NL
Fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV
Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxx • Straat 381
T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
NL
Fertiliteitscentrum
Basiscontractboek
versie 1
27.05.21
Wensouders: Behandelend arts:
Stempel + handtekening behandelend arts:
Naam wensouder of patiëntenklever:
Naam wensouder of patiëntenklever:
Fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV
Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxx • Straat 381
T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
Inhoud
1. Algemeen 3
Medisch begeleide voortplanting (MBV) 3
ZIKA 4
COVID 4
2. Gameten afkomstig van een donor 5
Anonieme donor 5
Niet-anonieme donor 5
3. Embryo’s 6
Toestemming 6
Bewaartermijn 6
Bestemming van de overtallige embryo’s 6
4. Invriezen gameten wensouder 8
Aard van de gameten: (kies één mogelijkheid) 8
Bewaartermijn 8
Bestemming van de gameten 8
Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst 9
5. Invriezen gameten gekende donor 10
Aard van de gameten: (kies één mogelijkheid) 10
Identiteit van de gekende donor: 10
Bewaartermijn 10
Bestemming van de gameten 10
Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst 11
6. Serologische instemmingsverklaring 12
Chlamydia 12
Syfilis 12
Hepatitis B 12
Hepatitis C 12
1. Algemeen
1.1. Medisch begeleide voortplanting (MBV)
De wensouder(s) is/zijn ervan op de hoogte dat de behandeling voor het AZ Xxx Xxxxxxx Gent het onderwerp is van een inspanningsverbintenis en dat het welslagen van de behandeling niet verzekerd kan worden.
Deze overeenkomst vormt de basis voor de medisch begeleide voortplanting en afhankelijk van de gekozen fertiliteitsbehandeling wordt deze aangevuld met andere toestemmingen.
De wensouder(s) verklaart/verklaren uitgebreid geïnformeerd te zijn door AZ Xxx Xxxxxxx Gent over alle aspecten - medische en andere - van hun onvruchtbaarheid en de behandeling daarvan.
Een recente prijslijst kan opgevraagd worden bij het fertiliteitscentrum of bij de behandelend arts.
In overeenstemming met de wet1 is psychologische begeleiding mogelijk voor en tijdens de behandeling.
Menselijk lichaamsmateriaal (gameten en embryo’s) dat niet meer kan leiden tot een eventuele zwangerschap wordt vernietigd.
Indien tijdens de stimulatie de behandeling stopgezet wordt door de wensouder(s) zonder medische noodzaak, zal/zullen de wensouder(s) de reeds gemaakte kosten moeten vergoeden.
De wensouder(s) is/zijn geïnformeerd en aanvaardt/aanvaarden dat in de doorsnee bevolking een bepaald percentage (in de orde van 3%) van de kinderen geboren wordt met een fysieke of een mentale afwijking en dat het voorkomen van dergelijke afwijkingen niet te controleren valt door de geneeskunde.
De wensouder(s) gaat/gaan ermee akkoord dat hun medische en administratieve gegevens beschikbaar zijn voor de gynaecologen van het fertiliteitscentrum van het AZ Xxx Xxxxxxx Gent die betrokken zijn bij de behandeling. De wensouder(s) geeft/geven eveneens toestemming om die gegevens door te geven aan externe instanties voor de nationale en internationale registratie van behandelingen voor medisch begeleide voortplanting en voor de kwaliteitsopvolging ervan. Het doorgeven van de informatie gebeurt onder gecodeerde vorm, zodat de organisatie die ze ontvangt en analyseert de identiteit van de betrokken wensouder(s) niet kan achterhalen.
De wensouder(s) is/zijn verplicht om elke adresverandering of verandering in de persoonlijke situatie aan het AZ Xxx Xxxxxxx Gent te melden. Het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx heeft geen onderzoeksverplichting naar de woon- of de verblijfplaats van de wensouder(s). Het niet doorgeven van een adreswijziging ontslaat het AZ Xxx Xxxxxxx Gent automatisch van alle verbintenissen uit deze ondertekende overeenkomst en de aanvullende toestemmingen.
1 Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten, BS 17 juli 2007
1.2. ZIKA
Het zikavirus is een flavivirus dat zikakoorts veroorzaakt, een soort koorts die men niet kan behandelen. Het zikavirus wordt op de mens overgedragen door een bepaald soort muggen (Aedes) die overdag prikken. Andere mogelijke manieren van overdracht: van moeder op ongeboren kind tijdens de zwangerschap, via seksueel contact, via bloedtransfusie en via orgaantransplantatie.
Het zikavirus komt voor in Amerika maar ook in mindere mate in Azië, Afrika en Oceanië. Op de website van het Centers for Disease Prevention and Control (CDC) kan u bekijken waar het zikavirus voorkomt. (xxxxx.xxx.xxx/xxxxxx/xxxx/xxxx-xxxxxxxxxxx)
Tijdens de recente uitbraak van het zikavirus werd een toegenomen aantal gevallen vastgesteld van microcefalie (te kleine schedel) bij pasgeborenen en van het Guillain-Barré syndroom (neurologische aandoening). Een oorzakelijk verband met een besmetting van het zikavirus werd nog niet bevestigd. Meer info hierover kan u vinden op de website van het Instituut voor Tropische Geneeskunde (ITG)
Om overdracht van het zikavirus via toepassing van weefsel en cellen (inbegrepen eicellen, zaadcellen en embryo’s) te voorkomen, worden volgende voorzorgsmaatregelen genomen:
• De wensouder(s) die verbleef/verbleven in een risicogebied wordt/worden tot drie weken na het verlaten van het risicogebied uitgesloten voor donatie van gameten. Wanneer er na deze drie weken geen zikagenoom in het bloed kan aangetoond worden met een specifieke test, vervalt deze uitsluiting.
• De wensouder(s) bij wie de diagnose van zikakoorts werd gesteld, wordt/worden tot vier weken na hun herstel uitgesloten voor de donatie van gameten.
• Het is de verantwoordelijkheid van de wensouder(s) om de behandelend fertiliteitsarts op de hoogte te stellen als de wensouder(s) reizen naar en/of terugkeren uit zikagebied.
1.3. COVID
De wensouder(s) verklaart/verklaren uitgebreid geïnformeerd te zijn door de behandeld arts over de verspreiding en evolutie van COVID in onze samenleving en verklaart/verklaren dat de richtlijnen in verband met COVID ook tijdens de fertiliteitsbehandeling kunnen wijzigen.
De wensouder(s) is/zijn zelf vragende partij om het traject medisch begeleide voorplanting tijdens de COVID-uitbraak te starten of verder te zetten.
De wensouder(s) is/zijn op de hoogte dat de risico’s van COVID tijdens de zwangerschap en na de geboorte tot op heden nog niet gekend zijn.
De wensouder(s) verklaart/verklaren de gevraagde voorzorgsmaatregelen ter preventie van COVID te zullen naleven. Wanneer de wensouder(s) de maatregelen niet wenst/wensen te respecteren wordt de behandeling geannuleerd op kosten van de wensouder(s).
De wensouder(s) verklaart/verklaren onmiddellijk contact te zullen opnemen met de behandelend arts en het fertiliteitscentrum indien voor of tijdens de stimulatie de wensouder(s) ziek wordt/worden en/of in contact is/zijn gekomen met een persoon die een bewezen of vermoedelijke COVID-infectie heeft.
2. Gameten afkomstig van een donor
Om tegemoet te komen aan de wettelijk geldende veiligheidsnormen met betrekking tot het opsporen van seksueel overdraagbare aandoeningen, worden systematische screeningtesten uitgevoerd bij de donor. Ondanks alle voorzorgen om het risico te minimaliseren, is virale of bacteriële contaminatie niet volledig uit te sluiten en blijft er een zeer kleine mogelijkheid bestaan dat testen niet sluitend zijn of dat contaminatie is opgetreden.
Ondanks de grondige selectie van donoren bestaat het gevaar dat in het donorsperma of de donoreicellen ongewenste of onbekende erfelijke aandoeningen aanwezig zijn.
Indien de wensouder(s) wilt/willen overgaan tot acceptatie van gameten van een anonieme of gekende donor moet ‘C02 Fertiliteitscontract acceptatie’ vervolledigd worden. De wensouder(s) moet/moeten haar/hun motivatie en sociale status toelichten in het contract. Pas na een positief advies van het AZ Xxx Xxxxxxx Gent kan overgegaan worden tot een behandeling met een donor.
2.1. Anonieme donor
De wensouder(s) verbindt/verbinden er zich toe nooit de identiteit van de donor te zullen opsporen. Bij toevallige kennisneming van de identiteit van de donor verbindt/verbinden zij er zich toe geen rechtsgeding tegen hem/haar te zullen ondernemen, noch op enige andere wijze contact te zullen zoeken.
Aangezien artikel 51, paragraaf 2 uit de wet van 6 juli 2007, stelt dat de handel in menselijke gameten verboden is, kan op een eventuele reservatie van donorgameten geen eigendomsrecht worden uitgeoefend. Deze reservatie wordt doorgegeven na aanvaarding van de huidige aanvraag en is onherroepelijk. De donorgameten kunnen enkel aangewend worden binnen de aanvraag van bovengenoemde wensouder(s). In geval van relatiebreuk of overlijden van één van de partners vervalt elk recht op gebruik hiervan en worden de resterende donorgameten terug opgenomen in de donorbank van het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx en ter beschikking gesteld van andere wensouder(s). Een reservatie is mogelijk vanaf twaalf weken zwangerschap.
2.2. Niet-anonieme donor
De donor geeft zijn/haar toestemming voor donatie in ‘C03 donatie’. De wensouder(s) verbindt/ verbinden er zich toe nooit een rechtsgeding tegen de donor te zullen ondernemen.
Extra bij donorsperma: Aangezien artikel 41 uit de wet van 6 juli 2007 stelt dat het ingevroren sperma enkel kan aangewend worden als de wensouder(s) instemming geeft/geven hiervoor, zal voor elke behandeling een nieuw contract ‘C04 Ontdooien MLM’ moeten getekend worden door de wensouder(s).
3. Embryo’s
De beschikbare embryo’s van goede kwaliteit kunnen bewaard worden door invriezing met het oog op de invulling van een bestaande of een latere kinderwens.
De wensouder(s) is/zijn geïnformeerd en aanvaardt/aanvaarden dat niet alle embryo’s in dezelfde mate bestand zijn tegen het proces van invriezen en hierdoor beschadigd kunnen worden. Overigens kan het opgeslagen materiaal om de een of andere reden in de loop der jaren wijzigingen ondergaan. De
xxxxxxxxx(s) is/zijn geïnformeerd en aanvaardt/aanvaarden dat het AZ Xxx Xxxxxxx Gent noch de garantie kan bieden, noch verantwoordelijk kan worden gesteld voor de kwaliteit van de ingevroren embryo’s en dat er ingeval van wijzigingen in het biologisch materiaal geen terugplaatsing van embryo’s kan plaatsvinden.
De wensouder(s) is/zijn geïnformeerd en aanvaardt/aanvaarden dat wanneer zij beslist/beslissen de ontdooide embryo’s terug te plaatsen het mogelijk is dat dit niet leidt tot een zwangerschap. Het AZ Xxx Xxxxxxx Gent kan het welslagen van de behandeling niet garanderen.
De wensouder(s) is/zijn geïnformeerd dat de overtallige embryo’s, indien wordt gekozen voor invriezing, standaard per twee worden ingevroren. Indien de wensouder(s) wenst/wensen om de embryo’s per één in te vriezen, wordt een extra kost aangerekend per embryo. De keuze van de wensouder(s) wordt nagevraagd in ‘C01 Fertiliteitscontract Algemeen’.
3.1. Toestemming
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat de overtallige embryo’s van goede kwaliteit: (kruis één keuzevak aan)
O Wel mogen ingevroren en bewaard worden;
O Niet mogen ingevroren en bewaard worden(*).
(*) Indien de embryo’s niet mogen ingevroren en bewaard worden, worden ze vernietigd.
3.2. Bewaartermijn
De bij wet 2 bepaalde termijn voor de bewaring van embryo’s bedraagt vijf jaar en vangt aan op de dag van invriezen. Na deze wettelijke bewaarperiode, zal de wens zoals aangegeven in 3.3.1. en aangeduid in ‘C1 Fertiliteitscontract Algemeen’ zonder berichtgeving uitgevoerd worden door het AZ Xxx Xxxxxxx Gent.
De wensouder(s) is/zijn geïnformeerd en aanvaardt/aanvaarden dat tijdens deze periode van bewaring de embryo’s uitsluitend kunnen dienen om een zwangerschap te proberen induceren bij de wensouder(s).
Bij een paar wordt deze beslissing gezamenlijk genomen.
3.3. Bestemming van de overtallige embryo’s
3.3.1. De wensouder(s) verklaart/verklaren dat wanneer de bewaartermijn verstreken is, de ingevroren embryo’s de volgende bestemming krijgen: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de embryo’s niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
2 Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten, BS 17 juli 2007
3.3.2. De wensouder(s) geeft/geven de volgende bestemming aan de overtallige embryo’s in geval van scheiding, echtscheiding of wanneer een van de wensouders definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen, of wanneer de wensouders een onoplosbaar meningsverschil hebben: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de embryo’s niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
3.3.3. De wensouder(s) geeft/geven de volgende bestemming aan de overtallige embryo’s in geval van overlijden van één van de wensouders: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de embryo’s niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging;
O Post mortem implantatie, ten vroegste zes maanden na het overlijden en ten laatste twee jaar na het overlijden van bovengenoemde wensouder. Als de periode van de post mortem implantatie verstreken is geven de wensouders de volgende bestemming aan de overtallige embryo’s:
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de embryo’s niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
3.4. Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst
De wensouder(s) kan/kunnen deze overeenkomst wijzigen en/of de vermelde termijn inkorten/ verlengen totdat de laatste instructie is uitgevoerd, tenzij intussen de termijn voor bewaring van de ingevroren embryo’s is verstreken. De overeenkomst kan gewijzigd worden door -conform de wet- het fertiliteitscentrum schriftelijk te informeren of een nieuw contract aan te vragen en in te vullen. Deze dient te worden ondertekend door alle betrokken partijen. Xxxxxxxxxxx aan dit document die niet conform zijn aan de wet van 6 juli 2007 zijn van rechtswege ongeldig.
Indien het AZ Xxx Xxxxxxx Gent te kennen geeft niet in te gaan op het verzoek van de wensouder(s) tot verlenging van de bewaartermijn dan zal het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx bij het verstrijken van de bewaartermijn de laatste instructies van de wensouder(s) uitvoeren.
Indien de wensouders het na de ondertekening van de overeenkomst niet eens kunnen worden over de bestemming van de overtallige embryo’s, houdt het AZ Xxx Xxxxxxx Gent rekening met de laatste instructie van de wensouders waarover zij het wel eens waren.
4. Invriezen gameten wensouder
De wensouder is zich ervan bewust dat het invriezingsproces tot kwaliteitsverlies van de gameten kan leiden buiten de schuld van het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx. De wensouder aanvaardt dat de staat van de gameten anders kan zijn dan bij de aanvang van de overeenkomst als aan het einde ervan.
4.1. Aard van de gameten: (kies één mogelijkheid)
O Zaadcellen;
O Eicellen.
4.2. Bewaartermijn
Gameten kunnen worden bewaard door invriezing met het oog op de invulling van een bestaande of een latere kinderwens. De wettelijke termijn voor de bewaring van gameten die worden ingevroren bedraagt 10 jaar. De wensouder kan onmiddellijk beslissen om de bewaartermijn te verkorten, de minimumtermijn bedraagt twee jaar.
Na deze bewaartermijn zal de wens zoals aangegeven in punt 4.3.1 en aangeduid in ‘C05 Fertiliteitscontract invriezen gameten wensouder’ zonder berichtgeving uitgevoerd worden door het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx. (kruis één keuzevak aan)
O Ik verklaar dat de gameten mogen worden ingevroren en bewaard voor minimum twee jaar / maximum tien jaar. Akkoord voor bewaring tot en met / / zijnde jaar na de datum van invriezing van het eerste staal, aan een bewaarkost van € 81 x jaar = euro. Deze bewaarkost dekt de kost van de invriesprocedure niet.
O In het kader van oncologisch invriezen worden mijn gameten tien jaar kosteloos bewaard (enkel na akkoord fertiliteitscentrum).
De bewaartermijn kan ingekort of verlengd worden: zie punt 5.5 ‘Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst’.
4.3. Bestemming van de gameten
4.3.1. De wensouder verklaart dat wanneer de bewaartermijn verstreken is, de ingevroren gameten de volgende bestemming krijgen: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
4.3.2. De wensouder geeft volgende bestemming aan de ingevroren gameten in het geval dat de wensouder definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
4.3.3. De wensouder geeft volgende bestemming aan de ingevroren gameten in geval van overlijden.
Als de wensouder overtallige gameten heeft laten bewaren met het oog op de invulling van een bestaande of latere kinderwens is post mortem inseminatie met overtallige gameten geoorloofd, als dat uitdrukkelijk wordt vermeld in deze overeenkomst. De wensouder geeft in dat geval de volgende bestemming aan de ingevroren gameten: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging;
O Post mortem inseminatie bij , ten vroegste zes maanden na het overlijden en ten laatste twee jaar na het overlijden van bovengenoemde wensouder. Indien de periode van de post mortem implantatie verstreken is wordt volgende bestemming gegeven aan de gameten:
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
4.4. Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst
De wensouder kan deze overeenkomst wijzigen en/of de vermelde termijn inkorten/verlengen totdat de laatste instructie is uitgevoerd, tenzij intussen de termijn voor bewaring van ingevroren gameten is verstreken. De overeenkomst kan gewijzigd worden door - conform de wet3 - het fertiliteitscentrum schriftelijk te informeren of een nieuw contract aan te vragen en in te vullen. Deze dient te worden ondertekend door alle betrokken partijen. Xxxxxxxxxxx aan dit document die niet conform zijn aan de wet van 6 juli 2007 zijn van rechtswege ongeldig.
Indien het AZ Xxx Xxxxxxx Gent te kennen geeft niet in te gaan op het verzoek van de wensouder tot verlenging van de bewaartermijn dan zal het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx bij het verstrijken van de bewaartermijn de laatste instructies van de wensouder uitvoeren.
3 Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten, BS 17 juli 2007
5. Invriezen gameten gekende donor
De wensouder(s) is/zijn zich ervan bewust dat het invriezingsproces tot kwaliteitsverlies van de gameten kan leiden buiten de schuld van het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx. De wensouder(s) aanvaardt/ aanvaarden dat de staat van de gameten anders kan zijn dan bij de aanvang van de overeenkomst als aan het einde ervan.
5.1. Aard van de gameten: (kies één mogelijkheid)
O Zaadcellen;
O Eicellen.
5.2. Identiteit van de gekende donor:
Naam + voornaam:
Geboortedatum:
5.3. Bewaartermijn
Gameten kunnen worden bewaard door invriezing met het oog op de invulling van een bestaande of een latere kinderwens. De wettelijke termijn voor de bewaring van gameten die worden ingevroren bedraagt 10 jaar. De wensouder(s) kan/kunnen onmiddellijk beslissen om de bewaartermijn te verkorten, de minimumtermijn bedraagt twee jaar.
Na deze bewaartermijn, zal de wens zoals aangegeven in 5.4.1 en aangeduid in ‘C06 Fertiliteitscontract invriezen gameten gekende donor’ zonder berichtgeving uitgevoerd worden door het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx.
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat de gameten mogen worden ingevroren en bewaard voor minimum twee jaar / maximum tien jaar. Akkoord voor bewaring tot en met / / zijnde jaar na de datum van invriezing van het eerste staal, aan een bewaarkost van € 81 x jaar = euro.
Deze bewaarkost dekt niet de kost van de invriesprocedure.
De bewaartermijn kan ingekort of verlengd worden: zie punt 5.5 ‘Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst’.
5.4. Bestemming van de gameten
5.4.1. De wensouder(s) verklaart/verklaren dat de gameten mogen ingevroren en bewaard worden. Wanneer de bewaartermijn verstreken is, krijgen de ingevroren gameten de volgende bestemming: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
5.4.2. De wensouder(s) geeft/geven volgende bestemming aan de ingevroren gameten in geval van scheiding, echtscheiding of wanneer een van de wensouders definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen, of wanneer de wensouders een oplosbaar meningsverschil hebben: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
5.4.3. De wensouder(s) geeft/geven volgende bestemming aan de ingevroren gameten in geval van overlijden van één van de wensouders: (kruis één keuzevak aan)
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging;
O Post mortem inseminatie, ten vroegste zes maanden na het overlijden en ten laatste twee jaar na het overlijden van een bovengenoemde wensouder. Indien de periode van de post mortem implantatie verstreken is wordt volgende bestemming gegeven aan de gameten:
O Afstand voor wetenschappelijk onderzoek
(Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van personeelsleden, validatie materiaal) indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek worden ze vernietigd;
O Vernietiging.
5.5. Wijziging van de oorspronkelijke overeenkomst
De wensouder(s) kan/kunnen deze overeenkomst wijzigen en/of de vermelde termijn inkorten/ verlengen totdat de laatste instructie is uitgevoerd, tenzij intussen de termijn voor bewaring van ingevroren gameten is verstreken. De overeenkomst kan gewijzigd worden door - conform de wet
- het fertiliteitscentrum schriftelijk te informeren of een nieuw contract aan te vragen en in te vullen. Deze dient te worden ondertekend door alle betrokken partijen. Xxxxxxxxxxx aan dit document die niet conform zijn aan de wet4 van 6 juli 2007 zijn van rechtswege ongeldig.
Indien het AZ Xxx Xxxxxxx Gent te kennen geeft niet in te gaan op het verzoek van de wensouder(s) tot verlenging van de bewaartermijn dan zal het AZ Xxx Xxxxxxx Xxxx bij het verstrijken van de bewaartermijn de laatste instructies van de wensouder(s) uitvoeren.
4 Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten, BS 17 juli 2007
6. Serologische instemmingsverklaring
6.1. Chlamydia
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat ze op voldoende en begrijpbare wijze zijn ingelicht over haar/zijn serologische toestand met betrekking tot Chlamydia.
Het fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent gaat een inspanningsverbintenis aan en het is duidelijk gesteld dat de eventuele gameten en overtallige embryo’s niet zullen ingevroren worden.
6.2. Syfilis
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat ze op voldoende en begrijpbare wijze zijn ingelicht over haar/zijn serologische toestand met betrekking tot Syfilis.
Het fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent gaat een inspanningsverbintenis aan en het is duidelijk gesteld dat de eventuele gameten en overtallige embryo’s niet zullen ingevroren worden.
6.3. Hepatitis B
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat ze op voldoende en begrijpbare wijze zijn ingelicht over haar/zijn serologische toestand met betrekking tot Hepatitis B-virus.
Het fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent gaat een inspanningsverbintenis aan en het is duidelijk gesteld dat de eventuele gameten en overtallige embryo’s niet zullen ingevroren worden.
Bij het gebruik van besmette zaadcellen voor in-vitrofertilisatie is een risico op een Hepatitis B-infectie voor de te ontstane foetus en partner niet uit te sluiten.
6.4. Hepatitis C
De wensouder(s) verklaart/verklaren dat ze op voldoende en begrijpbare wijze zijn ingelicht over haar/zijn serologische toestand met betrekking tot Hepatitis C-virus.
Het fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent gaat een inspanningsverbintenis aan en het is duidelijk gesteld dat de eventuele gameten en overtallige embryo’s niet zullen ingevroren worden.
Bij het gebruik van besmette zaadcellen voor in-vitrofertilisatie is een risico op een Hepatitis C-infectie voor de te ontstane foetus en partner niet uit te sluiten.