DAS voor Agrariërs

DAS voor Agrariërs

Rechtsbijstandverzekering met incasso

Onderwerp

○ Aanvraag offerte

○ Wijziging bestaande verzekering met polisnummer:

○ Collectieve of mantelovereenkomst: naam collectiviteit of mantel:

1. Uw gegevens

Bedrijfsnaam:

Persoonsgegevens: ○ Dhr. ○ Mevr. Voorletter(s): Naam:

Postadres:

Postcode: Plaats:

Telefoon: E-mail:

IBAN (rekeningnummer):

Op naam van:

KvK-nummer:

2. Bedrijfsgegevens

Alleen de opstallen en onroerende zaken die u voor de uitoefening van uw agrarisch bedrijf in gebruik hebt en die aan ons zijn opgegeven, vallen onder de dekking van uw verzekering. Vermeld hieronder de adresgegevens. Of voeg een bijlage toe met de gegevens.

Hoofdvestiging Vestigingsadres:
Postcode:		Plaats:
Andere vestigingen in eigen gebruik: Vestigingsadres:
Postcode:		Plaats:
Vestigingsadres:
Postcode:		Plaats:
Rechtsvorm:		○ eenmanszaak		○ BV ○ NV
○ VOF		○ maatschap		○ xxxxxx, namelijk

Aantal eigenaren, vennoten en/of maten:

Hebt u de vereiste vergunningen? ○ nee ○ ja ○ nvt

3. Bedrijfsactiviteiten

SBI-code voor de hoofdactiviteit van uw bedrijf (SBI-code staat op uw uittreksel van de KvK):

Omschrijving van de hoofdactiviteit van uw bedrijf:

Vervolg >

In te vullen door uw verzekeringsadviseur

Bedrijfsnaam:

Relatienummer DAS:

Premie-incasso door: ○ uw kantoor ○ DAS

4. Aanvullende dekking

U hebt een

lwindmolen en

xxxxx energie aan

een energiebedrijf

Vinden er ook (agrarische) nevenactiviteiten plaats in uw bedrijf en wilt u deze meeverzekeren? Omschrijf dan hieronder zo uitgebreid en duidelijk mogelijk welke activiteiten dit zijn.

Ik wil ook een aanvullende dekking voor:		○ maatschapgeschillen		○ verhuur losse grond*
		○ geschillen over quota		○ verhuur woonruimte*
		○ geschillen over milieu		○ verhuur bedrijfsruimte*

* Vul hiervoor het aanvraagformulier Verhuurd onroerend goed in. Dit formulier downloadt u van xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

5. Opgave bedrijfsomvang

Omschrijf hieronder het soort dier (bijvoorbeeld melkkoe, vleeskoe, fokvarken) en/of de activiteit

(bijvoorbeeld akkerbouw, tuinbouw, boomkwekerij). En geef het aantal dieren, hectaren grond of vierkante meters glasoppervlakte op.

Soort dier of activiteit Aantal dieren, ha of m2

6. Rechtsbijstandverzekering DAS voor Particulieren

In de verzekering DAS voor Agrariërs is één rechtsbijstandverzekering DAS voor Particulieren opgenomen. Vermeld hieronder voor welke mede-eigenaar, firmant, directeur of maat deze particuliere verzekering is:

○ Dhr. ○ Mevr. Voorletter(s):

Naam:

Privéadres:

Postcode: Woonplaats:

Geboortedatum:

Voor mede-eigenaren, firmanten, directeuren of maten kunt u de verzekering uitbreiden met een extra DAS voor Particulieren. Vermeld hieronder voor welke mede-eigenaar, firmant, directeur of maat u DAS voor Particulieren wilt afsluiten.

Of voeg een bijlage toe met de gegevens.

○ Dhr. ○ Mevr. Voorletter(s):

Naam:

Privéadres:

Postcode: Woonplaats:

Geboortedatum:

○ Dhr. ○ Mevr. Voorletter(s):

Naam:

Privéadres:

Postcode: Woonplaats:

Geboortedatum:

Vervolg >

7. Uw akkoordverklaring

Om u een verzekering aan te kunnen bieden, is het belangrijk te weten of u betrokken bent of bent geweest bij een conflict.

Of dat u binnenkort een conflict verwacht. Daarom vragen wij u onderstaande verklaringen te lezen en aan te kruisen of u hiermee akkoord gaat of niet.

Voor DAS voor Agrariërs

Ik verklaar dat ik in de afgelopen vijf jaar niet strafrechtelijk ben veroordeeld. Een verzekeringsaanvraag van mij is niet eerder geweigerd door een verzekeraar. Ook is een lopende verzekering van mij niet opgezegd of aangepast. Bovendien verklaar ik dat ik in de afgelopen vijf jaar geen conflict heb gehad en dat ik momenteel ook geen conflict heb of verwacht met/over: opdrachtgevers, leveranciers, afnemers, de overheid, belastingzaken, werknemers, buren, wijziging in een bestemmingsplan, huurders en verhuurders.

Deze verklaring geldt ook voor het bedrijf en/of personen die meeverzekerd worden.

Is deze verklaring akkoord? ○ ja ○ xxx, omdat:

Licht uw antwoord uitgebreid toe. Dan kunnen wij uw aanvraag sneller beoordelen. Stuur eventueel uw toelichting op een los blad mee.

Voor DAS voor Particulieren

De volgende verklaring geldt voor alle mede-eigenaren, firmanten, directeuren of maten die met DAS voor Particulieren worden verzekerd.

Ik verklaar dat ik in de afgelopen vijf jaar niet strafrechtelijk ben veroordeeld. Een verzekeringsaanvraag van mij is niet eerder geweigerd door een verzekeraar. Ook is een lopende verzekering van mij niet opgezegd of aangepast. Bovendien verklaar ik dat ik in de afgelopen vijf jaar geen conflict heb gehad en dat ik momenteel ook geen conflict heb of verwacht met/over: gezondheid, pensioen, uitkering, erfrecht, de overheid, buren, wijziging in een bestemmingsplan, consumentenaankopen, een werkgever, reorganisatie, belastingzaken of vermogen.

Deze verklaring geldt ook voor mijn gezinsleden die meeverzekerd worden.

Is deze verklaring akkoord? ○ ja ○ xxx, omdat:

Licht uw antwoord uitgebreid toe. Dan kunnen wij uw aanvraag sneller beoordelen. Stuur eventueel uw toelichting op een los blad mee.

8. Ingangsdatum

Als ingangsdatum houden wij aan de dag waarop wij deze aanvraag ontvangen of een datum in de toekomst als u dat wilt. Ingangsdatum:

Wilt u een bestaande verzekering voortzetten bij DAS? ○ ja ○ xxx Xx ja, xxxx dan hieronder de volgende informatie.

○ De verzekering is een voortzetting van de rechtsbijstandpolis bij: met polisnummer:

○ In de afgelopen vijf jaar heb ik beroep gedaan op deze polis vanwege:

9. Contractduur

Standaard biedt DAS de verzekering aan met een vast contractduur van één jaar. Na het eerste jaar kunt u deze verzekering dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van een maand. U kunt ook kiezen voor een contractduur van drie jaar. Deze verzekering kunt u na drie jaar opzeggen.

Contract voor: ○ één jaar

○ drie jaar. DAS heeft uw uitdrukkelijke instemming nodig om een verzekering voor drie jaar af te sluiten.

Door dit verzoek tweemaal te ondertekenen met uw eigen handtekening kunnen wij dit voor u in orde maken.

Vervolg >

10. Wijze van betaling

Betalingstermijn: ○ per jaar ○ per maand (vijf procent toeslag)

Betaling via automatische incasso

Betaalt u aan DAS? Dan betaalt u de eerste keer met acceptgiro. Bij uw polis ontvangt u een machtigingsformulier waarmee u ons toestemming kunt geven voor automatische incasso.

Betaalt u aan uw verzekeringsadviseur? Xxx ontvangt u van uw verzekeringsadviseur informatie over hoe u de premie kunt betalen.

11. U hebt een mededelingsplicht

U bent verplicht alle vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Ook als u denkt dat het antwoord al bij DAS bekend is. Xxxxx dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie, maar ook die van de andere (rechts)personen voor wie u een verzekering afsluit. De gegevens in deze aanvraag vormen de basis voor de verzekering die u afsluit. Met het ondertekenen van dit aanvraagformulier gaat u akkoord met de algemene en bijzondere polisvoorwaarden van de verzekering, die u bij de aanvraag hebt ontvangen. De polisvoorwaarden vindt u ook op xxx.xxx.xx of kunt u opvragen bij uw verzekeringsadviseur.

DAS behoudt zich het recht voor om af te wijken van de gebruikelijke tarieven en polisvoorwaarden. Als u bij aanvraag onjuiste of onvolle- dige informatie geeft, dan kan uw recht op verzekerde juridische hulp vervallen. Als u DAS met opzet misleidt en de verzekering op basis van de werkelijke stand van zaken nooit zou zijn gesloten, dan heeft DAS het recht de verzekering op te zeggen. DAS voert een actief fraudebeleid om verzekeringsfraude te voorkomen. Verzekeringsfraude is strafbaar. DAS onderneemt daarom bij verzekeringsfraude altijd actie en zal proberen de gemaakte kosten bij fraude te verhalen.

12. Ondertekening

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.

Plaats: Datum:

○ Dhr. ○ Mevr. Voorletter(s): Naam:

Functie:

Handtekening:

Een verzekering sluiten met een contractduur van drie jaar

00.00.000.000

U gaat een verzekering sluiten voor de duur van drie jaar. Als u hiermee instemt, vragen wij u hieronder nogmaals uw handtekening te plaatsen.

Tweede handtekening:

Hoe gaat DAS om met uw gegevens?

DAS verwerkt de (persoons)gegevens die u bij deze aanvraag invult. Wij gebruiken uw gegevens om de verzekeringsovereenkomst aan te gaan en uit te voeren. Ook gebruiken wij ze voor ons relatiebeheer en om de verzekeringscriminaliteit en –fraude te voorkomen en te bestrijden. Ten slotte gebruiken wij uw gegevens voor marketingactiviteiten van DAS-ondernemingen. DAS kan de gegevens melden, raadplegen en controleren bij Stichting CIS. DAS doet dit met het doel risico’s te beheersen, een verantwoord acceptatiebeleid te voeren en verzekeringscriminaliteit en -fraude tegen te gaan. De stichting CIS beheert een databank met diverse verzekeringsgegevens. Het

privacyreglement van Stichting CIS vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Daar staat ook de toelichting bij de procedures voor inzage en correctie van uw geregistreerde gegevens bij Stichting CIS. De Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen is op de verwerking van persoonsgegevens van toepassing. De gedragscode staat op de website van het Verbond van Verzekeraars: xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Kijk voor het volledige privacystatement van DAS op xxx.xxx.xx.

Als u deze overeenkomst aangaat, dan geeft u toestemming voor het verwerken, melden en raadplegen van uw (persoons)gegevens voor de activiteiten die wij hierboven hebben geformuleerd. Wilt u geen commerciële informatie over de producten en diensten van DAS ontvangen? Meld dat op xxx.xxx.xx/xxxxxxxx.

Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier eventueel met bijlagen naar uw verzekeringsadviseur of naar:

DAS, afdeling Acceptatie, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxxxx

De aanbieder van deze verzekering is DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V., gevestigd in Xxxxxxxxx, XxX 00000000.