□ M □ V
Aanvraag WGA-Eigenrisicoverzekering voor oversluiters (SV-loonsom tot € 1.250.000)
1. Algemene gegevens
Assurantieadviseur
Gewenste ingangsdatum
Agentnummer
2. Gegevens aanvrager
Naam bedrijf
Contactpersoon
E-mailadres*
Vestigingsadres
Correspondentieadres
Tel. zakelijk UWV-sector nummer/branche Bankrekeningnummer (IBAN/BIC)
Functie
□ M □ V
Postcode / Plaats Postcode / Plaats KvK-nummer Rechtsvorm SBI-code
Loonheffingsnummer __________________________________________________________________________________________
* Bij voorkeur geen algemeen e-mailadres in verband met vertrouwelijkheid voor toezending van verzuimgegevens in het Werkgeversportaal.
Het kan zijn dat uw bedrijf bij de Belastingdienst onder een andere naam geregistreerd staat. Om een correcte garantieverklaring aan de Belastingdienst te kunnen afgeven, verzoeken wij u de naam die op uw aangifteformulier Loonheffingen vermeld staat, hieronder in te vullen:
Naam bedrijf conform aangifteformulieren Loonheffingen: Adres regiokantoor:
Plaats kantoor:
Loonheffingennummer:
________________________________________________________________________________________________________________
3. Bedrijfsgegevens
Verzekerde loonsom SV* € Totaal aantal werknemers in dienst
Datum oprichting onderneming Datum in diensttreding eerste personeelslid
Is er sprake van detachering? □ Nee □ Ja, graag toelichten: Is er de laatste 5 jaar sprake geweest of is er nu sprake van en/of plannen voor fusie, overname, inkrimping, opsplitsing of afstoting van het bedrijf?
□ Nee □ Ja, graag toelichten:
* WG-lasten worden via de polisvoorwaarden altijd meeverzekerd.
__________________________________________________________________________________________________________
4. Acceptatievoorwaarden en inloopgegevens
De WGA eigenrisicoverzekering kan alleen gesloten worden bij Avero Achmea en Nationale-Nederlanden. In beide gevallen is het uitsluitend mogelijk om een WGA- eigenrisicoverzekering af te sluiten als de verzuimverzekering via Turien & Co. bij één van deze verzekeraars loopt. Dit betekent dat de WGA-erd verzekering van Avero Achmea alleen gecombineerd kan worden met een verzuimverzekering die bij Avero Achema loopt. Een WGA-erd verzekering van Nationale-Nederlanden kan alleen gecombineerd worden met een verzuimverzekering van Nationale-Nederlanden. Een andere combinatie is helaas niet mogelijk.
Xxxx u al eigenrisicodrager en wilt u overstappen naar Avero Achmea of Nationale-Nederlanden? Dan vallen uw huidige ziektegevallen en arbeidsongeschikte (ex) werknemers onder het risico van uw huidige WGA Eigenrisicoverzekering. Het inlooprisico op uw nieuwe verzekering is dan ook uitgesloten.
Wie is uw huidige verzekeraar? Onder welke polisnummer? Per welke datum is deze polis opgezegd?
Let op! U bent zelf verantwoordelijk voor opzegging van uw huidige verzekering.
Indien één van de onderstaande vier vragen met een ‘Ja’ wordt ingevuld, kunnen aanvullende vragen worden gesteld voor de beoordeling van de verzekering. Zijn de betreffende werknemers op dit moment langer dan 30 dagen arbeidsongeschikt?
□ Ja □ Nee
Heeft u werknemers in dienst die arbeidsgehandicapt zijn?
□ Ja □ Nee
Heeft u (ex-) werknemers (gehad) die (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt (volgens WAO/WIA) zijn of zijn geweest?
□ Ja □ Nee
Zijn er werknemers die redelijkerwijs op basis van de huidige situatie verwachten binnen drie maanden na ingangsdatum van het contract arbeidsongeschikt te worden?
□ Ja □ Nee
Heeft u werknemers in dienst met een bijzondere arbeidsverhouding*?
□ Ja, dan graag hieronder toelichten □ Nee
* bijvoorbeeld DGA, oproepkracht, stagiaire, uitzendkracht et cetera?
Naam/ voorletters | Geb.datum (dd/ mm/jjjj) | Toelichting |
Indien meer regels nodig zijn, lever dan a.u.b. een apart overzicht aan met de hierboven gevraagde informatie.
N.B. Gaat het om een klein bedrijf met een loonsom van € 100.000 én een langdurige zieke werknemer? Dan kan de werkgever in het kader van het WGA Eigenrisicodragerschap beter bij het UWV blijven. De kosten die hij anders maakt om over te stappen naar een private verzeke- raar, wegen niet op tegen de eventueel lagere premie die hij daardoor zou gaan betalen.
6. Te verzekeren werknemers*
* Als werknemer wordt beschouwd degene die in dienst van (kandidaat)verzekeringsnemer, op basis van een arbeidsovereenkomst arbeid en op grond daar- van verzekerd is ingevolge de WIA. Voor elke werknemer is een opgave nodig van naam, voorletter, geboortedatum, beroep/functie, fiscaal/SV jaarloon en geslacht. U kunt hiervoor onderstaand schema gebruiken. Indien er te weinig ruimte is kunt u de opgave van de te verzekeren werknemers vervolgen op een losse bijlage.
Naam/ voorletters | Geboorte datum | Beroep/functie | SV-loon (incl. vak.geld) | Geslacht |
7. Premiebetaling
Termijntoeslag | □ Jaarbetaling | □ Halfjaarbetaling | □ Kwartaalbetaling | □ Maandbetaling |
Avéro Achmea | 0% | 2,00 % | 4,00 % | 5,00 % |
Nationale Nederlanden | 0% | 2,25% | 3,75 % | 4,50 % |
Betaling via □ Automatische incasso □ Acceptgiro
Let op! Wij hanteren een minimum premie van € 250. Doorlopende machtiging Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000
U dient de doorlopende machtiging te tekenen bij premiebetaling per maand of indien u zelf automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Turien & Co. Assuradeuren (Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000) om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Turien & Co. Assuradeuren. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
IBAN
Plaats
Datum
Handtekening
8. Slotvragen
Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Dit betreft ook informatie van of over belanghebbenden bij de verzekering. Onder belanghebbenden in dit verband verstaan wij: aavrager en verzekeringnemer. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
1. Is aan u of een andere belanghebbende in de afgelopen 5 jaar: | ||
- een verzekering geweigerd | □ Nee | □ Ja, toelichting: |
- een verzekering opgezegd | □ Nee | □ Ja, toelichting: |
- een verzekering onder beperkende of bijzondere voorwaarden voorgesteld | □ Nee | □ Ja, toelichting: |
- een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen | □ Nee | □ Ja, toelichting: |
- schade teruggevorderd in verband met onware opgave | □ Nee | □ Ja, toelichting: |
2. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten?
Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf. □ Nee □ Ja, vul onderstaande in:
U heeft aangegeven dat u of een andere belanghebbende bij de verzekeringsaanvraag een strafrechtelijk verleden heeft. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden: Xxxx u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde straf of maat- regel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten zoals:
- onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte;
- wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, afpersing en afdreiging;
- enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinder- porno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag);
- misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie;
- drugsmisdrijven zoals het in bezit hebben, kweken, handelen in, doorvoeren of invoeren van drugs;
- milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten;
- verkeersmisdrijven zoals rijden onder invloed, doorrijden na aanrijding, rijden tijdens rijverbod of tijdens een ontzegging voor het besturen motorrijtuigen;
- witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen;
- het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude, belastingfraude of andere vormen van fraude;
- misdrijven die te maken hebben met terrorisme;
- deelname aan een criminele organisatie;
- strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feiten.
□ Nee □ Ja, vul onderstaande in.
Om welk strafbaar feit ging het?
Geef een nadere toelichting wat het gevolg is geweest (veroordeling, sepot, ontslag van rechtsvervolging, vrijspraak).
Zijn u of ander belanghebbende eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode zijn deze ten uitvoer gelegd?
U kunt deze informatie rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar: Turien & Co. Assuradeuren, T.a.v. Directie, Xxxxx Xxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxx. De aanvrager bevestigt, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat u mededeling heeft gedaan van de feiten die voor Turien & Co. Assuradeuren van belang kunnen zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de verze- keringnemer en/of verzekerden en/of andere belanghebbende(n) bij de verzekering.
9. Toelichting reikwijdte mededelingsplicht
Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar / assuradeur, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen slui- ten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.
10. Fraude
Fraude is het onder valse voorwendselen (trachten te) verkrijgen van een verzekeringsdekking, uitkering of vergoeding in natura waarop in werkelijkheid geen recht bestaat. Turien & Co. xxxxxxxx een actief beleid ter voorkoming en beheersing van fraude. Door ons geconstateerde fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat geen uitkering zal plaatsvinden of reeds gemaakte kosten moeten worden terugbetaald. Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:
- aangifte doen bij de politie of Openbaar Ministerie;
- de verzekering(en) zullen beëindigen;
- onderzoekskosten in het kader van het fraude-onderzoek zullen verhalen;
- een registratie (laten) uitvoeren in het tussen verzekeringsmaatschappijen gangbare waarschuwingssysteem. Een eventueel al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) zal worden teruggevorderd.
11. Privacystatement
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, voor statistische analyses, om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070-333 85 00).
Wij kunnen bijzondere persoonsgegevens van u nodig hebben. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn voor de aanvraag van een verzekering, voor de afhandeling van een uitkeringsverzoek, voor het invorderen van een claim of voor het voorkomen van fraude. Bijzonder persoonsgegevens worden door ons extra zorgvuldig verwerkt: slechts een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.
In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen en (laten) vastleggen in het Centraal informatiesys- teem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx. Na een schadeclaim kunnen per- soons- en objectgegevens vastgelegd worden bij de stichting CIS. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigd agenten risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.
_______________________________________________________________________________________________________________________________
12. Bedenktermijn
Op deze aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u de verzekering ongedaan kunt maken zonder opgave van een reden en zonder dat sprake is van een boete. Hierbij geldt het volgende:
1. De bedenktijd bestrijkt een termijn van veertien kalenderdagen;
2. De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis heeft ontvangen;
3. De verzekering moet een contracttermijn van tenminste één jaar hebben;
4. Als u gebruikmaakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan;
5. Op contracten waar, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktijd zou zijn afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing.
13. Slotverklaring
Ondergetekende verklaart:
• vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen;
• deze aanvraag, en de eventueel nog aan te leveren gegevens aan de maatschappij, uit te geven om te dienen tot verkrijgen van aangevraagde verzekering;
• van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
Voor akkoord
Naam verzekeringnemer Xxxxxx
Datum
Handtekening (bevoegde persoon)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________