ZORGVERLENINGSOVEREENKOMST VPT
ZORGVERLENINGSOVEREENKOMST VPT
Rijnzicht
Zorgverleningsovereenkomst VPT
Rijnzicht
Contractspartijen
1. Gegevens zorgaanbieder
Naam zorgaanbieder: Saamborgh Straat: Tjalmastraat
Huisnummer: 5
Postcode en plaats: 0000 XX Xxxxxxxxxx KVK-nummer: 08111924
Telefoonnummer : 085-2737413
Rechtsgeldig vertegenwoordiger van de besloten vennootschap Saamborgh WLZ BV, ingeschreven bij het KVK met nummer: 08111924.
Bij het aangaan van deze dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door: xxxxxxx X. xxx xx Xxxxxx en de heer X. xxx Xxxxx.
Hierna aangeduid als "wij" of "ons".
Zorgverleningsovereenkomst VPT RZ, versie december 2022
2
2. Gegevens cliënt
Voorletter(s) en achternaam: ………………………………………….
Geboortedatum: …………………………………………. 0 man 0 vrouw Adres: ………………………………………….
Postcode en woonplaats: ………………………………………….
Telefoonnummer: ………………………………………….
E-mailadres: ………………………………………….
Bankrekeningnummer(s): ………………………………………….
Hierna aangeduid als "u".
3. Vertegenwoordiger
0 U heeft bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst geen vertegenwoordiger.
Of
0 U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door:
A. Uw wettelijke vertegenwoordiger, die door de rechtbank is benoemd als: 0 curator 0 mentor
Wij ontvangen graag van u een kopie van de beschikking van de rechtbank.
Of
B. U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door: 0 schriftelijk gemachtigde
Wij ontvangen graag van u een kopie van de schriftelijke machtiging
Of
Zorgverleningsovereenkomst VPT RZ, versie december 2022
3
C. U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door:
0 ……………………………
Gegevens vertegenwoordiger
Voorletters en achternaam: ………………………………………... 0 man 0 vrouw
Straat: ………………………………………….
Huisnummer: …………
Postcode en woonplaats: ………………………………………….
Telefoonnummer: ……………………………………….
E-mailadres: ………………………………………………..
Hierna (tezamen) aangeduid als ''u''
Zorgverleningsovereenkomst VPT RZ, versie december 2022
4
4. Zorgarrangement
Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorgverleningsovereenkomst zullen bieden is op basis van de afgegeven indicatie. De wijze waarop en de mate waarin wij zorg verlenen, wordt samen met cliënt vastgelegd in het zorgplan.
5. Looptijd zorgverleningsovereenkomst
Deze zorgverleningsovereenkomst gaat in op: [invullen dag-
maand-jaar] en wordt aangegaan voor:
0 onbepaalde tijd
0 bepaalde tijd, tot en met [invullen dag-maand-jaar]
6. De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in de:
De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in de:
✓ Zorgverleningsovereenkomst
✓ Algemene module
✓ Bijzondere module MPT en VPT
De algemene module en de hierboven aangevinkte module(s) zijn beschikbaar op onze website en kunt u, indien gewenst, op papier ontvangen. U verklaart met deze voorwaarden akkoord te gaan.
Zorgverleningsovereenkomst VPT RZ, versie december 2022
5
6.1 Aanvullende en/of afwijkende afspraken
U bent bij ingangsdatum van onderliggende overeenkomst verplicht de volgende services van ons af te nemen:
• Extra maaltijdkosten die niet worden vergoed vanuit het basispakket VPT. De maandelijkse kosten staan opgenomen in het formulier basisdiensten -en aanvullende diensten van de locatie. Meer informatie kunt u lezen in de informatiebrochure.
• Overige services zoals opgenomen in het formulier basisdiensten -en aanvullende diensten van de locatie.
U heeft bij ingangsdatum van onderliggende overeenkomst de keuze om de volgende services van ons af te nemen zover beschikbaar en in overleg met ons:
• Services zoals opgenomen in het formulier basisdiensten -en aanvullende diensten van de locatie. De services zijn een aanvulling op de zorgverlening. Meer informatie kunt u lezen in de informatiebrochure.
Zorgaanbieder heeft het recht om services toe te voegen en het recht om services te beëindigen.
Vanaf de ingangsdatum van deze zorgverleningsovereenkomst bent u maandelijks een bedrag aan ons verschuldigd. Het factuurbedrag wordt maandelijks geïncasseerd. U ondertekent hiervoor een machtiging automatische incasso.
De bedragen worden jaarlijks geïndexeerd op basis van de consumentenindexcijfer (CPI) per 1 januari.
Naast deze zorgverleningsovereenkomst heeft u een huurovereenkomst met Vryleve. U bent zich bewust van deze koppeling tussen de onderliggende zorgverleningsovereenkomst enerzijds en de huurovereenkomst anderzijds. Door deze vorm van verhuur gecombineerd met het leveren van zorg en daarmee samenhangende service, bieden wij de mogelijkheid aan u om met zorg en aanvullende services zelfstandig te wonen.
Zorgverleningsovereenkomst VPT RZ, versie december 2022
6
6.2 Afspraken in aanvulling op of afwijking van de Algemene module en Bijzondere modules
Niet van toepassing.
7. Ondertekening
Datum [invullen dag-maand-jaar]
Uw handtekening ………………………………
of
Handtekening vertegenwoordiger/schriftelijk gemachtigde …………………………………….
Handtekening zorgaanbieder ………………………………………………………………..
Zorgverleningsovereenkomst VPT RZ, versie december 2022
7