Contract

Gemeente Hoogeveen Xxxxxxx X00 0000 XX Xxxxxxxxx Gemeente de Wolden Xxxxxxx 00 0000 XX Xxxxxxxxx
Formulier Wet Bibob en Vergunningen
Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag.
De vragen gaan over uw bedrijfsstructuur, de financiering en uw zakenpartners.
Het ingevulde formulier en de nodige documenten levert u in bij de gemeente De Wolden of gemeente Hoogeveen die uw vergunningaanvraag behandelt.
Meer informatie over Bibob vindt u op xxx.xxxxxxxxx.xx of xxx.xxxxxxxx.xx
Nb. Met u/uw wordt betrokkene bedoeld: de aanvrager van een beschikking (art. 1, onder e. wet Bibob). De betrokkene is dus telkens de partij die formeel een relatie met de overheid aangaat. Omdat betrokkenen ook rechtspersonen kunnen zijn, gaat het niet altijd om de natuurlijke personen die daartoe handelingen verrichten (bijvoorbeeld dit formulier invullen) of daarbij belang hebben.
Dit formulier is in overeenstemming met de ministeriële Regeling Bibob-formulieren (24 juni 2013, nr. 398136).
	1. Vergunning
A. Welke vergunning wilt u aanvragen?	Alcoholwetvergunning (art. 3)	Prostitutiebedrijf
	Exploitatievergunning t.b.v. escortservice	Exploitatievergunning t.b.v. seksinrichting
	Exploitatievergunning t.b.v. coffeeshop	Speelautomatenhal
	Exploitatievergunning t.b.v. horeca	Taxiorganisatie
	Omgevingsvergunning milieu	Xxxxxx, namelijk …………………………………………..

B. Welke situatie is op u van toepassing?	Ik wil een nieuwe vergunning aanvragen
	Ik wil mijn bestaande vergunning verlengen
	Ik neem een milieu-inrichting over

C. Lever de volgende documenten in:	Bij een nieuwe vergunning of overname:
	* De openingsbalans, investerings- en financieringsbegroting; en
	* Het aandeelhoudersregister (bij een BV); en
	* Een vennootschapsakte (bij een vof of cv).

Bij verlenging van een vergunning:

* De jaarrekeningen van de laatste 3 boekjaren; en

* De winst- en verliesrekeningen met toelichting van de laatste 3 boekjaren; en

* Xx xxxxxxxx met toelichting van de laatste 3 boekjaren.

2. Gegevens ondertekenaar formulier

Achternaam:

Voornamen (voluit):

Burgerservicenummer (BSN):

Straat en huisnummer:

Postcode en plaats:

Telefoonnummer:

A. Vul hiernaast de gegevens in van degene die dit formulier invult.

B. Lever de volgende documenten in:	* Een kopie identificatiebewijs (paspoort of ID-kaart); of
	* Een kopie verblijfsvergunning (indien van toepassing)

3. Ondernemingsvorm
A. Vul hiernaast de gegevens in an de onderneming waarvoor de vergunning wordt aangevraagd of is verleend.	Eenmanszaak	Naamloze Vennootschap (NV)
	Vennootschap onder firma (vof)	Vereniging
	Commanditaire vennootschap (cv)	Stichting
	Maatschap	Onderlinge waarborgmaatschappij
	Coöperatie	Xxxxxx, namelijk ……………………………..
	Besloten Vennootschap (BV)

Statutiare naam:

Handelsnaam:

KvK-nummer:

Adres hoofdvestiging:

Postcode en plaats:

Telefoonnummer hoofdvestiging:

Vul de gegevens van de eigenaar, vennoten, bestuurders, aandeelhouders en/of gevolmachtigden van uw onderneming in op de bijlage behorend bij dit vragenformulier.

B. Welke situatie is op u van toepassing?	U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden een Bibob-formulier bij de
	gemeente Hoogeveen of de Wolden ingeleverd. De vennoten, bestuurders, aandeelhouders
	en/of rechtsvorm van uw onderneming zijn niet gewijzigd. Geef de afdeling en de
	datum van inlevering aan en ga door met vraag 7.
	Afdeling: ……………………………………………………………………	Datum:…………………………………………………………………....

U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden geen Bibob-formulier bij de gemeente

(gemeente Hoogeveen of gemeente de Wolden) ingeleverd. Xxxxx de volgende documenten in en ga door met vraag 4.

* De bijlage behorend bij dit formulier met daarop de gegevens van de huidige vennoten, bestuurders en

aandeelhouders van uw onderneming.

* Het aandeelhoudersregister in geval van een BV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C).

* Een vennootschapsakte in geval van een vof of CV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C).

U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden wel een Bibob-formulier bij de

gemeente Hoogeveen of gemeente de Wolden ingeleverd, maar er zijn sindsdien wijzigingen geweest

binnen uw onderneming. Kruis hieronder de gewijzigde onderdelen aan:

Vennoten

Bestuurders

Aandeelhouders

Rechtsvorm

Beantwoord verder de vragen 4, 5 en 6 alleen voor wat betreft de onderdelen die gewijzigd zijn

en lever daarbij de volgende documenten in:

* De bijlage behorend bij dit formulier met daarop de gegevens van de huidige vennoten, bestuurders en

aandeelhouders van uw onderneming.

* Het aandeelhoudersregister in geval van een BV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C).

* Een vennootschapsakte in geval van een vof of CV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C).

4. In negatieve zin in aanraking (geweest) met politie, justitie, bestuur of Belastingdienst

Nee

Ja, namelijk de volgende (rechts)personen:

1. Naam: Datum: (Strafbaar)Feit:

2. Naam: Datum: (Strafbaar)Feit:

3. Naam: Datum: (Strafbaar)Feit:

4. Naam: Datum: (Strafbaar)Feit:

5. Naam: Datum: (Strafbaar)Feit:

A. Bent u en/of de op de bijlage genoemde (rechts)personen in de afgelopen vijf jaar:

* veroordeeld;

* een schikking aangegaan met het OM;

* als verdachte aangemerkt;

* anderszins in negatieve zin in aanraking geweest met politie en/of justitie; en/of

* heeft u/hebben zij een bestuurlijke of fiscale boete opgelegd gekregen?

B. Lever de volgende documenten in:	* Een kopie van de besluiten/rechtelijke uitspraken behorend bij bovengenoemde feiten.
	Indien een bestuurlijke of fiscale boete is opgelegd, dan dient u hiervan een kopie te overleggen.

5. Betrokkenheid bij andere ondernemingen

Nee

Ja, namelijk de volgende persoon:

1. Naam: Bij onderneming:

2. Naam: Bij onderneming:

3. Naam: Bij onderneming:

4. Naam: Bij onderneming:

5. Naam: Bij onderneming:

A. Xxxx u of zijn de huidige bestuurder(s), aandeelhouder(s) of vennoten in de afgelopen vijf jaar betrokken (geweest) bij andere (Nederlandse of buitenlandse) ondernemingen?

6. Andere besluiten

Nee

Ja, namelijk door:

1. Gemeente: t.a.v. onderneming:

2. Gemeente: t.a.v. onderneming:

3. Gemeente: t.a.v. onderneming:

A. Is in de afgelopen 5 jaar een vergunning voor een onder vraag 1A genoemde onderneming of bouwactiviteit aan u of aan de bestuurder(s), aandeelhouder(s) of vennoten van de onderneming geweigerd of ingetrokken?

B. Is de afgelopen vijf jaar een door u of door de bestuurders, aandeelhouders of vennoten geëxploiteerde onderneming en/of een pand of erf in hun eigendom op last van de burgemeester gesloten?	Nee
	Ja, namelijk:
	1. Gemeente: Onderneming:
	2. Gemeente: Onderneming:
	3. Gemeente: Onderneming:

C. Lever de volgende documenten in: * Een kopie van de besluiten behorend bij bovengenoemd(e) feit(en).

7. Levensonderhoud en financiering

A. Heeft u de afgelopen 3 jaar inkomsten genoten? (bijv. in de vorm van loon, uitkeringen, winstuitkeringen, e.d.). Let op: er kunnen meerdere opties van toepassing zijn.	Nee
	Ja, in loondienst, namelijk bij:…………………………………………………………………………………………………………………………..
	Ja, als zelfstandig ondernemer
	Xx, via een uitkering, namelijk van: ………………………………………………………………….………………………………………………..
	Ja, anders, namelijk: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

B. Wordt de ondeneming gefinancierd met eigen vermogen?	Nee
	Ja, voor een bedrag van € ………………………………………
	Hoe is dit eigen vermogen verkregen / wat is de herkomst? ……………………………………………………………………….…………..

C. Wordt de onderneming gefinancierd met vreemd vermogen?	Nee
	Ja, voor een totaalbedrag van € …………………………………..………
	1. Financier:………………………………………€ ……………………….…	BSN/KvK-nummer:…………………………………………………………
	2. Financier:………………………………………€ ……………………….…	BSN/KvK-nummer:…………………………………………………………
	3. Financier:………………………………………€ ……………………….…	BSN/KvK-nummer:…………………………………………………………
	4. Financier:………………………………………€ ……………………….…	BSN/KvK-nummer:…………………………………………………………

D. Heeft u momenteel openstaande schulden? (hieronder worden ook schulden aan de Belastingdienst verstaan)	Nee
	Ja, namelijk bij:
	1. Schuldeiser:………………………………………………………………..	Bedrag €………………………………………………………………………..
	2. Schuldeiser:………………………………………………………………..	Bedrag €………………………………………………………………………..
	3. Schuldeiser:………………………………………………………………..	Bedrag €………………………………………………………………………..
	4. Schuldeiser:………………………………………………………………..	Bedrag €………………………………………………………………………..

E. Lever de volgende documenten in	* Inkomsten gegevens over de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgaven in andere gevallen) alsmede de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing)
	* Bewijsstukken waaruit de omvang en herkomst van het eigen vermogen blijkt (rekeningafschriften e.d.)
	* Per financier/financiering een kopie van de financiele overeenkomst
	* Per schuldsituatie een schuldovereenkomst
	* Bewijsstukken waaruit de (hoogte van de) schuld blijkt (rekeningen, aanslagen e.d.)

8. Vestiging en inventaris

Nee

Ja, geef aan:

Naam vorige eigenaar: Overnamesom €

A. Vraagt u deze vergunning aan na een overname van de onderneming?

Vraagt u deze vergunning aan na overname van de onderneming? Xxx levert u in:

* Een kopie van de koopovereenkomst van de onderneming

* Een kopie betalingsbewijs van de overname

B. Wordt het pand waarin de onderneming gevestigd is gehuurd of is er een andere gebruiksovereenkomst?	Nee
	Ja, geef aan:
Naam eigenaar van het pand: Huur per maand €

Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is uw huurovereenkomst gewijzigd? Xxx levert u in:

* Huurovereenkomst of andere gebruiksovereenkomst met de eigenaar van het pand of terrein

C. Is het pand waarin de ondeneming is gevestigd (deels) uw eigendom?	Nee
	Ja, geef aan:
	1. Aankoopbedrag: €
	2. Wijze van financiering:

Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is de eigendomssituatie van uw pand gewijzigd? Xxx levert u in:

* Een kopie van de koopakte van het pand of terrein

* Een kopie van de hypotheekakte of leenovereenkomst

* In geval van financiering met eigen vermogen: bewijs van de omvang en herkomst van dit vermogen (tenzij al ingeleverd bij vraag 7E)

D. Is de inventaris van de onderneming (deels) uw eigendom?	Nee
	Ja, geef aan:
	1. Aankoopbedrag: €
	2. Wijze van financiering:

Vraagt u een nieuwe vergunning aan en is de inventaris gefinancierd met vreemd vermogen? Of is de financiering van

uw inventaris gewijzigd? Xxx levert u in:

* Een kopie van de financiele overeenkomst

* Een inventarislijst

E. Is de inventaris van de onderneming (deels) gepacht of gehuurd?	Nee
	Ja, vul de volgende gegevens in:
	Naam verpachter/verhuurder: Huur-of pachtprijs per maand €

Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is de bestaande pacht- of huurovereenkomst gewijzigd? Xxx levert u in:

* Een kopie van de pacht- of huurovereenkomst

* Een inventarislijst

9. Ondertekening door (alle) aanvrager(s) of door de gemachtigde

Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Xxxxx dan een schriftelijk bewijs van machtiging in.

Indien er sprake is van meerdere bestuurders en/ of vennoten (zoals vermeldt in de bijlage),

dan dienen deze personen tevens de Bibob-vragenlijst te ondertekenen.

NB 1: U moet dit formulier volledig en naar waarheid ingevuld inleveren of opsturen. Als u dit niet doet, of als u

weigert gegevens te verstrekken heeft dat gevolgen voor uw aanvraag. De gemeente kan besluiten uw aanvraag niet in behandeling te nemen.

De documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, dienen met de werkelijkheid overeenstemmen te stemmen en juist zijn.

Opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar, net als het opzettelijk weglaten van informatie (artikel 227a en 227b, Wetboek van strafrecht).

De gemeente kan uw vergunning in dat geval weigeren of intrekken (artikel 3, zesde lid, van de Wet Bibob).

NB 2: De gemeente Hoogeveen of gemeente de Wolden kan, nadat u dit formulier heeft ingeleverd, aanvullende gegevens van u vragen (artikel 4:5 Algemene wet bestuursrecht).

Naam:

Datum:

Handtekening:

Naam:

Datum:

Handtekening:

Naam:

Datum:

Handtekening:

Naam:

Datum:

Handtekening:

Gemeente Hoogeveen

Xxxxxxx 00.000

0000 XX Xxxxxxxxx Gemeente de Wolden Xxxxxxx 00 0000 XX Xxxxxxxxx

Bijlage - Gegevens betrokken (rechts)personen

Gegevens eigenaar, vennoten, bestuurders, aandeelhouders en/of gevolmachtigde

Achternaam:
Voornamen (voluit):
Statutaire naam:
BSN of KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie	eigenaar vennoot bestuurder aandeelhouder gevolmachtigde

Achternaam:
Voornamen (voluit):
Statutaire naam:
BSN of KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie	eigenaar vennoot bestuurder aandeelhouder gevolmachtigde

Achternaam:
Voornamen (voluit):
Statutaire naam:
BSN of KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie	eigenaar vennoot bestuurder aandeelhouder gevolmachtigde

Achternaam:
Voornamen (voluit):
Statutaire naam:
BSN of KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie	eigenaar vennoot bestuurder aandeelhouder gevolmachtigde

Achternaam:
Voornamen (voluit):
Statutaire naam:
BSN of KvK-nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Functie	eigenaar vennoot bestuurder aandeelhouder gevolmachtigde

1