Aevitae
Aevitae
Xxxxxxx 0000
0000 XX Xxxxxxx
Akkoordverklaring
Door akkoordverklaring van dit formulier verklaart de verzekeringnemer (de aanvrager) deze verzekering(en) te willen sluiten en bekend te zijn met de voor de zorgverzekering en eventuele aanvullende verzekering(en) geldende verzekeringsvoorwaarden en akkoord te gaan met de toepasselijkheid hiervan.
De aanvrager verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten die hij kent of behoort te kennen over zichzelf en eventueel mee te verzekeren personen aan Aevitae te hebben meegedeeld.
De aanvrager is ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van feiten tot gevolg kan hebben dat een verzekeringsuitkering wordt geweigerd of dat de verzekering wordt opgezegd.
Verwerking persoonsgegevens
Aevitae gebruikt uw gegevens voor het kunnen aangaan en uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst. Bij de verwerking van persoonsgegevens is het privacy statement van Aevitae van toepassing.
Bedenktijd
AEV-18584 (A)
Bij het aangaan van de zorgverzekering hebt u als verzekeringnemer een bedenktijd van 14 dagen. U kunt de verzekering schriftelijk opzeggen binnen 14 dagen na het sluiten van de overeenkomst. Hierdoor wordt de verzekeringsovereenkomst geacht niet te zijn afgesloten.