AANVRAAG TOT WIJZIGING VAN EEN CONTRACT
AANVRAAG TOT WIJZIGING VAN EEN CONTRACT
Polisnr.:
0 1
Ik wens met ingang van / / de volgende wijziging in de polis aan te brengen1:
🞏 Verandering van verzekeringnemer m.b.t. bovenvermelde polis. In dat geval bevestigt de nieuwe verzekeringnemer dat hij de rechten en plichten van deze polis op zijn naam overneemt.
Naam: | Voornaam: |
|
Geboortedatum: | Straat + nr: |
|
Postcode: | Gemeente: |
|
Land: | Nationaliteit : |
|
E-mail : | Tel : |
|
🞏 Overdracht van verzekerden of van volgende waarborgen naar een afzonderlijk contract op naam van de nieuwe verzekeringnemer:
Naam: | Voornaam: |
|
Geboortedatum: | Straat + nr: |
|
Postcode: | Gemeente: |
|
Land: | Nationaliteit : |
|
E-mail : | Tel : |
|
Naam | Voornaam | Waarborgen* |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
Xxxxx aan als verzekeringsbemiddelaar door de nieuwe verzekeringnemer:
Naam of benaming: Nummer:
* Indien verzekering ‘Inkomensverlies’: gelieve de begunstigde van de vergoedingen te vermelden:
🞎 verzekeringnemer 🞎 verzekerde 🞎 andere:
Premiebetaling: 🞎 maandelijks (+ 3%)
(verplichte SEPA-
domiciliëring)
🞎 driemaandelijks (+ 3%) 🞎 zesmaandelijks (+ 2%) 🞎 jaarlijks
Betalingswijze: 🞎SEPA-domiciliëring2 🞎 overschrijving 🞎 verzekeringsbemiddelaar
IBAN rekeningnr.: BIC rekeningnr.:
- - -
66 645_NL_15_202007
🞏 Andere wens (preciseer):
Gedaan te , op / /
1 Het vakje naar keuze aankruisen.
2 In geval van betaling via SEPA-domiciliëring, gelieve het mandaat in bijlage te vervolledigen.
Verplichte handtekening van de nieuwe verzekeringnemer
Verplichte handtekening van de huidige verzekeringnemer
EN
DKV Belgium S.A./N.V. | xxx xx Xxxxx 00 Xxxxxxxxxxxx x 0000 Xxxxxxxxx/Xxxxxxx | Tel.: x00 (0)0 000 00 00 | xxx.xxx.xx
R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Entreprise d’assurances agréée sous le n° 739, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, dont le siège est situé à 0000 Xxxxxxxxx, Xxx xx Xxxxxxxxxx 00 | Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 739, onder toezicht van de Nationale Bank van België, met zetel te 1000 Brussel, Berlaimontlaan 14
Verklaringen bij het SEPA-mandaat Europese domiciliëring
Bent u reeds klant bij DKV? Gelieve uw polisnummer te vermelden:
Indien meerdere verzekeringscontracten onderschreven werden, gelieve ons voor elk contract een ingevuld en ondertekend SEPA-mandaat op te sturen1.
Gekozen verzekeringscontract: | Gezondheid | Zorgverzekering | Inkomensverlies | |
Gekozen periodiciteit: | Maandelijks | Driemaandelijks | Zesmaandelijks | Jaarlijks |
Gelieve een ingevulde en ondertekende kopie van het SEPA-mandaat of de SEPA-mandaten te bewaren, en het origineel naar DKV te sturen. De referentie / het referentienummer van het SEPA-mandaat wordt u per post meegedeeld (voor nieuwe contracten).
Ik, ondergetekende, (naam en voornaam) of benaming machtig DKV Belgium N.V. (identificatienr. XX00XXX0000000000) om, behoudens formele herroeping, de premies m.b.t. het contract te innen en/of bij gebruik van de Medi-Card®, volgende kosten, te recupereren: de vrijstelling, de niet-medische kosten, het bedrag dat het verzekerd kapitaal overschrijdt, de kosten m.b.t. een verzekeringsgeval die niet gedekt zijn, de door de verzekeraar geweigerde kosten, door het debet van mijn ondervermelde rekening binnen 14 werkdagen na de kennisgeving.
SEPA-mandaat Europese domiciliëring
Door ondertekening van dit mandaatformulier geeft u toestemming enerzijds aan DKV Belgium N.V. | Xxxxxxxxxxxx 00 x 0000 Xxxxxxx x Xxxxxx | Identificatienr. XX00XXX0000000000, om een opdracht te sturen naar uw bank teneinde een bedrag van uw rekening te debiteren en anderzijds aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren in overeenstemming met de opdracht van DKV Belgium N.V.
U kunt een Europese domiciliëring laten terugbetalen. Vraag uw eigen bank naar de voorwaarden.
Een verzoek tot terugbetaling moet binnen 8 weken na de datum van debitering van het bedrag van uw rekening worden ingediend.
Bij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat. Alle velden zijn verplicht in te vullen.
Identificatie mandaat (In te vullen door DKV Belgium N.V.)
Mandaat referte: (Maximum 35 karakters)
Beschrijving van onderliggend contract:
Type betaling:
x terugkerend of
(mag meerdere malen gebruikt worden)
eenmalig
(mag slechts voor een betaling dienen)
Identificatie van de debiteur (In te vullen door de rekeninghouder)
66 623_NL_3_201801
Naam en voornaam:
(Maximum 70 karakters)
Adres :
(Maximum 70 karakters)
Postcode: Stad:
Land:
(U kunt uw IBAN rekeningnummer en BIC code als info op uw rekeningafschriften vinden)
Rekeningnummer (IBAN):
Uw bank BIC code:
(BIC, maximum 11 karakters, niet verplicht in België)
Datum:
/ /
Plaats:
Naam:
Handtekening van de rekeninghouder (verklaringen en mandaat)
1 Een elektronisch exemplaar van het SEPA-mandaat is beschikbaar op onze site: xxx.xxx.xx
AANVRAAG TOT WIJZIGING VAN EEN CONTRACT
Verklaringen van de verzekeringnemer
1. Ik weet dat het verzekeringsvoorstel bestaat uit een aanvraag tot wijziging en dat het strekt tot de overdracht van verzekerden naar een ander verzekeringscontract bij DKV Belgium N.V. De verzekeringsvoorwaarden worden bepaald bij de polisuitgifte, na ontvangst door DKV Belgium
N.V. van de aanvraag tot wijziging en in voorkomend geval van het ondertekende bijvoegsel aan het verzekerings- contract opgesteld conform de wet betreffende de verzekeringen.
2. Door het ontvangen van de verzekeringspolis verklaar ik de precontractuele informatiefiche, de beschrijving van het belangenconflictenbeleid en de Privacyverklaring van DKV Belgium N.V. te hebben ontvangen en er kennis van te hebben genomen. Deze documenten zijn eveneens beschikbaar op de site xxx.xxx.xx.
3. Ik verklaar dat ik uitdrukkelijk ingelicht werd over de specifieke kenmerken, de omvang en de beperkingen (inclusief de uitsluitingen voorzien in de Algemene, Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden en Productinformatiefiches van de gekozen ziekteverzekering).
4. Ik bevestig een voor eensluidend verklaard afschrift van dit verzekeringsvoorstel te hebben ontvangen alsook een exemplaar van de Algemene, Tarifaire Verzekerings- voorwaarden en Productinformatie-fiches van de gekozen ziekteverzekering. Ik verklaar de inhoud en de toepassing ervan te aanvaarden. Deze voorwaarden zijn beschikbaar op xxx.xxx.xx.
5. Ik weet dat enkel de verzekeraar DKV Belgium N.V. verantwoordelijk is voor de aanvaarding van het risico en het sluiten van het verzekeringscontract op basis van de persoonsgegevens van de te verzekeren personen die vermeld zijn op het verzekeringsvoorstel/ onderschrijvings- formulier. De aanvaardingsvoorwaarden zijn beschreven in de Bijzondere Verzekeringsvoorwaarden. Ik weet dat de verzekeringstussenpersoon een kopie van de polis ontvangt inclusief eventuele beperkingen en/of bijpremie.
6. Ik verklaar in te staan voor de juistheid en volledigheid van de op dit formulier verstrekte inlichtingen en kennis te hebben van hun bindend karakter, ook indien ze verstrekt en/of vervolledigd werden door een derde persoon.
66 645_NL_15_202007
7. Tijdens de duur van het contract en in overeenstemming met de van kracht zijnde wetgeving, verbind ik mij er bovendien toe elke wijziging van mijn sociaal statuut en mijn ziekenfondsstatuut aan DKV Belgium N.V. onmiddellijk en schriftelijk mee te delen.
8. De Medi-Card® wordt uitgereikt bij het sluiten van een verzekeringsplan van DKV Belgium N.V., wanneer contractueel voorzien. Zodra ik deze kaart ontvangen heb, verbind ik mij ertoe de Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden van deze plannen na te leven bij gebruik van de Medi-Card®.
9. De persoonsgegevens worden verwerkt door DKV Belgium N.V., met maatschappelijke zetel te Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx in overeenstemming met de Belgische wet betreffende de verwerking van persoons- gegevens en de algemene verordening 2016/679 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens.
10. Indien werd gekozen om via elektronische weg te communiceren, aanvaard ik dat mijn e-mailadres eveneens gebruikt wordt voor de communicatie en het beheer van mijn (pre)contractuele relaties met DKV Belgium N.V. Ik aanvaard om in de toekomst ingelicht te worden over de commerciële acties, producten en service van DKV Belgium N.V., ongeacht de wijze van communicatie. Ik heb het recht om op eenvoudig schriftelijk verzoek aan DKV Belgium N.V., mij te verzetten tegen het gebruik van mijn persoonsgegevens voor marketing-doeleinden.
11. Bij gebruik van de betalingswijze ‘SEPA-domiciliëring’ machtig ik DKV Belgium N.V. om, behoudens formele herroeping, de premies m.b.t. het contract te innen en/of bij gebruik van de Medi-Card®, volgende kosten, te recupereren: de vrijstelling, de persoonlijke bijdrage, de niet– medische kosten, het bedrag dat het verzekerd kapitaal overschrijdt, de kosten m.b.t. een verzekeringsgeval die niet gedekt zijn, de door de verzekeraar geweigerde kosten, door het debet van mijn bankrekening binnen 14 werkdagen na de kennisgeving door DKV Belgium N.V.
12. Elke klacht over het verzekeringscontract kan worden gericht aan de dienst Quality Control van DKV Belgium N.V.: xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx van DKV Belgium N.V., optredend onder de naam van DKV Belgium N.V. te 1000 Xxxxxxx, Xxxxxxxxxxxx 00 (Tel: 02/000 00 00 – Fax: 02/000 00 00 – xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx) en in tweede instantie aan de Ombudsman der Verzekeringen te 1000 Brussel, de Meeûsplantsoen 35 (Tel: 02/000 00 00 – Fax: 02/000 00 00
– xxx.xxxxxxxxx.xx).
Handtekening van de nieuwe verzekeringnemer
+ stempel van de onderneming in voorkomend geval:
Datum: ……/……/20…