Schadeaangifte

Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar

Brand - Diefstal - Alle risico's - Engineering Verzekering

Bestemd voor beheerssite van Vak voorbehouden aan de maatschappij

Producentnr. : ........................................................ Dossiernr : ...................................................................

Benaming : ............................................................ Expert : .......................................................................

Localiteit : .............................................................. Inspecteur : ..................................................................

Telefoon : .............................................................. Expertise vastgesteld op : :.............................................

Referte : ................................................................ afgesproken met : .........................................................

Schadegeval

Brand - Ontploffing - Elektriciteitsschade - Aanrijding door voertuigen - Storm/Hagel - Waterschade - Glasbreuk - Bedrijfs- schade - B.A. Gebouw - Diefstal - Alle risico's - Engineering (*) (*) de passende vermelding omcirkelen

Ja Neen

Contract nr : ......................... Premievervaldag Is de premie betaald ?

Verzekeringnemer (**) in hoofdletters

Naam en voornaam of benaming (**) : .............................................................................................................

Adres : ................................................................................................................ Tel. : ..................................

Ja Neen

B.T.W. onderworpen : volledig gedeeltelijk B.T.W.- nr : .......................................

1 Algemene inlichtingen

Datum van het schadegeval : uur : voor- of namiddag (*)

Plaats van het schadegeval : .............................................................................................................................

Oorzaken en omstandigheden van het schadegeval : ..........................................................................................

......................................................................................................................................................................

Lokalisatie en omvang van de schade :

a. Gebouw : ....................... c. Goederen : ................................ e. Oogst : ....................... g. ...............

b. Meubilair : ...................... d. Materiaal : - Machines ............... f. Dieren : ..................... ................

- Elektronisch materieel ...

- Andere .........................

• Indien de verzekerde eigenaar is en de beschadigde lokalen door een huurder betrokken worden, gelieve te vermelden :

a. naam van de huurder (**) : ........................................................................... Tel. : ..................................

b. naam van zijn verzekeringsmaatschappij en nummer van het contract : ...........................................................

• Indien de verzekerde huurder is, gelieve te vermelden :

a. naam en adres van de eigenaar (**) : ........................................................................................................

..................................................................................................................... Tel. : ..................................

b. naam van zijn verzekeringsmaatschappij en nummer van het contract : ...........................................................

• Indien de schade veroorzaakt is door een derde persoon of ontstaan is bij een buur (*), gelieve te vermelden :

a. naam en adres van de derde persoon of van de buur (**) : ..........................................................................

...................................................................................................................... Tel. : ...................................

b. naam van zijn verzekeringsmaatschappij en nummer van het contract : ..........................................................

• Indien het schadegeval schade veroorzaakt heeft aan een derde persoon, gelieve te vermelden :

a. naam en adres van de derde persoon : ......................................................................................................

.................................................................................................................... Tel. : ..................................

b. naam van zijn verzekeringsmaatschappij en nummer van het contract : ...........................................................

Overheid die het onderzoek heeft ingesteld : politie rijkswacht geen enkele

Nr van het proces-verbaal (verplicht mee te delen bij diefstal) : .................................................

Ja Neen

0079-2057003N-30062006

Was er tussenkomst van de brandweer ?

Zo ja, van welk korps ? .......................................................................................................

Xxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx – Tel. x00(0)0 000 00 00 – Fax x00(0)0 000 00 00 – xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx

Fortis Insurance Belgium nv, X. Xxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849 Onderneming toegelaten onder het codenummer 0079 om alle takken ‘Niet-Leven’ (takken 1 tot 18) te beoefenen

(KB 4/7/79 – BS 14/7/79, KB 29/12/86 – BS 14/1/87, KB 7/12/88 – BS 20/12/88, Beslissing CBFA 31/5/05 – BS 14/6/05)

2 Dieren

Bij elk schadegeval "dieren", dient de maatschappij onmiddellijk telefonisch of via fax verwittigd te worden.

3 Diefstal

1. - Werd de diefstal gepleegd met inbraak, inklimming, of gebruik van valse sleutels ?

- Heeft de dader van de diefstal geweld, of bedreigingen gepleegd ?

- Langs waar is men in de lokalen binnen- gedrongen ?

Bestaat er een spoor van dit binnendringen ?

- Waren de deuren die toegang verlenen tot de lokalen op slot ?

- Wat waren de afsluitingsmiddelen van elk van deze deuren ?

- Werden er meubelen opengebroken ?

- Wanneer hebt u de politie gewaarschuwd ? Bij wie hebt u klacht neergelegd ?

2. - Is het risico 's nachts regelmatig bewoond ? Was het risico bewoond op het ogenblik van de diefstal ?

- Werd er schade veroorzaakt aan het gebouw ?

3. - Aan wie behoorden de gestolen voor- werpen toe ?

• de verzekeringnemer ?

• een andere persoon ?

- Waar bevonden zich de gestolen voor- werpen ?

Waren zij het voorwerp van een inpand- geving of van een beslag ?

4. - Bent u verzekerd tegen : • brand ?

• glasbreuk ?

5. - Bestaan er vermoedens of argwaan ten opzichte van iemand ?

- Bent u vroeger slachtoffer geweest van diefstal, bedreiging of poging tot diefstal ?

Zo neen, in welke omstandigheden gebeurde de diefstal (te vermelden op de eerste bladzijde)

Ja Neen

Zo ja, op wie ? ..............................................

.....................................................................

Ja	Neen
Ja	Neen

.....................................................................

Zo ja, preciseer de plaats : ..............................

Ja Neen

..................................................................... Zo ja, welke en hoe ? .....................................

..................................................................... Datum : ........................... en uur : .................

.....................................................................

Ja	Neen
Ja	Neen

Zo ja, door wie ? ............................................

Zo ja, door wie ? ..........................................

Zo neen, sedert wanneer was het bewoond ?

.....................................................................

Ja Neen

Zo ja, beschrijf ze omstandig en schat ze zo goed mogelijk ................................................

.....................................................................

Ja	Neen
Ja	Neen

Zo ja, geef zijn volledige identiteit op : ............

.....................................................................

Ja Neen

.....................................................................

Ja	Neen
Ja	Neen

Zo ja, vermeld :

a. de naam va de maatschappij : .....................

.....................................................................

b. het contractnummer : ...................................

Ja Neen

Zo ja, geef de volledige identiteit van deze per- soon op : .......................................................

Ja Neen

..................................................................... Zo ja, wanneer ? ............................................

Ja	Neen
Ja	Neen

4 Alle Risico's

1. -	Aan wie behoren de gestolen of verloren voorwerpen ?
	• de verzekeringnemer ?			Zo ja, geef zijn volledige identiteit op : ............
	• een andere persoon ?			.....................................................................
				.....................................................................
2. -	Zijn er vroeger reeds schadegevallen	Ja	Neen	Zo ja, beschrijf ze omstandig : .........................
	geweest ?			.....................................................................

5 Verzekering

Bestaat er een andere verzekering die het schadegeval dekt ?

Bestaat er een verzekering Rechtsbijstand die het schadegeval dekt ?

Zo ja, vermeld : ..............................................

Ja Neen

- naam van de maatschappij : ..........................

...................................................................

- contractnummer ............................................

Ja Neen

Zo ja :

- naam van de maatschappij : ..........................

...................................................................

- contractnummer ............................................

6 Behoudsmaatregelen

Zo het schadegeval goederen heeft beschadigd die onmiddellijk maatregelen vergen tot behoud (b.v. koopwaar), geef alle inlichtingen omtrent de getroffen maatregelen. .......................................................................................

......................................................................................................................................................................

7 Elektriciteitsschade

Vermeld voor elk toestel of elke installatie :

- de soort en het gebruik : ................................................................................................................................

- de ouderdom : ..............................................................................................................................................

- de plaats waar het toestel kan onderzocht worden : ..........................................................................................

Indien de installatie - het toestel verzekerd is door een specifiek contract, gelieve de naam van de maatschappij te vermelden : .....................................................................................................................................................

Voeg zo mogelijk een uitvoerig bestek van de schade bij, met de nomenclatuur van de te vervangen stukken - die dienen bewaard te worden - en het bedrag van het arbeidsloon.

8 Waterschade

Geef de oorsprong van het lek aan :

- lek of breuk : ............................................................................................................................................

- overlopen : ...............................................................................................................................................

- infiltratie : .....................................................................................................................................................

- andere : .......................................................................................................................................................

Kan de aannemer aansprakelijk gesteld	Ja	Neen	Zo ja, vermeld :
worden ?			- naam en adres van de aannemer : ................. .....................................................................
			.....................................................................
			- naam van zijn verzekeringsmaatschappij : .......
			.....................................................................
			- contractnummer : ..........................................

9 Glasbreuk

Vermeld voor alle glas :

- de aard van het glas (helder, verzilverd, gebogen, vastgemetseld, gelijmd, isolerend, gegraveerd ...) :

.....................................................................................................................................................................

Maakt het glas deel uit van het gebouw of

van de inboedel ? .....................................................................

Ja Neen

Is het glas gebroken, doorboord of gebarsten ? Zo ja, welke zijn de afmetingen ?

.....................................................................

Ja Neen

Is er andere schade aan voorwerpen, gedekt Zo ja, xxxxxxx ? ...........................................

door het contract ? .....................................................................

10 Bedrijfsschade

Vermeld de maatschappij die de stoffelijke schade dekt : .....................................................................................

Burgerlijke aansprakelijkheid gebouw - Engineering (aansprakelijkheidsverzekering)

Inlichtingen over de derden

D nr. 1

D nr. 2

D nr. 3

• Naam, voornaam, adres :

• Schade :

- stoffelijke

(aard en omvang) :

- lichamelijke

(aard en omvang) :

• Verzekeringsmaatschappij ?

• Heeft hij een vordering ingediend ?

Ja Neen

• Is hij aangesloten bij een ziekenfonds ?

• ...................................

...................................

Ja Neen

•

...................................

Ja Neen

...................................

• ...................................

Ja Neen

•

Ja Neen

•

• ....................................

....................................

Ja Neen

•

....................................

Ja Neen

....................................

• ....................................

Ja Neen

•

Ja Neen

•

• ......................................

.....................................

Ja Neen

•

.....................................

Ja Neen

.....................................

Ja Neen

• .....................................

•

Ja Neen

•

Zijn er getuigen van het ongeval ? Zo ja, geef de volledige identiteit van deze personen :

..............................................................................................................................................................................

12 Schatting van de schade - Diefstal - Alle Risico's - Engineering (Schade aan verzekerde goederen)

De verzekeringnemer wordt verzocht de volgende tabel zorgvuldig in te vullen wat de schade en/of het verlies betreft en er de reeksen en nummers in te vermelden van de eventueel verdwenen effecten.

De verzekeringnemer zal een opsomming en een volledige beschrijving van de gestolen en/of verloren voorwerpen aan de gerechtelijke overheid overmaken. Hij zal de vereiste stappen aanwenden om het verlies van de effecten officieel te doen publiceren en overal waar nodig is verzet aan te tekenen.

Volledige en afzonderlijke beschrijving van elk gestolen, verloren en/of beschadigd voorwerp

Herkomst

waarde en datum van aanschaffing

Gecijferde schatting van de schade

........................................................................................

..................................

...................................

N.B. : de verzekeringnemer is ertoe gehouden de maatschappij onmiddellijk in kennis te stellen van het terugvinden van de gestolen voorwerpen.

Bijzondere mededelingen : ..............................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

Ja	Neen
Ja	Neen

- Wenst de verzekeringsproducent de vaststelling van de schade bij te wonen ?

- Wenst de verzekeringsproducent persoonlijk de eventuele schadevergoeding te betalen ?

De verzekeringnemer bevestigt dat de voorafgaande antwoorden volledig zijn en met de waarheid overeenstemmen. Opgemaakt te ......................................................, op ...............................................................

De verzekeringnemer, De verzekeringsproducent,

Beheerssites : Noord : Xxxxxxxxxxxxx 000 - X-0000 Xxxxxxxxx - Tel. 03/000 00 00 - Fax 03/000 00 00

Brussel, Brabant & Limburg : Xxxxxxxxx 00 - X-0000 Xxxxxxx - Tel. 02/000 00 00 - Fax 02/000 00 00 Sud : Xxxxxxxxx Xxxxx 000 - X-0000 Xxxxxxxxx - Tel. 071/27 62 11 - Fax 071/27 62 50

Document Metadata

Table of Contents

Schadeaangifte

Document Metadata