Contract

Nr. 8. GEHOUDENHEID VAN MEDISCH SPECIALIST TOT HERDEELNAME AAN RAAM- OVEREENKOMST MET ZIEKENHUIS EN VERZEKERAARS GEWICHTIGE REDEN TOT OPZEGGING VAN DE TOELATINGSOVEREENKOMST

Het staat aan geen van de bij het lokaal initiatief betrokken partijen (het zieken-huis, de verzekeraars en de specialisten) volstrekt vrij om medewerking aan de verlenging van de Raamovereenkomst te weigeren. Deze vrijheid komt des te minder aan een enkele individuele specialist toe. De Xxxxxxxxxxxxxxxx houdt in dat, indien partijen geen oplos-sing vinden de situatie van voor deze overeenkomst herleven zal, voor zover de wet- en regelgeving dit alsdan toelaat. Nu de overige betrokkenen de Xxxxxxxxxxxxxxxx wensen te verlengen zou zodanige herleving in dit geval het gevolg zijn van de wil van een enkele specialist die op zijn schreden wenst terug te keren en daarmee de veranderingen in de organisatie zou kunnen blokkeren. Gelet op de verstrekkende gevolgen daarvan voor het ziekenhuis en de overige specialisten kan in dat geval een voortzetting van de relatie met die specialist van het ziekenhuis en de andere specialisten redelijkerwijs niet worden gevergd. De weigering van eiser tot verdere medewerking aan de Raamovereenkomst vormt dan een gewichtige reden om de toelatingsovereenkomst met die specialist te beëindigen.

Scheidsgerecht voor het Nederlandse Ziekenhuiswezen (xxxx.xx X.X.X. Xxxxx, vice-voorzitter, mr D.A.C. Xxxxx, xx X.Ph.X. Xxxxxxxx, dr C.J. Brenkman en mevrouw X.X.X. Nuver, leden, met bijstand van mevrouw mr X.X.X. xx Xxxxx, griffier)

31-8-98

Bindend advies (98-02) in de zaak van: A,

wonende te Z, eiser,

gemachtigde: mr. E.J.J.M. Xxxxxxxxx, tegen

De stichting B, gevestigd te Z, verweerster,

gemachtigde: xx. X.X.X.X. Xxxxxxxxx, en

De coöperatieve vereniging C, gevestigd te Z,

en de D, gevestigd te Z,

gevoegde partijen aan de zijde van verweerster.

1. De procesgang

1.1 De eiser heeft zich bij memorie van eis gewend tot het Scheidsgerecht met het verzoek bij wege van bindend advies uit te spreken dat het eiser vrij staat bij zijn besluit te blijven om niet alsnog, door ondertekening of anderszins, toe te treden tot de in dit geding bedoelde Xxxxxxxxxxxxxxxx E van 18 september 1995 en dat zulks geen gewichtige reden vormt in de zin van art. 19 van de Toelatingsovereenkomst van 20 februari 1981, noch op andere wijze gerechtvaardigde grond biedt voor schorsing van xxxxx en/of opzegging en/of beëindiging van de Toelatingsovereenkomst; een en ander met verwijzing van verweerster in de kosten van deze procedure, waaronder begrepen de volledige kosten van de aan eiser verleende rechtsbijstand. Bij na te noemen mondelinge behandeling heeft eiser zijn verzoek gewijzigd in deze zin, dat hij 'onder de huidige omstandigheden' niet gehouden is tot toetreding tot de Raamovereenkomst.

1.2 Verweerster heeft bij memorie van antwoord geconcludeerd tot afwijzing van het verzoek van eiser en het Scheidsgerecht verzocht uit te spreken:

a. dat verweerster, alsmede D en C, van eiser kunnen verlangen dat deze als tot het ziekenhuis toegelaten specialist, althans zolang eiser die hoedanigheid wenst te behouden, weer opnieuw deelneemt in de Raamovereenkomst;

b. dat indien het verzochte onder a niet wordt uitgesproken, dan wel indien xxxxx niet opnieuw deelneemt in de Raamovereenkomst, het niet deelnemen door eiser in de Raamovereenkomst voor verweerster een gewichtige reden in de zin van art. 19 van de Toelatingsovereenkomst vormt om deze overeenkomst op te zeggen; met verwijzing van eiser in de kosten van deze procedure, waaronder begrepen de kosten van de aan verweerster verleende rechtsbijstand.

1.3 C en D hebben zich in het geding gevoegd aan de zijde van verweerster. Zij verzoeken de vorderingen van eiser af te wijzen en die van verweerster toe te wijzen. Eiser en verweerster hebben producties ingezonden.

1.4 De mondelinge behandeling heeft plaats gevonden te Utrecht op 24 april 1998, waarbij tegenwoordig waren eiser met zijn gemachtigde, F, voorzitter van de Raad van Bestuur van verweerster, G en H, leden van de Raad van Bestuur van verweerster, met de gemachtigde van verweerster, alsmede I, voorzitter van C, J, secretaris van de C, en voorts drs. K, voorzitter van D .

1.5 Door en namens partijen is bij de mondelinge behandeling het woord gevoerd. De gemachtigden hebben pleitnotities overgelegd.

1.6 Hierna zullen de over en weer ingestelde vorderingen gezamenlijk worden behandeld.

2. De samenvatting van het geschil

2.1 Eiser is bij toelatingsovereenkomst van 20 februari 1981 sedert 1 maart 1981 als KNO-specialist toegelaten tot het door verweerster geëxploiteerde L ziekenhuis. Hij oefent zijn praktijk uit buiten maatschapsverband. Daarnaast praktizeert hij in een particuliere kliniek in Y.

2.2 Op 18 september 1995 werd tussen medische specialisten, waaronder eiser, verbonden aan het L ziekenhuis, verweerster en de zorgverzekeraars een Raamovereenkomst gesloten voor de periode van 1 januari 1995 tot en met 31 december 1996. Met betrekking tot de verlenging houdt die overeenkomst in, dat zij automatisch wordt verlengd indien wet en overheidsmaatregelen dit mogelijk maken, tenzij partijen 6 maanden voor 31 december 1996 kenbaar maken de overeenkomst te willen beëindigen. Voorts werd, voor het geval de overeenkomst niet automatisch verlengd wordt, in art. 3 lid 2 een inspanningsverplichting overeengekomen een oplossing te zoeken voor de gerezen problematiek met inachtneming van de uitgangspunten en doelstellingen van de overeenkomst.

2.3 Deze Raamovereenkomst was gesloten als een zogenaamd 'lokaal initiatief' of 'lokaal project' in het kader van sedert het rapport van de Commissie-Biesheuvel in gang gezette ontwikkelingen gericht op doelmatig handelen van medische specialisten. De 'lokale initiatieven' zijn terug te voeren op brieven van de Staatssecretaris van WVC van 22 april 1993 (22 393 nr. 50) en van de Minister van VWS van 17 november 1994 (23 904 nr. 4) aan de Voorzitter van de Tweede Kamer. Bij brief van 30 oktober 1995 heeft de Minister van VWS de Raamovereenkomst van 18 september 1995 goedgekeurd. Het COTG heeft de lumpsum voor de specialistenhonoraria vastgesteld.

2.4 Bij brief van 2 juli 1996 heeft eiser de Raamovereenkomst per 31 december 1996 opgezegd. Tevens zegde hij daarbij zijn lidmaatschap van C en het bestuur daarvan op. Hij verklaarde later, na herhaaldelijk aandringen van de zijde van verweerster en de andere specialisten om op zijn besluit terug te komen, slechts tot herdeelname bereid te zijn onder een aantal voorwaarden, waaronder financiële voorwaarden, o.m. strekkende tot vergoeding van de materiële schade die hij door de toetreding zou lijden. Daartegenover acht verweerster eiser niet vrij om al dan niet deel te nemen en acht zij de door eiser geformuleerde voorwaarden, althans een aantal daarvan, niet aanvaardbaar en/of in strijd met de strekking van de Raamovereenkomst.

2.5 Bij brief van 16 september 1996 heeft de Minister van VWS de deelnemers aan het lokaal initiatief uitgenodigd tot verlenging. Daarbij werd de mogelijkheid geopend van een aanneemsom waarin ook het ziekenhuisbudget opgaat. In april hebben de specialisten, verenigd in C, verweerster en de zorgverzekeraars de Raamovereenkomst L ziekenhuis verlengd tot en met 31 december 1997.

2.6 Bij brief van 6 november 1997 bericht de Minister van VWS dat zij niet akkoord zal kunnen gaan met de verlenging van de Raamovereenkomst als de potentiële uitstappers niet binnenboord worden gehouden. Bij haar

brief van 1 april 1998 is de Minister weliswaar bereid het jaar 1997 administratief af te handelen volgens de lumpsum, doch handhaaft zij het principe van de deelname van alle specialisten.

2.7 Eiser stelt, dat hij zich aanvankelijk zeer actief heeft betoond bij het totstandkomen van de Raamovereenkomst, omdat daarmee kon worden ontkomen aan de negatieve effecten van het in het Rapport Biesheuvel uitgezette beleid en kan worden gekomen tot een honorering op basis van produkt-typering. De aanleiding tot zijn opzegging was dat de Minister van VWS op 13 november 1995 een politieke wending in haar beleid maakte door te stellen: "zo'n lokaal initiatief gaat dus eigenlijk geruisloos over in de eindsituatie van het advies van de Commissie Biesheuvel" en daarbij ook afstand nam van de beoogde produkt-typering. Hoewel de Raamovereenkomst verwijst naar een brief van de Minister van VWS aan het COTG van 13 februari 1995, waarin een 'aanneemsom' voor ziekenhuizen werd verboden, wordt in een brief van de Minster van VWS van 16 september 1996 wederom een wending in haar beleid gemaakt en juist de mogelijkheid van een aanneemsom in het vooruitzicht gesteld. Van die mogelijkheid werd bij de verlenging van de Raamovereenkomst gebruik gemaakt. Het ziet er volgens eiser naar uit dat er van de produkt-typering niet veel terecht zal komen.

2.8 Xxxxx stelt zich voorts op het standpunt, dat het hem individueel vrij stond de Xxxxxxxxxxxxxxxx op te zeggen en dat na opzegging van de Raamovereenkomst verweerster haar inspanningsverplichting had behoren na te komen tot het zoeken naar een oplossing en dat bij gebreke daarvan de situatie van voor de Raamovereenkomst herleeft. Ook is hij van mening dat reeds in juni 1996 alle partijen bewilligden in zijn opzegging en in het niet zoeken naar een oplossing. Vervolgens betoogt hij, dat het hem vrij stond de Raamovereenkomst te beëindigen bij een fundamentele wijziging van de omstandigheden, i.c. hierin bestaande dat het experiment van de Raamovereenkomst wordt gebruikt om een bij het ingaan van het experiment door partijen, althans eiser, ongewenst fait accompli te bereiken, althans een situatie te bereiken waarvan de wenselijkheid met het experiment juist zou worden onderzocht.

2.9 Eiser stelt voorts, dat de brief van de Minster van VWS van 6 november 1996 een besluit inhoud waartegen verweerster een rechtsmiddel had kunnen en behoren aan te wenden.

2.10 Verweerster meent, dat het eiser als individueel medisch specialist niet vrijstond de Raamovereenkomst te beëindigen nu deze bevoegdheid slechts was toegekend aan partijen, te weten de drie groeperingen. De 'overige contractpartijen', te weten de zorgverzekeraars, het ziekenhuis en het collectief van medisch specialisten, hebben die opzegging niet aanvaard ongeacht de consequenties daarvan.

2.11 Verweerster stelt voorts, dat de doelstelling, integratie van de specialistische zorg in de ziekenhuisorganisatie, van de regering en van de Raamovereenkomst ook door xxxxx is onderschreven. Op die basis faciliteert de regering de lokale initiatieven, onder meer via de vrijwaring voor tariefkortingen. Het is onjuist dat de Minister afscheid heeft genomen van de produkt-typering, hetgeen blijkt uit de indiening van het wetsvoorstel tot wijziging van de Ziekenfondswet c.a., dat op 27 januari 1998 door de Tweede Kamer is aangenomen.

2.12 De brief van de Minister van 6 november 1997, stelt verweerster, bevat nog geen voor bezwaar of beroep vatbare beslissing; het zou trouwens aan xxxxx in zijn eigen opvattingen vrij hebben gestaan zelf bezwaar of beroep in te stellen.

2.13 Verweerster is van oordeel dat de beleidsdoelstellingen van de Raamovereenkomst en van het project Zorgvernieuwing thans zo zwaar wegen, dat van elke tot het ziekenhuis toegelaten specialist mag worden verwacht, dat deze deelneemt in de Raamovereenkomst; daarbij komt dat de mogelijkheid om de Overeenkomst Zorgvernieuwing L ziekenhuis (en de daarmee samenhangende aanneemsomconstructie) te kunnen aangaan, van die deelname tevens afhankelijk is. Verweerster becijfert het jaarlijks financieel nadeel van het niet doorgaan van de Raamovereenkomst en de aanneemsom voor de specialisten op f 2.400.000 (gerekend naar 1996) en voor het ziekenhuis op f 3.000.000 (gerekend naar 1998).

2.14 C acht het van cruciaal belang dat de vrijgevestigde specialisten als een eenheid optreden, enerzijds omdat zij daardoor gevrijwaard blijven van de negatieve inkomensspiraal ontstaan na de fikse tariefdalingen; anderzijds ontstaat door het bewaren van de eenheid de mogelijkheid om de kwaliteits- en doelmatigheidsprocessen uit te bouwen en zo te komen tot de noodzakelijke integratie van de specialistische zorg in het ziekenhuis.

2.15 Het bestuur van D stelt dat het van oordeel is dat D als gevolg van de opstelling van eiser belemmerd wordt in het ten uitvoer brengen van een beleid zoals dat verwoord is in de artikelen 2 en 4 van het stafreglement (Doel

en Taak van D). Het Stafbestuur heeft eiser hiervoor een officiële waarschuwing gegeven op grond van artikel 6, lid 9 van het reglement voor de Medische Staf van B.

3. De bevoegdheid van het Scheidsgerecht

De bevoegdheid van het Scheidsgerecht om in dit geschil bij bindend advies te beslissen wordt door partijen erkend en vloeit voort uit art. 24 van de toelatingsovereenkomst en het Reglement van het Scheidsgerecht. Xxxxx en verweerster hebben zich tegen de toelating van de gevoegde partijen niet verzet.

4. De beoordeling van het geschil

4.1 Centraal in dit geding staat de vraag of het eiser vrij staat om niet aan de verlengde Xxxxxxxxxxxxxxxx deel te nemen en of een weigering tot deelname een grond kan zijn om de toelatingsovereenkomst te beëindigen.

4.2 Of de opzegging door eiser tijdig is gedaan is tussen partijen niet in het geding. Al zouden de 'overige partijen' de opzegging door eiser als feit hebben aanvaard, wil dit nog geenszins zeggen dat zij zich daarbij hebben neergelegd; er is bij herhaling getracht eiser binnen boord te houden. Zelfs al zou aan eiser de formele bevoegdheid toekomen de Xxxxxxxxxxxxxxxx op te zeggen, dan brengt dit nog niet mee dat het hem vrij staat zijn eigen weg te gaan binnen het ziekenhuis zonder zich om de belangen van verweerster en de andere medisch specialisten te bekommeren. Eiser praktizeert in het ziekenhuis binnen een organisatie van specialisten en ziekenhuis; die organisatie bevindt zich, mede ten gevolge van maatregelen van overheidsbeleid in een onvermijdelijk proces van verandering. De Xxxxxxxxxxxxxxxx houdt daarom de inspanningsverplichting voor partijen in om, voor het geval van niet-automatische verlenging, naar een oplossing te zoeken met inachtneming van de uitgangspunten en doelstellingen van die overeenkomst.

4.3 Dit betekent dat het aan geen van de bij het lokaal initiatief betrokken partijen (het ziekenhuis, de verzekeraars en de specialisten) volstrekt vrij staat om medewerking aan de verlenging van de Raamovereenkomst te weigeren. Deze vrijheid komt des te minder aan een enkele individuele specialist toe.

4.4 Het slot van art. 3 lid 2 van de Raamovereenkomst houdt in dat, indien partijen geen oplossing vinden de situatie van voor deze overeenkomst herleven zal, voor zover de wet- en regelgeving dit alsdan toelaat. Nu de overige betrokkenen de Xxxxxxxxxxxxxxxx wensen te verlengen zou zodanige herleving in dit geval het gevolg zijn van de wil van een enkele specialist die op zijn schreden wenst terug te keren en daarmee de veranderingen in de organisatie zou kunnen blokkeren. Gelet op de verstrekkende gevolgen daarvan voor het ziekenhuis en de overige specialisten kan in dat geval een voortzetting van de relatie met die specialist van het ziekenhuis en de andere specialisten redelijkerwijs niet worden gevergd. De weigering van eiser tot verdere medewerking aan de Raamovereenkomst vormt dan een gewichtige reden om de toelatingsovereenkomst met die specialist te beëindigen.

4.5 Niet valt in te zien dat verweerster, zoals xxxxx stelt, tegen een besluit in de brief van de Minister van VWS van 6 november 1997 bezwaar of beroep had dienen in te stellen nu verweerster kennelijk het onderhavige overheidsbeleid in het belang van het ziekenhuis acht en dit beleid tenminste in zoverre onderschrijft.

4.6 Evenmin is aangetoond dat er sprake is van een zodanig inconsistent overheidsbeleid dat dit grond oplevert voor het oordeel dat van eiser, nu deze aanvankelijk deelnam aan het experiment, herdeelname aan de Xxxxxxxxxxxxxxxx niet kan worden gevergd. De doelstelling is immers steeds geweest het komen tot een geïntegreerd aanbod van specialistische ziekenhuiszorg. De lokale initiatieven in die richting worden door de Minister gefaciliteerd. De produkt-typering wordt daarbij telkens ook met zoveel woorden genoemd als een van de beoogde instrumenten.

4.7 Met betrekking tot het beweerdelijk niet nakomen van een inspanningsverplichting door verweerster heeft eiser kennelijk het niet accepteren van de door hem aan herdeelname gestelde voorwaarden op het oog.

4.8 Uit de briefwisseling tussen partijen blijkt dat de kwestie van vergoeding van materiële schade door xxxxx aan de orde is gesteld, waarop hem van de zijde van verweerster gevraagd is die schade nader aan te geven. Daaruit kan niet worden afgeleid dat tussen partijen inderdaad vergoeding van schade is overeengekomen. Het standpunt van verweerster, dat een dergelijke vergoeding in strijd is met de strekking van de Raamovereenkomst is juist; de doelstelling van de Raamovereenkomst ziet met name ook op een nieuwe bekostigings- en honoreringsstructuur

voor de medisch-specialistische zorg. Daarmee verdraagt zich niet een schadevergoeding die juist is gebaseerd op een vergelijking met een jegens eiser gegarandeerd ongewijzigd honoreringsbeleid.

4.9 Xxxxx hierom mocht verweerster het 'pakket' van voorwaarden van eiser onaanvaardbaar achten zonder haar inspanningsverplichting te schenden. Hoewel enkele van de overige voorwaarden voor verweerster niet onbespreekbaar waren, dan wel deels reeds waren vervuld, is dit niet meer relevant nu eiser bij de verzochte schadevergoeding heeft volhard.

4.10 Het voorgaande tezamen genomen komt het Scheidsgerecht tot de volgende slotsom: Uit de aard van het onderhavige lokale initiatief en het overheidsbeleid vloeit voort dat er voor verweerster en de specialisten van het L ziekenhuis aanzienlijke belangen op het spel staan. Dit is op zichzelf door eiser ook niet betwist. Onder deze omstandigheden staat het eiser niet vrij zijn medewerking aan de verlenging van de Raamovereenkomst te onthouden en vormt het volharden in een weigering tot medewerking een gewichtige reden tot beëindiging van de Toelatingsovereenkomst.

4.11 Hieruit volgt dat de vordering van xxxxx zal worden afgewezen en dat de vordering van verweerster en de aan haar zijde gevoegde partijen toewijsbaar is zoals hierna te vermelden. Het Scheidsgerecht acht onder de omstandigheden van dit geval termen aanwezig de opzeggingstermijn te bepalen op een ruimere termijn van anderhalf jaar.

5. De beslissing

Het Scheidsgerecht stelt het volgende bindend advies vast:

5.1 De vorderingen van eiser worden afgewezen.

5.2 Verweerster, alsmede D en C kunnen van eiser verlangen dat deze als toegelaten specialist opnieuw deelneemt in de Raamovereenkomst. Indien eiser niet binnen een maand na heden opnieuw deelneemt in de Raamovereenkomst vormt zulks een gewichtige reden in de zin van artikel 19 van de Toelatingsovereenkomst, met dien verstande dat, indien opzegging van de overeenkomst daarvan het gevolg zal zijn, deze tenminste anderhalf jaar zal bedragen.

5.3 Eiser en verweerster zullen ieder de helft van de kosten van het Scheidsgerecht dragen, welke in totaal begroot worden op f 8.720,- (achtduizendzevenhonderdentwintig gulden). Overigens zullen alle partijen haar eigen kosten dragen.

5.4 Het meer of anders gevorderde wordt afgewezen.