Contract

** Handtekening: Mogelijk- heid elektronisch ondertekenen: door in het ‘handtekening-veld het woord “akkoord” te typen verklaar ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.

18. Algemene vragen

Heeft uw onderneming op dit moment al een overeenkomst met een arbodienst? Zo ja, wat is de naam van de arbodienst:

Wat is uw aansluit-/contractnummer:

Nee

Wordt deze overeenkomst beëindigd en zo ja per welke datum: Nee Ja, per:

Let op: aanvrager is zelf verantwoordelijk voor een eventuele opzegging bij de huidige arbodienst. Indien deze arbodienst overeenkomt met één van de partijen waarmee Turien & Co. Assuradeuren samenwerkt, vul dan ook dit formulier in en geef het bestaande contractnummer door. Het bestaande contract wordt dan omgezet.

Na het invullen van dit aanvraagformulier kan de gekozen arbodienstverlener nog om aanvullende informatie en documenten vragen. We maken u erop attent dat de facturatie altijd via de arbodienstverlener verloopt.

B. Aanvraag arbodienstverlening en casemanagement

Ook als u al een overeenkomst heeft met een – door ons goedgekeurde – arbodienstverlener, dient u dit formulier (B) altijd in te vullen en ondertekend bij ons aan te leveren.

17. Gegevens aanvrager

Naam bedrijf: Contactpersoon: Adres: Telefoonnummer: E-mailadres:

Aantal werknemers:

Functie:

Postcode/plaats:

M V

Gewenste ingangsdatum: *

* Alleen invullen als u een nieuwe aanvraag doet voor arbodienstverlening/casemanagement.

19. Gegevens uitwisseling/machtiging en keuze arbodienst/casemanagement

1. Aanvrager verzoekt door middel van ondertekening van dit formulier aan Turien & Co. Assuradeuren de aanmelding voor de gekozen arbodienstverlener te verzorgen;

2. Met de ondertekening van dit formulier machtigt de aanvrager Turien & Co. Assuradeuren om ten behoeve van een snelle en efficiënte afhandeling van schadebetalingen, rechtstreeks arborapportages op te vragen bij de arbodienst waar aanvrager is/wordt aangemeld;

3. Aanvrager verleent toestemming aan de betrokken arbodienstverlener om gegevens onderling uit te wisselen met Turien & Co. Assuradeuren, met inachtneming van de het van kracht zijnde protocol van het Verbond van Verzekeraars en de Brancheorganisatie arbodiensten. De volledige tekst van dit protocol kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). Aanvrager, Turien & Co. Assuradeuren en de betrokken arbodienst respecteren het medisch beroepsgeheim en de wettelijke regels met betrekking tot privacybescherming.

4. De aanvrager verklaart dat de Ondernemingsraad of Personeelsvereniging, voor zover aanwezig, over het bovenstaande is geïnformeerd en

hiertegen geen bewaar heeft.

Naam:

Functie:

Plaats:

Datum:

Handtekening: **

20. Arbodienstverlening

Maak in dit schema uw keuze voor de arbodienstverlening op basis van uw gekozen verzekeraar ziekteverzuim.

Let op: selecteer slechts één arbodienstverlener!

a.s.r.

Avéro Achmea

De Goudse

Nationale-Nederlanden

Quantum Leben

De Arbodienst

Full Service Contract

Arbo Anders

Verzuimtotaal pakket

Verzuimbegeleiding (Excl. kosten bedrijfsarts)

Verrichtingen pakket

ArboNed

Re-integratieDesk Activiteiten Abonnement

Re-integratieDesk Comfort Abonnement

Re-integratieDesk Activiteiten (basis)

Assist Verzuim

Assist compleet

Assist uitgebreid (Excl. kosten bedrijfsarts)

Assist Basis

Perspectief

Comfort

Comfort i.c.m. De Goudse

Basis

Preventivo

All-in

Ontzorgd (exclusief kosten voor de bedrijfsarts)

Zorg van de Zaak

Turien MKB Gezond pakket all-in

Turien MKB Gezond pakket verrichtingen

Vul op de pagina’s hierna ook het UBO formulier in.

FORMULIER AFDRUKKEN

FORMULIER WISSEN

Uiteindelijk belanghebbende (UBO) verklaring

Waarom dit formulier?

Verzekeraars en andere partijen die zijn betrokken bij een verzekering moeten onder andere voldoen aan: de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme (alleen levensverzekeraars), de Wet op het financieel toezicht (Wwft) en de sanctiewet- en regelgeving. Daarom zijn wij verplicht vóór het sluiten van een verzekering een cliëntenonderzoek uit te voeren. Bij uitkering aan een eventuele derde partij (niet zijnde de verzekeringnemer) wordt dit onderzoek ook ten aanzien van deze derde partij uitgevoerd. Zonder cliëntenonderzoek kunnen wij uw aanvraag niet verder in behandeling nemen c.q. kunnen wij niet tot een uitkering overgaan. Onderdeel van het cliëntenonderzoek is het bepalen van de uiteindelijk belanghebbende (oftewel: Ultimate Beneficial Owner, afgekort tot ‘UBO’) en deze te toetsen aan de sanctielijsten. Wij vragen u daarom dringend dit formulier zo spoedig mogelijk in te vullen.

Wie zijn uw UBO’s?

Voor het door of namens de verzekeraar uit te voeren cliëntenonderzoek wordt de UBO vastgesteld volgens onderstaande criteria.

Is uw organisatie een rechtspersoon, zoals bijvoorbeeld een vereniging, stichting, coöperatie, onderlinge waarborgmaatschappij, NV, BV of vergelijkbare buitenlandse rechtsvorm, dan is uw UBO de natuurlijke persoon die:

• direct of indirect 25% of meer van de aandelen of het eigendomsbelang houdt cq economisch gerechtigd is 25% of meer van de stemrechten bij de algemene vergadering van aandeelhouders of van de stemmen bij statutenwijziging van de rechtspersoon kan uitoefenen;

• bijzondere zeggenschap heeft (hiermee wordt bedoeld dat de persoon een bijzonder zeggenschapsrecht heeft dat is vastgelegd in bijvoorbeeld de statuten);

• de feitelijke zeggenschap(*) heeft over uw organisatie.

Is uw organisatie een eenmanszaak of personenvennootschap, zoals bijvoorbeeld een vof, cv, maatschap of een vergelijkbare buitenlandse rechtsvorm, dan is uw UBO een natuurlijke persoon die direct of indirect een eigendomsbelang heeft van

25% of meer, dan wel 25% of meer van de stemmen kan uitoefenen ingeval van beheersdaden en/of wijziging van de

samenwerkingsovereenkomst.

(*) van feitelijk zeggenschap over een rechtspersoon of personenvennootschap is sprake als een natuurlijke persoon:

(i) de meerderheid van een toezichthoudend, leidinggevend of bestuurlijk orgaan kan benoemen of ontslaan,

(ii) de zeggenschap heeft over de meerderheid van de stemrechten,

(iii) op andere wijze een overheersende invloed heeft op de organisatie, of

(iv) het recht heeft om over (een deel van) het vermogen van de organisatie te beschikken.

Let op: er dient altijd minimaal één persoon te zijn met feitelijke zeggenschap.

Invulinstructies

De vragen in dit formulier dienen beantwoord te worden om te bepalen wie de UBO’s van uw organisatie zijn. Indien u een of meerdere vragen met Ja beantwoordt, kunt u de gegevens van deze natuurlijke personen invullen. Bij twijfel ook graag de gegevens van de mogelijke UBO’s invullen. Let op: er kunnen meerdere UBO’s zijn.

• Heeft u vraag 1 met Ja beantwoord, vul dan de gegevens van alle UBO(‘s) in met per UBO het % Aandeel.

• Heeft u vraag 2, 3, of 4 met Ja beantwoord, vul dan de gegevens van alle UBO(‘s) in en vink Zeggenschap aan. Daarnaast vult u hier ook de personen in met feitelijke zeggenschap(*). Let op: er dient altijd minimaal één persoon te zijn met feitelijke zeggenschap.

• Indien één UBO zowel een % Aandeel als Zeggenschap heeft, geef dan a.u.b. beide aan.

Indien er naar uw mening geen UBO aan te wijzen is, dan verzoeken wij u hier de gegevens te vermelden van de natuurlijke personen die namens uw organisatie bevoegd zijn bestuursbesluiten te nemen en te tekenen, de pseudo-UBO’s. Er moet altijd een (pseudo-) UBO aangewezen worden. Is een rechtspersoon bestuurder, dan is de natuurlijk persoon die daarvan bestuurder is de UBO.

Let op: dit formulier mag niet blanco worden geretourneerd. Onvolledige of blanco formulieren worden niet in behandeling genomen.

Gegevens van uw organisatie

Registratiesoort (KvK of soortgelijk):

Registratienummer (nummer KvK of soortgelijk):

Statutaire naam (indien rechtspersoon):

Naam volgens KvK (indien personenvennootschap):

Adres:

Vragenlijst

Disclaimer

Ondertekening van dit formulier staat los van de verzekeringsovereenkomst. Een verzekeringsovereenkomst komt eerst tot stand na schriftelijke acceptatie van het aangeboden risico door de verzekeraar(s).

Sanctiebepaling

De verzekeraar is niet gehouden om dekking of schadeloosstelling te bieden krachtens een verzekering, indien dit een inbreuk zou vormen op sanctiewet- en regelgeving uit hoofde waarvan het verzekeraars verboden is om dekking te bieden of schadeloosstelling uit te keren.

Ondertekening

Ondergetekende(n), alleen dan wel samen bevoegd om namens de organisatie te tekenen en deze te binden, verklaart/verklaren dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.

Met deze ondertekening stemt u ermee in dat u de organisatie van wie u dit formulier heeft ontvangen zo spoedig mogelijk informeert indien er wijzigingen hebben plaatsgevonden die betrekking hebben op de UBO’s van uw organisatie. Denk hierbij aan de situatie

dat uw organisatie een nieuwe UBO erbij krijgt, indien de gegevens van de bestaande UBO’s van uw organisatie wijzigen of indien bestaande UBO’s van uw organisatie niet langer als UBO aangemerkt kunnen worden.

Ondertekenaar 1 Ondertekenaar 2

Naam: Functie: Datum: Plaats:

Handtekening*:

Naam:

Functie:

Datum:

Plaats:

Handtekening*:

* Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: Door in het tekstvak hiernaast het woord “Akkoord” te typen, verklaar ik dat het woord “Akkoord” een geschreven handtekening vervangt.

Document Metadata

Table of Contents

Contract

Document Metadata