voor verandering van binnenuit
2-5-20
Innerzijds – therapie en coaching
voor verandering van binnenuit
De Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) bevat de regelgeving voor zowel cliënten als therapeuten. Op basis van de WGBO is deze behandelovereenkomst opgesteld. In de WGBO is onder meer geregeld: recht op informatie; toestemmingsvereiste voor de behandeling; plicht om een cliëntendossier aan te leggen; recht op inzage in dit dossier; geheimhouding van cliëntgegevens.
Cliënt
Behandelovereenkomst therapie
Achternaam : man/vrouw
Voornaam : ………………………………………………………………………
Geboortedatum : ………………………………………………………………………
Straat en nr. : ………………………………………………………………………
Postcode en plaats : ………………………………………………………………………
Telefoon/mobiel : ………………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………………
Burgerlijke staat : ………………………………………………………………………
Zorgverzekering : ………………………………………………………………………
Huisarts : ………………………………gevestigd te: ...……………………
en
Therapeut
Achternaam : Föllmi
Voornaam : Xxxxxx
Geboortedatum : 17 maart 1956 Praktijkadres
Straat : Waardenburg 112 Postcode en plaats : 0000 XX Xxxxxxxx Mobiel : 06-54645839
Internet : xxx.xxxxxxxxxx.xx AGB-code (persoonlijk) 90 034345
AGB-code (praktijk) 90 013319
KvK nr. 27310478
Voor het uitvoeren van een behandeling spreken de hierboven genoemde therapeut en de hierboven genoemde cliënt het volgende met elkaar af:
1. Therapietraject
De therapeut biedt cliënt de volgende therapie: integratieve psychotherapie/EMDR. De therapie bestaat uit een traject van aantal therapeutische sessies met cliënt.
2. Informatie van de therapeut
Aan het begin van het traject informeert de therapeut de cliënt over de aard en de globale duur van de therapie, de mogelijke gevolgen en/of risico's en mogelijke alternatieven. Ook informeert hij de cliënt over de tarieven van de behandeling en de eventuele mogelijkheden om een vergoeding te krijgen van de zorgverzekeraar.
3. Informatie van de cliënt
De cliënt informeert de therapeut bij de start van de therapie over:
• lopende andere of eerder gevolgde therapieën;
• welke diagnoses zijn gesteld en waarvoor cliënt al dan niet een behandeling heeft ondergaan en wat de resultaten waren van de gevolgde therapie(ën);
• medicijn en middelengebruik.
Alle eventuele nadelige gevolgen voortvloeiende uit het niet verstrekken van informatie, zoals aanwezig in het medisch dossier van arts/specialist of andere behandelaars, terwijl deze informatie wel bekend is bij de cliënt, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt.
4. Doel van het therapietraject
De therapeut stelt aan het begin van de behandeling met de cliënt globaal de doelen en stappen van de behandeling vast. Therapeut en cliënt werken gedurende het traject aan het doorlopen van deze stappen en het behalen van deze doelen. Tussentijds kunnen therapeut en cliënt besluiten om de doelen en stappen aan te passen.
5. Medewerking
De cliënt geeft de therapeut naar beste weten de informatie en de medewerking die hij nodig heeft voor het geven van een goede therapie. De cliënt is zelf verantwoordelijk voor diens eigen gedrag en de consequenties hiervan, zowel tijdens het traject als daarna.
6. Dossier
De therapeut richt een dossier in voor de cliënt. De therapeut neemt hierin gegevens op voor zover deze relevant zijn voor een goede behandeling van cliënt. Cliënt heeft recht op inzage in het dossier tenzij de persoonlijke levenssfeer van een derde daarmee wordt geschonden of goed hulpverlenerschap zich daartegen verzet.
7. Contact met andere behandelaren
Indien de therapeut dit in het belang van de cliënt en het traject noodzakelijk acht, kan de therapeut besluiten om met de huisarts(en) en/of andere behandelaar(s) van de cliënt contact op te nemen. De therapeut bespreekt zijn besluit vooraf met de cliënt en verzoekt om diens toestemming, tenzij dit in het belang van de cliënt niet mogelijk is.
8. Beeld en geluidopnamen
De therapeut kan soms beeld- en geluidopnamen maken ter ondersteuning van de therapie en/of voor intercollegiale toetsing en supervisiedoeleinden. De therapeut vraagt hiertoe vooraf toestemming aan de cliënt. De cliënt kan dit weigeren. De opnamen maken deel uit van het dossier en de cliënt kan de opnamen inzien en vragen om een kopie.
9. Geheimhouding
De therapeut zorgt voor geheimhouding van de gegevens van de cliënt. De therapeut verstrekt deze gegevens niet aan anderen, behoudens het gestelde in artikel 7 van deze overeenkomst, de wet een uitzondering bevat, en/of er sprake is van een conflict van plichten.
De cliënt heeft kennis genomen van de privacyverklaring die bij deze overeenkomst is gevoegd en gaat akkoord met de inhoud daarvan.
10. Betaling
De kosten voor de behandeling bedragen € 95,- per sessie (vrijgesteld van BTW). Een therapeutische sessie duurt ongeveer vijf kwartier.
De cliënt betaalt de therapeut achteraf per geleverde sessie op basis van een door de therapeut opgestelde en aan de cliënt verstuurde factuur. De betaling dient door de cliënt te geschieden binnen 15 dagen na dagtekening van de factuur. Indien de cliënt niet binnen de betalingstermijn van 15 dagen na dagtekening van de factuur tot betaling is overgegaan, dan stuurt de therapeut een betalingsherinnering. Voldoet de cliënt niet binnen 15 dagen na dagtekening van de betalingsherinnering aan zijn/haar verplichtingen, dan is de therapeut gerechtigd de factuur ter incasso aan Medicas incassobureau over te dragen. Voor de volledige betalingsvoorwaarden, welke door de therapeut worden gehanteerd en waarvan de belangrijkste hierboven worden genoemd, wordt verwezen naar xxxxx://xxxxxxx.xxx/xx- content/uploads/2017/04/Betalingsvoorwaarden-Medicas.pdf
De cliënt is zelf verantwoordelijk voor een eventuele declaratie van de nota bij zijn/haar zorgverzekeraar.
11. Verhindering
Bij verhindering laat de cliënt of de therapeut dit uiterlijk 24 uur voor de sessie weten. Bij niet tijdige afmelding door de cliënt mag de therapeut de gereserveerde tijd bij de cliënt in rekening brengen.
12. Duur
Deze overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van het traject. Na afloop eindigt de overeenkomst automatisch. Indien de cliënt voortzetting van het traject, en daarmee van de overeenkomst, niet langer op prijs stelt of nodig acht, dan kan de cliënt het traject en de overeenkomst ten alle tijden eenzijdig beëindigen. Indien de cliënt tegen het advies van de therapeut het traject beëindigt, dan doet de cliënt dat op eigen risico.
De therapeut kan het traject, en daarmee de overeenkomst, slechts eenzijdig onder vermelding van argumenten beëindigen, indien redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd dat hij het traject voortzet.
13. Evaluatie
Therapeut en cliënt evalueren het traject regelmatig, waarbij gekeken wordt of het traject naar wens verloopt of bijgesteld dient te worden. Bij de laatste sessie van het traject vindt een eindevaluatie plaats waarin kort wordt gereflecteerd op het traject en de uitwerking ervan.
14. Richtlijnen
De therapeut is aangesloten bij:
• de Samenwerkende EMDR therapeuten Nederland;
• de Vereniging van Integraal Therapeuten VIT;
• het Nederlands Verbond voor ECP-therapeuten NVECP;
• het Register Beroepsbeoefenaren Complementaire Zorg RBCZ.
De therapeut handelt conform de professionele eisen en richtlijnen van bovengenoemde organisaties.
15. Klachten
De therapeut informeert de cliënt over de mogelijkheden die er zijn een klacht in te dienen indien hij ontevreden is over de behandeling. Dit kan bij de VIT (xxx.xxx-xxxxxxxxxxx.xx). De VIT stelt een onafhankelijke klachtenfunctionaris aan die met de cliënt en de therapeut aan een oplossing van de klacht werkt. Leidt dit voor de cliënt niet tot een bevredigende oplossing, dan kan de cliënt de klacht aan een onafhankelijke geschillencommissie voorleggen. Een en ander conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Bij ernstige klachten over het optreden van de therapeut, kan de cliënt een klacht indienen bij de Stichting Tuchtrecht Complementaire Zorg TCZ (xxx.xxx.xx).
XXXXXX HIERONDER DOOR WAT NIET VOOR JOU VAN TOEPASSING IS:
De cliënt heeft de bij deze overeenkomst aangehechte privacyverklaring gelezen en gaat wel / niet akkoord met de verwerking van zijn bijzondere persoonsgegevens voor een goede uitvoering van het therapietraject.
De cliënt gaat wel / niet akkoord dat de therapeut na beëindiging van het traject het e-mailadres van de cliënt doorgeeft aan de Vereniging van Integraal Therapeuten (VIT) voor evaluatie van het traject.
De cliënt wil graag wel / niet de nieuwsbrief van Innerzijds therapie en coaching ontvangen.
Met de ondertekening van deze overeenkomst verklaren de ondergetekenden in te stemmen met bovengenoemde bepalingen waaronder de uitvoering van het traject plaatsvindt.
Datum ………………. Plaats ……………………………………..
Handtekening cliënt, Handtekening therapeut,
………………………………………. …………………………………………
De Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) regelt de privacy-rechten van personen van wie persoonsgegevens worden verwerkt. Op basis van de AVG is deze privacyverklaring opgesteld.
PRIVACYVERKLARING
Verwerken
Voor een goede uitvoering van het therapie/coachingstraject verwerkt Xxxxxx Xxxxxx, therapeut/coach en praktijkhouder van Innerzijds therapie en coaching, persoonsgegevens van de cliënt. Onder het verwerken van persoonsgegevens vallen alle handelingen die de therapeut/coach met deze gegevens ten behoeve van het traject uitvoert, zoals bijvoorbeeld het vastleggen van de persoonsgegevens in het cliëntdossier en het uitwisselen van gegevens met de cliënt en eventuele derden.
Persoonsgegevens
Er worden uitsluitend persoonsgegevens van de cliënt verwerkt die noodzakelijk zijn voor een goede uitvoering van het therapie/coachingstraject, zoals overeengekomen in de met de cliënt afgesloten behandel/begeleidingsovereenkomst.
Het gaat daarbij om persoonsgegevens zoals naam, adres, geboortedatum en geslacht. Het gaat ook om bijzondere persoonsgegevens, zoals gezondheidsgegevens, die voor het traject van belang zijn. Met de ondertekening van de behandel/begeleidingsovereenkomst gaat de cliënt akkoord met de verwerking van zijn/haar (bijzondere) persoonsgegevens door de therapeut/coach ten behoeve van het traject.
Doeleinden
De therapeut/coach verwerkt de persoonsgegevens met het doel het traject conform de behandel/ begeleidingsovereenkomst uit te voeren. Specifiek gaat het onder meer om de volgende doeleinden:
• Het bieden van een optimale behandeling/begeleiding;
• Het beheren van een cliëntdossier;
• Het verrichten van administratieve en fiscale handelingen, zoals facturering en belastingaangifte. In geval de therapeut/coach persoonsgegevens voor intercollegiale toetsing, supervisie en/of marketingdoeleinden wil gebruiken, vraagt hij hiertoe vooraf aan de cliënt toestemming.
Bewaartermijnen
De therapeut/coach zal de persoonsgegevens niet langer bewaren dan strikt noodzakelijk om de doelen te realiseren waarvoor de gegevens worden verzameld. Betreft het een therapietraject dan blijven de gegevens in het cliëntdossier, conform de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst, 15 jaar bewaard.
Beveiliging
De therapeut/coach heeft als enige toegang tot de persoonsgegevens zoals vastgelegd in het cliëntdossier. De therapeut/coach heeft passende beveiligingsmaatregelen getroffen om onbevoegde toegang en verlies van deze gegevens tegen te gaan.
Delen met anderen
In het kader van een optimale behandeling/begeleiding van de cliënt kan de therapeut/coach de persoonsgegevens van de cliënt aan derden verstrekken. Zo kan de therapeut/coach testbureaus voor het traject inschakelen. Ook kan de therapeut/coach besluiten om met de bedrijfsarts, huisarts of andere behandelaars/begeleiders van de cliënt contact op te nemen, indien de therapeut/coach dit voor het traject noodzakelijk acht. De therapeut/coach vraagt hiertoe vooraf aan de cliënt toestemming, een en ander zoals vastgelegd in de behandel/begeleidingsovereenkomst.
In het kader van de algemene bedrijfsvoering maakt de therapeut/coach gebruik van diensten van derden, zoals een administratiekantoor en ICT-leveranciers. Deze derden mogen de persoonsgegevens uitsluitend verwerken voor de aangeboden diensten, zoals facturering en hosting van data, een en ander conform de wet waarbinnen deze organisaties opereren.