Overeenkomst tot periodieke schenking

(exemplaar voor xxxxxxxx)

Graag in tweevoud invullen, ondertekenen en per post sturen naar:

Een toelichting op dit formulier en de schenkingsprocedure en –voorwaarden treft u aan in de bijlage.

Stichting MS Research • Xxxxxxxxxxxx 000 • 0000 XX Xxxxxxxxxxx

Telefoon: 071 – 5600502 • xxxxxxxxxx.xx • xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx

2	Looptijd periodieke schenking
2a	Looptijd schenking (min. 5 jr)	onbepaalde tijd (min. 5 jr)	jaar (min. 5 jr)	5 jaar
2b	Ingangsjaar van de schenking
2c	De verplichting tot uitkering vervalt: bij het overlijden van de schenker. wanneer de langstlevende van xxxxxxxx en partner overlijdt. wanneer de begunstigde de ANBI-status verliest.

6	Gegevens over de wijze van betaling
	Ik maak het bedrag zelf jaarlijks over op rekeningnummer NL 17 INGB 0000006989 t.n.v. Stichting MS Research o.v.v. het transactienummer (zie 4b). Ga door naar punt 8.
	Doorlopende SEPA-machtiging: Ik betaal per automatische incasso en machtig hierbij:
	Naam begunstigde	Stichting MS Research
	om een vast bedrag per jaar in euro	€	in letters:
	in gelijke termijnen per	maand	kwartaal	halfjaar	jaar
	af te schrijven van mijn rekening (IBAN)			in de maand:
	In te vullen door begunstigde: Incassant ID	NL 08 ZZZ 4120 1360 0000
	In te vullen door begunstigde: Kenmerk van de machtiging
	Door ondertekening van deze machtiging geeft u de begunstigde toestemming om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht in deze overeenkomst vermeld. Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u die laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
	Plaats		Datum
	Handtekening schenker		Handtekening partner (indien van toepassing)

3	Persoonlijke gegevens schenker
	Achternaam schenker
	Voornamen voluit
	Burgerservicenummer (sofinr.)
	Geboortedatum, -plaats (land)
	Straat en huisnummer
	Postcode en woonplaats
	Land (indien niet Nederland)
	Telefoonnummer(s)
	E-mailadres
	Partner	Ja Nee	Bij JA door naar 5. Bij NEE door naar 6.

Overeenkomst tot periodieke schenking (exemplaar voor schenker) Overeenkomst tot periodieke schenking (exemplaar voor schenker)

1	Basisgegevens
1a	Naam van de schenker	Man Vrouw
1b	Naam van de begunstigde	Stichting MS Research
1c	Vast bedrag per jaar in euro
	Vast bedrag per jaar in letters

5	Persoonlijke gegevens van de echtgenoot/geregistreerd partner van de schenker
	Achternaam
	Voornamen voluit
	Burgerservicenummer (sofinr.)
	Geboortedatum, -plaats (land)
	Adres indien afwijkend

4	Gegevens begunstigde (in te vullen door de begunstigde)
4a	Naam begunstigde	Stichting MS Research
	Straat en huisnummer	Xxxxxxxxxxxx 000
	Xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx	0000 XX Xxxxxxxxxxx
	Xxxx	Xxxxxxxxx
4b	Transactienummer
4c	Fiscaal nummer	0092.91.143

7	Handtekening (namens) begunstigde
	Naam	X. Xxxx
	Functie	Directeur
	Plaats	Voorschoten
	Datum
	Handtekening namens begunstigde

8	Handtekening(en) schenker
	Plaats
	Datum
	Handtekening schenker	Handtekening partner (indien van toepassing)