AAdiameridiameris

Verklaring van de bemiddelaar

B

Exemplaar Private Estate Life

Adiameris Verklaring van de bemiddelaar

Intekenformuliernr. (in te vullen door Private Estate Life)

1. Kosten- en commissiestructuur

Verwervingskosten en verwervingscommissie

Voor dit contract werden de volgende verwervingskosten overeengekomen met de intekenaar:

% geheven als:

Instapkosten Oprichtingskosten over jaar

De hierboven vermelde verwervingskosten dienen als volgt voor de vergoeding van de verwervingscommissie van de bemiddelaar: %

Administratieve beheerskosten van het contract en commissie op uitstaande bedragen

Voor dit contract werden de volgende administratieve beheerskosten van het contract overeengekomen met de intekenaar:

% + EUR (of de tegenwaarde daarvan in een andere valuta) per jaar

De hierboven vermelde administratieve beheerskosten van het contract dienen als volgt voor de vergoeding van de commissie op uitstaande bedragen van de bemiddelaar: % per jaar

2. Verklaringen

Bij deze verklaart de bemiddelaar dat:

de intekenaar juridisch bekwaam is; of

de intekenaar juridisch onbekwaam is, maar geldig vertegenwoordigd (bewijsstukken bijgevoegd).

Toelichtingen (indien nodig)

Sinds wanneer kent de bemiddelaar de intekenaar? Xxx kwam de relatie met de intekenaar tot stand?

Tekende de intekenaar reeds via de bemiddelaar in op levensverzekerings- of kapitalisatiecontracten? Ja Indien ja, bij welke maatschappij(en)?

Nee

Stemmen de belegde bedragen volgens de bemiddelaar overeen met het socio-economische profiel van de intekenaar, zoals opgegeven in de bijlage “Identificatieformulier”? Ja Nee

Rekening houdend met de elementen waarvan de bemiddelaar kennis heeft, lijkt de intekening door de intekenaar een “ongebruikelijke” operatie? Ja Nee

De bemiddelaar heeft persoonlijk de behoeften en doelstellingen van de intekenaar vastgesteld en bevestigt dat het Adiameris-contract beantwoordt aan zijn verwachtingen. De bemiddelaar heeft de intekenaar de verschillende financiële risico’s toegelicht die gepaard gaan met het product en die het gevolg zijn van op- en neerwaartse schommelingen van de financiële markten. De bemiddelaar heeft de intekenaar de nodige informatie over het Adiameris-contract gegeven en met name betreffende de kostenstructuur en het toepasselijke fiscaal stelsel. De bemiddelaar heeft geen reden om de oprechtheid van de verklaringen van de intekenaar in het ”Intekenformulier” in twijfel te trekken en verklaart dat de voor de belegging bestemde fondsen niet rechtstreeks of onrechtstreeks afkomstig zijn van een misdaad of misdrijf.

3. Handtekening

Plaats en datum van handtekening

Naam en handtekening van de bemiddelaar

PEL/B/B/XXXX/0005/JUR/001/NL/0311

Private Estate Life S.A. • 38, Parc d’activités de Capellen • B.P. 110 • L-8303 Capellen Tel. (x000) 00 00 000 • Fax (+352) 45 67 34

xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx • xxx.xxx.xx • xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Een vennootschap van de groep NPG Wealth Management • R.C.S. Luxembourg B 34 402 Luxemburgse levensverzekeringsmaatschappij onder controle van het

Commissariat aux Assurances, 0, xx Xxxxx, X-0000 Xxxxxxxxxx