VERKLARING OP EER

Waarborg en Sociaal Fonds voor de Landbouw Fonds Social et de Garantie pour l’Agriculture

VERKLARING OP EER

ATTEST VOOR ALLOCHTOON

Ik, ondergetekende,

naam en voornaam:

straat en nr.:

postnr. en gemeente:

tewerkgesteld bij:

naam en voornaam (of firmanaam):

straat en nr.:

postnr. en gemeente:

sinds (datum contract) ,

verklaar hierbij dat ik de volgende nationaliteit heb: (nationaliteit)

Voor werknemers met een nationaliteit van een land van de (oude) Europese Unie (zie lijst onderaan) gelieve ook nog onderstaande vraag te beantwoorden:

Heeft minstens één van uw ouders of hebben minstens twee van uw grootouders de nationaliteit van een land buiten de (oude) Europese Unie? JA/NEE (schrappen wat niet past).

Ik verklaar dat deze gegevens oprecht en juist zijn.

Gedaan te Handtekening,

op

Gelieve een kopie van uw identiteitskaart/paspoort toe te voegen.

Deze informatie wordt enkel gebruikt door het Waarborg en Sociaal Fons voor het Tuinbouwbedrijf voor het eventueel toekennen van een tewerkstellingspremie aan de werkgever. De informatie wordt in geen geval doorgegeven aan derden.

(oude) Europese Unie: België, Nederland, Duitsland, Oostenrijk, Xxxxxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx en Zweden.

Secr.: Xxxxxxxxxxx 00 xxx 0x, 0000 Xxxxxx – E-mail: xxxx@xxxxxxxxx.xx – website : xxx.xxxxx-xxxxxxxx.xx

Tel.: 000 00 00 00 (enkel tijdens de voormiddag/uniquement le matin)

IBAN: XX00 0000 0000 0000 – BIC: XXXXXXXX