Overeenkomst van opdracht met zorginstelling
versie 2019 Dienstverlening PGB
Overeenkomst van opdracht met zorginstelling
Wlz
40.007NT/0519
Met deze verplichte zorgovereenkomst van opdracht legt u de afspraken over uw zorg vast met een zorginstelling. Gebruik dit formulier als u een Wlz (Wet langdurige zorg) budget van het zorgkantoor krijgt.
In de toelichting vindt u per onderdeel belangrijke informatie. Xxxx deze goed door voordat u de zorgovereenkomst invult.
1 Budgethouder Het gaat hier om de gegevens van de persoon die de zorg krijgt.
voorletters en achternaam
burgerservicenummer (BSN) klantnummer SVB
8 of 9 cijfers
geboortedatum
dag-maand-jaar
man vrouw
straat en huisnummer postcode en woonplaats
telefoonnummer 1 telefoonnummer 2
Onderstaande gegevens kunnen door de zorginstelling ingevuld worden. De SVB registreert deze gegevens niet in haar systeem.
40.007NT/0519
contractnummer zorginstelling klantnummer zorginstelling
volgende
2 Zorginstelling
naam zorginstelling
KvK-nummer
vertegenwoordiger zorginstelling
straat en huisnummer postcode en plaats telefoonnummer 1
de zorginstelling is een wooninitiatief
telefoonnummer 2
rekeningnummer (IBAN) op naam van
BIC-code AGB-code
Alleen bij buitenlands rekeningnummer
Professionele zorgverleners hebben een AGB-code
18 tekens
3 Looptijd van de zorgovereenkomst
Wanneer gaat de zorgovereenkomst in
dag-maand-jaar
Hoelang is de zorgovereenkomst geldig
Kies hier voor A, B of C
A. voor onbepaalde tijd
B. voor bepaalde tijd, namelijk tot en met
dag maand jaar
C. de zorgverlener werkt tijdelijk, in plaats van mijn vaste zorgverlener.
Mijn vaste zorgverlener is ziek of met verlof. De overeenkomst stopt zodra de vaste zorgverlener weer begint met werken. (Kies voor een vergoeding per uur)
Naam vaste zorgverlener
4 Werkafspraken Kies hier voor A of B.
Welke werkafspraken heeft u met uw zorgverlener gemaakt
Rond de uren af: 15 minuten = 0,25
40.007NT/0519
30 minuten = 0,50
A. vergoeding per uur: u geeft de gewerkte uren achteraf aan ons door.
Ga naar 5.2
B. vergoeding per maand: de zorgverlener werkt een vast aantal uren en krijgt hiervoor een vaste vergoeding per maand. Het aantal uren per week of maand
is verplicht.
uren per week of uren per maand
5.1 Vergoeding per maand
Kiest u voor een vergoeding per maand? Xxx ontvangt uw zorgverlener een vast maandbedrag.
Kruis hieronder aan welke werkzaamheden van toepassing zijn en vul de vaste vergoeding per maand in.
begeleiding individueel logeeropvang
begeleiding groep persoonlijke verzorging vervoer van/naar dagbesteding verpleging huishoudelijke hulp
Totaal
Ga naar 5.3
per maand
5.2 Vergoeding per uur
Welke bruto vergoeding
per uur heeft u afgesproken?
Bij een vergoeding per uur geeft u de gewerkte uren achteraf aan ons door.
begeleiding individueel begeleiding groep
vervoer van/naar dagbesteding huishoudelijke hulp logeeropvang
persoonlijke verzorging verpleging
per uur per uur per uur per uur per uur per uur per uur
zie tarievenlijst. Geef op de tarievenlijst aan welke tarieven van toepassing zijn.
5.3 Andere vergoedingen
Heeft u andere vergoedingen afgesproken? Bijvoorbeeld voor overwerk of voor een tijdseenheid anders dan per maand of per uur?
Vul deze dan hier in.
40.007NT/0519
Geef aan uit hoeveel uur deze tijdseenheid bestaat.
nee, voor alle werkzaamheden geldt de vergoeding die hierboven is ingevuld. ja, namelijk
vergoeding tijdseenheid bestaat uit werkzaamheden per voor
per voor
per voor
6 Overige afspraken
Als de vastgelegde overige afspraken onder punt 6 anders zijn dan de afspraken gemaakt onder punt 1 t/m 5, dan gaan de afspraken gemaakt onder 1 t/m 5 voor.
Hier kunt u aanvullende afspraken tussen u en de zorgverlener opnemen over onderwerpen die in deze
Spreek hieronder af op welke tijden er gewerkt wordt.
begintijd eindtijd
uur - minuten uur - minuten
zorgovereenkomst niet zijn benoemd. Ook afspraken over onderwerpen die wel in de zorgovereenkomst zijn benoemd maar waar u aanvullende bepalingen over wilt opnemen, kunt u hier vastleggen.
Let op: gebruik deze ruimte niet voor uw zorgplan.
Uw zorgplan stuurt u naar uw zorgkantoor.
Deze afspraken gelden alleen tussen u en de zorgverlener.
maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag
tot tot tot tot tot tot tot
Algemene afspraken - De zorginstelling garandeert dat zorgverleners beschikbaar zijn voor de duur
van de overeenkomst.
- De maximale jaarlijkse indexering van de afgesproken tarieven die de zorginstelling mag toepassen is gelijk aan de indexering van het budget voor dat jaar. De zorginstelling is bevoegd deze indexering door te voeren.
Overige tariefswijzigingen zijn altijd in overleg met de budgethouder.
- De zorginstelling zorgt er bij overdracht van de werkzaamheden voor dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de budgethouder.
- Dit is een overeenkomst zoals bedoeld in artikel 7:400 Burgerlijk Wetboek.
40.007NT/0519
Geheimhouding De zorgverlener houdt alles geheim wat hij of zij weet of te weten komt over de budgethouder en diens gezin, partner of huisgenoten. Tenzij uit de wet voortvloeit dat de zorgverlener verplicht is om gegevens te verstrekken.
Wel of geen BTW Koopt u vervoer of bemiddeling in, dan kan daarover BTW worden geheven.
Betreft het andere zorg, dan mag dit niet. Bewaar de facturen, want deze kunnen door uw budgetverstrekker worden opgevraagd.
Waar moet een declaratie aan voldoen
Een declaratie (factuur of urenbriefje) moet de volgende specificaties bevatten:
- Naam budgethouder
- Burgerservicenummer (BSN) of klantnummer SVB of adres budgethouder
- Welke zorg er is verleend
- Welke periode er gewerkt is
- Het aantal te betalen uren en het uurtarief zoals vermeld in de zorgovereenkomst
- Naam en KvK-nummer zorginstelling
- Factuurdatum
De periode waarover gedeclareerd wordt, moet al verstreken zijn.
Vooraf declareren is dus niet mogelijk. Binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend moet de zorgverlener de gewerkte uren en onkosten declareren bij de budgethouder.
Welke opzegtermijn geldt er De budgethouder en de zorginstelling mogen de overeenkomst tussentijds
opzeggen. Als de budgethouder en de zorginstelling hierover geen afspraken maken, geldt een opzegtermijn van een maand. Maar in goed overleg kan de overeenkomst ook zonder opzegtermijn worden beeindigd of kan een langere opzegtermijn afgesproken worden. Leg deze opzegtermijn vast bij punt 6, Overige afspraken die u maakt met uw zorginstelling. De budgethouder is niet aansprakelijk voor financiele schade die de zorginstelling lijdt door tussentijdse opzegging. De opdrachtnemer mag de overeenkomst voor bepaalde tijd alleen tussentijds opzeggen als daar gewichtige redenen voor zijn zoals bedoeld in het Burgerlijk Wetboek. Ook hierbij geldt een opzegtermijn van een maand en kan in goed overleg een andere opzegtermijn worden afgesproken.
Wanneer eindigt de overeenkomst per direct en zonder opzegtermijn
Deze zorgovereenkomst wordt aangegaan onder een ontbindende voorwaarde,wat inhoudt dat de overeenkomst direct eindigt zonder opzegtermijn:
- als de budgethouder overlijdt;
- als de zorginstelling failliet is verklaard of surs ance van betaling is verleend.
- als het zorgkantoor, beslist dat het recht op een budget stopt zonder toedoen van de budgethouder.
- als het zorgkantoor geen toestemming geeft voor de in de zorgovereenkomst afgesproken werkzaamheden of de zorgovereenkomst afkeurt.
Wijzigingen op deze overeenkomst
De budgethouder en de zorginstelling gaan er mee akkoord dat voor wijzigingen op deze overeenkomst, moeten worden doorgegeven op de meest recente versie van het standaard wijzigingsformulier van de SVB Dienstverlening PGB.
Let op: deze pagina is een verplicht onderdeel van de overeenkomst. Vergeet deze pagina niet mee te sturen.
40.007NT/0519
Derdenbeding Indien het zorgkantoor het persoonsgebonden budget heeft ingetrokken of heeft herzien, omdat het te veel persoonsgebonden budget heeft verstrekt en dit is veroorzaakt door toerekenbaar handelen van de persoon die ten laste van het persoonsgebonden budget zorg levert, heeft het zorgkantoor een vordering op die persoon. De vordering bedraagt het bedrag gelijk aan het door de persoon, vanwege het toerekenbaar handelen, ten laste van het persoonsgebonden budget ten onrechte ontvangen bedrag. Dit beding is onherroepelijk en blijft
ook na beeindiging van deze overeenkomst van kracht.
7 Ondertekening Kies hier voor A, B of C
Is er een vertegenwoordiger die de PGB-zaken regelt?
X. xxx, er is geen vertegenwoordiger. De budgethouder moet de zorgovereenkomst ondertekenen.
B. ja, er is een gemachtigde vertegenwoordiger. Een gemachtigde mag namens de budgethouder de zorgovereenkomst ondertekenen. Stuur het formulier Vertegenwoordiger voor PGB-zaken mee als deze nog niet bij ons bekend is.
C. ja, er is een wettelijk vertegenwoordiger (mentor, curator, bewindvoerder, xxxxx, voogd). De wettelijk vertegenwoordiger moet de zorgovereenkomst ondertekenen. Stuur het formulier Vertegenwoordiger voor PGB-zaken en de Beschikking van de rechtbank mee als deze nog niet bij ons bekend zijn.
Ik heb alles gelezen en ga akkoord met de inhoud van de zorgovereenkomst, inclusief de bepalingen onder punt 6 van deze zorgovereenkomst.
uw handtekening of van de
gemachtigd of wettelijk of
vertegenwoordiger
naam
budgethouder vertegenwoordiger
handtekening vertegenwoordiger zorginstelling
naam vertegenwoordiger zorginstelling
datum
dag-maand-jaar
40.007NT/0519
Controleren en verzenden Heeft u de zorgovereenkomst volledig ingevuld en ondertekend? Stuur een kopie van de gehele overeenkomst (6 pagina s) naar uw zorgkantoor. Bewaar het origineel voor uw eigen administratie. Heeft u nog vragen? Neem dan contact op met Dienstverlening PGB via 030-264 8200 of uw zorgkantoor.
volgende printen
versie 2019 OVO-ZOI
Toelichting bij het formulier modelzorgovereenkomst met een zorginstelling
40.007NX/0519
Met de modelzorgovereenkomst met een zorginstelling legt u de afspraken met uw zorgverlener vast. Die afspraken maakt u samen met uw zorginstelling. De zorginstelling is het bedrijf waar u zorg inkoopt, zoals bijvoorbeeld een thuiszorginstelling of een zorgboerderij.
U bespreekt met die zorginstelling welke zorg u inkoopt en hoe u die zorg wilt krijgen. U maakt bijvoorbeeld afspraken over de dagen waarop de zorg wordt geleverd, het aantal uren zorg en hoeveel u daarvoor betaalt.
Heeft u een Zvw-budget? Dan wordt de zorginstelling betaald door uw zorgverzekeraar en niet door de SVB.
Het gebruik van de meest recente versie van deze modelzorgovereenkomst is verplicht. Deze kunt u vinden op xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx
Wat staat er in de zorgovereenkomst?
Voor een snelle verwerking bij Dienstverlening PGB is het belangrijk dat alle gegevens op de juiste plek in de overeenkomst staan. Daarom geven we per punt een toelichting.
Let op: heeft u (ook) een PGB vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw)?
Wij kunnen zorginstellingen niet betalen vanuit de Zorgverzekeringswet. Deze betalingen worden gedaan door het zorgkantoor. Kijk voor meer informatie op xxx.xxx.xx/xxx
1. Budgethouder Xxxxx u zelf zorg nodig? Dan bent u de budgethouder. Bij dit punt vult u
40.007NX/0519
uw eigen gegevens in. Het klantnummer vindt u bovenaan de brieven die wij versturen. Heeft u nog geen brief van ons ontvangen? Dan kunt u dit veld leeg laten. Als u hier toestemming voor geeft ontvangt u onze informatiebrochures ook via de e-mail. Wij kunnen echter geen informatie via de mail versturen die privacygevoelige informatie bevat.
volgende
Xxxx u vertegenwoordiger?
Beheert u een budget voor iemand anders, bijvoorbeeld uw kind dat jonger is dan 18 jaar? Xxx is uw kind de budgethouder en vult u hier zijn of haar gegevens in.
Wij nemen de gegevens over in ons systeem, zodat wij uw gegevens makkelijk terugvinden als u belt met een vraag. Ook kunnen we zo snel controleren of uw declaraties kloppen met uw zorgovereenkomst. Dat voorkomt vertraging bij de uitbetalingen.
2. Zorginstelling Hier vult u de gegevens van uw zorginstelling in.
Met vertegenwoordiger zorginstelling bedoelen we hier uw contactpersoon bij de zorginstelling. Deze persoon kan de gegevens van de zorginstelling aan u geven, zoals het KvK-nummer, het rekeningnummer en de tenaamstelling van de instelling. Met functie vertegenwoordiger bedoelen we de rol die uw contactpersoon binnen de zorginstelling heeft. Bijvoorbeeld: groepsleider,
of afdelingshoofd.
Het rekeningnummer is het IBAN-nummer van de zorgverlener waar we de vergoeding voor de zorg naar overmaken. Heeft uw zorgverlener een buitenlands rekeningnummer? Vul dan ook de BIC-code van de bank in. Bij op naam van vult u de tenaamstelling van het rekeningnummer in. Dat is bijvoorbeeld de naam van de zorgverlener. Controleer het rekeningnummer en de tenaamstelling goed omdat verkeerde gegevens kunnen leiden tot vertragingen bij de betalingen.
Het KvK-nummer is het nummer waarmee uw instelling staat ingeschreven bij de Kamer van Koophandel. Uw zorginstelling kan u dit nummer geven. Zij zetten dit ook op hun facturen.
Is er volgens u sprake van een zogenaamd kleinschalig wooninitiatief ? Dan kunt u dat hier aangeven. Twijfelt u of er sprake is van een wooninitiatief? Neem dan contact op met de budgetverstrekker.
- AGB-code: Sommige zorgverleners hebben een AGB-code. U moet die code invullen als u uw zorgverlener het formele tarief wilt betalen. Vraag uw zorgverlener naar zijn AGB-code.
3. Looptijd van de zorgovereenkomst
Hier vult u in wanneer de zorgovereenkomst in gaat en hoe lang die geldig is. Onbepaalde tijd wil zeggen dat de zorgovereenkomst geldig blijft totdat u (of de zorgverlener) de overeenkomst opzegt of beeindigt. Hou hierin altijd rekening met de wettelijke opzegtermijnen. U vindt hier meer over op de website xxx.xx/xxx.
40.007NX/0519
Heeft u een tijdelijke overeenkomst met een zorginstelling omdat uw vaste zorgverlener ziek is of verlof heeft? Geef dat dan hier aan. De tijdelijke afspraken vervallen zodra uw vaste zorgverlener weer bij u komt werken. U dient het wel direct aan ons door te geven als uw vaste zorgverlener weer komt werken.
Hiermee voorkomt u onnodige betalingen aan de vervangende zorgverlener.
4. Werkafspraken De werkafspraken gaan over het aantal uren en de dagen waarop de
zorginstelling voor u werkt. Er zijn twee mogelijkheden:
A. U kunt afspreken dat u op onregelmatige tijden zorg krijgt. Dat kiest u wanneer u de ene week meer zorg nodig heeft, dan de andere week. De zorginstelling stuurt u dan facturen
B. U kunt ook afspreken dat u op vaste tijden en vaste uren zorg krijgt.
Werkt uw zorgverlener elke week op vaste dagen een vast aantal uur voor u? Vaak is dan een vaste maandvergoeding mogelijk. Wij betalen uw zorgverlener dan aan het einde van elke maand. Krijgt u een PGB van uw gemeente?
Vraag dan bij hen na, of zij met een vast bedrag per maand akkoord zijn.
De zorgverlener is niet bij u in dienst. U hoeft daarom geen rekening te houden met vakantiegeld en vakantie-uren.
5.1 Vergoeding per maand U betaalt de zorgverlener een vergoeding. We spreken niet van een loon omdat de zorgverlener niet bij u in loondienst is. U bent opdrachtgever van de zorgverlener.
Werkt uw zorginstelling elke week op vaste dagen een vast aantal uur voor u? Vaak is dan een vaste maandvergoeding mogelijk. Krijgt u een PGB van uw gemeente? Vraag dan bij hen na, of zij met een vast bedrag per maand akkoord zijn. Wij betalen uw zorgverlener dan aan het einde van elke maand. U hoeft in dat geval geen urenbriefjes of facturen in te sturen. U hoeft geen rekening te houden met vakantiegeld en vakantie-uren. De vergoeding is een bruto bedrag. Xxxxx wil zeggen dat er nog belasting betaald moet worden over de vergoeding. Dit is de verantwoordelijkheid van de zorginstelling.
Maximumtarief
Uw gemeente of zorgkantoor bepaalt een maximumtarief voor de zorg. Dit is het maximale bedrag dat u per uur mag betalen. Spreekt u een hogere vergoeding af dan de maximum tarieven? Dan kunt u het verschil niet uit uw budget betalen. U kunt wel zelf een bedrag bijbetalen (dat heet: vrijwillige storting).
Vervoer
Heeft u vervoerskosten in verband met uw zorg? Soms kunt u die kosten uit uw PGB betalen. Dit kan alleen als u een PGB heeft uit de Wlz, Wmo Begeleiding of de Jeugdwet en in uw indicatie staat dat u recht heeft op vervoer.
40.007NX/0519
Voor vervoer kunt u ook een tarief vastleggen. Geef bij dit tarief duidelijk aan waarvoor het geldt, bijvoorbeeld per kilometer of per (taxi-)rit.
Kijk op xxx.xxx.xx/xxx hoe u de vervoerskosten kunt declareren. Let op: het gaat hier om uw eigen vervoer; niet om reiskosten van uw zorgverlener.
5.2 Vergoeding per uur Werkt uw zorgverlener een wisselend aantal uur? Dan kiest u voor facturering achteraf, per uur. Het betreft een brutoloon. Xxxxx wil zeggen dat er nog belasting betaald moet worden over het loon. Dit is de verantwoordelijkheid van de zorginstelling.
U kunt hier verschillende uurtarieven voor verschillende werkzaamheden gebruiken. De instelling stuurt u een factuur over de gewerkte uren. Werkt uw instelling met veel verschillende tarieven en heeft u een tarievenlijst? Geef op deze lijst dan aan welke tarieven er van toepassing zijn en stuur deze los mee met de zorgovereenkomst. Een zorginstelling mag geen reiskosten rekenen.
Deze moeten in het uurtarief zijn opgenomen.
Maakt uw zorgverlener gebruik van andere tijdseenheden dan een uur?
Reken deze tarieven dan om naar een uurloon. Bijvoorbeeld: Een tijdseenheid van een dagdeel bestaat uit 4 uur en het tarief hiervoor is 50. Noteer hier dan een tarief van 12,50.
Maximumtarief
Uw gemeente of zorgkantoor bepaalt een maximumtarief voor de zorg. Dit is het maximale bedrag dat u per uur mag betalen. Spreekt u een hogere vergoeding af dan de maximum tarieven? Dan kunt u het verschil niet uit uw budget betalen. U kunt wel zelf een bedrag bijbetalen (dat heet: vrijwillige storting).
Vervoer
Heeft u vervoerskosten in verband met uw zorg? Soms kunt u die kosten uit uw PGB betalen. Dit kan alleen als u een PGB heeft uit de Wlz, Wmo Begeleiding of de Jeugdwet en in uw indicatie staat dat u recht heeft op vervoer. Voor vervoer kunt u ook een tarief vastleggen. Geef bij dit tarief duidelijk aan waarvoor het geldt, bijvoorbeeld per kilometer of per (taxi-)rit. Kijk op xxx.xxx.xx/xxx hoe u de vervoerskosten kunt declareren. Let op: het gaat hier om uw eigen vervoer; niet om reiskosten van uw zorgverlener.
5.3 Andere vergoedingen U vult dit in wanneer u afwijkende vergoedingen heeft afgesproken voor
dezelfde werkzaamheden die u bij punt 5.2 heeft ingevuld. Bijvoorbeeld een vergoeding voor overwerk of een weekendtarief.
Heeft u een vergoeding afgesproken anders dan een vergoeding voor een maand of een uur? Bijvoorbeeld een tarief voor een dagdeel of een weekend? Dan kunt u dit hier invullen. Vul altijd in voor hoeveel uur de vergoeding is (bijvoorbeeld dat een dagdeel 3 uur is) Het moet namelijk duidelijk zijn hoeveel uur zorg er wordt afgesproken.
40.007NX/0519
U kunt hier geen vergoeding per maand opgeven. Dit kunt u bij 5.1 doen.
6. Overige afspraken Heeft u aanvullende afspraken gemaakt met uw zorgverlener die niet in deze modelzorgovereenkomst aan de orde zijn gekomen? Of wilt u toch aanvullende afspraken maken over onderwerpen die wel in de modelzorgovereenkomst behandeld zijn, zoals een werkrooster met begin- en eindtijd? En wilt u deze nadrukkelijk laten vastleggen? Vul die afspraken dan hier in. Let er op dat deze afspraken niet in strijd zijn met bepalingen die al in deze modelzorgovereenkomst vastgelegd zijn. In dat geval heeft de zorgovereenkomst voorrang. Ook mogen de aanvullende afspraken niet in strijd zijn met aan het trekkingsrecht verbonden wet- en regelgeving. De SVB en andere ketenpartijen zijn in dat geval niet verplicht mee te werken aan de uitvoering van de afspraken. Dit geldt ook als de aanvullende afspraken niet uitvoerbaar zijn.
Belangrijk: Gebruik deze ruimte niet voor uw zorgplan. Uw zorgplan legt u in een apart document vast en stuurt u rechtstreeks naar uw gemeente of
zorgkantoor. De SVB kan en mag uw zorgplan niet doorsturen naar de gemeente of uw zorgkantoor.
Derdenbeding
Het derdenbeding beschermt de budgethouder in het geval van eventuele fraude door de zorgverlener. Door deze bepaling is de verstrekker (het college/ de gemeente of het zorgkantoor) bevoegd om het deel van het budget wat gemoeid is met de fraude, rechtstreeks bij de zorgverlener te vorderen, in plaats van bij de budgethouder.
7. Ondertekening Hier zetten u(of uw vertegenwoordiger) en de vertegenwoordiger van uw
zorginstelling een handtekening. Hiermee laat u zien dat u allebei akkoord bent met de afspraken die in de zorgovereenkomst staan. Heeft u een wettelijk vertegenwoordiger? Dan is het noodzakelijk dat deze de zorgovereenkomst tekent. Zonder de handtekening van de wettelijk vertegenwoordiger, kunnen wij de zorgovereenkomst niet verwerken.
Overige toelichtingen
Declaratie insturen Wanneer u een declaratie instuurt moet de periode waarover u declareert
verstreken zijn. Binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend moet de zorgverlener de gewerkte uren en onkosten bij u declareren.
Let op: over zorg mag geen BTW geheven worden. Om uitbetaald te kunnen worden moet de declaratie door u of uw vertegenwoordiger zijn ondertekend.
Dient u de factuur in via Mijn PGB? Dan is uw DigiD de handtekening. U kunt
40.007NX/0519
de factuur ook per post opsturen naar: SVB Dienstverlening PGB, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx. Dienstverlening PGB kan een factuur afkeuren en terugsturen wanneer deze niet aan de bovenstaande voorwaarden voldoet. Dit kan vertraging opleveren voor de betaling.
Wijziging doorgeven Een wijziging in de zorgovereenkomst geeft u door met het formulier
Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling dit formulier vindt u op xxx.xxx.xx/xxx. Stuur de wijziging in via Mijn PGB voor de snelste verwerking. Per post kan ook, stuur deze dan naar: SVB Dienstverlening PGB, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx.
40.007NX/0519
printen