Aanmelding
Aanmelding
Arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever
• Xxxx het Dienstverleningsdocument en vul eerst de Kennis- en ervaringstoets in.
Nog voordat u dit aanmeldformulier invult. Stuur de Kennis- en ervaringstoets samen met
dit aanmeldformulier terug naar Loyalis.
• Om uw aanvraag goed te kunnen beoordelen willen wij graag meer weten over uw medische situatie. Wij hebben daarom aanvullende informatie nodig. Voor ons medisch acceptatieproces werken wij samen met ReMedicalGroup. Zij vragen medische gegevens bij u op als dat nodig is.
• Loyalis gebruikt uw persoonsgegevens om uw aanvraag te verwerken. Hoe Loyalis met uw gegevens omgaat kunt u lezen op xxxxxxx.xx/xxxxxxx.
UW KEUZE
Ja, ik meld mij aan voor de arbeidsongeschiktheidsverzekering en kies daarmee voor inkomenszekerheid bij arbeidsongeschiktheid.
Ik kies voor de complete dekking:
dekking bij volledige arbeidsongeschiktheid én bij gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid.
of
Ik kies alleen voor dekking bij gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid. Ik kies alleen voor dekking bij volledige arbeidsongeschiktheid.
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Geboortenaam Voorletter(s) Geslacht
Man Vrouw
Met welke na(a)m(en) wilt u aangeschreven worden?
Straat en huisnummer*
Postcode Plaats
* Inclusief eventuele toevoeging
Land Geboortedatum
E-mail Telefoon
Ik geef Loyalis toestemming om in de toekomst digitaal met mij te communiceren over mijn producten.
Naam werkgever Werkgeversnummer* Personeelsnummer*
Brutojaarinkomen*
€
90.0164.19
* Voltijds, inclusief vakantietoeslag en eindejaarsuitkering. Xxxx meer op xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx.
* Dit kunt u navragen bij uw personeels- functionaris.
Parttimepercentage*
, %
* Lees meer op xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx.
* Dit kunt u navragen bij uw personeels- functionaris.
Datum indiensttreding
MACHTIGING INCASSO
Ondergetekende verleent toestemming aan ASR Schadeverzekering N.V. om eenmalig de verschuldigde distributiekosten automatisch van zijn/haar rekeningnummer af te schrijven.
IBAN-rekeningnummer*
Handtekening
* Dit vindt u op uw bankafschrift.
Ten name van Datum
ONDERTEKENING
Ondergetekende verklaart de gegevens op dit formulier eerlijk te hebben ingevuld.
Datum Plaats Handtekening
Vergeet niet de kennis- en ervaringstoets in te vullen (zie bijlage) en ondertekend mee te sturen.
TOELICHTING EN VERKLARING
Wanneer gaat uw verzekering in?
Uw verzekering gaat in op de eerste dag van de maand volgend op de maand
waarin wij uw aanvraag hebben geaccepteerd. De ingangsdatum ziet u op uw polis.
Verklaring
Door ondertekening verklaart u:
• dat het u bekend is dat u, wanneer u op dit moment ziek bent en daardoor verzuimt, u eerst dient te herstellen en vier aaneengesloten weken uw werkzaamheden volledig dient te hervatten voordat u in aanmerking komt voor een eventuele uitkering
• dat het u bekend is dat u, wanneer u op dit moment al arbeidsongeschikt bent, u alleen recht hebt op een uitkering wanneer uw arbeidsongeschiktheid toeneemt door een andere oorzaak
• dat u uw werkgever machtigt om de premie op uw salaris in te houden
• dat u van het dienstverleningsdocument hebt kennisgenomen
• dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Een later blijkende onjuistheid of onvolledigheid in de gegeven antwoorden op dit formulier kan leiden tot verval van de rechten uit de verzekeringsovereenkomst
• zich akkoord met toepassing van de polisvoorwaarden. U vindt deze op
xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx en ontvangt u bij het afgeven van de polis
• dat u weet dat uw gegevens in de klantenadministratie van Loyalis Verzekeringen
worden opgenomen.
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, het beheren van de zakelijke relatie, voor statistische analyses, om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Ook waarborgen wij hiermee de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.
Wij gaan zorgvuldig om met uw persoonsgegevens en volgen de Algemene Verordening Gegevensbescherming en de Gedragscode Verwerking Persoons- gegevens Financiële Instellingen. Xxxx op xxxxxxx.xx/xxxxxxx hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u hebt.
Beoordeling aanvraag verzekering
Om uw aanvraag goed te kunnen beoordelen willen wij graag meer weten over uw medische situatie. Wij hebben daarom aanvullende informatie nodig.
Terugsturen naar: Loyalis Verzekeringen Xxxxxxxxxxxxxx 0000
0000 XX Xxxxxxx
Voor ons medisch acceptatieproces werken wij samen met ReMedicalGroup (RMG). Zij vragen medische gegevens bij u op indien dat nodig is. Hebt u vragen over de medische acceptatie van uw aanvraag? Xxx dan met ReMedicalGroup via telefoonnummer 025 167 46 74.
Kennis- en ervaringstoets Arbeidsongeschiktheidsverzekering
• Wij vinden het belangrijk dat u een verzekering afsluit op een manier die bij u past. Loyalis adviseert u niet. U maakt zelfstandig een keuze. Met maximaal zes vragen willen wij kijken of afsluiten zonder advies bij u past.
• Vul de vragenlijst volledig in. Bepaal vervolgens uw score en bekijk wat deze score betekent voor uw persoonlijke situatie. Als u de vragenlijst niet volledig invult of niet terugstuurt met uw aanvraag, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.
VRAAG 1.
Hebt u het afgelopen jaar al eens advies gehad over arbeids ongeschiktheidsverzekeringen van een financieel adviseur?
Nee, ga naar vraag 2 Ja*
* Wij gaan er van uit dat u genoeg van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen weet om de verzekering nu bij ons af te sluiten. U hoeft de rest van de vragen niet te beantwoorden en kunt direct naar de ondertekening.
VRAAG 2.
Er zijn verschillende soorten financiële producten, bijvoorbeeld een levensverzekering, een arbeids ongeschiktheidsverzekering of een hypotheek.
Hebt u al eens eerder een financieel product afgesloten?
Nee, nog nooit 1 punt Ja, ik heb al eens een
financieel product afgesloten 2 punten Weet ik niet 0 punten
VRAAG 3.
Als u arbeidsongeschikt wordt, gaat uw inkomen meestal achteruit. Weet u wat de gevolgen van arbeidsongeschiktheid zijn voor uw eigen financiële situatie?
Nee, dat weet ik niet 0 punten Ja, daar weet ik voldoende van 1 punt Ja, daar weet ik veel van 2 punten
VRAAG 4.
Een arbeidsongeschiktheidsverzekering kan u een maandelijkse aanvulling op uw inkomen geven bij arbeids ongeschiktheid. Is dat duidelijk voor u?
Nee, dat is niet duidelijk 0 punten Dat is voor een deel duidelijk 1 punt Ja, dat is helemaal duidelijk 2 punten
VRAAG 5.
Een arbeidsongeschiktheidsverzekering keert alleen uit als u arbeidsongeschikt wordt. Is het duidelijk dat u een keuze maakt voor een uitkering bij gedeeltelijke arbeids
ongeschiktheid, volledige arbeidsongeschiktheid, of beide?
Nee, dat is niet duidelijk 0 punten Dat is voor een deel duidelijk 1 punt Ja, dat is helemaal duidelijk 2 punten
VRAAG 6.
Wilt u nog informatie of advies?
** U kunt uw vragen stellen aan onze klantenservice via telefoon nummer 000 000 00 00 (op werkdagen tussen 8 en 17.30 uur). Voor advies verwijzen wij u naar een financieel adviseur.
Nee 0 punten
Ja** 0 punten
BEPAAL UW SCORE
Tel de punten van uw antwoorden bij elkaar op.
90.0354.19A
Op de achterkant leest u wat de uitkomst voor u betekent.
Totaal score punten
TOTAALSCORE VAN 4 PUNTEN OF MINDER
Op basis van uw antwoorden is het aan te raden om eerst advies te vragen bij een financieel adviseur voordat u de verzekering aanvraagt. Ook kunt u nog vragen stellen aan onze klantenservice via telefoonnummer 045 579 61 11 (op werkdagen tussen 8 en 17.30 uur).
Wilt u de verzekering zonder advies afsluiten? Vink dan aan dat u de waar schuwing hebt gelezen. Als u alsnog advies inwint, vul dan opnieuw
de Xxxxxxx en ervaringstoets in!
Ik heb uw waarschuwing gelezen, maar kies er toch voor om deze verzekering zonder advies
af te sluiten.
TOTAALSCORE VAN 5 PUNTEN OF MEER
Wij gaan ervan uit dat u genoeg van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen weet om de verzekering nu bij ons af te sluiten.
Vergeet niet om de toets te ondertekenen!
Stuur deze samen met het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier op naar Loyalis.
ONDERTEKENING
Ondergetekende verklaart de gegevens op dit formulier eerlijk te hebben ingevuld.
Geboortenaam Voorletter(s) Geslacht
Man Vrouw
Datum Plaats Handtekening
Terugsturen per e-mail naar:
of per post:
Loyalis Verzekeringen
Xxxxxxxxxxxxxx 0000
0000 XX Xxxxxxx
Kennis- en ervaringstoets Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 0 van 2
Dienstverleningsdocument Risico’s afdekken
In dit document staat wat wij voor u kunnen doen. En hoeveel dat kost. Andere financiële dienstverleners hebben ook zo’n document. Zo kunt u ons vergelijken met anderen. En kunt u ook onze kosten vergelijken.
Let op!
In dit document beschrijven we wat we normaal gesproken doen en wat de gemiddelde prijs is van deze diensten. Deze informatie is dus niet specifiek afgestemd op uw persoonlijke situatie. Maak daarom altijd goede afspraken met uw financiële dienstverlener.
U wilt een verzekering
Wilt u een verzekering? Bijvoorbeeld voor als u of uw partner overlijdt? Of voor als u arbeidsongeschikt of werkloos wordt? Dan kunt u in dit document lezen wat wij voor u kunnen doen. En hoeveel onze dienstverlening kost. In deze situaties heeft u een vraag over het afdekken van risico’s en moet u over een aantal dingen nadenken.
Bijvoorbeeld over:
• Heeft u de verzekering nodig?
• Hoeveel premie betaalt u voor de verzekering?
• In welke situaties keert de verzekering uit?
• In welke situaties keert de verzekering niet uit?
In dit document kunt u lezen of wij u bij het beantwoorden van deze vragen kunnen helpen, hoe we dat doen en welke kosten daar ongeveer tegenover staan.
SAMENVATTING: WAT KUNNEN WIJ VOOR U DOEN?
Wij zijn een financiële dienstverlener en hieronder staat wat wij voor u kunnen doen. Wat financiële dienstverleners voor u kunnen doen kan verdeeld worden in vijf verschillende soorten activiteiten. Niet iedere financiële dienstverlener doet ze alle vijf. Wij doen de donkergekleurde activiteiten. De lichtgekleurde doen we niet.
Wij geven u geen advies over verzekeringen. Wel kunnen wij ervoor zorgen dat u het contract krijgt.
1. Onderzoek Hoe is uw persoonlijke situatie?
Gemiddelde kosten
2. Advies
Welke financiële oplossing past bij u en uw situatie?
3. Zoeken Welke aanbieder heeft de financiële oplossing die
bij u past?
4. Contract
Heeft u gekozen? Dan kunnen wij ervoor zorgen dat u de contracten krijgt.
5. Onderhoud
U heeft het contract.
Daarna houden wij in de gaten of het goed gaat.
Advies | Gericht op afsluiten | Combinatie |
n.v.t. € 40 n.v.t.
TOELICHTING: WAT KUNNEN WIJ VOOR U DOEN?
1. Onderzoek
Hoe is uw persoonlijke situatie? Wij geven u geen advies over uw verzekeringsvraag en brengen uw persoonlijke
situatie niet in kaart.
2. Advies
Welke financiële oplossing past bij u en uw situatie?
Wij geven u geen advies over uw verzekeringsvraag en gaan daarom niet voor u op zoek naar een financiële oplossing die aansluit bij uw persoonijke situatie en wensen.
3. Zoeken
Welke aanbieder heeft de financiële oplossing die bij u past?
Dit biedt deze dienstverlener
Dit biedt deze dienstverlener niet
U heeft zelf een financiële oplossing gekozen en hiervoor een aanbieder geselecteerd. Wij maken dan ook geen vergelijking van producten van aanbieders om een geschikt aanbod te vinden.
Geen vergelijking van producten Vergelijking van beperkt aantal producten Vergelijking van groot aantal producten
4. Contract
Heeft u gekozen?
Dan kunnen wij ervoor zorgen dat u de contracten krijgt
Wij kunnen ervoor zorgen dat u de contracten krijgt voor het product dat u zelf gekozen heeft.
Wij geven u uitgebreide informatie over onze verzekeringsproducten. Op basis van deze informatie bepaalt u of het product bij uw persoonlijke situatie past.
U bent dus zelf verantwoordelijk voor de keuze van het product. Bij de aanvraag stellen wij u een aantal vragen om te bepalen of het verstandig voor u is om het product zonder advies af te sluiten.
5. Onderhoud
U heeft een contract. Daarna houden wij in de gaten of het goed gaat
Het contract loopt vaak lang door. Nadat u het contract heeft getekend, kan uw persoonlijke situatie veranderen. Mogelijk past het product in de toekomst niet meer bij uw persoonlijke situatie. Het is belangrijk dat u weet dat u tijdens de looptijd van het contract recht hebt op informatie over onder andere belangrijke wijzigingen in het product.
Let op!
Wat financiële dienstverleners voor u kunnen doen nadat u het contract heeft, kan heel erg verschillen. Spreek daarom goed af wat hij doet en wat hij niet doet. En hoeveel dat kost.
Wij kunnen, naast de wettelijke verplichtingen die wij al hebben, geen andere onderhoudsactiviteiten voor u verrichten nadat het contract is afgesloten.
KOSTEN: HOEVEEL BETAALT U?
Kosten voor de dienstverlening
Gemiddelde kosten
Advieskosten n.v.t.
Kosten gericht op afsluiten product
€ 40
Combinatie n.v.t.
De kosten worden apart in rekening gebracht via een vast tarief.
Voor deze productsoort (individuele arbeidsongeschiktheidsverzekeringen waar- onder AOV Individueel, Meeneempolis, Partnerpolis en AOV overige sectoren) betaalt u eenmalig € 40. Dit zijn kosten die wij maken om u het product te kunnen laten afsluiten. Dit noemen wij distributiekosten.
Afhankelijk van de diensten die u kiest kunnen de kosten die in rekening gebracht worden verschillen. Dit document kunt u gebruiken bij het maken van concrete afspraken over de dienstverlening.
ASR Schadeverzekering N.V.
Xxxxxxx 0000
0000 XX Xxxxxxx
045 579 61 11
Wij zijn wettelijk verplicht om u te informeren over de aard van de vergoeding van onze medewerkers gerelateerd aan het sluiten van verzekeringsovereenkomsten. Onze medewerkers ontvangen geen vergoeding. Dit betekent dus dat onze werk- nemers die financiële diensten verlenen geen aanvullende vergoeding of andere beloning ontvangen als zij een bepaald aantal verzekeringsovereenkomsten hebben afgesloten of een specifiek doel hebben bereikt. Zij ontvangen geen kleine attentie in het kader van een actie. Onze medewerkers handelen, gelet op uw wensen en behoeften, in uw belang. Er worden uitsluitend door u uitdrukkelijk gewilde en voor de klant nuttige producten verkocht.