- soon per dag zelf betalen (eigen bijdrage);

o als er meer dan € 121,- per persoon per dag wordt gevraagd door de instelling, moet u het bedrag boven de € 121,- ook zelf be- talen.

• In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedin- gen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Voorwaarden

Zorgverlener

De postnatale verloskundige zorg (kraambedcon- troles) tijdens de kraamperiode wordt geleverd door een verloskundige of medisch specialist.

De kraamzorg wordt verleend door:

• een kraamverzorgende:

o in dienst van een gecontracteerde instelling die de kraamzorg organiseert,

o heeft alle benodigde diploma's heeft, en

o werkt volgens het Landelijk Indicatieproto- col; of

• een geboortecentrum of kraamhotel; of

• een zelfstandig werkzame kraamverzorgende of een kraamverzorgende in dienst van een niet-gecontracteerde instelling:

o heeft alle benodigde diploma's, en

o werkt volgens het Landelijk Indicatieproto- col en

o is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Kraamverzorgenden van het Kenniscen- trum Kraamzorg.

Tijdens de opname met een medische indicatie in een instelling voor medisch specialistische zorg is de kraamzorg inbegrepen in de verpleging en verzorging. De medisch specialistische zorg wordt verleend door een medisch specialist of verlos- kundige.

Verwijzing

Als opname en verzorging van moeder en/of kind(eren) op medische indicatie in de instelling

voor medisch specialistische zorg plaatsvinden, is daarvoor voor aanvang van de behandeling een verwijzing van de verloskundige, huisarts, me- disch specialist, physician assistant of verpleeg- kundig specialist nodig.

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet voor de twintigste week of in 4e maand van uw zwangerschap contact opnemen met onze afdeling Kraamzorgservice, zodat wij kraamzorg voor u kunnen regelen.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg met medische indicatie vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg. De overige kraamzorg wordt in een instelling die door de wet erkend is (geboortecentrum, kraamhotel of op uw (tijdelijke) verblijfplaats of bij u thuis ver- leend.

B.8. Fysiotherapie en/of oefen- therapie Cesar/Mensendieck

B.8.1. Fysiotherapie en/of oefentherapie vanaf 18 jaar

Zorg: waar hebt u recht op?

Als u 18 jaar of ouder bent, hebt u alleen recht op fysiotherapie en/of oefentherapie als u beperkin- gen hebt door een aandoening die op de “Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en/of oefen- therapie” staat.

U vindt deze lijst (Bijlage 1 bij het Besluit zorgver- zekering) op onze internetsite en kunt deze ook bij ons opvragen.

Per aandoening (genoemd op de lijst) omvat de zorg de noodzakelijke behandelingen fysiothera- pie en/of oefentherapie vanaf de 21e behandeling (behandeling 1 tot en met 20 dus niet).

Als u wordt behandeld voor een aandoening waarvoor een maximale termijn in de lijst staat, hebt u recht op behandelingen tot uiterlijk het einde van deze termijn.

Bekkenfysiotherapie en fysiotherpie bij claudicatio zijn (ook) beschreven in artikel B.8.2. en B.8.4.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedin- gen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

• Kijk voor de voorwaarden achter artikel B.8.3.

B.8.2. Bekkenfysiotherapie vanaf 18 jaar Zorg: waar hebt u recht op?

Als u 18 jaar of ouder bent, omvat de zorg maxi- maal 9 behandelingen bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedin- gen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

• Kijk voor de voorwaarden achter artikel B.8.3.

B.8.3. Fysiotherapie en/of oefentherapie tot 18 jaar

Zorg: waar hebt u recht op?

Als u jonger dan 18 jaar bent, omvat de zorg fy- siotherapie en/of oefentherapie, als u beperkingen hebt door een aandoening:

• die op de “Lijst met aandoeningen voor fysio- therapie en/of oefentherapie” staat.

U vindt deze lijst (Bijlage 1 bij het Besluit zorg- verzekering) op onze internetsite en kunt deze ook bij ons opvragen.

U hebt recht op de noodzakelijke behandelin- gen vanaf de 1e behandeling. Als u wordt be- handeld voor een aandoening waarvoor een maximale termijn in de lijst staat, hebt u recht op behandelingen tot uiterlijk het einde van de- ze termijn;

• die niet op de “Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en/of oefentherapie” staat.

U hebt per aandoening recht op 9 behandelin- gen per jaar. Als u na deze 9 behandelingen nog last hebt van de aandoening, hebt u recht op nog maximaal 9 extra behandelingen voor die aandoening; het totaal komt dan dus op 18 behandelingen.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• In een aanvullende verzekering kan deze zorg

ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedin- gen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Voorwaarden (B.8.1., B.8.2. en B.8.3.)

Algemeen

• Deze voorwaarden gelden voor verzekerden van alle leeftijden.

• Fysiotherapie is zorg zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden.

• Oefentherapie Cesar of Mensendieck is zorg zoals oefentherapeuten die plegen te bieden.

• Onder deze rubriek "fysiotherapie en/of oefen- therapie" vallen ook bijvoorbeeld therapieën aangeboden door een kinder (fysio- of oe- fen)therapeut, manueel therapeut, bekkenfysi- otherapeut, geriatriefysiotherapeut en oedeem- fysiotherapeut.

• Het genoemde aantal behandelingen is een maximum. In overleg met uw fysiotherapeut en eventueel uw verwijzer bepaalt u samen hoe- veel behandelingen noodzakelijk zijn voor uw aandoening.

Zorgverlener

• Een fysiotherapeut verleent de fysiotherapie.

• Een manueel therapeut verleent de manuele therapie. Dit is een fysiotherapeut die als ma- nueel therapeut geregistreerd staat in het Cen- traal Kwaliteitsregister Fysiotherapie en/of het (de) door ons aangewezen register(s).

• Een bekkenfysiotherapeut verleent de bekken- fysiotherapie. Dat is een fysiotherapeut die als bekkenfysiotherapeut geregistreerd staat in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie en/of het (de) door ons aangewezen register(s).

• Een kinderfysiotherapeut verleent de kinderfy- siotherapie. Dat is een fysiotherapeut die als kinderfysiotherapeut geregistreerd staat in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie en/of het (de) door ons aangewezen register(s).

• Een geriatriefysiotherapeut verleent de geria- triefysiotherapie. Dat is een fysiotherapeut die als geriatriefysiotherapeut geregistreerd staat in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie en/of het (de) door ons aangewezen regis- ter(s).

• Een oedeemfysiotherapeut of huidtherapeut verleent de oedeemtherapie. De oedeemfysio- therapeut is een fysiotherapeut die als oedeemfysiotherapeut geregistreerd staat in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie en/of het (de) door ons aangewezen regis- ter(s).

• Een oefentherapeut Cesar of Mensendieck verleent de oefentherapie.

• Een kinderoefentherapeut Cesar of Mensen- dieck verleent de kinderoefentherapie. Dat is een oefentherapeut die als kinderoefenthera-

peut geregistreerd staat in het Kwaliteitsregis- ter Paramedici.

Verwijzing

Voor aanvang van de behandeling is een verkla- ring van de huisarts, arts verstandelijk gehandi- capten, specialist ouderengeneeskunde, jeugd- arts, tandarts, bedrijfsarts of medisch specialist nodig als het gaat om een aandoening die op de lijst (Bijlage 1 bij het Besluit zorgverzekering) staat of als het gaat om bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie.

Zorgadvies en akkoordverklaring

• U hoeft geen akkoordverklaring aan ons te vragen als u naar een fysiotherapeut of oefen- therapeut gaat waarmee wij een zorgovereen- komst hebben gesloten. U kunt die zorgverle- ners vinden op onze internetsite. De therapeut beoordeelt namens ons of uw aandoening voorkomt op de “Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en/of oefentherapie” of dat spra- ke is van bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie.

• Als u eraan twijfelt of uw aandoening onder één van deze aandoeningen valt, xxxxx xxx u aan vooraf een zorgadvies bij ons aan te vra- gen.

• Hebt u op een bepaald moment zowel fysiothe- rapie als oefentherapie of wordt u voor een bepaalde tijd door 2 verschillende fysiothera- peuten of door 2 verschillende oefentherapeu- ten behandeld, dan moet u wel bij ons vooraf een akkoordverklaring vragen.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats:

• in de praktijk van de behandelend zorgverlener of

• op de afdeling fysiotherapie of oefentherapie in een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen waar fysiotherapie en oefen- therapie wordt geleverd aan patiënten zonder dat sprake is van een opname of

• bij u thuis als dit medisch noodzakelijk is.

B.8.4. Fysiotherapie bij Claudicatio Inter- mittens

Zorg: waar hebt u recht op?

U hebt recht op fysiotherapie in de vorm van Ge- superviseerde looptherapie in geval van claudica- tio intermittens (etalagebenen) met perifeer arteri- eel vaatlijden in stadium 2 Fontaine. Deze zorg omvat maximaal zevenendertig behandelingen gedurende maximaal 12 maanden. Met de thera-

pie wordt uw zelfmanagement bevorderd met als doel uiteindelijk te komen tot zelfstandige voort- zetting van het oefenen.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

Voorwaarden

Algemeen

• Fysiotherapie is zorg zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden.

• U bent 18 jaar of ouder.

Zorgverlener

De zorg wordt verleend door een fysiotherapeut.

Verwijzing

Voor aanvang van de behandeling bent u verwe- zen door een huisarts of medisch specialist.

Zorgadvies en akkoordverklaring

• U hoeft geen akkoordverklaring aan ons te vragen als u naar een ClaudicatioNet aange- sloten fysiotherapeut gaat waarmee wij een zorgovereenkomst hebben gesloten. U kunt deze zorgverleners vinden op onze internet- site. De therapeut beoordeelt namens ons, op de verwijzing of er sprake is van perifeer arte- rieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine.

• Gaat u naar een fysiotherapeut waarmee wij geen zorgovereenkomst hebben gesloten, moet u wel vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons gekregen hebben.

• Hebt u op een bepaald moment zowel fysiothe- rapie als oefentherapie of wordt u voor een bepaalde tijd door 2 verschillende fysiothera- peuten behandeld, dan moet u wel bij ons vooraf een akkoordverklaring vragen.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats:

• in de praktijk van de behandelend zorgverlener of

• op de afdeling fysiotherapie in een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen waar fysiotherapie wordt geleverd aan patiën- ten zonder dat sprake is van een opname of

• bij u thuis als dit medisch noodzakelijk is.

B.9. Ergotherapie

tie”): zie ook artikel A.2.5.

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat ergotherapie zoals ergotherapeu- ten die plegen te bieden voor maximaal 10 be- handeluren per jaar. Dit bestaat uit advisering, instructie, training of behandeling met als doel om uw zelfzorg en zelfredzaamheid te bevorderen of te herstellen.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedin- gen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Voorwaarden

Zorgverlener

Een ergotherapeut verleent de zorg.

Verwijzing

Voor aanvang van de behandeling bent u verwe- zen door een huisarts, arts verstandelijk gehandi- capten, specialist ouderengeneeskunde, bedrijfs- arts, medisch specialist of verpleegkundig specia- list.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats:

• in de praktijk van de behandelend ergothera- peut of

• op de afdeling ergotherapie in een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen waar ergotherapie wordt geleverd aan patiën- ten zonder dat sprake is van een opname of

• bij u thuis als dit medisch noodzakelijk is.

B.10. Logopedie

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat logopedie zoals logopedisten die plegen te bieden. De logopedie heeft een ge- neeskundig doel en leidt tot verbetering of herstel van de spraakfunctie of het spraakvermogen.

Logopedie omvat ook individuele behandelingen stottertherapie.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• De zorg omvat niet:

o behandelingen met een onderwijskundig doel;

o behandelingen van taalontwikkelingsstoor- nissen in verband met dialect en andersta- ligheid;

o dyslexiezorg;

o stottertherapie in groepsverband volgens de methode Del Ferro, B.O.M.A. of I.N.S.(zie daarvoor artikel D.5.).

Voorwaarden

Zorgverlener

Een logopedist verleent de zorg.

Verwijzing

Voor aanvang van de behandeling bent u verwe- zen door een huisarts, arts verstandelijk gehandi- capten, specialist ouderengeneeskunde, jeugd- arts, bedrijfsarts, tandarts, medisch specialist of verpleegkundig specialist.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats:

• in de praktijk van de behandelend logopedist of

• op de afdeling logopedie van een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen waar logopedie wordt geleverd aan patiënten zonder dat sprake is van een opname of

• bij u thuis als dat medisch noodzakelijk is.

B.11. Diëtetiek

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat zorg zoals diëtisten die plegen te bieden, mits met een geneeskundig doel, tot een maximum van 3 behandeluren per jaar.

Als sprake is van:

• Diabetes Mellitus Type II (DM Type II) bij ver- zekerden van 18 jaar of ouder; of

• verhoogd Vasculair Risico (VRM); of

• chronische longaandoening, Chronic Obstruc- tive Pulmonary Disease (COPD),

kan de zorg ook verleend worden in de vorm van

ketenzorg. Zie daarvoor artikel B.24.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• U hebt geen recht op vergoeding van diëtetiek voor dezelfde aandoening als u op grond van artikel B.24. (ketenzorg) al diëtetiek ontvangt van een door ons gecontracteerde zorggroep voor dezelfde aandoening;

• U hebt geen recht op vergoeding van diëtetiek als die niet met een geneeskundig doel is ge- geven, zoals bijvoorbeeld dieetadviezen in verband met afslanken of sport zonder dat daarvoor een medisch doel is of een medische noodzaak bestaat.

Voorwaarden

Zorgverlener

Een diëtist verleent de zorg.

Verwijzing

Voor aanvang van de behandeling bent u verwe- zen door een huisarts, arts verstandelijk gehandi- capten, specialist ouderengeneeskunde, jeugd- arts, tandarts, bedrijfsarts, medisch specialist of verpleegkundig specialist.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats:

• in de praktijk van de behandelend diëtist; of

• op de afdeling diëtetiek van een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen waar diëtetiek wordt geleverd aan patiënten zonder dat sprake is van een opname; of

• bij u thuis als dat medisch noodzakelijk is.

B.12. Mondzorg voor alle leeftijden

B.12.1. Mondzorg in bijzondere gevallen Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat mondzorg zoals tandartsen die plegen te bieden. Deze mondzorg in bijzondere gevallen is noodzakelijk omdat:

• u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groei-

stoornis of verworven afwijking van het tand- kaak-mondstelsel hebt; en/of

• u een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening hebt; en/of

• u een medische behandeling krijgt die zonder tandheelkundige zorg aantoonbaar onvol- doende resultaat heeft. Bij deze tandheelkun- dige zorg gaat het over het algemeen om het ontstekingsvrij maken van de mond door bij- voorbeeld een parodontale behandeling, het trekken van (een) tand(en) en/of (een) kies/kiezen, of het toedienen van antibiotica.

Zonder deze mondzorg kan uw gebit de normale functie niet houden of krijgen, die het zonder de aandoening zou hebben gehad.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Als u 18 jaar of ouder bent en u krijgt mond- zorg terwijl bij u niet één van de hiervoor ge- noemde indicaties is gesteld, dan wordt deze mondzorg niet onder artikel B.12.1. vergoed.

• Kijk voor de voorwaarden achter artikel B.12.3.

B.12.2. Tandheelkundige implantaten in bijzondere gevallen

Zorg: waar hebt u recht op?

Deze zorg omvat het plaatsen van een tandheel- kundig implantaat:

• als er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak waarop de uitneembare pro- these vastgemaakt kan worden; en

• als u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groei- stoornis of verworven afwijking van het tand- kaak-mondstelsel hebt zoals genoemd onder

B.12.1. en uw gebit zonder die tandheelkundi- ge zorg zijn normale functie niet kan houden of krijgen, die het zonder die aandoening zou hebben gehad.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Er geldt een eigen bijdrage voor de volledige gebitsprothese die op een tandheelkundig im- plantaat wordt vastgemaakt.

• In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedin- gen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

• Kijk voor de voorwaarden achter artikel B.12.3.

B.12.3. Orthodontie in bijzondere gevallen Zorg: waar hebt u recht op?

Orthodontie valt onder uw zorgverzekering als:

• u voldoet aan de eisen die genoemd zijn in artikel B.12.1.; en

• sprake is van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige zorg noodzakelijk is.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

Voorwaarden (B.12.1., B.12.2. en B.12.3.)

Algemeen

Als bij een gecombineerde orthodontische en kaakchirurgische behandeling prothetische nabe- handeling noodzakelijk is, moet een multidiscipli- nair behandelplan door alle betrokken zorgverle- ners opgesteld worden.

Zorgverlener

• De zorg onder B.12.1. wordt verleend door een tandarts, mondhygiënist, kaakchirurg, ortho- dontist of een bevoegde mondzorgverlener die verbonden is aan een centrum voor mondzorg of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (C.B.T.).

• De zorg onder B.12.2. wordt verleend door een tandarts, kaakchirurg of een bevoegde mond- zorgverlener die verbonden is aan een cen- trum voor mondzorg of Centrum voor Bijzonde- re Tandheelkunde (C.B.T.);

• De zorg onder B.12.3. wordt verleend door een geregistreerd orthodontist;

• Als sprake is van een tandheelkundige behan- deling onder algehele anesthesie of lachgas- sedatie wordt deze verleend:

o in een door COBIJT (Centraal Overleg Bij- zondere Tandheelkunde) erkend Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (C.B.T.) of

o door een zorgverlener waarmee wij voor deze behandeling schriftelijke afspraken hebben gemaakt.

Verwijzing

Als het gaat om het plaatsen van tandheelkundige implantaten, hebt u voor aanvang van de behan- deling een verwijzing nodig van een tandarts, orthodontist of tandarts-implantoloog.

Zorgadvies en akkoordverklaring

• U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aan- gevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen voor de zorg onder B.12.1. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvul-

lende voorwaarden stellen.

• Bij de aanvraag zit een schriftelijke motivering van de tandarts en een schriftelijk behandel- plan. Wij kunnen onze akkoordverklaring in- trekken als:

o de mondzorg niet meer noodzakelijk is;

o u de mondhygiëne ernstig verwaarloost;

o u de aanwijzingen van de zorgverlener niet opvolgt.

• Voor het plaatsen van een tandheelkundig implantaat vraagt u bij ons zorgadvies en voorafgaand aan de behandeling een ak- koordverklaring aan. Daarbij geldt dat u een ernstig geslonken tandeloze kaak hebt. U moet bij de zorgaanvraag een schriftelijk onder- bouwd behandelplan en een kostenbegroting meesturen.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats:

• in de instelling voor medisch specialistische zorg;

• in een tandartspraktijk;

• in een centrum voor mondzorg;

• in een Centrum voor Bijzondere Tandheelkun- de (C.B.T.),

• in de praktijk van de orthodontist of

• op de plaats waar u verblijft (dus op een ande- re plaats dan waar de behandelaar zijn praktijk heeft); u hebt hiervoor een schriftelijk advies van de huisarts of de specialist nodig.

B.13. Mondzorg tot 18 jaar

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat zorg zoals tandartsen die plegen te bieden. Deze mondzorg bestaat naast de zorg die beschreven staat in artikel B.12. uit:

a. één periodiek preventief tandheelkundig on- derzoek per jaar, zo nodig vaker als dit tand- heelkundig gezien nodig is;

b. incidenteel tandheelkundig consult;

c. verwijderen van tandsteen;

d. aanbrengen van fluoride maximaal 2 keer per jaar bij kinderen vanaf het doorbreken van blij- vende gebitselementen (dus niet het melkge- bit);

e. aanbrengen van een beschermend laklaagje

op de bovenkant van de kiezen (sealingfissuur- lak);

f. behandeling van de steunweefsels van tanden en kiezen, zoals het tandvlees (parodontale hulp);

x. xxxxxxxxx (lokale anesthesie);

h. behandeling van de tandzenuw (endodonti- sche zorg);

i. restaureren (vullen) van tanden of kiezen met plastische materialen;

j. behandeling van het kaakgewricht (gnatholo- gische zorg);

k. uitneembare gebitsprothesen;

l. vervangen van tanden (met niet-plastische materialen) en het plaatsen van tandheelkun- dige implantaten. Dit is nodig omdat één of meer blijvende snij- of hoektanden niet zijn aangelegd. Of omdat u deze tanden mist als direct gevolg van een ongeval;

m. chirurgische tandheelkundige zorg, met uit- zondering het aanbrengen van tandheelkundi- ge implantaten;

n. röntgenonderzoek, met uitzondering van rönt- genonderzoek ten behoeve van orthodontische zorg.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg omvat niet:

o kronen, bruggen en implantaten, behalve als sprake is van mondzorg in bijzondere gevallen (zie artikel B.12.1.) of als front-, snij- of hoektanden ontbreken als direct ge- volg van een ongeval of omdat deze niet zijn aangelegd);

o orthodontische hulp en bijbehorende rönt- genfoto's, behalve als sprake is van mond- zorg in bijzondere gevallen (zie artikel B.12.1.);

o gebitsbeschermer of mondbeschermer (aangeduid met code M61) behalve als sprake is van mondzorg in bijzondere ge- vallen (zie artikel B.12.1.);

o uitwendig bleken van tanden (aangeduid met code E97 of E98);

o Beslijpen en/of behandelen melkelement (aangeduid met code M05);

• In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedin- gen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Voorwaarden

Algemeen

U bent jonger dan 18 jaar.

Zorgverlener

Een tandarts, kaakchirurg of bevoegde zorgverle-

ner verbonden aan een centrum voor mondzorg, Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (C.B.T.), een Instelling voor jeugdtandverzorging of een instelling voor medisch specialistische zorg ver- leent de zorg.

Zorg van artikel B.13.a t/m f en i (voor zover daar- toe bevoegd) kan ook door een mondhygiënist worden verleend.

Zorg van artikel B.13.k (voor zover daartoe be- voegd) kan ook door een tandprotheticus worden verleend.

Zorgadvies en akkoordverklaring

• U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aan- gevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen als het gaat om:

o het vervangen en/ of restaureren van tan- den en/ of kiezen met niet-plastische mate- rialen;

o het plaatsen van tandheelkundige implanta- ten, die nodig zijn om een of meer ontbre- kende, blijvende snij- of hoektanden te ver- vangen die u mist als direct gevolg van een ongeval;

o het plaatsen van tandheelkundige implanta- ten, voor elementen die niet zijn aangelegd in het geval van oligodontie ten behoeve van het herstel van de functie.

o de totale kosten (inclusief techniekkosten) van de volledige boven- of onderprothese die gemaakt en geplaatst is door een tand- arts meer dan € 650,- per kaak bedragen;

o de totale kosten (inclusief techniekkosten) van de volledige boven- of onderprothese die gemaakt en geplaatst is door een tand- protheticus meer dan € 600,- per kaak be- dragen;

• Bij de zorgaanvraag zit een schriftelijke motive- ring van de tandarts en een schriftelijk behan- delplan.

Wij kunnen de akkoordverklaring intrekken als:

o de mondzorg niet meer noodzakelijk is,

o u de aanwijzingen van de zorgverlener niet opvolgt of

o u de mondhygiëne ernstig verwaarloost.

• U moet ook een akkoordverklaring van ons hebben voor de volgende zorg door een tand- arts-specialist mondziekten en kaakchirurg:

o behandeling van de steunweefsels van tan- den en kiezen, zoals het tandvlees (paro- dontale zorg);

o trekken van tanden of kiezen onder algehe- le anesthesie of lachgassedatie;

o kaakoperatie (osteotomie);

o plaatsen van een tandheelkundig implan- taat.

Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvul- lende voorwaarden stellen.

• Ook is onze akkoordverklaring nodig als u

mondzorg krijgt in een Centrum voor Bijzonde- re Tandheelkunde (C.B.T.).

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

B.14. Xxxxxxxx vanaf 18 jaar

Zorg: waar hebt u recht op?

Naast de zorg die beschreven staat in artikel

B.12. omvat de zorg:

a. medisch specialistische zorg: dit omvat mond- zorg voor mond-, kaak- en aangezichts- chirurgie zoals medisch specialisten die plegen te bieden. Deze mondzorg bestaat uit:

o specialistische chirurgische mondzorg;

o daarbij behorend röntgenonderzoek;

o opname in de laagste klasse van een zie- kenhuis (instelling voor medisch specialisti- sche zorg) voor maximaal 3 x 365 dagen en tijdens de periode van opname de medisch specialistische behandeling, de opname, de verpleging en de verzorging, de paramedi- sche zorg, de geneesmiddelen, hulpmidde- len en verbandmiddelen die bij de behande- ling horen.

b. uitneembare volledige gebitsprotheses: dit omvat mondzorg naar de normen van tand- artsen en bestaat uit:

o een vergoeding van 75% van de kosten van het maken en plaatsen van:

- een uitneembare volledige gebitsprothe- se; of

- een tijdelijke uitneembare volledige (im- mediaat-) gebitsprothese; of

- een uitneembare volledige vervangings- prothese; of

- een uitneembare volledige overkap- pingsprothese op een of meerdere na- tuurlijke elementen voor de boven- en/of onderkaak;

o een vergoeding van 90% van de kosten voor reparatie en/of het rebasen van:

- een bestaande uitneembare volledige gebitsprothese; of

- een bestaande uitneembare volledige overkappingsprothese, al dan niet op tandheelkundige implantaten.

c. volledige gebitsprothese die op een tandheel- kundig implantaat wordt vastgemaakt. Hierbij behoort het aanbrengen van het vaste gedeel-

te van de suprastructuur (het kliksysteem). Dit omvat mondzorg naar de normen van tandart- sen en bestaat uit:

o een vergoeding van 90% voor de overkap- pingsprothese voor de onderkaak; of

o een vergoeding van 92% voor de overkap- pingsprothese voor de bovenkaak.

d. voor verzekerden tot en met 22 jaar: vervan- gen van tanden (met niet-plastische materia- len) en het plaatsen van tandheelkundige im- plantaten. Deze zijn nodig omdat één of meer blijvende snij- of hoektanden niet zijn aangelegd. Of omdat u deze tanden mist als direct gevolg van een ongeval voor uw 18e ja- rige leeftijd

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• De zorg omvat niet:

o parodontale chirurgie door een kaakchirurg (chirurgie aan de steunweefsels van tanden en kiezen, zoals het tandvlees);

o het plaatsen van een tandheelkundig im- plantaat;

o ongecompliceerde extracties;

• U hebt geen hogere aanspraak dan waarvoor wij een akkoordverklaring hebben gegeven.

• Uit dit artikel vergoeden wij niet:

o de eigen bijdrage van 25% voor een volle- dige prothese, immediaatprothese, vervan- gingsprothese of overkappingsprothese;

o de eigen bijdrage van 10% voor reparatie en/of rebasen van uw volledige gebitsprot- hese;

o de eigen bijdrage van 10% voor een over- kappingsprothese op een implantaat voor de onderkaak en/of 8% voor de overkap- pingsprothese op een implantaat voor de bovenkaak.

In een aanvullende verzekering kan deze zorg wel verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Over- zicht kunt u zien of dit zo is.

Voorwaarden

Algemeen

Een opname moet medisch noodzakelijk zijn in verband met de specialistische chirurgische mondzorg.

Zorgverlener

• De medisch specialistische mondzorg zoals genoemd in artikel B.14.a. wordt verleend door een kaakchirurg.

• De mondzorg met betrekking tot de uitneemba- re volledige prothese zoals genoemd in artikel

B.14.b. wordt verleend door:

o een tandarts, of

o een tandprotheticus of

o een bevoegde zorgverlener verbonden aan een centrum voor mondzorg of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (C.B.T.). of

o een tandprotheticus als het gaat om:

- het maken en het leveren van een nieu- we, uitneembare volledige gebitsprothe- se voor de boven- en/of onderkaak, niet op implantaten of op natuurlijke elemen- ten (eigen tanden of kiezen);

- het weer passend maken (rebasen) of repareren van een uitneembare volledi- ge gebitsprothese van de boven- en/of onderkaak (al dan niet op tandheelkun- dige implantaten), niet op natuurlijke elementen (eigen tanden of kiezen).

• Een tandarts, tandprotheticus, centrum voor mondzorg of Centrum voor Bijzondere Tand- heelkunde moet de kosten van de uitneembare volledige prothese zoals genoemd in artikel

B.14.b. indienen.

Verwijzing

Voor aanvang van de behandeling bent u verwe- zen door een tandarts, orthodontist of huisarts als u mondzorg nodig hebt van een kaakchirurg.

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen als:

• het gaat om de volgende zorg door een kaak- chirurg:

o behandeling van de steunweefsels van tan- den en kiezen, zoals het tandvlees (paro- dontale zorg);

o het trekken van tanden of kiezen onder al- gehele anesthesie of lachgassedatie;

o een kaakoperatie (osteotomie).

• het gaat om verzekerden tot en met 22 jaar voor het vervangen van tanden (met niet- plastische materialen) en het plaatsen van tandheelkundige implantaten. Deze zijn no- dig omdat één of meer blijvende snij- of hoek- tanden niet zijn aangelegd. Of omdat u de- ze tanden mist als gevolg van een ongeval vóór uw 18e jaar. De noodzaak van deze zorg is door de behandelend tandarts vastgesteld voordat de verzekerde de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt; dit blijkt uit de behandelhistorie;

• de totale kosten (inclusief techniekkosten) van de volledige boven- of onderprothese die ge- maakt en geplaatst is door een tandarts meer dan € 650,- per kaak bedragen;

• de totale kosten (inclusief techniekkosten) van de volledige boven- of onderprothese die ge- maakt en geplaatst is door een tandprotheticus meer dan € 600,- per kaak bedragen;

• de volledige boven- en/of onderprothese (al dan niet op tandheelkundige implantaten) bin- nen 5 jaar na aanschaf wordt vervangen. Dit geldt niet voor de tijdelijke uitneembare volle- dige gebitsprothese (noodkunstgebit).

Wij kunnen bij de akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

• De specialistische mondzorg zoals genoemd in artikel B.14.a. vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg;

• De mondzorg met betrekking tot de uitneemba- re volledige prothese zoals genoemd in artikel

B.14.b. vindt plaats in een tandartspraktijk, centrum voor mondzorg, Centrum voor Bijzon- dere Tandheelkunde (C.B.T.) of in een praktijk van een tandprotheticus.

B.15. Geneesmiddelen / Medicij- nen

Wij maken een onderverdeling in:

• Algemene voorwaarden (artikel B.15.1.);

• Medicatiebeoordeling bij chronisch gebruik (artikel B.15.2.);

• Zelfzorggeneesmiddelen en maagzuurrem- mers (artikel B.15.3.);

• Geneesmiddelen die de apotheek zelf maakt (artikel B.15.4.).

B.15.1. Geneesmiddelen algemeen Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat (het verstrekken van en adviseren over) geneesmiddelen die zijn opgenomen in het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (GVS). Daarbij gaat het om bijlage 1 en bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. De Regeling zorgver- zekering is te vinden op de internetsite van de overheid: xxx.xxxxxx.xxxxxxxx.xx.

Waar wij het begrip “geneesmiddel(en)” gebrui- ken, bedoelen wij medicijn(en).

Het Reglement Farmacie is onderdeel van deze voorwaarden. In dit Reglement staan de volgende lijsten:

• Geneesmiddelen van Bijlage 2 Regeling zorg-

verzekering;

• Lijst met geneesmiddelen die zijn overgehe- veld naar het ziekenhuis;

Het Reglement Farmacie en de Lijst Voorkeurs- geneesmiddelen kunt u vinden op onze internet- site, of telefonisch bij ons opvragen.

B.15.1.a. Geneesmiddelen

De minister van VWS heeft het geneesmiddelen- vergoedingssysteem (GVS) opgesteld. Dat is een lijst waarop alle geregistreerde geneesmiddelen staan (Bijlage 1) waar u recht op kunt hebben. Soms worden er nadere voorwaarden gesteld ten aanzien van bijvoorbeeld de indicatie (Bijlage 2), zie ook Reglement Farmacie. Bijlagen 1 en 2 vindt u op xxx.xxxxxx.xxxxxxxx.xx in de Regeling zorg- verzekering.

In het GVS is geregeld of een geneesmiddel vol- ledig vergoed wordt of dat er een eigen bijdrage voor geldt.

Ook kunt u recht hebben op niet-geregistreerde geneesmiddelen, bijvoorbeeld een apotheekbe- reiding (magistrale bereiding). Er moet dan sprake zijn van rationele farmacotherapie. Rationele far- macotherapie is de behandeling, preventie of diagnostiek van een aandoening met een ge- neesmiddel in de vorm die voor u geschikt is. Uit wetenschappelijk onderzoek moet zijn gebleken dat het middel werkzaam, effectief en het meest economisch is. (zie ook B.15.4)

Voor niet-geregistreerde allergenen (dit zijn mid- delen die gebruikt worden voor een desensibilisa- tiekuur, een bepaalde behandeling tegen allergie) gelden aanvullende voorwaarden. Deze staan vermeld in het Reglement Farmacie, artikel 3.4. "Niet-geregistreerde allergenen".

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Sommige geneesmiddelen worden door de GVS-limiet niet volledig vergoed. Voor het niet vergoede deel betaalt u een eigen bijdrage aan de apotheker. De eigen bijdrage is een ex- tra betaling en telt niet mee voor uw eigen risi- co.

• De zorg omvat niet:

1. alternatieve (homeopathische en antropo- sofische) geneesmiddelen;

2. geneesmiddelen uit voorzorg of ter voor- koming van een ziekte voor een reis naar het buitenland;

3. geneesmiddelen die (bijna) gelijkwaardig zijn aan een geregistreerd geneesmiddel dat niet in het GVS zit;

4. zelfzorggeneesmiddelen, voor zover zij vol-

gens de Regeling zorgverzekering ook niet onder uw zorgverzekering vallen;

5. geneesmiddelen voor onderzoek of experi- menteel gebruik;

6. geneesmiddelen zoals bedoeld in artikel 40 lid 3 onder f van de Geneesmiddelenwet;

7. geneesmiddelen die onder een volksverze- kering, overheidsfinanciering of subsidie vallen;

8. geneesmiddelen waarvoor wij geen voor- keur hebben. De geneesmiddelen die wel onze voorkeur hebben, staan in het Regle- ment Farmacie op de "Lijst voorkeursge- neesmiddelen". Onder uw zorgverzekering vallen alleen deze voorkeursgeneesmidde- len;

9. geneesmiddelen die voor andere indicaties gebruikt worden dan vermeld in Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering, of als niet aan de extra voorwaarden wordt voldaan. Voor toelichting zie onder "Voorwaarden", "Zorgadvies en akkoordverklaring", "a. Na- dere voorwaarden";

10.verzorgingsproducten en cosmetische pro- ducten zoals tandpasta's, zepen, desinfec- tiemiddelen, shampoos, badoliën, balsems, lotions, haargroeimiddelen en Vichy pro- ducten;

11.bijkomende kosten zoals administratie-, im- port- en/of verzendkosten;

12.vitamines en voedingssupplementen; 13.geneesmiddelen waarbij na falen van de

(aan een hulp- of verbruiksartikel gerela- teerde) toedieningsvorm een beroep ge- daan kan worden op fabrieksgarantie of andere tegemoetkomingregelingen;

14.Niet-geregistreerde geneesmiddelen waar onder niet-geregistreerde allergenen. (zie artikel 2.4 Reglement Farmacie)

Let op!

In een aanvullende verzekering kan deze zorg (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Over- zicht kunt u zien of dit zo is.

B.15.1.b. Leveren van geneesmiddelen en advisering

De zorg omvat het ter handstellen (de verstrek- king) van geneesmiddelen en de advisering die hoort bij het ter handstellen, zoals apothekers die plegen te bieden.

Voor de levering van geneesmiddelen gelden de volgende regels:

• Levering mag uitsluitend aan de verzekerde voor wie het geneesmiddel is bestemd, zijn verzorger, of de zorgverlener die verantwoor- delijk is voor de toediening;

• Als een geneesmiddel voor een langere perio- de is voorgeschreven, zijn deelleveringen per week mogelijk. Dit geldt alleen als daarvoor een medische noodzaak is en niemand het geneesmiddelenbeheer van u kan overnemen.

De bijbehorende advisering omvat ten minste:

• het begeleidingsgesprek bij een nieuw ge- neesmiddel (1e uitgifte) of - als u een genees- middel langer dan 12 maanden niet gebruikt hebt - een extra begeleiding bij een 2e uitgifte van een geneesmiddel;

• uitleg als u een geneesmiddel gebruikt waar- voor ook een hulpmiddel nodig is;

• farmaceutische begeleiding bij poliklinisch bezoek, ziekenhuisopname of -ontslag;

Meer informatie over advisering vindt u in het Reglement Farmacie op onze internetsite.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

Onder deze zorg valt niet:

• voorlichting en advies bij:

o zelfzorggeneesmiddelen (die niet vergoed worden volgens artikel B.15.3.) en

o geneesmiddelen ter voorkoming van ziek- ten bij reizen naar het buitenland;

• levering en instructie van hulpmiddelen als de bijbehorende geneesmiddelen voor rekening van het ziekenhuis zijn;

• instructie van hulpmiddelen

• die nodig zijn bij geneesmiddelen, als deze hulpmiddelen geleverd zijn door een ander dan een apotheker of apotheekhoudend huisarts;

• de extra kosten voor het aanbieden van recep- ten en ophalen van geneesmiddelen buiten re- guliere openingstijden om. Deze vallen alleen onder uw zorgverzekering als sprake is van een spoedsituatie.

Voorwaarden

Voorkeursgeneesmiddelen

Binnen de groep onderling vervangbare genees- middelen, wijzen wij op basis van de laagste prijs één of meerdere middelen aan als voorkeursge- neesmiddel. U hebt dan binnen deze groep alleen recht op dat voorkeursgeneesmiddel.

Er is altijd minstens één geneesmiddel met de voorgeschreven werkzame stof, in de gewenste sterkte en toedieningsweg beschikbaar voor u. Zie voor verdere toelichting het Reglement Farmacie, hoofdstuk 2.3.

Onze voorkeursgeneesmiddelen staan in het Re-

glement farmacie op de "Lijst Voorkeursgenees- middelen". Wij kunnen deze lijst tussendoor aan- passen. Als wij dit doen plaatsen wij een bericht op onze internetsite.

Voor geneesmiddelen die niet op de Voorkeurslijst staan, vergoeden wij de laagste marktprijs die op dat moment geldt binnen een groep onderling vervangbare geneesmiddelen (wij noemen dit de Laagste Prijs Garantie of Prijspreferentie).

Zorgverlener

De geneesmiddelen zijn geleverd door of onder verantwoordelijkheid van een apotheker of apo- theekhoudend huisarts.

Dit mag ook in het buitenland zijn. Hierbij geldt dat:

• de werkzame stof, dosering en toedienings- vorm van het geneesmiddel moet zijn opge- nomen in het Nederlandse GVS.

• de vergoeding plaatsvindt volgens de vergoe- dingslimiet die in Nederland geregeld is. (zie Reglement Farmacie in hoofdstuk 3);

• de verdere voorwaarden gelden zoals be- noemd dit artikel B.15.1.

Voorgestelde behandeling (voorschrift) Algemeen

De geneesmiddelen zijn voorgeschreven door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specia- list ouderengeneeskunde, arts gespecialiseerd in infectieziekten verbonden aan een gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD), medisch specialist, tandarts, kaakchirurg, physician assistant, ver- pleegkundig specialist of verloskundige (rekening houdend met hun voorschrijfbevoegdheid en hun deskundigheidsgebied).

Wij kunnen aanvullende voorwaarden stellen aan de soort voorschrijver. Hiervan is bijvoorbeeld sprake bij Dimethylfumaraat: het 1e voorschrift moet van een dermatoloog, internist of neuroloog afkomstig zijn.

Toelichting:

Zowel de physician assistant als de verpleegkun- dig specialist heeft een specifiek deskundigheids- gebied. Binnen dit gebied mag de physician assis- tant / verpleegkundig specialist zelfstandig UR (uitsluitend recept)geneesmiddelen voorschrijven. De physician assistant wordt opgeleid binnen geneeskundige deelgebieden zoals anesthesiolo- gie, cardiologie, orthopedie etc. Hij/zij mag slechts UR-geneesmiddelen voorschrijven die binnen dit deelgebied gebruikelijk zijn. De verpleegkundig specialist wordt opgeleid binnen een specifiek specialisme. In de dagelijkse praktijk baseert de physician assistant / verpleegkundig specialist het handelen op de geldende richtlijnen en daarvan afgeleide protocollen die van toepassing zijn bin-

nen het desbetreffende deelgebied of specialis- me. De physician assistant / verpleegkundig spe- cialist legt in overleg met de arts (of binnen het samenwerkingsverband) vast welke UR- geneesmiddelen binnen de reikwijdte van de voorschrijfbevoegdheid vallen en in welke situatie.

Let op!

Geneesmiddelen die zijn voorgeschreven door een alternatief arts (of andere zorgverleners die hierboven niet worden vermeld), worden niet ver- goed.

Bijzonder

Bepaalde geneesmiddelen uit het GVS zijn zoda- nig specialistisch dat de Minister heeft besloten dat deze geneesmiddelen alleen aan het zieken- huis mogen worden betaald (zie artikel B.4. Me- disch specialistische zorg). Deze geneesmiddelen kunt u vinden in het Reglement Farmacie onder de "Lijst met geneesmiddelen die zijn overgehe- veld naar het ziekenhuis".

Rekeningen van geneesmiddelen die in het bui- tenland zijn gekocht moeten leesbaar en volledig zijn. Staat de naam van het geneesmiddel, de hoeveelheid, de sterkte en de toedieningsvorm niet volledig op de rekening? Stuur dan de bijslui- ter, het doosje en/of etiketten ook op, samen met de rekening.

Voor geneesmiddelen uit Marokko geldt dat u bijsluiters/stickers met naam en prijs van het ge- neesmiddel (vignetten) moet meesturen als u hiervan een rekening bij ons indient

Voor welke periode mag een geneesmiddel worden geleverd?

De zorg omvat uitsluitend de levering van ge- neesmiddelen op voorschrift/recept. Een recept geldt voor een bepaalde periode. Hoe lang die periode is, kan per geneesmiddel anders zijn. De leveringsperiodes die per voorschrift/recept gel- den, zijn:

• 15 dagen of de kleinste handverpakking voor een geneesmiddel dat nieuw voor u is;

• 15 dagen voor een geneesmiddel ter bestrij- ding van acute aandoeningen met antibiotica of chemotherapie;

• 30 dagen voor slaapmiddelen (hypnotica) en voor geneesmiddelen die angst en onrust ver- minderen (anxiolytica);

• Maximaal 30 dagen voor geneesmiddelen die zijn opgenomen in de Opiumwet met uitzonde- ring van de ADHD middelen. Hiervoor geldt een maximale aflevertermijn van 3 maanden;

• 3 maanden voor geneesmiddelen voor de be- handeling van een chronische ziekte;

• 12 maanden voor ”de pil” (orale anticoncep- tiemiddelen);

• 1 maand wanneer de kosten van het genees- middel per maand hoger zijn dan € 1.000,-.

• 1 maand in andere gevallen.

Als een geneesmiddel in meerdere groepen valt, geldt de kortste periode.

Geen herhaalrecept

Voor:

• ”de pil” (orale anticonceptiemiddelen) en

• insuline voor de behandeling van suikerziekte (“diabetes mellitus”)

geldt geen maximale geldigheidsduur per recept. Deze geneesmiddelen hoeft u maar 1x voorge- schreven te krijgen en vervolgens is er geen her- haalrecept nodig. Onder uw zorgverzekering valt per jaar niet meer dan voor het gebruik tijdens 12 maanden noodzakelijk is. Als het middel, de sterk- te en/of het gebruik van het middel verandert, hebt u wel een nieuw recept nodig.

Zorgadvies en akkoordverklaring Nadere voorwaarden

Voor sommige geneesmiddelen uit het GVS gel- den extra voorwaarden. Deze voorwaarden staan in Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. De Regeling zorgverzekering is te vinden op de inter- netsite van de overheid: xxx.xxxxxx.xxxxxxxx.xx. In ons Reglement Farmacie vindt u de "Lijst ge- neesmiddelen met toetsing vooraf".

Vooraf wordt door ons of door de zorgverlener namens ons, getoetst of u aan de voorwaarden voldoet. De Minister kan de lijst in de Regeling zorgverzekering tussentijds aanpassen. Als dat gebeurt, plaatsen wij een nieuw Reglement met de gewijzigde Lijst op internet.

Uit het buitenland ingevoerde, niet in Neder- land geregistreerde geneesmiddelen Overeenkomstig artikel 2.8 lid 1 onder b van het Besluit zorgverzekering geldt voor deze genees- middelen dat de voorschrijver vooraf een ak- koordverklaring bij ons moet aanvragen met als voorwaarde dat:

• deze bestemd moeten zijn voor een patiënt die een ziekte heeft die in Nederland niet vaker dan 1:150.000 inwoners voorkomt; en

• er geen behandeling mogelijk is met een in Nederland geregistreerd geneesmiddel of ma- gistrale bereiding; en

• de behandeling, preventie of diagnostiek in een voor u geschikte vorm wordt ingezet; en

• de werkzaamheid en effectiviteit bewezen moeten zijn in wetenschappelijke literatuur; en

• de behandeling het meest economisch is voor u en de zorgverzekering.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De geneesmiddelen zijn geleverd in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts of in een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woon- of verblijfadres.

B.15.2. Medicatiebeoordeling bij chronisch gebruik

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat maximaal eenmaal per 2 jaar een medisch en farmaceutisch noodzakelijke, perio- dieke evaluatie bij meervoudig chronisch ge- neesmiddelengebruik, een zogenaamde medica- tiebeoordeling. In het Reglement Farmacie vindt u verdere toelichting.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

Voorwaarden

Algemeen

Er wordt voldaan aan de voorwaarden die wij in het Reglement Farmacie in artikel 1.6. hebben aangegeven.

Zorgverlener

De zorg wordt uitsluitend geleverd door een apo- theker of apotheekhoudend huisarts die een door ons als voldoende beoordeelde aanvullende op- leiding met goed gevolg heeft afgerond voor het uitvoeren van een medicatiebeoordeling.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een apotheker, (apotheekhoudend) huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderen- geneeskunde of medisch specialist heeft vastge- steld dat de medicatiebeoordeling medisch en farmaceutisch noodzakelijk is.

Zorgadvies en akkoordverklaring

Dit is alleen nodig als u om andere medische of farmaceutische redenen behoefte hebt aan een medicatiebeoordeling, maar er niet wordt voldaan aan bovenstaande algemene voorwaarden.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg wordt geleverd in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts of in een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woon- of verblijfadres.

B.15.3. Zelfzorggeneesmiddelen en maag- zuurremmers

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat onderstaande geneesmiddelen bij chronisch gebruik. Verschillende van deze ge- neesmiddelen zijn ook zonder recept verkrijgbaar:

Zelfzorggeneesmiddelen

Dit zijn geneesmiddelen die behoren tot één van de volgende groepen:

• laxeermiddelen;

• kalktabletten;

• geneesmiddelen bij allergie;

• geneesmiddelen tegen diarree;

• geneesmiddelen om de maag leeg te maken;

• kunsttranen;

Maagzuurremmers

Het gaat om maagzuurremmers inclusief ge- neesmiddelen waarin een maagzuurremmer is verwerkt.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• De zorg omvat niet de (zelf- zorg)geneesmiddelen en maagzuurremmers die u tijdens de eerste 15 dagen gebruikt.

Voorwaarden

Algemeen

• Bij (zelfzorg)geneesmiddelen gelden de voor- waarden genoemd in artikel B.15.1.;

• Het (zelfzorg)geneesmiddel en de maagzuur- remmer is opgenomen in bijlage 1 en 2 van de Regeling zorgverzekering en in de G- standaard van de Z-index (het landelijke ge- neesmiddelenbestand);

• U moet het (zelfzorg)geneesmiddel langer dan 6 maanden gaan gebruiken om een chronische ziekte te behandelen. De voorschrijver geeft op het recept aan dat hij het middel voorschrijft voor chronisch gebruik.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specia- list, tandarts, kaakchirurg, verloskundige, ver- pleegkundig specialist of physician assistant heeft vastgesteld dat de (zelfzorg)geneesmiddelen me- disch noodzakelijk zijn voor chronisch gebruik.

Zorgadvies en akkoordverklaring (zelfzorg)geneesmiddelen en maagzuurremmers zijn middelen waarvoor extra voorwaarden gel-

den, zie artikel B.15.1. onder Zorgadvies en ak- koordverklaring, "nadere voorwaarden". Wij kun- nen hierbij aanvullende voorwaarden stellen.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

B.15.4. Geneesmiddelen die de apotheek zelf maakt

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat geneesmiddelen die door of in opdracht van een apotheker op kleine schaal zijn gemaakt (magistrale bereidingen).

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Uitgesloten zijn magistrale bereidingen die gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan geneesmiddelen die niet zijn opgenomen in het GVS.

• Een eigen bijdrage is van toepassing als de magistrale bereiding een geneesmiddel met een eigen bijdrage bevat.

Voorwaarden

Algemeen

• Bij geneesmiddelen gelden de voorwaarden genoemd in artikel B.15.1.;

• Het gaat om rationele farmacotherapie. Zie artikel B.15.1.a. “Geneesmiddelen”.

• Voor sommige bereidingen hebben wij aanvul- lende informatie nodig om te beoordelen of het gaat om rationele farmacotherapie. Meer hier- over kunt u lezen in artikel 3 “Vergoeding van niet-geregistreerde geneesmiddelen” van het Reglement Farmacie.

• De bereiding komt niet overeen met waren- wetproducten.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

B.16. Dieetpreparaten

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat levering van (polymere, oligomere, monomere en modulaire) dieetpreparaten die als drink- en/of sondevoeding gebruikt worden.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• De zorg omvat niet:

o voedingssupplementen en vitamineprepara- ten die zonder recept verkrijgbaar zijn;

o afslankproducten, ook niet als zij als dieet- preparaat geregistreerd zijn;

o aangepaste voeding zoals lactosevrije kaas, glutenvrij brood, geiten- of paarden- melk en dergelijke;

o voeding die via de bloedbaan wordt toege- diend; deze wordt vergoed uit artikel B.15.1.

Voorwaarden

Algemeen

Voor dieetpreparaten gelden de volgende voor- waarden:

• Het dieetpreparaat dat aan u is voorgeschre- ven is geregistreerd als dieetpreparaat en als zodanig opgenomen in de G-standaard van de Z-index (het landelijke geneesmiddelenbe- stand);

• Er wordt voldaan aan de voorwaarden voor dieetpreparaten die zijn omschreven in de Bij- lage 2 van de Regeling zorgverzekering (zie ook artikel B.15.1. onder Zorgadvies en ak- koordverklaring, nadere voorwaarden.) De Re- geling zorgverzekering is te vinden op de in- ternetsite van de overheid: xxx.xxxxxx.xxxxxxxx.xx.;

• U kunt niet uitkomen met aangepaste normale voeding;

• U kunt niet uitkomen met andere producten van bijzondere voeding en:

o u lijdt aan een stofwisselingsstoornis;

o u lijdt aan een voedselallergie;

o u lijdt aan een resorptiestoornis;

o u lijdt aan een ziektegerelateerde onder- voeding of een risico daarop (gemeten met een officieel vastgestelde methode);

• U bent aangewezen op dieetpreparaten vol- gens de in Nederland geldende richtlijnen van de betreffende beroepsgroep.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts, jeugdarts, arts verstandelijk gehan- dicapten, specialist ouderengeneeskunde, me- disch specialist, verpleegkundig specialist of een diëtist heeft vastgesteld dat de dieetpreparaten medisch noodzakelijk zijn.

Zorgadvies en akkoordverklaring

De zorgverlener – met uitzondering van de huis- arts - die u het dieetpreparaat voorschrijft, vult de landelijke artsenverklaring in. Wij, of een zorgver- lener waar wij een overeenkomst mee hebben, toetsen/toetst vooraf aan de hand van deze ver- klaring of het recept of u aan de voorwaarden voldoet. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aan- vullende voorwaarden stellen.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De dieetpreparaten zijn geleverd op uw woon- adres of op een andere geschikte locatie die u met de zorgverlener afspreekt.

B.17. Hulpmiddelenzorg

Zorg: waar hebt u recht op?

B.17.1. Algemeen

De zorg omvat verstrekking, in eigendom of bruik- leen, vervanging, aanpassing of reparatie van functionerende hulpmiddelen en instructie en be- geleiding bij het gebruik ervan. Functionerend wil zeggen, dat de hulpmiddelen bij aflevering ge- bruiksklaar zijn.

Dit betreft medische hulpmiddelen die bedoeld en/of genoemd zijn in de Regeling zorgverzeke- ring. Een aantal hulpmiddelen is concreet in de Regeling zorgverzekering genoemd. Andere hulpmiddelen niet. De Regeling zorgverzekering is te vinden op de internetsite van de overheid: xxx.xxxxxx.xxxxxxxx.xx.

Het recht op het hulpmiddel is hier functiegericht omschreven: u hebt recht op een functionerend hulpmiddel ter compensatie van de genoemde functionele beperking.

Het hulpmiddel moet voldoen aan het criterium "stand van wetenschap en praktijk", wat inhoudt dat het hulpmiddel bewezen effectief moet zijn voor het doel waarvoor het wordt ingezet. Er geldt een uitzondering voor voorwaardelijk toegelaten zorg. In artikelen A.3.3 en B.22. leest u daar meer over.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• De zorg omvat niet:

o kosten van normaal gebruik van het hulp- middel. Het gaat bijvoorbeeld om de kosten van energieverbruik en vervanging van ac- cu´s en batterijen. Deze kosten vallen wel onder uw zorgverzekering als dit in het Re- glement Hulpmiddelen staat aangegeven;

o hulpmiddelen die onder de aanspraken van de WMO (Wet Maatschappelijke Onder- steuning) vallen;

o hulpmiddelen en verbandmiddelen die wor- den afgeleverd en deel uitmaken van een ziekenhuisopname of een medisch specia- listische behandeling (zie hiervoor artikel B.4.);

o hulpmiddelen die niet voldoen aan het crite- rium "stand van wetenschap en praktijk", tenzij het gaat om een hulpmiddel dat onder artikel B.22 valt,;

o hulpmiddelen of aanpassing van hulpmid- delen als deze uitsluitend of overwegend worden gebruikt in de werk- of onderwijs- omgeving, tenzij in het Reglement Hulp- middelen anders genoemd.

Tip

• In een aanvullende verzekering is een aantal hulpmiddelen ook verzekerd. Op uw Vergoe- dingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

• Sommige hulpmiddelen die onder uw zorgver- zekering vallen worden niet volledig vergoed. Er is bijvoorbeeld sprake van een wettelijke ei- gen bijdrage of een wettelijke maximumver- goeding. Dat zijn de volgende hulpmiddelen:

o orthopedische schoenen;

o verbandschoenen;

o haarwerken;

o hoortoestellen;

o gezichtshulpmiddelen.

Meer informatie hierover vindt u in het Regle- ment Hulpmiddelen en/of in hoofdstuk D.4.

• De volgende hulpmiddelen vallen niet onder uw zorgverzekering Een enkel hulpmiddel valt slechts onder bepaalde voorwaarden onder uw zorgverzekering. Deze kunnen in een aanvul- lende verzekering verzekerd zijn. Het gaat hierbij om:

o Plaswekker;

o Gezichtshulpmiddelen;

o Steunzolen;

o Hulpmiddelen voetzorg;

o Thuisbewakingsmonitor;

o ADL-hulpmiddelen;

o Thuisverzorgingsartikelen;

o Steunpessarium;

o Teststrips voor mensen met diabetes waar- bij er geen sprake is van toedienen van in- suline;

o Persoonsalarmering (sociale alarmering);

o Condooms;

o Braces en bandages;

o Epilepsie alarmering;

o Redressiehelm.

Meer informatie hierover vindt u in hoofdstuk D.4.

B.17.2. Reglement Hulpmiddelen

De hulpmiddelen bedoeld in artikel B.17.1., zijn opgenomen in ons Reglement Hulpmiddelen. Dit Reglement maakt deel uit van deze zorgverzeke- ring. In het Reglement staat ook:

• de voorwaarden waaraan moet zijn voldaan om recht te hebben op de genoemde hulpmid- delen;

• of er wel of niet een akkoordverklaring bij ons moet worden gevraagd;

• welke eisen wij stellen aan het hulpmiddel en/of de zorgverlener;

• de hoogte van een eventuele eigen bijdrage of maximum vergoeding.

U kunt het Reglement bekijken op onze internet- site of bij ons opvragen.

B.17.3. Eigen bijdrage of maximale vergoeding Voor bepaalde hulpmiddelen geldt een wettelijke eigen bijdrage of wettelijke maximale vergoeding. In het Reglement Hulpmiddelen is aangegeven voor welke hulpmiddelen dit het geval is. Als u het hulpmiddel afneemt van een zorgverlener met wie wij een zorgovereenkomst hebben gesloten, beta- len wij de zorgverlener en verrekenen wij deze eigen bijdrage met u, tenzij in het Reglement bij dat hulpmiddel anders is bepaald.

Let op!

Deze eigen bijdrage en/of een aanvullende ver- goeding op maximumbedragen kunnen in een aanvullende verzekering verzekerd zijn. Op uw Vergoedingenoverzicht kunt u zien of dit zo is.

B.17.4. Verzorging van het hulpmiddel

U draagt zorg voor het hulpmiddel dat u in eigen- dom of in bruikleen hebt. U doet dit in ieder geval volgens de richtlijnen en/of de garantievoorwaar- den van de fabrikant en/of de zorgverlener.

Schade – kosten van reparatie en vervanging daaronder begrepen - aan een hulpmiddel dat wij aan u (in eigendom of bruikleen) hebben gegeven en die is ontstaan door uw toerekenbare onacht- zaamheid, wordt niet onder uw zorgverzekering gedekt.

Bij diefstal van het hulpmiddel doet u aangifte bij de politie en meldt u de diefstal bij ons en bij de zorgverlener.

Voorwaarden

Algemeen

• U voldoet aan de voorwaarden die wij in de verzekeringsvoorwaarden en het Reglement Hulpmiddelen bij dat betreffende hulpmiddel hebben aangegeven. Het hulpmiddel voldoet aan de eisen die wij in het Reglement Hulp- middelen aan dat hulpmiddel stellen.

• U bent, gelet op uw behoefte en uit het oog- punt van doelmatige zorgverlening redelijker- wijs naar inhoud, aard en omvang aangewe- zen op het betreffende hulpmiddel.

• Het hulpmiddel is voor u noodzakelijk, doelma- tig en niet overbodig, onnodig duur of onnodig ingewikkeld. Wij en/of de zorgverlener met wie wij een zorgovereenkomst hebben gesloten, zien daar op toe.

• Voor elk hulpmiddel geldt dat er sprake moet zijn van een bepaalde medische indicatie. Als deze indicaties wettelijk zijn vastgelegd, staan deze ook in het Reglement per hulpmiddel aangegeven.

Zorgverlener

Als wij bij een hulpmiddel specifieke eisen stellen aan een bepaalde zorgverlener, staat dat in het Reglement aangegeven.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Voor aanvang van de behandeling hebt u een verwijzing en/of een voorschrift van een daartoe bevoegde arts of andere zorgverlener nodig voor gebruik van het hulpmiddel. In het Reglement Hulpmiddelen is voor ieder hulpmiddel aangege- ven wie de bevoegde verwijzers/voorschrijvers zijn.

Zorgadvies en akkoordverklaring

• In het Reglement Hulpmiddelen geven wij per hulpmiddel aan of vooraf een akkoordverkla- ring nodig is.

• Wij kunnen ons beleid voor akkoordverklaring voor een hulpmiddel aanpassen. De voor- waarden in ons Reglement Hulpmiddelen ver- anderen in dat geval. Ook plaatsen wij een be- richt op onze internetsite. Als u een akkoord- verklaring vraagt voor de levering van een hulpmiddel, gelden altijd de voorwaarden zoals die gelden op de datum dat de aanvraag bij ons binnenkomt.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg wordt geleverd op de locatie waar de zorgverlener werkzaam is, op uw (woon)adres of op een ander door u opgegeven adres.

B.17.5. Vervallen.

B.18. Ziekenvervoer

B.18.1. Ziekenvervoer per ambulance Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat:

• ziekenvervoer per ambulance als bedoeld in artikel 1, 1e lid, van de Wet ambulancezorg, over een afstand van maximaal 200 kilometer enkele reis, tenzij u van ons een akkoordver- klaring hebt voor reizen over een grotere af- stand.

De Wet ambulancezorg verstaat onder ambu- lance "een voor het vervoer van zieken of ge- wonden ingericht motorvoertuig, vaartuig of he- likopter";

• ziekenvervoer met een ander vervoermiddel, als vervoer per ambulance niet mogelijk is en u voor ziekenvervoer met dat andere vervoer- middel vooraf van ons een akkoordverklaring hebt gehad.

Voorbeeld 1:

Bij een ongeval op zee binnen- of buiten de terri- toriale wateren van Nederland valt ook helikopter- vervoer onder uw zorgverzekering, als u van de plaats van het ongeval vervoerd wordt naar het dichtstbijzijnde land (binnen- of buitenland). Het maakt niet uit of u beroepsduiker, sportduiker, medewerker van een booreiland of (be- roeps)visser bent.

Voorbeeld 2:

U bent in het buitenland en wordt daar ziek. Voor het bereiken van het dichtstbijzijnde ziekenhuis is gezien uw medische situatie, vervoer per vliegtuig het meest aangewezen. De kosten van uw vlieg- ticket vallen ook onder uw zorgverzekering. Xxxx u hersteld en vliegt u terug naar de plaats in het buitenland waar u vandaan kwam, dan vallen de kosten van dat vliegticket niet onder de zorgver- zekering. U bent tenslotte niet meer ziek.

Neemt u bij spoed in alle gevallen altijd contact op met de Helpline/Hulpdienst.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• De zorg valt niet onder de dekking als deze bekostigd kan worden uit de Wlz of Wmo.

Voorwaarden

Algemeen

Onder ziekenvervoer verstaan wij:

• Ziekenvervoer in Nederland of – als u in het buitenland woont – in uw woonland:

• Het vervoer van een verzekerde per ambulan- ce tussen:

o de plaats van het wettelijke woonadres of de plaats van ongeval of plotselinge ziekte; en

o de dichtstbijzijnde plaats van behandeling en verpleging.

• Ziekenvervoer bij een tijdelijk verblijf in het buitenland.

Het ziekenvervoer per ambulance is medisch noodzakelijk, omdat een andere manier van zie- kenvervoer (per auto, openbaar vervoer of taxi) om medische redenen niet verantwoord is.

Zorgverlener

De ambulancedienst heeft een erkende vergun- ning.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specia- list, physician assistant of verpleegkundig specia- list heeft vastgesteld dat ziekenvervoer per ambu- lance medisch noodzakelijk is. Dit geldt niet als er sprake is van acuut ambulancevervoer, dus als spoed nodig is.

Zorgadvies en akkoordverklaring

Deze zijn niet nodig, behalve als:

• u verder reist dan 200 kilometer enkele reis; of

• u van een ander vervoermiddel gebruik wilt maken omdat ziekenvervoer per ambulance niet mogelijk is.

Als u twijfelt over de verzekering raden wij u aan vooraf een zorgadvies bij ons aan te vragen.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

Het ziekenvervoer vindt plaats:

• Van:

o uw wettelijke woonadres;

o uw tijdelijke verblijfadres;

o de plaats waar u wordt behandeld;

o de plaats van uw ongeval of plotselinge ziekte;

Naar:

o een zorgverlener of instelling. U moet op grond van uw zorgverzekering helemaal of voor een deel verzekerd zijn voor de zorg die u daar krijgt;

o een instelling waar u bent opgenomen. Uw opname moet helemaal of voor een deel vallen onder de dekking van de Wlz;

o een zorgverlener of instelling voor Jeugd-

GGZ die zorg aan verzekerden jonger dan 18 jaar verleent. Deze zorg valt onder de Jeugd-wet en de kosten daarvan komen geheel of gedeeltelijk ten laste van de ge- meente,

• Van:

o een instelling waar u bent opgenomen en waarvan deze opname helemaal of voor een deel onder de dekking van de Wlz valt;

Naar:

o een zorgverlener of instelling waar u een onderzoek of een behandeling ondergaat. De behandeling of het onderzoek moet he- lemaal of voor een deel onder de dekking van de Wlz vallen;

o een zorgverlener voor het aanmeten en passen van een prothese. De prothese moet helemaal of voor een deel onder de dekking van de Wlz vallen.

• Van:

o een zorgverlener. U moet op grond van uw zorgverzekering helemaal of voor een deel verzekerd zijn voor de zorg die u daar krijgt;

o een instelling waar u zult worden opgeno- men. Uw opname moet helemaal of voor een deel vallen onder de dekking van de Wlz;

o een zorgverlener of instelling waar u een onderzoek krijgt of een behandeling onder- gaat. De behandeling of het onderzoek moet helemaal of voor een deel onder de dekking van de Wlz vallen;

o een zorgverlener voor het aanmeten en passen van een prothese. De prothese moet helemaal of voor een deel onder de dekking van de Wlz vallen;

o een zorgverlener of instelling voor Jeugd- GGZ die zorg aan verzekerden jonger dan 18 jaar verleent. Deze zorg valt onder de Jeugd-wet en de kosten daarvan komen geheel of gedeeltelijk ten laste van de ge- meente,

Naar:

o uw woning of een andere woning, als u in uw woning redelijkerwijs niet de nodige ver- zorging kunt krijgen.

B.18.2. Zittend ziekenvervoer (ziekenver- voer per auto, openbaar vervoer of taxi)

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat:

• het zittend ziekenvervoer:

o per auto

o in de laagste klasse van het openbaar ver- voer of

o taxi

over een afstand van maximaal 200 kilometer enkele reis, tenzij u van ons een akkoordver- klaring hebt voor reizen over een grotere af- stand;

• ziekenvervoer met een ander vervoermiddel, als zittend ziekenvervoer door middel van de auto, openbaar vervoer (in de laagste klasse) of een taxi niet mogelijk is en u voor zieken- vervoer met dat andere vervoermiddel vooraf van ons een akkoordverklaring hebt gehad;

• het vervoer van een begeleider en, in uitzon- derlijke gevallen, van 2 begeleiders. Deze be- geleiding moet dan noodzakelijk zijn of de ver- zekerde die wordt begeleid, moet jonger zijn dan 16 jaar. Onder begeleiding verstaan wij ook hulp- of blindengeleidehonden.

Voor het zittend ziekenvervoer per eigen auto of huurauto heeft de minister een vergoeding van

€ 0,28 per kilometer vastgesteld.

De ritlengte wordt bepaald met behulp van de meest recente versie van de routeplanner Route- net (gratis via internet te raadplegen), op basis van de snelste route door invoering van postcode herkomst (“van”) en postcode bestemming (“naar”). Wij vergoeden op basis van hele kilome- ters; wij maken gebruik van de gebruikelijke wijze van afronding.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• De zorg omvat eigen bijdragen of heeft uitslui- tingen:

o U hebt een eigen bijdrage van € 100,- per jaar voor zittend ziekenvervoer;

o U hebt geen recht op zittend ziekenvervoer als u zorg ontvangt die vergoed wordt uit uw aanvullende verzekering;

o De zorg valt niet onder de dekking als deze bekostigd kan worden uit de Wlz of Wmo.

o Huurkosten van een huurauto vallen niet onder uw zorgverzekering.

• Vanwege de doelmatigheid is het mogelijk dat u bij vervoer per taxi met meerdere verzeker- den tegelijk wordt vervoerd.

• In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedin- gen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Voorwaarden

Algemeen

Onder ziekenvervoer verstaan wij:

• Ziekenvervoer in Nederland of – als u in het buitenland woont – in uw woonland:

• Het vervoer van een verzekerde per auto, openbaar vervoer of taxi naar:

o Een zorgverlener of instelling waar u be- handeld en/of verpleegd zult worden; en

o Vervolgens terug naar woning op uw wette- lijk woonadres of een andere woning als u op uw wettelijk woonadres niet de nodige verzorging kunt krijgen

• Ziekenvervoer bij een tijdelijk verblijf in het buitenland in het kader van behandeling.

Het zittend ziekenvervoer is nodig omdat:

• u een nierdialyse moet ondergaan;

• u behandelingen met chemotherapie of radio- therapie tegen kanker moet ondergaan;

• u zich alleen met een rolstoel kunt verplaatsen en dus niet met aangepast ziekenvervoer. De zorg die u ontvangt bij de zorgverlener of in- stelling waarnaar u wordt vervoerd, moet onder de dekking van deze zorgverzekering vallen;

• uw gezichtsvermogen zo beperkt is dat u zich daardoor niet zonder begeleiding kunt ver- plaatsen. De zorg die u ontvangt bij de zorg- verlener of instelling waarnaar u wordt ver- voerd, moet onder de dekking van deze zorg- verzekering vallen;

• de verzekerde jonger is dan 18 jaar en aange- wezen is op zorg vanwege complexe somati- sche problematiek of vanwege een lichamelijk handicap. Het betreft hier de “intensieve kind- zorg” (zie artikel B.26. Wijkverpleging).

Hardheidsclausule

In bepaalde gevallen is de zogenaamde “hard- heidsclausule” van toepassing. Namelijk als het in uw geval erg onredelijk is dat u geen ziekenver- voer krijgt bij de behandeling van een andere dan de hiervoor genoemde langdurige ziekte of aan- doening.

Toelichting:

Wij bepalen aan de hand van een formule en an- dere informatie, of u recht hebt op zittend zieken- vervoer volgens de "hardheidsclausule". Bij de aanvraag die u hiervoor indient, moet ook een verklaring van de behandelend arts zijn bijge- voegd. De zorg die u ontvangt bij de zorgverlener of instelling waarnaar u wordt vervoerd, moet onder de dekking van deze Zorgverzekering of de Wlz vallen.

Om vast te stellen of u recht hebt op zittend zie- kenvervoer op basis van de “hardheidsclausule” gebruiken wij de volgende formule op jaarbasis: aantal maanden behandeling x aantal behande- lingen per week x 52/12 (dit is het aantal weken op jaarbasis) x (aantal km enkele reis) x 0,25 (dit is de wegingsfactor).

Bedraagt de uitkomst 250 of meer dan hebt u ook recht op zittend ziekenvervoer. De ritlengte wordt

bepaald met behulp van de meest recente versie van de routeplanner Routenet (gratis via internet te raadplegen), op basis van de snelste route. Wij vergoeden op basis van hele kilometers; wij ma- ken gebruik van de gebruikelijke wijze van afron- ding.

Voorbeeld:

5 (aantal maanden behandeling) x 2 (aantal be- handelingen per week) x 52/12 x 26 (afstand in kilometers) x 0,25 (wegingsfactor) = 281,67. Deze uitkomst is hoger dan 250 en geeft u recht op een vergoeding van het zittend ziekenvervoer.

Komen er wijzigingen in deze situatie, dan moet u ons dat zo snel mogelijk doorgeven.

Zorgverlener

Als het zittend ziekenvervoer per taxi plaatsvindt, moet de taxivervoerder erkend (Taxi Keurmerk / TX-keurmerk) zijn en de juiste vergunning heb- ben.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts, arts voor verstandelijk gehandicap- ten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specialist of verpleegkundig specialist heeft vast- gesteld dat het zittend ziekenvervoer medisch noodzakelijk is.

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Ook als u verder reist dan 200 kilome- ter enkele reis of voor vervoer met een ander vervoermiddel dan auto, in de laagste klasse van het openbaar vervoer of taxi (zoals een boot). Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen. Omdat de te verlenen zorg doelmatig moet zijn, beoordelen wij of u gebruik kunt maken van openbaar vervoer, eigen vervoer of taxivervoer.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

Hiervoor gelden dezelfde voorwaarden als bij “plaats” in artikel B.18.1. Maakt u gebruik van zittend ziekenvervoer omdat u nierdialyse, behan- delingen met chemotherapie of radiotherapie te- gen kanker moet ondergaan, dan hebt u alleen recht op zittend ziekenvervoer van en naar de plaats waar u nierdialyse, chemotherapie of radio- therapie tegen kanker ondergaat.

B.19. Geestelijke gezondheids- zorg (GGZ)

Kijk op uw polisblad of u recht hebt op zorg (u hebt een zorg-

verzekering “natura”, “natura direct” of "natura select”) of op een vergoeding van zorg (u hebt een zorgverzekering “restitu- tie”): zie ook artikel A.2.5.

Het Reglement GGZ is onderdeel van deze voor- waarden. In het Reglement wordt de Geestelijke gezondheidszorg verder toegelicht en benoemen wij nadere voorwaarden waaraan voldaan moet worden per zorgonderdeel.

Het Reglement GGZ kunt u vinden op onze inter- netsite of telefonisch bij ons opvragen.

B.19.1. Generalistische basis GGZ Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat generalistische basis GGZ, zoals klinisch psychologen die plegen te bieden, voor verzekerden vanaf 18 jaar.

Onder generalistische basis GGZ verstaan wij:

• diagnostiek (het vaststellen van de aandoe- ning) gevolgd door

• behandeling van lichte tot matige, niet- complexe psychische problemen of stabiele chronische problematiek.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Van de generalistische basis GGZ zijn de be- langrijkste uitgesloten vormen van zorg ge- noemd in het Reglement GGZ

• In een aanvullende verzekering kan deze zorg (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Voorwaarden

Algemeen

De voorwaarden met betrekking tot zorgverlener, verwijzing en voorgestelde behandeling (voor- schrift) staan vermeld in het Reglement GGZ. Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats:

• in de praktijk van de behandelend zorgverle- ner; of

• in een generalistische basis GGZ-instelling zonder dat sprake is van een opname.

B.19.2. Gespecialiseerde GGZ algemeen

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat gespecialiseerde GGZ, zoals psy- chiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden, voor verzekerden vanaf 18 jaar.

Deze gespecialiseerde zorg kan worden geboden in combinatie met opname:

• in een psychiatrisch ziekenhuis (instelling voor specialistische psychiatrische zorg); of

• op een psychiatrische afdeling in een zieken- huis (instelling voor medisch specialistische zorg).

Onder deze gespecialiseerde GGZ verstaan wij;

• diagnostiek (het vaststellen van de aandoe- ning) gevolgd door

• gespecialiseerde behandeling van (zeer) com- plexe (ingewikkelde) psychische aandoenin- gen.

Bij de behandeling is een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) betrok- ken.

De tijdsduur van de behandeling, inclusief langdu- rige opname in de Gespecialiseerde GGZ is om- schreven in het Reglement GGZ.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Van de gespecialiseerde GGZ zijn de belang- rijkste uitgesloten vormen van zorg genoemd in het Reglement GGZ

• In een aanvullende verzekering kan deze zorg (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Voorwaarden

Algemeen

De voorwaarden met betrekking tot zorgverlener, verwijzing en voorgestelde behandeling (voor- schrift) staan vermeld in het Reglement GGZ. Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats:

• in de praktijk van de behandelend vrijgevestig- de zorgverlener.

• In een in Nederland toegelaten instelling con- form de Wet toelating zorginstellingen (WTZi)

zijnde:

o een instelling voor gespecialiseerde GGZ zonder dat sprake is van een opname;

o een instelling voor gespecialiseerde GGZ dan wel de psychiatrische afdeling van een ziekenhuis bij opname.

Bijzondere vormen van GGZ – psychoanalyti- sche psychotherapie

Zorgadvies en akkoordverklaring

Als sprake is van (langdurige) psychoanalytische psychotherapie, moet u vooraf bij ons zorgadvies hebben aangevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stel- len.

Als u ons hebt medegedeeld dat u gebruik maakt van de privacyregeling, vragen wij geen informatie waaruit de diagnose voor behandeling kan wor- den afgeleid. Als wij deze informatie toch nodig hebben, wordt deze informatie alleen ingezien door een medisch adviseur.

B.19.3. Gespecialiseerde GGZ met opna- me

De voorwaarden zoals benoemd bij art. B.19.2 en het Reglement GGZ zijn eveneens van toepas- sing bij gespecialiseerde GGZ met opname.

Zorg: waar hebt u recht op?

Vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) hebt u recht op verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met gespecialiseerde GGZ gedurende een onaf- gebroken periode van 1095 dagen. Nadere regels over verblijf en bekostiging daarvan kunt u vinden in het Reglement GGZ.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

Voorwaarden

Algemeen

De voorwaarden met betrekking tot zorgverlener, verwijzing en voorgestelde behandeling (voor- schrift) en akkoordverklaring staan vermeld in het Reglement GGZ.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats in een in Nederland toegela- ten instelling conform de WTZi zijnde:

• een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis voor zorg onder de Zvw;

• een instelling voor gespecialiseerde GGZ voor zorg onder de Zvw en/of de Wet langdurige zorg (Wlz).

B.20. Vervallen

B.21. Preventie

B.21.1. Algemeen

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat preventieve zorg die zich richt op:

• problematisch alcoholgebruik;

• depressieve klachten en paniekklachten;

• overgewicht en obesitas.

Het gaat dan om zorg die huisartsen, verloskundi- gen, klinisch psychologen en medisch specialisten plegen te bieden.

Doel van de zorg is gedragsverandering te be- werkstelligen en terug te keren tot een gezond gedrag in het dagelijks leven.

De zorg kan plaatsvinden op consultbasis, via internet en in groepsessies.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico, behalve als de huisarts deze zorg via een consult verleent.

• De zorg in dit artikel omvat niet:

o behandeling bij overgewicht en/of obesitas;

o dagbehandeling en/of opname;

o geneesmiddelen uit het geneesmiddelen- vergoedingssysteem (zie artikel B.15.1), als het gaat om de interventie "stoppen met ro- ken" (zie artikel B.21.2.).

Deze zorg kan onder een ander artikel van uw zorgverzekering vallen.

• In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedin- gen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Voorwaarden

Zorgverlener

De zorg wordt verleend door:

• een huisarts;

• een medisch specialist;

• een verloskundige, tenzij de zorg is gericht op depressieve klachten;

• een gezondheidszorgpsycholoog;

• een zorgverlener of organisatie met wie wij in een zorgovereenkomst voor de betreffende preventie afspraken hebben gemaakt.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een huisarts, arts verstandelijk gehandi- capten, medisch specialist, verpleegkundig spe- cialist of bedrijfsarts. Voor het zorgprogramma stoppen met roken hebt u geen verwijzing nodig. Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

B.21.2. Stoppen-met-roken Zorg: waar hebt u recht op?

U hebt eenmaal per kalenderjaar recht op een Stoppen-met-rokenprogramma. Geneesmiddelen of nicotinevervangende middelen (farmacothera- pie) worden alleen vergoed in combinatie met gedragsmatige ondersteuning in de vorm van persoonlijke (telefonische of digitale) begeleiding of groepsbegeleiding. De geneesmiddelen of nico- tinevervangende middelen worden vanuit dit arti- kel vergoed, of indien de middelen voorkomen in het GVS (geneesmiddelenvergoedingssysteem) vanuit artikel B.15.1.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• Op een Stoppen-met-rokenprogramma is het eigen risico van toepassing, ook als de huis- arts de gedragsmatige ondersteuning levert.

• U hebt alleen recht op geneesmiddelen of nicotinevervangende middelen als zij onder- deel zijn van een Stoppen-met- rokenprogramma;

• Waarschijnlijk heeft uw eigen apotheek geen zorgovereenkomst met ons voor de genees- middelen of nicotinevervangende middelen. Welke leveranciers een zorgovereenkomst met ons hebben afgesloten kunt u vinden op onze internetsite. Zoekt u dan specifiek op “Stoppen met roken”.

Voorwaarden

Algemeen

Een Stoppen-met-rokenprogramma bestaat uit op gedragsverandering gerichte interventies, indien

nodig met ondersteuning van geneesmiddelen of nicotinevervangende middelen. Er wordt altijd een vorm van erkende gedragsmatige begeleiding ingezet met mogelijke aanvulling van effectief bewezen farmacotherapie (geneesmiddelen of nicotinevervangende middelen). De farmacothe- rapie kan nooit zonder gedragsmatige ondersteu- ning worden ingezet. De daadwerkelijke zorg en begeleiding binnen het Stoppen-met- rokenprogramma wordt op u persoonlijk afge- stemd en, indien nodig, geleidelijk in het zorgpro- ces aangepast door de zorgverlener.

Zorgaanbieder

De gedragsveranderende ondersteunende zorg wordt verleend door:

• een huisarts;

• een medisch specialist;

• een verloskundige, tenzij de zorg is gericht op depressieve klachten;

• een gezondheidszorgpsycholoog;

• een Stoppen-met-roken begeleider. Dit is een zorgverlener die is ingeschreven in het Kwali- teitsregister Stoppen met Roken en is opgeleid om mensen intensief te begeleiden bij het stoppen met roken.

Als naast de gedragsmatige begeleiding ook ge- neesmiddelen of nicotinevervangende middelen noodzakelijk zijn, dienen deze te worden geleverd door een door ons gecontracteerde leverancier voor Stoppen-met-roken of een apotheek.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Als de farmacotherapie voor het Stoppen-met- rokenprogramma wordt voorgeschreven door uw huisarts is een recept met daarop de letters

S.M.R. voldoende.

Overige zorgverleners met een zorgovereenkomst Stoppen-met-roken dienen de farmacotherapie voor te schrijven via het aanvraagformulier “Ge- neesmiddelen bij het stoppen met roken”. Op dit formulier dat te vinden is op onze internetsite, staat de procedure beschreven.

Voor de gedragsmatige ondersteuning hebt u geen voorschrift of verwijzing nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgaanbieder naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

B.22. Voorwaardelijke zorg

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat de volgende zorg en diensten die bij de Regeling zorgverzekering voorwaardelijk voor een bepaalde periode zijn aangewezen:

a. tot 1 januari 2018 behandeling van geïnfec- teerde pancreasnecrose met toepassing van Transluminale endoscopische step-up benade- ring;

b. tot 1 januari 2018 behandeling van therapiere- fractaire patiënten bij een ernstige therapiere- fractaire morbus Crohn met toepassing van au- tologe stamceltransplantatie;

c. tot 1 april 2018 het geneesmiddel Fampyra, voor een verzekerde van achttien jaar of ouder met multiple sclerose en een score van 4 tot en met 7 op de Expanded Disability Status Scale,

d. tot 1 juli 2019 behandeling met belimumab van volwassen patiënten met actieve auto- antilichaampositieve systemische lupus ery- thematosus met een hoge mate van ziekte- activiteit en met een geschiedenis van behan- delfalen op de standaardbehandeling (advies Zorginstituut Nederland van 29 april 2015);

e. tot 1 juli 2019 behandeling met tumor infiltre- rende lymfocyten van uitgezaaid melanoom ir- resectabel stadium IIIc en stadium IV;

f. tot 1 oktober 2019 behandeling van coloncar- cinoom met adjuvante hypertherme intraperito- neale chemotherapie;

g. tot 1 januari 2020 behandeling van het lum- bosacraal radiculair syndroom bij lumbale her- nia door middel van percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED);

h. tot 1 januari 2020 behandeling van medica- menteus onbehandelbare chronische cluster- hoofdpijn met occipitale zenuwstimulatie;

i. tot 1 april 2020 autologe vet transplantatie (AFT) van vetcellen naar de borst als nieuwe reconstructietechniek;

j. tot 1 juli 2021 sacrale neuromodulatie voor therapieresistente, functionele obstipatie met vertraagde darmpassage;

k. tot 1 augustus 2021 dendritische celtherapie bij patiënten met stadium IIIB en IIIC melanoom (specifieke vorm van huidkanker) na complete resectie (medische uitsnijding);

l. en voorts die vormen van medische specialisti- sche zorg, geneesmiddelen en hulpmiddelen die door de minister in de loop van het jaar voor een vastgestelde periode als voorwaarde- lijke zorg zijn aangewezen. Deze vormen van voorwaardelijke zorg staan op onze internetsite en in artikel 2.2 van de Regeling zorgverzeke- ring genoemd.

Een opname kan medisch noodzakelijk zijn.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

Voorwaarden

Algemeen

U neemt deel aan onderzoek. Onder dat onder- zoek verstaan we:

• hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg dat door ZonMw wordt gefinancierd. Dit onderzoek is niet van toepassing op de zorg genoemd onder d. Deze voorwaarde geldt niet met betrekking tot behandeling van een her- seninfarct met toepassing van intra-arteriële thrombolyse als genoemd onder c., en

• aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht in- dien:

o de verzekerde, behoudens de zorginhoude- lijke criteria, niet voldoet aan de criteria voor deelname aan het hoofdonderzoek,

o de verzekerde niet heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek en de inclusie voor dat hoofdonderzoek is beëindigd, of

o de verzekerde heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben ontvangen en de deelname aan het hoofd- onderzoek voor die verzekerde is voltooid.

Dit aanvullend observationeel onderzoek is niet van toepassing op de voorwaardelijke zorg onder f. en i.

Zorgverlener

Een door ons erkende zorgverlener verleent de zorg.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

B.23. Voetzorg

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat aan verzekerden met:

• Diabetes Mellitus Type I (DM Type I) of

• Diabetes Mellitus Type II (DM Type II),

het jaarlijks gericht voetonderzoek bij zorgprofiel 1 en de zorg zoals die in het individuele behandel- plan wordt vastgesteld bij de zorgprofielen 2, 3 en

4 conform de “Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera 2014”. De voetzorg omvat het totaal- pakket aan werkzaamheden binnen de zorgprofie- len, voor zover deze door Zorginstituut Nederland geduid zijn als geneeskundige zorg die ten last van de basisverzekering kan worden gebracht en zoals huisartsen of medisch specialisten die ple- gen te bieden.

Bij Diabetes Mellitus vindt jaarlijks voetcontrole en

-onderzoek plaats. Daarbij wordt het risico op voetulcera (een huiddefect/ontsteking onder de enkel) aangegeven in zogenaamde Simm's classi- ficaties. Op basis van de Simm's classificatie in combinatie met andere niet oorzakelijke factoren wordt het zorgprofiel, zoals omschreven in de “Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera 2014”, vastgesteld. Het aantal behandelingen, controles en de inzet van diagnostiek wordt in een individueel behandelplan vastgelegd.

De zorg bij Diabetes Mellitus Type II kan ook ver- leend worden in de vorm van ketenzorg. Zie daar- voor artikel B.24.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

• De zorg omvat niet persoonlijke verzorging zoals het verwijderen van eelt om verzorgende redenen of algemene nagelverzorging.

• U hebt geen recht op vergoeding van voetzorg op grond van dit artikel als u op grond van arti- kel B.24. (ketenzorg) al voetzorg ontvangt van een door ons gecontracteerde zorggroep.

Voorwaarden

Algemeen

De zorg wordt geleverd aan een verzekerde met Diabetes Mellitus (DM Type I of DM Type II).

Zorgverlener

De zorg wordt geleverd door:

• een medisch specialist;

• een huisarts of een zorgverlener binnen de huisartsenpraktijk of huisartsendienstenstruc- tuur (zoals een praktijkondersteuner, verpleeg- kundige of physician assistant). De zorgverle- ner binnen de huisartsenpraktijk of huisartsen- dienstenstructuur werkt onder de eindverant- woordelijkheid van de huisarts;

• een podotherapeut, welke de zorg in onder- aannemerschap kan delegeren aan de me- disch pedicure of een pedicure met het certifi- caat ‘voetverzorging bij diabetes’ (aantekening DV). De podotherapeut declareert als hoofd- aannemer de zorg. In een schriftelijke samen- werkingsovereenkomst zijn afspraken tussen

de hoofdaannemer en de onderaannemer vastgelegd.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Verwijzing

Voor aanvang van de behandeling is verwijzing van huisarts, medisch specialist, physician assis- tant of verpleegkundig specialist nodig, als de zorg niet door een huisarts, medisch specialist of verpleegkundig specialist zelf wordt verleend.

Plaats

De zorg wordt geleverd:

• op een huisartsenpraktijk of huisartsenpost;

• in de praktijk van de podotherapeut;

• in de praktijk van de pedicure met het certifi- caat “voetverzorging bij diabetes” indien er sprake is van gedelegeerde zorg door een po- dotherapeut;

• in de praktijk van de medisch pedicure indien er sprake is van gedelegeerde zorg door een podotherapeut;

• bij u thuis als dat medisch noodzakelijk is.

B.24. Ketenzorg

Zorg: waar hebt u recht op?

Ketenzorg omvat multidisciplinaire zorgverlening voor chronisch zieken aangeboden door meerde- re zorgverleners die als onderaannemer zijn aan- gesloten bij een zorggroep. De zorgverleners werken als schakels in een keten met elkaar sa- men. De ketenzorg heeft de vorm van een totaal zorgprogramma, dat is afgestemd op uw situatie en omstandigheden.

Er is sprake van ketenzorg als:

• de verzekerde zorg wordt geleverd ingeval van:

o DM Type II (Diabetes Mellitus Type II) bij verzekerden van 18 jaar of ouder;

o VRM (Vasculair Risico Management) bij hart- en vaatziekten;

o COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease);

o Astma; en

• de zorg wordt geleverd volgens de voor de bovenstaande aandoeningen geldende zorg- standaarden. In zorgstandaarden staat waar vanuit de patiënt gezien kwalitatief goede zorg aan moet voldoen: dit betreft de inhoud van de

zorg, de organisatie ervan en de ondersteu- ning van de patiënt bij de toepassing van zelf- zorg. Een zorgstandaard is dus een hulpmiddel voor zorgverlener, verzekeraar én patiënt.

Ketenzorg vindt plaats in de vorm van:

• Huisartsenzorg (zie artikel B.3.); en/of

• Xxxxxxxx (zie artikel B.23.);en/of

• Diëtetiek (zie artikel B.11.).

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

Voorwaarden

Algemeen

Declaratie van geleverde zorg vindt plaats:

• via de zorggroep in de vorm van één integraal tarief (overhead plus zorgkosten). In dat geval is de op grond van de Wet marktordening ge- zondheidszorg vastgestelde Beleidsregel "Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg" van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) van toe- passing.

• via de individuele, deelnemende zorgverleners met het zogenaamde "koptarief". Dit zijn de overheadkosten die door de hoofdaannemer (meestal een zorggroep) worden gedeclareerd. De zorgkosten worden gedeclareerd via de los gecontracteerde zorgverleners.

Let op!

Individuele, niet door de hoofdaannemer gecon- tracteerde zorgverleners mogen zelf geen keten- zorg declareren.

Tip!

Op ketenzorg is geen eigen risico van toepassing. Zie artikel A.12.3.

Zorgverlener

De verzekerde zorg wordt geleverd door:

• xxxxxxxxxxxxx die deelnemer zijn in een zorg- groep;

• xxxxxxxxxxxxx die los worden gecontracteerd door de hoofdaannemer.

Plaats

Afhankelijk van de aard van de zorg wordt deze geleverd:

• op de locatie waar een zorgverlener die deel- nemer is aan de zorggroep of het multidiscipli- nair samenwerkingsverband werkzaam is;

• op een huisartsenpraktijk;

• bij u thuis als dat medisch noodzakelijk is;

• op uw tijdelijke verblijfplaats. Onder uw tijdelij- ke verblijfplaats verstaan wij in dit geval niet een instelling voor medisch specialistische

zorg en verpleeghuis;

• consulten kunnen ook via internet plaatsvin- den, als in het zorgprogramma hierover af- spraken zijn gemaakt. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij “Stoppen met roken”.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

B.25. Zorg voor zintuiglijk be- perkten

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat multidisciplinaire geneeskundige zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten en klinisch-psychologen die plegen te bieden in ver- band met:

• een visuele beperking (gezicht);

• een auditieve beperking (gehoor);

• een communicatieve beperking (spraak) als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis bij kinderen en jong volwassenen tot de leeftijd van 23 jaar, die niet autistisch zijn.

De zorg is gericht op het leren omgaan met, het opheffen of het compenseren van de beperking met als doel de verzekerde zo zelfstandig moge- lijk te laten functioneren.

Het gaat om zorg zonder dat sprake is van opna- me en/of verblijf. Als het medisch noodzakelijk is en voldaan is aan de voorwaarden in het indica- tieprotocol omvat deze zorg ook verblijf

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg valt onder het eigen risico.

Voorwaarden

Algemeen

Er is sprake van een visuele beperking (volgens de NOG-richtlijnen voor diagnostiek). Dit is het geval indien:

• een gezichtsscherpte van < 0.3 aan het beste oog, of

• een gezichtsveld < 30 graden;

• een gezichtsscherpte tussen 0.3 en 0.5 aan het beste oog met daaraan gerelateerde ern-

stige beperkingen in het dagelijks functioneren.

Er is sprake van een auditieve beperking (volgens de FENAC-richtlijnen voor diagnostiek). Dit is het geval indien:

• het drempelverlies bij het audiogram ten min- ste 35 dB bedraagt; of

• als het drempelverlies groter is dan 25 dB.

Er is sprake van communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis (vastge- steld volgens met multidisciplinaire diagnostiek conform de FENAC-richtlijnen voor diagnostiek). Dit is het geval indien:

• de stoornis te herleiden is tot neurobiologische en/of neuropsychologische factoren;

• de taalontwikkelingsstoornis primair is, dus dat andere problematiek (psychiatrisch, fysiolo- gisch, neurologische) ondergeschikt is aan de taalontwikkelingsstoornis.

Zorgverlener

De zorg wordt in multidisciplinair verband ver- leend door zorgverleners die in een instelling voor zintuiglijk beperkten werkzaam zijn. De werk- zaamheden van de zorgverleners beperken zich tot de zorg zoals omschreven in artikel 2.5d Be- sluit zorgverzekering en de eisen en voorwaarden die daarbinnen aan zorg voor zintuiglijk beperkten worden gesteld.

• Een GZ-psycholoog is eindverantwoordelijk voor de geleverde auditieve en communicatie- ve zorg en het zorgplan. Ook orthopedagogen of andere disciplines kunnen deze taak uitvoeren. De activiteiten van de orthopedagoog of andere disciplines beperken zich in dat geval tot de zorg zoals omschreven in artikel 2.5d Besluit zorgverzekering en de eisen en voorwaarden die daarbinnen aan de zorg voor zintuiglijk beperkten worden gesteld.

• Een oogarts of een GZ-psycholoog is eindverantwoordelijk voor de geleverde visuele zorg en het zorgplan. Ook de klinisch fysicus of andere disciplines kunnen deze taak uitvoeren. De activiteiten van de klinisch fysicus of andere disciplines beperken zich in dat geval tot de zorg zoals omschreven in artikel 2.5d Besluit zorgverzekering en de eisen en voorwaarden die daarbinnen aan de zorg voor zintuiglijk beperkten worden gesteld.

Verwijzing

Een medisch specialist verwijst op grond van de NOG-verwijsrichtlijn voor visuele zorg. Voor aan- vang van een extramurale behandeling is verwij- zing nodig van:

• een medisch specialist of een klinisch fysicus audiologisch centrum als de stoornis / beper- king niet eerder is vastgesteld of als de stoor-

nis / beperking is gewijzigd;

• een huisarts of jeugdarts als de stoornis / be- perking wel eerder is vastgesteld maar er een samenhangende zorgbehoefte bijkomt. Er is geen verwijzing van huisarts of jeugdarts nodig als eenvoudige revalidatie wordt geleverd door een gecontracteerde zorginstelling voor verze- kerden met een visuele beperking. Uw zorgin- stelling kan u vertellen wanneer het om een- voudige revalidatie gaat.

Zorgadvies en akkoordverklaring

Als verblijf langer duurt dan 1 jaar, hebt u een akkoordverklaring van ons nodig. De zorginstel- lingen die dit verblijf bieden, weten wanneer u in aanmerking komt voor verblijf en wanneer een akkoordverklaring nodig is.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg wordt verleend in een instelling voor zorg voor zintuiglijk beperkten of bij u thuis.

B.26. Wijkverpleging

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden en houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit Zorgverzekering of een hoog risico op die zorg.

De zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden omvat verpleging, verzorging, coördinatie, signalering, preventie, ondersteuning bij zelfma- nagement en casemanagement.

“Intensieve kindzorg”

Voor verzekerden tot achttien jaar valt de verzor- ging alleen onder de dekking als sprake is van verzorging vanwege complexe somatische pro- blematiek of vanwege een lichamelijke handicap waarbij:

• sprake is van behoefte aan permanent toe- zicht, of

• vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkun- dige handelingen.

Integrale zorg

Ten behoeve van integrale zorgverlening hebben wij afspraken met gemeenten gemaakt. Wij doen dit om de uitvoering van onze wettelijke taken op grond van de Zorgverzekeringswet en WMO op elkaar af te stemmen. De afspraken die van be- lang zijn voor uw zorgverzekering staan in de verzekeringsvoorwaarden. Als u integrale zorg ontvangt (zorg op grond van verschillende wetten tegelijkertijd, zoals Zorgverzekeringswet, Jeugd- wet, WMO en Wlz), is het zinvol hierover contact met ons op te nemen.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• De zorg mag niet gepaard gaan met verblijf in een instelling, tenzij het om Intensieve Kind- zorg gaat. Als Intensieve Kindzorg gepaard gaat met verblijf in een instelling, dan kunt u deze zorg niet met een pgb inkopen.

• De zorg betreft geen kraamzorg. Kijk voor kraamzorg in artikel B.7..

• De zorg omvat geen zorg die bekostigd kan worden uit de Wlz.

Voorwaarden

Algemeen

U moet naar inhoud en omvang redelijkerwijs zijn aangewezen op de zorg. De te verlenen zorg, daaronder valt ook de indicatiestelling, moet doelmatig zijn.

Verpleegkundige handelingen en verzorgingshan- delingen worden zoveel mogelijk gecombineerd uitgevoerd in één bezoek aan u. Indien de zorg voor u slechts bestaat uit het uitvoeren van ver- zorgingshandelingen, dan heeft u regelmatig con- tact met de verpleegkundige die uw indicatie heeft gesteld, om na te gaan of uw situatie gewijzigd is en eventueel de indicatie en het zorgplan aan te passen.

Persoons Gebonden Budget

In bepaalde gevallen kunt u voor wijkverpleging ook een PGB (Persoons Gebonden Budget) aan- vragen bij ons. In het Reglement PGB Verpleging & Verzorging, wat deel uit maakt van deze verze- keringsvoorwaarden leest u daar meer over.

Zorgverlener

Algemeen

De wijkverpleegkundige zorg wordt verleend door zorgverleners (beroepskrachten) die bevoegd en bekwaam zijn voor die handelingen die zij uitvoe- ren en kunnen dit desgevraagd aantonen. De verpleegkundigen (niveau 4 en 5) zijn daarnaast BIG-geregistreerd. Voorbehouden handelingen

worden volgens de geldende kaders en normen uitgevoerd. De verpleegkundig specialist of ver- pleegkundige niveau 5 die de indicatie heeft ge- steld, is continue betrokken bij de zorg en be- waakt of de indicatie en het zorgplan, en daarmee de ingezette zorg nog passen bij de zorgvraag. Bij twijfel over de legitimiteit van handelen van een zorgmedewerker kan contact opgenomen worden met ons Zorgteam.

De zorgverlener die de zorg verleent en declareert moet beschikken over een AGB-code wijkverple- ging en over gekwalificeerd personeel. De zorg- verlener heeft daartoe, afhankelijk van welke zorg wordt geleverd, ten minste een persoon in dienst die een AGB-code “Verpleegkundige niveau 4 of 5” of “Verzorgende niveau 3” heeft. U kunt bij ons navragen of dat zo is.

Verpleegkundige zorg die uitgevoerd wordt onder verantwoordelijkheid en directe aansturing van een medisch specialist.

Als het gaat om verpleegkundige zorg die uitge- voerd wordt onder verantwoordelijkheid en directe aansturing van een medisch specialist, wordt de zorg verleend door een verpleegkundige onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist. De verpleegkundige moet BIG-geregistreerd zijn en in verband met de aandoening waarvoor de zorg nodig is, over voldoende bekwaamheid (bij- voorbeeld door periodieke (bij)scholing en instruc- tiebijeenkomsten) beschikken.

Indicatiestelling

De indicatie voor wijkverpleegkundige zorg wordt gesteld door de verpleegkundig specialist (artikel 14, wet BIG, hbo-master) of een verpleegkundige niveau 5 (artikel 3, wet BIG, hbo-bachelor). De indicatie wordt gesteld aan de hand van een digi- taal classificatiesysteem. Inhoudelijk moet de indicatiestelling voldoen aan het normenkader van V&VN. De indicatiestelling wordt vervat in een zorgplan.

De indicatie voor verpleegkundige zorg die uitge- voerd wordt onder verantwoordelijkheid en directe aansturing van een medisch specialist wordt ge- steld door de medisch specialist.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de zorg verwezen door een wijkverpleegkundige, huisarts of medisch specialist. U kunt ook zonder verwijzing een zorg- verlener benaderen voor het stellen van een indi- catie.

Als het gaat om verpleegkundige zorg die uitge- voerd wordt onder verantwoordelijkheid en directe

aansturing van een medisch specialist is geen aparte verwijzing nodig.

Zorgadvies en akkoordverklaring

Bepaalde zorgvormen moeten verleend worden door gespecialiseerde verpleegkundigen (u kunt hierbij denken aan bepaalde verpleegtechnische handelingen en casemanagement dementie). Wanneer u deze zorg nodig hebt, adviseren wij u contact op te nemen met ons Zorgteam, zodat zij u kunnen helpen een passende zorgverlener te vinden.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg wordt verleend in uw eigen omgeving. “Intensieve Kindzorg” kan ook in een verpleeg- kundig kinderdagverblijf of kinderhospice verleend worden.

B.27 Kortdurend verblijf in een instelling

Zorg: waar hebt u recht op?

De zorg omvat kortdurend verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden.

Er moet vaststaan dat

• er een acuut en aantoonbaar risico bestaat op gezondheidsverlies. Uw (persoonlijke (thuis) si- tuatie neemt huisarts mee in overweging; en

• een ziekenhuisopname niet noodzakelijk is; en

• er geen structurele behoefte is aan verblijf; en

• terugkeer naar huis en herstel op korte termijn zorginhoudelijk mogelijk is (tenzij er sprake is van zorg vanwege de terminale fase).

Onder de zorg valt:

• Verblijf voor medisch noodzakelijke zorg voor maximaal 3 maanden. Deze maximum duur is niet van toepassing op palliatieve zorg. In bij- zondere gevallen kunnen we een langere peri- ode toestaan;

• 24-uurs beschikbaarheid en zorglevering van verpleging en/of verzorging;

• Geneeskundige zorg. Hierbij is ook de eerste-

lijns diagnostiek inbegrepen;

• Paramedische zorg (fysiotherapie, oefenthera- pie Mensendieck/Cesar, logopedie, diëtetiek en ergotherapie) die samenhangt met de indi- catie voor dit kortdurend verblijf.

Toelichting

Zorg kan niet altijd thuis geleverd worden, bijvoor- beeld omdat een periode van aaneengesloten (geneeskundige) observatie, specialistische di- agnostiek, herstelzorg of zorg op onplanbare mo- menten nodig is. Ook kan palliatief terminale zorg niet altijd thuis geleverd worden en biedt een hos- pice soms betere mogelijkheden. In dergelijke gevallen kunt u recht hebben op een kortdurend verblijf buiten uw eigen huis zoals hierboven be- schreven.

Let op!

• Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

• Kortdurend verblijf omvat geen geneesmidde- lenzorg. U hebt tijdens het kortdurend verblijf wel recht op geneesmiddelenzorg. Voor die zorg gelden dan de voorwaarden van artikel

B.15 en B.16.

• De zorg valt onder het eigen risico.

Voorwaarden

Zorgverlener

Een specialist ouderenzorg en/of arts verstande- lijk gehandicapten verlenen de geneeskundige zorg.

De verzorgende of verpleegkundige verleent de zorg in afstemming met de huisarts en de specia- list ouderengeneeskunde / arts verstandelijk ge- handicapten. Ook een huisarts kan de zorg verle- nen.

Als het gaat om paramedische zorg verleent een paramedicus de zorg. In artikel B.8 tot en met

B.11 kunt u onder het kopje “zorgverlener” zien welke zorgverlener welke paramedische zorg mag verlenen.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de zorg verwezen door een huisarts, eventueel in overleg met een spe- cialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, wijkverpleegkundige en/of me- disch specialist.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

De huisarts stelt de indicatie in samenspraak met de wijkverpleegkundige, en in overleg met de medisch eindverantwoordelijke (specialist oude- rengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicap- ten en/of medisch specialist) van het kortdurend verblijf.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

Plaats

De zorg vindt plaats in een in Nederland voor verpleging en persoonlijke verzorging toegelaten instelling conform de WTZi (Wet toelating zorgin- stellingen), die, afhankelijk van welke zorg wordt geleverd, tenminste een medewerker met een AGB-code “Verpleegkundige niveau 4 of 5” of “Verzorgende niveau 3” in dienst heeft . U kunt bij ons navragen of dat zo is.

Overgangsregeling

1. Als u op 31 december 2016 op grond van een indicatiebesluit van het CIZ was aangewezen op eerstelijnsverblijf, bedoeld in artikel 1.2, tweede lid, van de Subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016, dan hebt u recht op voortzetting van deze zorg bij dezelfde zorgverlener, voor zover u daarop volgens het indicatiebesluit was aangewezen. De zorg wordt dan, ook als wij geen overeenkomst hebben met deze

zorgverlener, uit uw basisverzekering vergoed alsof deze is verleend door een zorgverlener met wie wij wel een overeenkomst hebben ge- sloten.

2. Als het indicatiebesluit van het CIZ is afgege- ven na 1 oktober 2016 en een geldigheidsduur heeft tot 31 december 2016, hebt u recht op voorzetting van de zorg bij dezelfde zorgverle- ner tot:

a. drie maanden na de inwerkingtredingsda- tum van het indicatiebesluit, voor zover u bent aangewezen op kortdurend verblijf ba- sis of kortdurend verblijf intensief, of

b. drie jaar na de ingangsdatum van het indi- catiebesluit, voor zover u bent aangewezen op kortdurend verblijf palliatief terminaal.

3. Van de in het eerste en tweede lid ge- noemde rechten, kunnen wij afwijken als uw ge- zondheidssituatie zo is veranderd dat er niet lan- ger een medisch noodzaak is voor het kortdurend verblijf of u op andere wijze niet langer bent aan- gewezen op die zorg.

C.1. Begripsomschrijvingen

In dit artikel leggen wij de betekenis uit van de begrippen die in de hoofdstukken C en D (Verze- keringsvoorwaarden Aanvullende Verzekeringen) voorkomen en die wij nog niet hebben uitgelegd in hoofdstuk A.

Beweegprogramma

Een beweegprogramma is gericht op het beïn- vloeden en activeren van het beweeggedrag en het ontwikkelen van een actieve en gezonde le- vensstijl. De duur van het beweegprogramma ligt vooraf vast. Binnen het programma is het doel een gedragsverandering te bereiken. Hieronder verstaan wij niet algemene beweegprogramma's met als doel verbetering van conditie.

Gezin of gezinsleden

Onder gezin of gezinsleden verstaan wij de per- sonen die wij als elkaars enige levenspartner zien, een gemeenschappelijke huishouding voeren en op hetzelfde adres wonen. Onder die personen verstaan wij ook:

• kinderen tot 18 jaar (onder kinderen vallen ook adoptiekinderen en pleegkinderen);

• studerende kinderen vanaf 18 jaar tot en met 30 jaar, ook als zij niet op hetzelfde adres wo- nen als u (verzekeringnemer) en dus niet met u een gemeenschappelijke huishouding voe- ren;

• degenen die door het bedrijf of de instelling die de collectieve overeenkomst heeft gesloten, als gezinslid worden aangewezen.

Wij moeten gezinsleden als verzekerden hebben geaccepteerd en op het polisblad hebben ver- meld.

HOOFDSTUK C

ALGEMENE VOORWAARDEN AANVULLENDE VERZEKERINGEN

Gezondheidscursus

Een (theoretisch) compleet leerprogramma dat binnen een bepaalde tijd plaatsvindt. In het leer- programma staat het vergroten van uw kennis over een gezonde levensstijl centraal. In de cur- sus of het programma krijgt u via persoonlijk con- tact vaardigheden aangeleerd en/of informatie aangeboden die leidt/leiden tot een gedragsver- andering. Het doel is dat u leert hoe u zelf in staat bent om uw gezondheid (lichamelijk of geestelijk) op peil te houden en/of te verbeteren.

Inenting

Het geheel van de zorg, bestaande uit:

• levering van de entstof en/of geneesmiddelen;

• het injectiemateriaal;

• toediening door middel van een of meerdere injecties;

• de bijbehorende registratie/administratie;

• (eventueel) bijbehorend diagnostisch (bloed)onderzoek voor de bepaling van de ent- stof; en

• het in rekening gebrachte consult.

Mantelzorg

Zorg die zonder geldelijke of op geld waardeerba- re tegenprestatie en op basis van vrijwilligheid wordt verleend aan iemand die vanwege zijn langdurige (chronische) ziekte, aandoening en/of verslechterde gezondheidstoestand zonder deze zorg niet zelfstandig thuis kan functioneren. Deze zorg is iedere dag gedurende (nagenoeg) het gehele etmaal beschikbaar en kan direct worden verleend. In bijna alle situaties wonen de mantel- zorger en degene die mantelzorg ontvangt bij elkaar in huis.

Mantelzorger

Degene die mantelzorg verleent.

Patiëntenvereniging

Een vereniging die opkomt voor de belangen van patiënten en consumenten in de gezondheidszorg en die (aspirant)lid is van of aangesloten is bij:

• NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie);

• CG-Raad (Chronisch zieken en Gehandicap- ten Raad Nederland);

• Platform VG (Platform Verstandelijk Gehandi- capten);

• LPGGz (Landelijk Platform Geestelijke Ge- zondheidszorg).

Podoloog / register-podoloog

een podoloog die is ingeschreven in het daarvoor bestemde register bij een vereniging van podolo- gen die wij hebben erkend, en een praktijk heeft als register podoloog.

Thuiszorgorganisatie

Instelling die verpleging en verzorging bij de ver- zekerde thuis kan leveren.

Wonen

De situatie dat u het middelpunt van uw leven en uw sociale activiteiten helemaal of bijna helemaal op één bepaalde plaats of in één bepaald land hebt.

Is dat niet het geval, maar verblijft u op die plaats zonder onderbreking langer dan 365 dagen, dan gaan wij er ook vanuit dat u daar woont. Verblijft u op die plaats echter korter dan 365 dagen dan beschouwen wij dat als tijdelijk verblijf en niet als wonen.

Woonland

Het land waar u woont, behalve Nederland. Onder woonland verstaan wij ook het land waar u voor uw werk bent gedetacheerd en u en uw gezinsle- den verblijven, ook als dit korter is dan een jaar.

Z-index

De Z-Index verzamelt, controleert, beheert en verspreidt gegevens van alle producten die bij de openbare apotheek en apotheekhoudende huis- arts verkrijgbaar zijn in de zogenaamde G- Standaard. Wij gebruiken deze G-Standaard bij- voorbeeld om te zien of een geneesmiddel gere- gistreerd is en wat het tarief is voor dat genees- middel.

C.2. Grondslag van uw aanvul- lende verzekeringen en ziekte- kostenverzekering

C.2.1. Basis

In aanvulling op artikel A.2. kunnen de aanvullen- de verzekering en/of de ziektekostenverzekering gebaseerd zijn op:

• een Vergoedingen Overzicht voor uw verzeke- ringen;

• de gezondheidsverklaring die u of een derde (bijvoorbeeld een zorgverlener) hebt ingevuld;

• eventuele ingevulde keuringsrapporten;

C.2.2. Aard van uw aanvullende verzeke- ring en ziektekostenverzekering

De ziektekostenverzekering is een "restitutiever- zekering". Dat wil zeggen dat u recht hebt op ver- goeding van de kosten van zorg.

Aanvullende verzekeringen zijn bijna allemaal restitutieverzekeringen. Een klein aantal aanvul- lende verzekeringen is echter een "gemengde verzekering". Dat wil zeggen dat u bij tenminste één vergoeding (artikel) recht hebt op vergoeding van de kosten van zorg (restitutie) en bij tenmin- ste één vergoeding (artikel) recht hebt op de zorg zelf (natura).

Uw aanvullende verzekering is altijd een restitu- tieverzekering, behalve als in de inleiding van uw Vergoedingen Overzicht van die aanvullende ver- zekering staat dat het een gemengde verzekering is.

C.2.3. Inhoud van uw ziektekostenverzeke- ring

De voorwaarden van dekking van de ziektekos- tenverzekering zijn gelijk aan die van de zorgver- zekering. De inhoud en omvang van de dekking

van de ziektekostenverzekering kunnen afwijken van die van de zorgverzekering. Op uw Vergoe- dingen Overzicht kun u zien voor welke zorg u verzekerd bent en hoe hoog de vergoeding is.

C.2.4. Afwijkingen die kunnen gelden

Van één of meer artikelen in deze verzekerings- voorwaarden kan worden afgeweken in:

• het Vergoedingen Overzicht;

• een bijkomende of collectieve overeenkomst;

• de afwijkende voorwaarden die zijn beschre- ven in artikel C.11.

C.2.5. Verwijzingen in Vergoedingen Over- zicht

U hebt alleen recht op (vergoeding van) zorg ge- noemd in die artikelen die vermeld staan op uw Vergoedingen Overzicht(en). Als niet het gehele vergoedingsartikel wordt vermeld maar een on- derdeel daarvan, dan zijn ook de omschrijving van die zorg, de uitsluitingen (zie "Let op!") en de voorwaarden van toepassing die in dat artikel of een artikel uit hoofdstuk A staan beschreven.

C.3. Aard, inhoud en omvang van uw aanvullende verzekering

C.3.1. Diverse aanvullende verzekeringen U (verzekeringnemer) kunt verschillende soorten aanvullende verzekeringen afsluiten, voor uzelf en voor anderen. Sommige aanvullende verzekerin- gen mag u niet tegelijkertijd hebben. Wilt u weten welke, dan kunt u dat bij ons navragen.

C.3.2. Per gezinslid

U (verzekeringnemer) kunt voor de verzekerden op uw (gezins)polis kiezen uit de verschillende aanvullende verzekeringen die wij aanbieden. Deze kunnen per verzekerde verschillen.

C.3.3. Kinderen tot 18 jaar in een gezin

a. De (combinatie van) aanvullende verzeke- ring(en) van een kind moet(en) hetzelfde zijn als die van (één van) de ouders.

b. In afwijking van het voorgaande kunt u voor uw kind één of meer aanvullende verzekeringen afsluiten die anders zijn dan die van zijn ou- ders. De aanvullende verzekeringen van uw kind zijn dan niet meer gratis. Ook niet die aanvullende verzekering die hetzelfde is als een van de aanvullende verzekeringen van een of beide ouders, zolang uw kind tenminste één aanvullende verzekering heeft die zijn ou- ders niet hebben. Op uw kind is dan de premie

vanaf 18 jaar van toepassing.

C.4. Begin en duur van uw aan- vullende verzekering

C.4.1. Begin en duur

Als de aanvullende verzekering op 1 januari in- gaat, is die aanvullende verzekering één heel jaar van kracht. Als de aanvullende verzekering na 1 januari ingaat, is die aanvullende verzekering het resterend deel van het lopende jaar plus het hele daarop volgende jaar van kracht.

C.4.2. Bijschrijving van gezinsleden

Voor gezinsleden die tijdens de looptijd van uw aanvullende verzekering op uw verzekering wor- den bijgeschreven, loopt hun aanvullende verze- kering even lang als die van u.

C.5. Verzwijging

C.5.1. Vragen

Voordat wij u accepteren, kan het zijn dat wij een aantal vragen aan u of aan derden (zoals uw zorgverlener) stellen. U moet deze vragen volledig en naar waarheid beantwoorden.

C.5.2. Beëindiging door ons

Als blijkt dat de antwoorden onjuist of onvolledig zijn, wijzen wij u hierop. U hebt dan 14 dagen de tijd om te reageren. Wij kunnen binnen 2 maan- den na ontdekking de aanvullende verzekering of de ziektekostenverzekering meteen beëindigen.

C.5.3. Opzegging door verzekeringnemer Vanaf het moment dat wij u op de onjuistheid of onvolledigheid wijzen, hebt u 2 maanden de gele- genheid om uw aanvullende verzekering of de ziektekostenverzekering met directe ingang te beëindigen.

C.6. Beëindigen of wijzigen

C.6.1. Beëindiging voor alle verzekerden

• Als de informatie die u ons bij het afsluiten van een aanvullende verzekering en/of een ziekte- kostenverzekering hebt gegeven onjuist of on- volledig blijkt te zijn, kunnen wij de betreffende verzekering binnen 60 dagen na deze ontdek- king per direct beëindigen. Wij vorderen alle vergoedingen terug die wij u vanaf de dag van de misleiding hebben betaald.

• Als u twee maanden betalingsachterstand heeft voor de ziektekostenverzekering bestaat de kans dat wij de betreffende ziektekosten- verzekering beëindigen.

C.6.2. Beëindiging voor één verzekerde

Wij beëindigen de aanvullende verzekering en ziektekostenverzekering van één verzekerde op het moment dat sprake is van (één van) de vol- gende situaties:

• De verzekerde maakt feitelijk geen deel meer uit van uw (verzekeringnemer) gezin;

• Het verblijf van u (verzekerde) in het buiten- land is volgens deze verzekeringsvoorwaarden niet langer als tijdelijk te beschouwen en wij hebben u geen uitdrukkelijke toestemming ge- geven om uw aanvullende verzekering te be- houden.

Als van (één van) bovenstaande situaties sprake is, moet u dit schriftelijk aan ons melden. Wij moe- ten die melding uiterlijk binnen 30 dagen nadat van de betreffende situatie sprake is, hebben ontvangen.

C.6.3. Geen beëindiging

U kunt uw aanvullende verzekering niet opzeg- gen:

• als het gaat om een premieverlaging;

• als het gaat om een verandering van de verze- keringsvoorwaarden waardoor u meer rechten of minder plichten krijgt;

• als het gaat om een verandering van de pre- mie doordat u een bepaalde leeftijd bereikt en daardoor in een andere leeftijdscategorie te- rechtkomt;

• als het gaat om een verandering van de verze- keringsvoorwaarden of de premie die niet te maken heeft met de aanvullende verzekering die u (verzekeringnemer) hebt afgesloten;

• als het gaat om een verandering van de verze- keringsvoorwaarden als gevolg van overheids- beleid of een wettelijke regeling.

C.7. Hoogte premie en kosten

Naast de kosten die wij hebben genoemd in hoofdstuk A moet u (verzekeringnemer) ook deze kosten betalen:

• een toeslag op de premie voor ieder kind xxx- xxx dan 18 jaar waarvoor u een aanvullende verzekering afsluit. Wij brengen deze toeslag alleen in rekening als de ouders / verzorgers geen (of een andere reeks van een) aanvul- lende verzekering bij ons hebben afgesloten. Wij brengen de toeslag bij u (verzekeringne- mer) in rekening;

• een toeslag op de premie voor iedere verze- kerde waarvoor bij ons wel een aanvullende verzekering, maar geen zorgverzekering is af- gesloten. Wij brengen deze toeslag bij u (ver- zekeringnemer) in rekening;

• een toeslag op de premie doordat u tijdens de looptijd van de aanvullende verzekering een bepaalde leeftijd bereikt;

• belastingen die wij volgens de wet of een ver- drag moeten overdragen aan bepaalde instan- ties.

Als een toeslag van toepassing is, is die verwerkt in de premie op uw polisblad.

C.8. Premie en kosten na beëin- diging

Het kan voorkomen dat u ons nog premie en kos- ten moet betalen voor een aanvullende verzeke- ring of een ziektekostenverzekering die inmiddels beëindigd is. Als u dan een nieuwe verzekering bij ons afsluit, dan hebben wij het recht:

• de kosten van zorg die u uit uw nieuwe aanvul- lende verzekering of nieuwe ziektekostenver- zekering van ons vergoed krijgt, te verrekenen met de oude openstaande schuld;

• onze verplichtingen uit te stellen tot het mo- ment dat u (verzekeringnemer) alle verschul- digde en opeisbare premies en kosten betaald hebt.

C.9. Vergoeding

C.9.1. Volgorde van vergoeding

Rekeningen worden afgehandeld op volgorde van ontvangst door ons. Bij de vaststelling van de (hoogte van) vergoeding van rekeningen hanteren wij een bepaalde volgorde:

• eerst een voorliggende volksverzekering of sociale verzekering (zoals de Wlz (of voorheen AWBZ), Jeugdwet of Wmo);

• vervolgens de zorgverzekering;

• dan een collectieve aanvullende verzekering die alleen kan worden gesloten voor de werk- nemers van het bedrijf dat of de instelling die de collectieve overeenkomst met ons heeft ge- sloten;

• dan een individuele aanvullende verzekering; dat is een aanvullende verzekering, die ver- goeding geeft voor meerdere, verschillende soorten zorg.

• tot slot een specifieke aanvullende verzeke- ring; dat is een aanvullende verzekering, die vergoeding geeft voor maar één of enkele

soorten zorg.

Bijvoorbeeld voor mondzorg of voor een luxe- arrangement in een ziekenhuis.

C.9.2. Maximum vergoeding als u niet voor het hele jaar verzekerd bent

Bepaalde behandelingen vergoeden wij tot een bepaald maximum bedrag per jaar. Als uw verze- kering ingaat of eindigt in de loop van het jaar, verminderen wij dit maximum bedrag niet.

C.9.3. Maximum vergoeding bij wijziging van aanvullende verzekering

Het kan zijn dat u zorg krijgt die u op grond van uw aanvullende verzekering gedeeltelijk vergoed krijgt maar niet volledig. U krijgt bijvoorbeeld een maximaal bedrag of aantal behandelingen ver- goed. U sluit hierna bij ons een andere aanvullen- de verzekering af die die zorg ook vergoedt maar niet helemaal. Die nieuwe aanvullende verzeke- ring vergoedt diezelfde zorg namelijk ook tot een bepaald bedrag of tot een bepaald aantal behan- delingen in een door ons daarbij genoemde perio- de langer dan één jaar. Dan:

• telt het bedrag dat u al vergoed hebt gekregen uit uw vorige aanvullende verzekering bij ons mee voor het maximum bedrag van uw nieuwe aanvullende verzekering;

• telt het aantal behandelingen dat u in uw vori- ge aanvullende verzekering bij ons kreeg mee voor het maximum aantal behandelingen van uw nieuwe aanvullende verzekering;

• loopt de periode waarbinnen u recht hebt op een beperkte vergoeding door in uw nieuwe aanvullende verzekering. Deze periode begint te lopen op het moment waarop u voor het eerst kosten maakt.

Dit meetellen voor de maximale vergoeding geldt ook als wij in uw aanvullende verzekering het vergoedingsbedrag of -aantal wijzigen. Eerder toegekende vergoedingen blijven ook dan meetel- len.

Let op!

Dit artikel geldt niet voor de vergoeding van or- thodontie uit artikel D.8.5.

C.9.4. Doorlopende vergoedingen

De volksverzekeringen en de sociale verzekerin- gen (zoals de Wlz (voorheen AWBZ), Jeugdwet en Wmo) en uw zorgverzekering vergoeden niet alle zorg (volledig). De zorg die u niet vergoed krijgt, kan onder voorwaarden onder de vergoe- ding van uw aanvullende verzekering vallen. Dat geldt:

• als de kosten betrekking hebben op behande- lingen die zijn opgenomen in uw zorgverzeke-

ring, de volksverzekeringen of de sociale ver- zekeringen; en

• als de zorg gedeeltelijk vergoed wordt uit de volksverzekeringen en de sociale verzekerin- gen of uw zorgverzekering; en

• als de vergoeding is opgenomen in uw aanvul- lende verzekering; en

• als u voldoet aan de voorwaarden die vermeld staan bij de betreffende behandelingen in deze Verzekeringsvoorwaarden Aanvullende Verze- keringen; en

• als wij een originele schriftelijke verklaring van de uitvoeringsorganen van de betreffende volksverzekeringen en de sociale verzekerin- gen of de (zorg)verzekeraar van de zorgverze- kering hebben ontvangen. In die verklaring staat dat de rekening die u voor een aanvul- lende vergoeding bij ons indient, daar al is in- gediend en afgehandeld. Deze verklaring be- vat ook informatie over de wijze van xxxxxxx- xxxx. Ook wordt de reden van het niet vergoe- den genoemd.

C.10. Algemene uitsluitingen

C.10.1. Bestaande ziekte bij aanvraag

Bij de aanmelding kunnen wij u vragen naar ziek- ten, aandoeningen of afwijkingen. Als u hierover informatie hebt achtergehouden of verzwegen, vergoeden wij geen zorg die te maken heeft met een ziekte, aandoening of afwijking die al bij u bekend was of al klachten veroorzaakte toen u uw (aanvullende) verzekering hebt aangevraagd. Zorg die niet te maken heeft met de verzwegen ziekte of afwijking, vergoeden wij wel.

C.10.2. Andere regeling of verzekering

De volgende kosten van zorg vergoeden wij niet:

• Kosten die u - als uw aanvullende verzekering niet zou hebben bestaan - vergoed zou kunnen krijgen of een behandeling waarop u recht zou hebben op grond van:

o een (Nederlandse of buitenlandse) volks- verzekering, sociale verzekeringswet of een andere wettelijke regeling, zoals de Zorg- verzekeringswet, Jeugdwet, Wlz en Wmo; of

o een (Nederlandse of buitenlandse) regeling vanuit de overheid of een subsidieregeling zoals Rijksvaccinatieprogramma’s; of

o een EU-Verordening, het EU-Verdrag, het EER-Verdrag of een door Nederland geslo- ten bilateraal sociaal zekerheidsverdrag; of

o een andere overeenkomst ongeacht of die eerder of later is afgesloten dan uw aanvul- lende verzekering).

• Kosten:

o die te maken hebben met een spoedeisen- de behandeling in het buitenland; en

o die een (reis)verzekeraar bij ons declareert als u daar een afzonderlijke (reis)verzekering hebt gesloten; en

o die als u bij ons geen verzekering had ge- sloten, vallen onder de dekking van die af- zonderlijk gesloten (reis)verzekering (inclu- sief een dekking voor medische kosten in het buitenland) of die op andere gronden door de (reis)verzekeraar zijn betaald of voorgeschoten; en

o die deze (reis)verzekeraar heeft uitgesloten als u een (aanvullende) zorgverzekering hebt.

Deze (reis)verzekeraar heeft niet het Conve- nant Samenloop ondertekend dat de verdeling van kosten regelt die aan verzekerden zijn vergoed. Het is niet van belang of de afzonder- lijk gesloten (reis)verzekering eerder of later is ingegaan dan uw verzekering bij ons; uw ver- zekering bij ons bestaat namelijk niet voor ver- goeding van een spoedeisende behandeling in het buitenland die valt onder de afzonderlijke (reis)verzekering. Onze verzekering dient als excedentverzekering: dat wil zeggen dat wij al- leen dan kosten vergoeden als die uitstijgen boven de dekking van die afzonderlijk gesloten (reis)verzekering.

• Kosten van zorg, die u mogelijk ook vergoed zou kunnen krijgen op grond van een andere regeling of verzekering maar waarbij u de naam van de verzekeraar waar het om gaat niet aan ons hebt genoemd.

C.10.3. Eigen bijdrage, eigen risico en ver- laagd tarief

De volgende kosten vergoeden wij niet, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden of op het voor u geldende vergoedingenoverzicht uitdrukkelijk staat dat wij deze kosten wel vergoeden:

• de (wettelijke) eigen bijdragen die u moet beta- len volgens de Jeugdwet, Wlz en Wmo of de Zorgverzekeringswet;

• kosten die verrekend zijn met het vrijwillig ge- kozen of verplicht eigen risico van de zorgver- zekering;

• kosten van verzekerde zorg die voor uw reke- ning blijven, omdat deze zorg is gedeclareerd tegen een hoger tarief dan waarvoor uw verze- kering vergoeding geeft. Zie voor deze tarieven artikel A.20.

• kosten van behandelingen die te maken heb- ben met psychoanalyse;

• kosten van behandelingen van plastisch chi- rurgische aard.

Als verzekerde zorg is verleend door een zorgver- lener of zorginstelling waarmee wij geen zorg- of internetovereenkomst hebben gesloten, passen we bij de vergoeding een verlaagd tarief toe. Dat doen we bij een Zorgverzekering Natura, Zorgver- zekering Natura Select en de onderdelen van aanvullende verzekeringen die zorg in natura bevatten. Zie daarvoor artikel A.20.2.b. Kosten die door toepassing van het verlaagde tarief voor uw rekening blijven, vergoeden wij in geen enkel ge- val.

C.10.4. Schuld, misdrijf, overtreding of fraude

De volgende (kosten van) behandelingen vergoe- den wij niet:

• Kosten door uw toedoen. Dit zijn kosten die ontstaan zijn:

o doordat u door uw gedrag het genezings- proces ernstig tegenwerkt of tegenhoudt;

o door uw ernstige nalatigheid in het opvol- gen van de voorschriften van de behande- lend arts of therapeut;

o door uw toedoen, (grove) schuld, door uw (bewuste of onbewuste) roekeloosheid, door uw (voorwaardelijke) opzet of met uw instemming. Hiervan is sprake als u vrijwil- lig aan feitelijke gewapende handelingen in een buitenlandse / vreemde krijgsmacht deelneemt, behalve wanneer u als hulpver- lener humanitaire hulp of zorg verleent of medische handelingen verricht.

• Kosten door xxxxxxxx, overtreding of fraude. Dit zijn kosten die te maken hebben met of die het gevolg zijn van het (mede)plegen van, het me- deplichtig zijn aan of het doen van een poging tot een misdrijf, overtreding of fraude. Deze voorwaarde is niet alleen van toepassing als u zelf een misdrijf, overtreding of fraude pleegt, maar ook als iemand dit doet die belang heeft bij de vergoeding of de verzekeringsovereen- komst (bijvoorbeeld een zorgverlener).

In deze gevallen zullen wij de vergoeding naar evenredigheid verlagen. Deze verlaging vindt alleen plaats als wij, wanneer wij de waarheid hadden geweten, een hogere premie zouden hebben vastgesteld.

Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:

o aangifte doen bij de politie;

o de verzekeringsovereenkomst(en) beëindi- gen;

o een registratie doen in de signaleringssys- temen die verzekeraars gebruiken;

o een uitgekeerde vergoeding en gemaakte (onderzoeks-)kosten terugvorderen.

C.11. Afwijkende voorwaarden

Voor uw aanvullende verzekering kunnen voor- waarden gelden die afwijken van de verzeke- ringsvoorwaarden die hiervoor zijn beschreven of die de verzekeringsvoorwaarden aanvullen. Deze afwijkende voorwaarden kunnen ook gelden voor uw ziektekostenverzekering.

Op uw Vergoedingen Overzicht staat of één van de volgende afwijkende of aanvullende voorwaar- den voor u geldt.

C.11.1. Ziektekostenverzekering

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of een Afwijkende Voor- waarde voor u geldt.

C.11.1.1. Omschrijving

Een ziektekostenverzekering kunt u alleen afslui- ten als u geen plicht hebt zich te verzekeren vol- gens de Zorgverzekeringswet.

C.11.1.2. Einde ziektekostenverzekering Als u zich verplicht moet verzekeren volgens de Zorgverzekeringswet, meldt u dat aan ons en eindigt uw ziektekostenverzekering.

C.11.1.3. Eigen risico

Voor u gelden de volgende regels voor het eigen risico:

• Artikelen A.12.1., A.12.3., A.12.7., A.12.8.,

A.12.9. en A.13. zijn niet van toepassing;

• U kunt kiezen voor verschillende eigen risico bedragen per verzekerde per jaar. De hoogte van het eigen risico bedrag dat op u van toe- passing is, vindt u op het polisblad;

• Alle leden van uw gezin kiezen hetzelfde eigen risico bedrag;

• Het gezins eigen risico bedraagt maximaal 2x het eigen risico dat u per verzekerde hebt ge- kozen.

• Eigen risico betekent dat u in een jaar de kos- ten die u als vergoeding van uw ziektekosten- verzekering zou hebben ontvangen, eerst zelf moet betalen. Pas als u dit hebt gedaan, krijgt u de overige kosten die onder de dekking val- len van ons vergoed.

• Een eigen risico is iets anders dan een eigen bijdrage. Eigen risico en eigen bijdrage kunnen naast elkaar van toepassing zijn op de verze- kerde zorg.

C.11.1.4. Tarief voor rekeningen uit uw woonland

a. Als u in het buitenland woont, hanteren wij bij de vergoeding van rekeningen uit uw woonland

het marktconforme tarief dat daar geldt. Dat is het tarief dat in de marktomstandigheden van uw woonland in redelijkheid passend is

b. Wijken de marktconforme tarieven in uw woon- land voor vergelijkbare zorg af van de markt- conforme tarieven in Nederland, dan vergoe- den wij de kosten van verzekerde zorg tot het hoogste van de twee tarieven, maar nooit meer dan het gedeclareerde tarief.

c. Het is mogelijk dat u een aanvullende verzeke- ring hebt die voor bepaalde zorg een maximum bedrag vergoedt. Op grond van dit artikel wordt dat maximum bedrag van vergoeding verdub- beld.

Toelichting 1 bij a. en b.

U heeft fysiotherapie in uw woonland Maleisië. U ontvangt voor een behandeling daar een rekening van omgerekend € 36,-. In Nederland kost zo’n behandeling fysiotherapie € 28,50. Wij vergoeden u dan € 36,-

Toelichting 2 bij a. en b.

Xxxx u woont in Griekenland en u hebt daar fysio- therapie die bestaat uit 5 behandelingen. Gemid- deld wordt daar € 22,- gevraagd voor een behan- deling, terwijl in Nederland een behandeling

€ 28,50 kost. U ontvangt een rekening van € 120,- voor die 5 behandelingen. Dat is € 24,- per be- handeling). Wij vergoeden u dan de gehele reke- ning, € 120,-.

Toelichting 3 bij c.

U heeft 6 behandelingen alternatieve zorg in uw woonland Maleisië. U ontvangt een rekening van

€ 70,- per zitting, in totaal € 420,-. U hebt een aanvullende verzekering die per zitting maximaal

€ 30,- vergoedt en per jaar maximaal € 250,-. Uw vergoeding wordt dan per zitting verdubbeld:

€ 60,- (namelijk 2 x € 30,-). U moet per zitting zelf

€ 10,- betalen (namelijk € 70,- minus € 60,-). Voor

6 behandelingen wordt de vergoeding € 360,- (namelijk 6 x € 60,-) want de maximum vergoe- ding per jaar wordt ook verdubbeld tot € 500,-.

C.11.1.5. Rechtsgang

VERVALLEN.

C.11.1.6. Premie ziektekostenverzekering Als u verhuist naar een ander land, meldt u dat aan ons. Het is mogelijk dat voor uw ziektekos- tenverzekering een andere premie gaat gelden.

Document Metadata

Table of Contents

Zorgverzekeringen en

Document Metadata