In te vullen door de student

Aanvraagformulier Praktijkovereenkomst (POK) MBO Utrecht

In te vullen door de student

Let op! Sla het formulier eerst op, voordat je begint met invullen.

Studentnummer: Naam:

Crebo:

Soort aanvraag

BPV-stage

Keuzedeel in de BPV (welke): Oriëntatie in de Praktijk (OIP):

Klas: Opleiding:

Startdatum BPV-stage Gepland einde BPV-stage (niet later dan de geplande einddatum van de opleiding!) Uren per week BPV-stage Totaal aantal uren BPV-stage

(+ keuzedeel) =

Werkdagen:

Naam bedrijf

Naam locatie of vestiging Postcode/Bezoekadres/Plaats Postcode/Postadres/Plaats Telefoon

Wettelijk vertegenwoordiger (Ondertekenaar BPV-bedrijf) E-mailadres wettelijk vertegenwoordiger

In te vullen door de school

Praktijkbegeleider (naam voluit) E-mailadres praktijkbegeleider

Startdatum Keuzedeel

Gepland einde Keuzedeel Uren per week Keuzedeel

Werktijden:

M V Tel.:

M V Tel.:

In te vullen door de school Accreditatie BPV-stage opleiding?

BPV-begeleider school en lettercode

Passend onderwijs in de BPV?

Opmerkingen voor POK-adm.

Ja

Leerbedrijf ID:

Ja

Nee

Aanvraagdatum: Door:

!!! Alleen volledig ingevulde formulieren kunnen we in behandeling nemen!!!