Aanvraagformulier Loonkostensubsidie/jobcoaching Gemeente Hengelo, Borne en Haaksbergen

Aanvraagformulier Loonkostensubsidie/jobcoaching	Gemeente Hengelo, Borne en Haaksbergen
U hebt contact gehad met het Werkplein Twente of het Meldpunt Werkgevers voor een loonwaardemeting en/of begeleiding voor een (toekomstig) werknemer. Door het invullen van dit aanvraagformulier vraagt u het aan en verstrekt u de benodigde gegevens. Een arbeidsdeskundige van de gemeente neemt na ontvangst van dit formulier contact met u op.

Gegevens (toekomstig) werknemer

Naam

Adres

Postcode + woonplaats

BSN

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mail adres

Functie medewerker

Gegevens werkgever

Bedrijfsnaam

Adres

Postcode + plaats

IBAN werkgever

IBAN ten name van

Bezoekadres werkgever

Naam contactpersoon

Functie contactpersoon

Mobiel nummer

E-mail adres

Aanvrager/contactpersoon/begeleider

Organisatie

Contactpersoon

Telefoonnummer

E-mail adres

Wat vraagt u aan (U vraag één of meerdere producten aan).

☐
Aanvraag voor loonwaardemeting
☐
Aanvraag voor jobcoaching/werkbegeleiding
☐
Verlenging van loonkostensubsidie
☐
Verlenging van jobcoaching/werkbegeleiding

Overeenkomst

Wat is de verwachte ingangsdatum van het (verlengde) contract?

De overeenkomst heeft de volgende vorm:
☐
Stage
☐
Proefplaatsing
☐
Tijdelijk contact
☐
Contract voor onbepaalde tijd

Doelgroepregister

Valt werknemer al onder het Doelgroepregister:
☐
Ja
☐
Nee. Bij start van een praktijkroute dient u alle benodigde bijlagen mee te leveren. Denk aan verslagen van school/eerdere trajecten en andere gegevens m.b.t. de belastbaarheid van de werknemer.

Achtergrondinformatie/geschiedenis

Geef in het kort informatie over de achtergrond, arbeidsgeschiedenis van de werknemer of het huidig traject.

Is de (toekomstig) werknemer in staat vragen schriftelijk te beantwoorden?
☐
Ja
☐
Nee
Denk hierbij aan de volgende aspecten: beheersing van de Nederlandse taal, computervaardigheid en ondersteuning door familie of praktijkbegeleider VSO.

Datum en plaats Handtekening

Pagina 2 van 2 mei 2023