Zorgovereenkomst
Zorgovereenkomst
met een freelancer
Dit is een zorgovereenkomst die u samen met uw zorgverlener invult. U kunt bij het invullen de brochure Uw Persoonsgebonden budget en de Sociale Verzekeringsbank als hulpmiddel gebruiken. Xxxxx u deze brochure goed door zodat u weet welke rechten en plichten u heeft nadat u deze zorgovereenkomst bent aangegaan. Is uw zorgverlener uw partner of familielid, vraag dan na bij het Servicecentrum PGB
of deze zorgovereenkomst bij uw situatie past. Heeft u hulp nodig bij het invullen of twijfelt u of deze zorgovereenkomst van toepassing is op uw situatie? Neem ook dan contact op met het Servicecentrum PGB (030-2648200). Onze medewerkers helpen u graag.
1 Budgethouder (opdrachtgever) voorletters en achternaam burgerservicenummer
geboortedatum
dag-maand-jaar
vin man
vi vrouw
straat en huisnummer postcode en woonplaats
telefoon (overdag) mobiel
klantnummer
Servicecentrum PGB Als u geen klant bent, kunt u dit openlaten.
2.1 Vertegenwoordiger
0427NT/0215
Heeft u iemand gemachtigd? Een gemachtigde is een persoon die namens u bijvoorbeeld de formulieren invult, met uw zorgverlener overlegt en ook de contacten met het Servicecentrum PGB voor u onderhoudt. Als u geen vertegenwoordiger heeft, dan vult u bij de gegevens vertegenwoordiger niets in en gaat u verder naar punt 3.
xxx xxx
vin ja Xxx plaatst de budgethouder voor akkoord voor deze machtiging zijn/haar handtekening in het vakje hieronder. Ga verder naar punt 2.2
volgende
Is er sprake van wettelijke vertegenwoordiging?
vin ja, budgethouder is jonger dan 18 jaar
xxx xxxxx vin ouder
vin ja, er is een vertegenwoordiger door de rechter benoemd:
vin bewindvoerder vi curator xxxx mentor
vin nee Ga verder naar punt 3
2.2 Gegevens vertegenwoordiger voorletters en achternaam burgerservicenummer
geboortedatum dag-maand-jaar
vin man
vi vrouw
telefoon (overdag) mobiel
U vult het adres van de vertegenwoordiger alleen in als dit anders is dan van de budgethouder.
straat en huisnummer postcode en woonplaats
3 Zorgverlener (opdrachtnemer)
Heeft uw zorgverlener een VAR-wuo?
vin ja Heeft u uw salarisadministratie aan ons uitbesteed? Stuur ons dan een kopie. Doet u zelf de salarisadministratie? Bewaar de VAR-wuo verklaring dan goed.
vin nee Zorg ervoor dat uw zorgverlener dit aanvraagt bij de Belastingdienst. Heeft u uw
salarisadministratie aan ons uitbesteed? Stuur ons dan een kopie. Als u zelf uw administratie bijhoudt, bewaar de VAR-wuo verklaring dan goed.
voorletters en achternaam burgerservicenummer
geboortedatum
dag-maand-jaar
vin man
vi vrouw
straat en huisnummer postcode en woonplaats
telefoon (overdag) mobiel
Is er een familierelatie met de zorgverlener?
xxx xxx
vi ja Kijk in de brochure of u de juiste zorgovereenkomst heeft gekozen of bel met het Servicecentrum PGB.
KVK-nummer
IBAN voor de vergoeding op naam van
4 Werkzaamheden
Xxxxx u voor werkzaamheden vanuit de Wlz? Ga dan uit van de zorgfuncties uit uw indicatie. Voor verdere specificatie van de werkzaamheden kunt u ook een bijlage bijvoegen (zie punt 13).
Wat houden de werkzaamheden in?
vin Hulp bij het huishouden (Wmo)
vin Begeleiding (Wmo)
vin Persoonlijke verzorging vanuit de Wmo
vin Persoonlijke verzorging vanuit de Zvw
vin Verpleging vanuit de Zvw
vin Werkzaamheden op grond van de Jeugdwet, namelijk
vin Werkzaamheden op grond van de Wlz, namelijk
vin Bemiddeling
5 Looptijd van de zorgovereenkomst
Wanneer gaat de
zorgovereenkomst in? dag-maand-jaar
Hoe lang is de zorgovereenkomst geldig?
xxx Xx xxxxxxxxxxxxxxxx is geldig voor onbepaalde tijd
vin De zorgovereenkomst is geldig voor bepaalde tijd, namelijk tot en met dag-maand-jaar
6 Werkafspraken
Welke werkafspraken heeft u A. met uw zorgverlener gemaakt? B. (Kies tussen optie A, B of C)
vin de zorgverlener werkt een variabel aantal uren
vin de zorgverlener werkt een vast aantal uren, namelijk
uren vin per week vink per maand
U kunt hieronder samen met uw zorgverlener vastleggen op welke dagen en tijden de zorgverlener komt werken
vi maandag | van | uur | tot | uur |
vi dinsdag | van | uur | tot | uur |
vi woensdag | van | uur | tot | uur |
vi donderdag | van | uur | tot | uur |
vi vrijdag | van | uur | tot | uur |
vi zaterdag | van | uur | tot | uur |
vi zondag | van | uur | tot | uur |
C. vin De zorgverlener werkt als vervanging van de vaste zorgverlener.
Naam vaste zorgverlener
Dit is een vervangingsovereenkomst: de zorgverlener werkt alleen zodra en zolang de vaste zorgverlener ziek is of verlof heeft. De vervangingsovereenkomst stopt direct als de vaste zorgverlener zijn werkzaamheden weer hervat. Kies bij een vervangingsovereenkomst voor een vergoeding per uur (punt 7).
7 Vergoeding
i
Let op! U moet kiezen tussen een vergoeding per maand of een vergoeding per uur. Als u een vergoeding per maand afspreekt, krijgt de zorgverlener in de maand waarin is gewerkt hetzelfde bedrag. Als u een vergoeding per uur afspreekt, krijgt uw zorgverlener achteraf de vergoeding voor de gewerkte uren uitbetaald aan de hand van de facturen. De vergoeding die u betaalt is inclusief reiskosten en indien van toepassing, inclusief BTW.
De Wmo-vergoeding voor Hulp bij het huishouden is Per vi uur vink maand
De Wmo-vergoeding voor Begeleiding is Per vi uur vink maand
De Wmo-vergoeding voor Persoonlijke verzorging is Per vi uur vink maand
De Zvw-vergoeding voor Persoonlijke verzorging is
De Zvw-vergoeding voor Verpleging is
De Jeugdwet-vergoeding is Per vi uur vink maand
De Wlz-vergoeding is Per vi uur vink maand
De vergoeding voor bemiddeling is Per vi uur vink maand
bruto
bruto
bruto
bruto per uur
bruto per uur
bruto
bruto
bruto
8 Afwijkende vergoedingen
Heeft u ook afwijkende vergoedingen afgesproken?
xxx xxx, op alle werktijden geldt de vergoeding die ik hiervoor heb ingevuld.
Ga verder naar punt 9.
vin ja Xxx hieronder de afwijkende vergoedingen in en geef aan wanneer ze gelden.
Bijvoorbeeld voor slaap-, avond- en nachtdiensten, bijzondere taken, verblijf of vervoer.
vergoeding 2 per uur voor
Deze vergoeding wordt betaald uit het
vi Wmo-budget voor Hulp bij het Huishouden
vi Wmo-budget voor Begeleiding
vi Jeugdwet-budget
vi Wlz-budget
vi Zvw-budget
vergoeding 3 per uur voor
Deze vergoeding wordt betaald uit het
vi Wmo-budget voor Hulp bij het Huishouden
vi Wmo-budget voor Begeleiding
vi Jeugdwet-budget
vi Wlz-budget
vi Zvw-budget
vergoeding 4 per uur voor
Deze vergoeding wordt betaald uit het
v Wmo-budget voor Hulp bij het Huishouden
vi Wmo-budget voor Begeleiding
vi Jeugdwet-budget
vi Wlz-budget
vi Zvw-budget
9 Loonheffingskorting Vul deze vraag alleen in als u de salarisadministratie uitbesteedt aan de SVB.
Wilt u op de vergoeding van deze zorgovereenkomst loonheffingskorting toepassen? Wilt u weten wat uw zorgverlener netto overhoudt als de loonheffingskorting wel of niet wordt toegepast? Neem dan contact op met het Servicecentrum PGB. Wij rekenen het voor u uit.
vin ja
xxx xxx
Let op: Als u hier geen keuze maakt wordt de loonheffingskorting niet toegepast.
10 Ondertekening
Ik heb alles gelezen en ga akkoord met de inhoud van de zorgovereenkomst (inclusief de bepalingen onder punt 11).
bijlagen Als u wilt dat een of meerdere bijlagen van deze overeenkomst deel uitmaken, dan kunt u hier de naam van deze bijlage(n) vermelden. Onderteken de bijlage(n) en bewaar deze bij deze overeenkomst.
datum
dag-maand-jaar
handtekening budgethouder of vertegenwoordiger
handtekening zorgverlener
printen
11 Wat u verder nog afspreekt
Belangrijk om te weten - Er is geen CAO van toepassing.
- De zorgverlener verricht de werkzaamheden in de directe leefomgeving van de budgethouder.
- De zorgverlener garandeert de kwaliteit van de hulp en verricht zijn werk zoals van een redelijk handelend zorgverlener verwacht mag worden. De zorgverlening voldoet indien van toepassing aan de eisen die worden gesteld in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, en de beroepscodes.
- De budgethouder zorgt voor goede, veilige werkomstandigheden (voor zover dit van hem of haar kan worden verlangd).
- De zorgverlener houdt alles geheim wat hij of zij weet over de budgethouder en diens gezin, partner of huisgenoten.
- De zorgverlener zorgt er bij overdracht van de werkzaamheden voor dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de budgethouder.
Wat is loonheffingskorting? Loonheffingskorting is een korting op de belasting en premies die over het loon betaald moeten worden. Elke werknemer heeft in principe recht op loonheffingskorting, maar de korting mag slechts door één werkgever of uitkeringsinstantie tegelijkertijd worden toegepast. U kunt aan uw zorgverlener vragen of hij/zij al loonheffingskorting krijgt.
Wel of geen BTW? U hoeft geen BTW te betalen als u hulp bij het huishouden, persoonlijke
verzorging, verpleging, begeleiding of tijdelijk verblijf bij uw zorgverlener inkoopt. Koopt u vervoer of bemiddeling in, dan moet u mogelijk wel BTW betalen. Bewaar deze facturen, want deze kunnen door uw zorgkantoor (AWBZ) en/of uw gemeente (Wmo) worden opgevraagd.
Waar moet de factuur aan voldoen?
Binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend moet de zorgverlener de gewerkte uren en onkosten factureren. De factuur moet een overzicht bevatten van de dagen waarop is gewerkt, het uurtarief en het aantal te betalen uren. Daar- naast moet op de factuur het burgerservicenummer, naam en het adres van de zorgverlener staan. De factuur moet door de zorgverlener worden ondertekend.
Geldt er een opzegtermijn? De budgethouder en de zorgverlener mogen de zorgovereenkomst tussentijds opzeggen. Er geldt een opzegtermijn van een maand. Maar in goed overleg kan de zorgovereenkomst ook zonder opzegtermijn worden beëindigd. De budgethouder is niet aansprakelijk voor financiële schade die de zorgverlener lijdt door tussentijdse opzegging. De zorgverlener mag de zorgovereenkomst alleen tussentijds opzeggen als daar zwaarwegende redenen voor zijn. Ook hierbij geldt een opzegtermijn van een maand en kan in goed overleg een andere opzegtermijn worden afgesproken.
Wanneer eindigt de zorgovereenkomst direct?
De zorgovereenkomst met een freelancer wordt aangegaan onder een ontbindende voorwaarde, hetgeen inhoudt dat de overeenkomst direct eindigt zonder opzegtermijn:
- als de budgethouder overlijdt;
- als de budgetverstrekkende instantie géén toestemming geeft voor de in de zorgovereenkomst afgesproken werkzaamheden;
- als de budgetverstrekkende instantie beslist dat het recht op een PGB eindigt en de grond voor deze beëindiging onafhankelijk van de wil van de budgethouder is ontstaan.