POLISVOORWAARDEN ZORGVERZEKERING BUITENLAND 2020

INHOUDSOPGAVE:

15. Heroverweging en klacht 26

16. Bepalingen in verband met collectiviteit 27

In deze voorwaarden wordt verstaan onder:

Apotheekhoudend huisarts

Een arts, die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde overheidsinstanties en een erkenning heeft als apotheekhouder.

Apotheker

Een apotheker, die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde overheidsinstanties.

Audiologisch hulp

Het onderzoek naar de gehoorfunctie, de advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur, voorlichting over het gebruik van de apparatuur en de psychosociale hulp indien noodzakelijk in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie.

Bijkomende kosten

De medische kosten die, naast de verpleegkosten en de kosten van medisch specialistische zorg, rechtstreeks verband houden met en zijn gemaakt tijdens een opname in een ziekenhuis, dan wel tijdens de niet klinische medisch- specialistische zorg (zoals kosten van röntgenfoto’s, laboratoriumonderzoeken, bloedtransfusies, geneesmiddelen en gebruik van de operatiekamer).

Dagverpleging

Een korter dan 24 uur durende bedverpleging in een ziekenhuis, waarvan de noodzaak te voorzien is in verband met het op dezelfde dag plaatsvinden van een onderzoek of behandeling door een medisch specialist.

EU– en EER–staat

Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Kroatië, Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld.

De EER–landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.

Fraude

Het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van een (zorg) verzekering, gericht op het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendsels.

Fysiotherapeut

Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde overheidsinstanties.

Geneesmiddelen

Geneesmiddelen welke uitsluitend op recept van de huisarts of een medisch specialist door een apotheek of een apotheekhoudende (huis)arts mogen worden geleverd.

Onder geneesmiddelen worden niet verstaan geneesmiddelen die zonder recept en met name ook bij drogisten verkrijgbaar zijn; ook als zulke geneesmiddelen op recept worden geleverd bestaat geen recht op vergoeding. Hiertoe behoren o.a.:

• versterkende voedingsmiddelen

• vermageringsmiddelen

• vitaminepreparaten

• laxeermiddelen.

Huisarts

Een in de woonplaats of in de verblijfplaats van de verzekerde of in de naaste omgeving daarvan gevestigde arts die als gezinsarts van verzekerde de algemene huisartsenpraktijk uitoefent. Onder het uitoefenen van de algemene praktijk wordt verstaan het verlenen van huisartshulp zowel ten huize van de verzekerde als op het spreekuur van de arts.

Hulpmiddelen

De medische hulpmiddelen die in het Reglement Hulpmiddelen 2020 van de zorgverzekeraar zijn opgenomen.

Kaakchirurg

Een tandarts–specialist, die ter plaatse van de behandeling bevoegd is als specialist werkzaam te zijn, overeenkomstig de aldaar geldende normen.

Kraaminrichting

Een door de bevoegde overheidsinstanties als zodanig erkende inrichting.

Laboratoriumonderzoek

Onderzoek door een laboratorium, dat door de bevoegde overheidsinstanties als zodanig is erkend.

Logopedist

Een logopedist, die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde overheidsinstanties.

Medisch adviseur

Een adviserend geneeskundige die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het Specialistenregister van de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) of die ingeschreven is als arts Beleid en AdviesKNMG in het door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) ingestelde Profielregister en als zodanig werkzaam is bij een zorgverzekeraar. De adviserend geneeskundige is vindbaar in het BIG-register onder het beroep arts, met of zonder vermelding van het specialisme.

Medisch specialist

Een praktiserend arts, die ter plaatse van de behandeling bevoegd is als specialist werkzaam te zijn, overeenkomstig de aldaar geldende normen.

Medisch specialistische zorg

Zorg of onderzoek volgens hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is en behorend tot het specialisme waarvoor de medisch specialist is ingeschreven.

Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck

Een gevestigde oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck die als zodanig erkend is.

Opname

Opname van xxxxxx dan 24 uur in een ziekenhuis, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis kunnen worden geboden, terwijl onafgebroken behandeling door een medisch specialist noodzakelijk moet zijn.

Orthodontist

Een tandarts, die voor het betreffende specialisme als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde overheidsinstanties.

Revalidatie

Onderzoek, advisering en behandeling van specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard. Deze hulp wordt verleend door een aan een door de bevoegde overheidsinstanties erkende instelling voor revalidatie verbonden multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een specialist

SOS International

SOS International biedt 24/7 hulp aan reizigers bij ziekte of een ongeval in het buitenland. U kunt online medische reishulp vragen via xxx.xxxxxxxxxxx.xx. Er wordt dan binnen 15 minuten contact met u opgenomen.

Spoedeisende zorg

Zorg die vooraf niet kan worden voorzien en het gevolg is van acute ziekte of ongeval waarbij direct spoedeisende medisch noodzakelijke hulp nodig is.

Tandarts

Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde overheidsinstanties.

Tandheelkundig adviseur

Een tandarts, die de zorgverzekeraar in tandheelkundige aangelegenheden adviseert.

Verloskundige

Een verloskundige, die als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde overheidsinstanties.

Verzekerde

Ieder die als zodanig op de zorgpolis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld.

Verzekeringnemer

Degene die de verzekeringsovereenkomst met de zorgverzekeraar is aangegaan.

Wlz

Wet langdurige zorg.

Zelfstandig behandelcentrum (ZBC)

Een in Nederland gevestigd centrum voor medisch specialistische zorg (onderzoek en behandeling), dat als zodanig conform de bij wet gestelde regels is toegelaten.

Ziekenhuis

Een instelling voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als ziekenhuis conform de bij wet gestelde regels is toegelaten.

Ziekenvervoer

Medisch noodzakelijk ziekenvervoer - indien en voor zover om medische redenen openbaar vervoer niet verantwoord is - per ambulance, taxi, huurauto of eigen auto zowel naar als van een ziekenhuis of kraam-inrichting, alsmede zowel naar als van de plaats waar de behandelend specialist praktijk uitoefent. Het vervoer dient verband te houden met een medische behandeling, waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk voor rekening van de zorgverzekeraar komen.

Ziektegeval

Elke ononderbroken behoefte aan geneeskundige behandeling, voortgekomen uit één en dezelfde ziekteoorzaak/oorzaken of één en hetzelfde ongeval.

Zorgverzekeraar

ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV, hierna ook te noemen wij of de zorgverzekeraar. ASR Basis Ziektekostenverzekeringen NV (KvK 32110828) en ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV (KvK 32110823), gevestigd aan de Xxxxxxxxxxxxxx 00 xx Xxxxxxx staan onder toezicht van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en zijn geregistreerd onder de AFM-nummers 12000605, 12001028 en 12001029.

2. Wijze van uitvoering

Woonland

Deze aanvullende verzekering kan door of ten behoeve van elke in het buitenland woonachtigen persoon worden afgesloten.

Maximale vergoeding

De aanspraak op vergoeding van kosten vindt plaats tot maximaal:

• het overeengekomen tarief dat is afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders;

• het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief en in het buitenland tot de aldaar geldende wettelijke tarieven;

• indien en voor zover geen (maximum-)tarief, op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het marktconform tarief. Hieronder wordt wettelijk verstaan: de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.

Als een zorgaanbieder kosten in rekening brengt die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten kunnen wij u dit deel derhalve niet vergoeden.

Medische grondslag

De aanspraak op vergoeding van kosten op deze aanvullende verzekering wordt naar inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Als deze maatstaf er niet is, wordt dit bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Er bestaat alleen recht op vergoeding als u redelijkerwijs bent aangewezen op de betreffende zorg. Dit wordt medebepaald door doelmatigheid en kwaliteit. De zorg mag niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn.

Overname incasso zorgverlener

Als De Amersfoortse meer vergoedt dan gedekt is op deze aanvullende verzekering, wordt u geacht aan ons een volmacht te hebben verleend tot incasso in naam van De Amersfoortse van het aan de zorgverlener te veel betaalde.

3. Omvang van de dekking

3.1 Abortus

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• De ingreep dient te worden uitgevoerd door een medisch specialist in een ziekenhuis of in een in Nederland gevestigde door de overheid erkende kliniek die speciaal voor de bovengenoemde behandeling is ingericht.

3.2 Audiologisch centrum

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Vergoeding van audiologische hulp in een audiologisch centrum.

• Op voorschrift van een huisarts, kinderarts of keel-, neus- en oorarts.

• De behandeling wordt uitgevoerd door een audiologisch centrum, erkend door de bevoegde overheidsinstantie.

3.3 Bevalling

Bevalling in een ziekenhuis (medisch noodzakelijk)

Wat krijgt u vergoed?

100% voor de kosten van het ziekenhuis, verloskundige hulp (inclusief voor- en nazorg) gedurende maximaal 8 dagen.

Voorwaarden:

• Bij een ziekenhuisopname buiten Nederland moet u direct contact opnemen met SOS International.

• Er bestaat alleen recht op vergoeding als het ziekenhuis die zorg levert die in Nederlandse ziekenhuizen als standaard zorg is te beschouwen. Dit is ter beoordeling van de arts van SOS International.

Bevalling in een ziekenhuis (niet medisch noodzakelijk)

Wat krijgt u vergoed?

- Maximaal € 1.000 per verpleegdag, gedurende maximaal 4 dagen.

- 100% voor de bijkomende kosten van het ziekenhuis, verloskundige hulp (inclusief voor- en nazorg)

gedurende maximaal 4 dagen.

Voorwaarden:

• Bij een ziekenhuisopname buiten Nederland moet u direct contact opnemen met SOS International.

Bevalling poliklinisch, in een kraaminrichting of thuis

Wat krijgt u vergoed?

100% voor de kosten van een poliklinische bevalling, verloskundige hulp (inclusief voor- en nazorg).

Voorwaarden:

• Als het ziekenhuis geen poliklinisch bevalling in rekening brengt, geldt vergoeding volgens het hierboven genoemde Bevalling in het ziekenhuis (medisch noodzakelijk of niet medisch noodzakelijk).

3.4 Buitenland

Algemeen:

• Neem in geval van spoedeisende zorg voor advies en bemiddeling contact op met onze alarmcentrale SOS International. Het telefoonnummer is x00 (0)00 000 00 00 (24 uur per dag bereikbaar).

Voorwaarden:

• Uitkering vindt in Nederland plaats in een Nederlands wettig betaalmiddel tegen de omrekenkoers op de dag dat de zorgverzekeraar de declaratie in behandeling neemt. Wij maken gebruik van de koers volgens xxx.xxxxx.xxx .

• U dient de nota aan te leveren in het Nederlands, Duits, Xxxxxx, Xxxxx of Spaans. Als de nota niet in een van deze talen wordt aangeleverd bent u zelf verantwoordelijk voor een vertaling door een beëdigd vertaalbureau. Indien en zolang de nota niet is gesteld in een van deze talen of niet is voorzien een vertaling door een beëdigd vertaler, wordt de nota niet in behandeling genomen. Na drie jaar vervalt het recht op vergoeding.

Tijdens tijdelijk verblijf

Wat krijgt u vergoed?

100% voor kosten van zorg in een ander land dan het woonland.

Voorwaarden:

• U heeft een ongeval gehad of u bent acuut ziek geworden tijdens een tijdelijk verblijf in het buitenland (de zorg is dus niet het doel van uw reis).

• Als u spoedeisende zorg nodig hebt moet u direct contact opnemen of laten opnemen met SOS International. De arts van SOS International handelt namens onze medisch adviseur.

EU- en EER-staten

Wat krijgt u vergoed?

100% voor kosten van zorg in een EU of EER lidstaat anders dan het woonland.

Voorwaarden:

• De zorg is het doel van uw reis.

• U heeft vooraf onze schriftelijk toestemming nodig.

• Behandeling in het buitenland is op voorschrift van een medisch specialist.

Terugreis per ziekenauto, vliegtuig of ambulancevliegtuig

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Als u spoedeisende zorg nodig hebt moet u direct contact opnemen of laten opnemen met SOS International. De arts van SOS International handelt namens onze medisch adviseur.

• De arts van SOS International beoordeelt of er sprake is van acute ernstige ziekte of ernstig ongevalsletsel.

• U heeft een verklaring van de behandelend arts waaruit blijkt dat vervoer en medische begeleiding nodig is.

• Vervoer per ambulancevliegtuig vergoeden wij alleen als het nodig is voor het redden van uw leven of verminderen of voorkomen van invaliditeit.

Toelichting:

• Vervoer is inclusief noodzakelijke medische begeleiding en één gezinslid.

Vervoer van de overledene, begrafenis of crematie ter plaatse

Wat krijgt u vergoed?

Maximaal € 10.000

Voorwaarden:

• Nabestaanden moeten direct contact opnemen met SOS International: x00 (0)00 000 00 00.

• Het lichaam van de overledene wordt vervoerd naar zijn of haar woonplaats.

• Wij vergoeden geen:

- Hulpverlening en kosten als een medische behandeling het doel van de reis was.

Toelichting:

• De kosten van de kist die noodzakelijk is voor het vervoer zijn inbegrepen.

• Er kan ook gekozen worden voor vergoeding van de begrafenis of crematie ter plaatse.

SOS Hulpverlening

Wat krijgt u vergoed?

100%

Toelichting:

• SOS International biedt 24/7 hulp aan reizigers bij ziekte of een ongeval. Het telefoonnummer is x00 (0)00 000 00 00. U kunt online medische reishulp vragen via xxx.xxxxxxxxxxx.xx. Er wordt dan binnen 15 minuten contact met u opgenomen.

3.5 Caribische delen van Nederland

Wat krijgt u vergoed?

Maximaal 2 maal het Nederlands tarief voor medisch noodzakelijke zorg in een ander land dan de Caribische delen van Nederland (inclusief vervoer).

Voorwaarden:

• U dient woonachtig te zijn in het Caribisch deel van Nederland.

• Alleen vergoeding voor ziekenhuisopname in combinatie met een medisch noodzakelijke operatie waarvoor in het Caribisch deel van Nederland geen apparatuur of specialisme aanwezig is.

• U bent verplicht direct contact op te (laten) nemen met SOS International. De arts van SOS International handelt namens onze medisch adviseur. De arts van SOS International zal tevens bepalen in welk land de noodzakelijke hulp moet plaatsvinden.

3.6 Dagverpleging

Wat krijgt u vergoed?

100% voor verblijf, verpleging en medisch specialistische zorg in een ziekenhuis.

Voorwaarden:

• Verblijf in het ziekenhuis is korter dan 24 uur.

• Verblijf houdt verband met medisch specialistische zorg of onderzoek.

3.7 Dieetpreparaten

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Wij vergoeden alleen dieetpreparaten als sprake is van:

- een ernstige slik-, passage- of resorptiestoornis, een ernstige voedselallergie, een ernstige stofwisselingsstoornis, of

- een dreigende ernstige ondervoeding door:

- een chronisch obstructief longlijden, of

- een cystische fibrose, of

- een ernstig congenitaal hartfalen waarbij sprake is van een dreigende groeiachterstand.

• Op voorschrift van een huisarts of medisch specialist.

• U heeft vooraf onze toestemming nodig.

3.8 Erfelijkheidsonderzoek

Wat krijgt u vergoed?

100% voor onderzoek en advisering

Voorwaarden:

• De voor het advies, aan een verzekerde, noodzakelijke onderzoeken bij andere personen komen voor rekening van de zorgverzekeraar(s) van die andere personen.

• Het onderzoek wordt uitgevoerd in een centrum voor klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering, erkend door de bevoegde overheidsinstantie.

• Op voorschrift van een arts of medisch specialist.

3.9 Fertiliteitbevorderende behandelingen

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Vergoeding voor operatieve ingrepen, hormoonbehandelingen en kunstmatige inseminatie.

• Bij een medische indicatie volgens de internationale medische standaard.

• Op voorschrift van de behandelend arts en uitgevoerd in een ziekenhuis.

3.10 Fysiotherapie en oefentherapie

Wat krijgt u vergoed?

Maximaal 25 behandelingen per verzekerde per kalenderjaar.

Voorwaarden:

• Behandelingen worden uitgevoerd door een (kinder)fysiotherapeut, bekkenfysiotherapeut, oefentherapeut Cesar of Mensendieck, oedeemtherapeut of manueel therapeut.

3.11 Geneesmiddelen

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Op voorschrift van een huisarts, tandarts, verloskundige, medisch specialist of kaakchirurg.

• Geleverd door een apotheek of apotheekhoudend huisarts.

3.12 Huisarts

Wat krijgt u vergoed?

100% voor huisarts en laboratoriumonderzoek.

Voorwaarden:

• Laboratoriumonderzoek vergoeden wij alleen op voorschrift van de huisarts.

3.13 Hulpmiddelen

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Vergoeding voor aanschaf, correctie, vervanging of herstel van medische hulpmiddelen volgens ons Reglement Hulpmiddelen 2020. Ook vergoeding van pessarium en koperspiraal.

• De hulpmiddelen zijn noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd. Onze medisch adviseur beoordeelt dit.

• Op voorschrift van uw behandelend arts of medisch specialist.

• U heeft vooraf onze toestemming nodig.

3.14 Kraamzorguitkering

Wat krijgt u vergoed?

Maximaal € 1.400 per bevalling.

Voorwaarden:

• Uitkering voor zorg door een kraamverzorgende na de bevalling.

• Als binnen 8 dagen, met ingang van de dag van geboorte, een ziekenhuisopname plaatsvindt, wordt voor iedere gedeclareerde verpleegdag € 175 in mindering gebracht op de kraamzorguitkering. De dag van ontslag wordt niet in mindering gebracht.

• De kraamvrouw is op de dag van de geboorte van het kind op deze polis verzekerd.

3.15 Logopedie

Wat krijgt u vergoed?

Maximaal 9 behandelingen per verzekerde per kalenderjaar.

Voorwaarden:

• U heeft een verwijzing van een huisarts of medisch specialist.

• Wij vergoeden geen:

- Behandeling van dyslexie, tenzij bij logopedische problemen van medische aard.

- Behandeling van taalontwikkelstoornissen bij dialect of anderstaligheid.

3.16 Medisch specialistische zorg (niet klinisch)

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Vergoeding van honorarium en bijkomende kosten.

• Uitgevoerd in een ziekenhuis of in de huispraktijk van de medisch specialist.

3.17 Nierdialyse

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Vergoeding van nierdialyse in een ziekenhuis (klinisch of poliklinisch) of thuis, de psychosociale begeleiding en niet medische kosten bij thuisdialyse.

3.18 Plastische chirurgie

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Vergoeding voor vormverbeterende behandelingen van plastisch chirurgische aard als u een aantoonbare lichamelijke functiestoornis heeft of als er sprake is van verminking door een ongeval, ziekte of afwijking bij de geboorte geconstateerd.

• U heeft vooraf onze toestemming nodig.

• U wordt behandeld door een medisch specialist in een ziekenhuis of privékliniek.

• We vergoeden geen:

- Behandelingen waarbij de aanleiding voortvloeit uit persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid.

3.19 Preventieve geneeskunde

Preventieve onderzoeken naar hart- en bloedvaten, baarmoederhalskanker en borstkanker

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Onderzoeken worden uitgevoerd door een medisch specialist in een ziekenhuis of door een huisarts.

Preventieve vaccinaties voor griep, hondsdolheid, rode hond, tetanus, hepatitis-B en meningokokken

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Vaccinaties worden gegeven door een medisch specialist in een ziekenhuis of door een huisarts.

3.20 Privékliniek

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Vergoeding van honorarium en bijkomende kosten van medisch specialistische behandeling in een privékliniek.

• Bij opname in een privékliniek buiten Nederland moet u direct contact opnemen met SOS International.

• Wij vergoeden uitsluitend zorg die in Nederlandse ziekenhuizen als standaard zorg is te beschouwen. Dit is ter beoordeling van de arts van SOS International.

3.21 Revalidatie

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Vergoeding voor klinische revalidatie en poliklinische revalidatie.

• Revalidatie kan gepaard gaan met meerdaagse opname mits daarmee spoedig betere resultaten te verwachten zijn dan met revalidatie zonder opname.

• Op voorschrift van de revalidatiearts.

• U heeft vooraf onze toestemming nodig. Dit dient u vooraf bij ons aan te vragen middels een behandelplan. Hierin staan ten minste de aard en complexiteit van de stoornis of beperking, de bij de behandeling betrokken disciplines en de beoogde duur en intensiteit van de behandeling.

3.22 Second opinion

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Vergoeding voor het raadplegen van een andere arts dan de behandelend arts over een door de behandelend arts voorgestelde operatie.

3.23 Sterilisatie

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• De behandeling moet worden uitgevoerd in een ziekenhuis.

3.24 Tandheelkundige hulp

Tandheelkundige hulp

Wat krijgt u vergoed?

Maximaal € 350 per verzekerde per kalenderjaar.

Voorwaarden:

• Uitgevoerd door een tandarts.

• Wij vergoeden geen orthodontie (zie voor vergoeding van orthodontie verder in dit artikel).

Kaakchirurgische zorg (niet klinisch)

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Vergoeding van honorarium van de kaakchirurg en de bijkomende kosten van het ziekenhuis.

• Op voorschrift van een huisarts of tandarts.

Tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen

Wat krijgt u vergoed?

100%

Algemeen:

Onder mondzorg verstaan wij hier zorg zoals tandartsen die plegen te bieden. Het moet hierbij gaan om tandheelkundige zorg die noodzakelijk is:

• omdat u een zodanige ernstige ontwikkelings- of groeistoornis of verworven afwijking van het tand-, kaak-, mondstelsel hebt dat u zonder deze zorg geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder deze aandoening; of

• omdat u een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening hebt en u zonder deze zorg geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder deze aandoening; of

• als een medische behandeling zonder deze zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en u zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder deze aandoening.

Voorwaarden:

• U heeft vooraf onze toestemming nodig.

• Wij hebben een schriftelijke motivering en behandelplan nodig van de tandarts, kaakchirurg of medisch specialist.

• Wij vergoeden ook het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur als er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en het implantaat moet dienen om een uitneembare volledige overkappingsprothese aan te bevestigen.

Implantaten

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• U heeft vooraf onze toestemming nodig.

• Wij hebben een schriftelijke motivering nodig van de tandarts, kaakchirurg of medisch specialist.

Orthodontische behandelingen in bijzondere gevallen

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Vergoeding voor orthodontische hulp in geval van een ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-, kaak- en/of mondstelsel, waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk is.

• U heeft vooraf onze toestemming nodig.

• Wij hebben een schriftelijke motivering nodig van de tandarts, kaakchirurg of medisch specialist.

Orthodontische behandelingen voor verzekerden tot 21 jaar

Wat krijgt u vergoed?

Maximaal € 1.400 per verzekerde gedurende de looptijd van deze verzekering.

Voorwaarden:

• Uitgevoerd door een orthodontist of tandarts.

Tandheelkundige hulp bij een lichamelijke en/of geestelijke handicap

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Bij een lichamelijke en/of geestelijke handicap waardoor een langere behandeltijd nodig is dan normaal.

• U heeft vooraf onze toestemming nodig.

3.25 Transplantaties

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Vergoeding voor weefseltypering en transplantatie van huid, hoornvlies, beenmerg, bot, nier, hart, long, hart/long, nier/pancreas en lever (orthotoop).

• De weefseltypering wordt gedeclareerd door de Nederlandse Transplantie Stichting (NTS).

• Onderdeel van de vergoeding is ook de verpleging en behandeling van de donor tijdens de transplantatie en medisch specialistische zorg tot drie maanden na ontslag uit het ziekenhuis. De opname van de donor vindt plaats op basis van de verzekerde klasse waarvoor de donor verzekerd is. De verpleging en de behandeling van de donor dient verband te houden met de desbetreffende transplantatie.

3.26 Verbandmiddelen

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Bij een ernstige aandoening waarbij langdurig medische behandeling met deze middelen noodzakelijk is.

3.27 Ziekenhuisopname

Wat krijgt u vergoed?

100%

Voorwaarden:

• Vergoeding voor verblijf, verpleging en medisch specialistische zorg in een ziekenhuis.

• Maximaal 365 dagen per ziektegeval.

• Ook vergoeding voor de kosten van verpleging van een meeverzekerd kind tot de leeftijd van 3 maanden, bij een ziekenhuisopname van de moeder.

• Tevens vergoeding van de kosten van verpleging van de meeverzekerde moeder tot maximaal 8 dagen na de bevalling, bij een ziekenhuisopname van het kind.

• Bij een ziekenhuisopname buiten Nederland dient u direct contact op te nemen met SOS International.

• Wij vergoeden uitsluitend zorg die in Nederlandse ziekenhuizen als standaard zorg beschouwen. Dit is ter beoordeling van de arts van SOS International.

• Bij een opname in het Nederlands Astmacentrum te Davos heeft u vooraf onze toestemming nodig.

3.28 Ziekenvervoer

Wat krijgt u vergoed?

100% voor kosten van vervoer per ambulance of taxi. Maximaal € 0,32 per kilometer bij vervoer per auto.

Voorwaarden:

• Wij vergoeden alleen de kosten van taxi en/of eigen vervoer als u om een medische (lichamelijke) reden niet met het openbaar vervoer kunt reizen. Openbaar vervoer betalen wij niet.

• U heeft een verklaring van uw huisarts of behandelend medisch specialist, waaruit de medische reden blijkt waarom u niet met het openbaar vervoer kunt reizen. De medische reden moet duidelijk omschreven zijn.

• Het vervoer moet verband houden met verpleging, onderzoek of behandeling waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk op deze verzekering gedekt zijn.

4. Uitsluitingen

Wij vergoeden geen:

• Na-U-clausule: de kosten die gedekt zijn onder een andere (speciale) verzekering, al dan niet van oudere datum, of onder een andere verzekering gedekt zouden zijn indien deze aanvullende verzekering niet zou hebben bestaan;

• Samenloop: zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op verstrekking van verpleging of behandeling kan worden gemaakt krachtens:

- een wettelijk geregelde verzekering;

- regeling van overheidswege;

- enigerlei subsidieregeling;

- of een andere overeenkomst.

In een dergelijk geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig en zullen alleen de kosten voor vergoeding in aanmerking komen die het bedrag te boven gaan waarop de verzekeringnemer of de verzekerde elders aanspraak zou kunnen doen gelden;

• Niet nagekomen afspraak: declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken;

• Behandelingen binnen een gezin: de kosten van consulten, behandelingen, geneesmiddelen of hulpmiddelen verleend, voorgeschreven of verstrekt door een verzekerde voor zichzelf of binnen een gezin door een gezinslid voor een verzekerde, tenzij wij hiervoor toestemming hebben verleend;

• Preventieve geneeskunde: de kosten van keuringen en het afgeven van attesten, uitgezonderd het bepaalde in artikel

3.19. Tevens wordt geen vergoeding verleend voor behandeling in het kader van bevolkingsonderzoek, zoals bepaald in de Wet op het Bevolkingsonderzoek, wanneer deze behandelingen in Nederland worden uitgevoerd. Op basis van deze bepaling wordt tevens geen vergoeding verleend voor preventief diagnostisch onderzoek;

• Celtherapie: de kosten van celtherapie;

• Geestelijke gezondheidszorg: alle kosten die verband houden met de behandeling van geestelijke gezondheid;

• Fitness: de kosten van fysiofitness en medische fitness, al dan niet onder begeleiding van een fysiotherapeut;

• Dekking: de kosten welke zijn gemaakt in de periode dat deze verzekering niet van kracht was, waarbij de datum van behandeling of verstrekking bepalend is;

• Molest: kosten welke zijn veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 3:38 van de Wet op het financieel toezicht, indien de schade is veroorzaakt door terrorisme is de dekking gelimiteerd tot het bedrag van de uitkering die de verzekeraar binnen de aanspraak op schadevergoeding ontvangt van de NHT (Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade) Zie clausule terrorismedekking;

• Atoomkernreacties: kosten welke zijn veroorzaakt door of verband houden met atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan.

5. Algemeen

Bedenktijd

De verzekeringnemer heeft het recht de overeenkomst zonder opgave van redenen te ontbinden in de volgende twee gevallen:

• Binnen 14 dagen nadat de overeenkomst tot stand is gekomen.

• Als de overeenkomst later tot stand komt, binnen 14 dagen nadat de eerste polis is ontvangen.

Hierdoor wordt de overeenkomst geacht niet te zijn afgesloten.

Grondslag van de verzekering

Aan deze overeenkomst liggen ten grondslag de in het (digitale) aanvraagformulier en voor zover van toepassing de gezondheidsverklaring verstrekte opgaven en inlichtingen door de verzekeringnemer of diens vertegenwoordiger aan de zorgverzekeraar, alsmede, indien medische keuring heeft plaatsgevonden, de bij die keuring door verzekeringnemer en/of verzekerde verstrekte gegevens.

Verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht de gestelde vragen in voornoemde opgaven en verklaringen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt.

Feiten en omstandigheden die verzekeringnemer en/of verzekerde kent of behoort te kennen nadat verzekeringnemer deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de zorgverzekeraar heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, dient verzekeringnemer en/of verzekerde alsnog aan de zorgverzekeraar mede te delen indien deze vallen onder de vraagstelling in voornoemde opgaven en verklaringen.

Indien verzekeringnemer en/of verzekerde niet of niet volledig aan zijn mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde met opzet tot misleiden van de zorgverzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft de zorgverzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen.

Begin en einde van de vergoeding

Indien op grond van de eerdere bepalingen in deze voorwaarden recht bestaat op vergoeding van gemaakte kosten, geldt dat slechts voor zover de zorg is genoten tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is.

Privacyreglement

Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vraagt de zorgverzekeraar om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens gebruikt de zorgverzekeraar voor het aangaan en uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, voor statistische analyses, om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector. Meer informatie hierover vindt u in onze privacyverklaring op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxx .

Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij de gegevens raadplegen bij de Stichting CIS, Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx, p/a Postbus 91627, 2509 EE te Den Haag.

Bij geconstateerd laakbaar of onrechtmatig gedrag kan de zorgverzekeraar, volgens de regels van het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen, de persoonsgegevens vastleggen in het Extern Verwijzingsregister. Dit register wordt door financiële instellingen gebruikt om de integriteit van klanten en relaties te beoordelen en kan door de zorgverzekeraar getoetst worden via de centrale databank van Stichting CIS.

Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Ook het van toepassing zijnde privacyreglement is daar te vinden.

Machtiging

Een door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging geldt niet langer dan de looptijd van de verzekering en is afgegeven onder voorbehoud van wijziging in wet en regelgeving.

Kennisgeving

Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan het laatst bekende adres of aan het adres van degene door wiens bemiddeling de verzekering loopt, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt.

6. Premie

Premie verschuldigd

Krachtens deze aanvullende zorgverzekering is de verzekeringnemer premie verschuldigd.

Premierestitutie

Behalve bij opzegging door de zorgverzekeraar wegens het opzettelijk misleiden van de zorgverzekeraar, wordt bij tussentijdse opzegging de lopende premie naar billijkheid verminderd.

7. Premiebetaling en betalingsachterstand

Premiebetaling

De verzekeringnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, op de overeengekomen wijze, dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is de zorgverzekeraar gerechtigd de premie te (her) berekenen c.q. te restitueren. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. Hebt u ons gemachtigd om de premie automatisch af te schrijven van het door u opgegeven rekeningnummer? Dan schrijven wij het door u te betalen bedrag maandelijks rond dezelfde datum af van uw rekening. Als de polis is opgemaakt met een ingangsdatum in het verleden, dan wordt de openstaande premie in één keer geïncasseerd. Dit gebeurt binnen 30 dagen. De hoogte van de premie vindt u op het polisblad dat u van ons ontvangt.

Indien is gekozen voor premiebetaling per jaar, halfjaar of kwartaal en de betaling is niet binnen de gestelde betalings- termijn van 30 dagen voldaan, behoudt de zorgverzekeraar zich het recht voor de premiebetalingstermijn om te zetten in maandbetaling. Het recht op betalingskorting komt dan te vervallen.

Indien verzekeringnemer of verzekerde een betaling doet zonder vermelding van het betalingskenmerk van De Amersfoortse, bepaalt De Amersfoortse op welk openstaand bedrag de betaling wordt afgeboekt.

Betalingsachterstand

Indien de verzekeringnemer niet tijdig voldoet aan de verplichting tot betaling van de premie, zal de verzekeraar na de premievervaldag de verzekeringnemer schriftelijk aanmanen tot betaling binnen een termijn van 14 dagen, te rekenen vanaf de dag na de aanmaning. Indien geen betaling plaatsvindt binnen deze periode, zal de verzekeraar een tweede aanmaning versturen onder de mededeling dat bij niet tijdige betaling de aanvullende verzekering wordt beëindigd. Alleen de basisverzekering blijft dan van kracht.

Het is de maatschappij toegestaan om het achterstallige bedrag te verrekenen met aan verzekerde te betalen vergoedingen.

Het is mogelijk om een nieuwe aanvullende verzekering aan te vragen, als de totale premieachterstand en de wettelijke incassokosten en rente aan de gerechtsdeurwaarder betaald zijn. De ingangsdatum wordt 1 januari van het volgende jaar.

Stichting e-Court

Staat er een bedrag open aan premie of andere kosten? Dan kan er een procedure gestart worden bij de geschillen- commissie Stichting e-Court. Wanneer wij deze procedure starten dan heeft u vanaf het ontvangen van een door de deurwaarder uitgereikt stuk een maand de tijd om bezwaar te maken tegen de procedure bij Stichting e-Court. Dan zal de procedure door de kantonrechter worden afgehandeld tenzij u het geschil voorlegt aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen. De wettelijke regels en het toepasselijke procesreglement, die op xxx.x-xxxxx.xx staan, zijn op de procedure bij Stichting e-Court van toepassing.

8. Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde

Schademeldingsplicht

Zodra verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde op de hoogte is of behoort te zijn van een gebeurtenis die voor zorgverzekeraar tot een uitkeringsplicht kan leiden, is hij verplicht die gebeurtenis zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk is aan zorgverzekeraar te melden.

Schade-informatieplicht

Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht binnen redelijke termijn aan zorgverzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die voor zorgverzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen.

Medewerkingsplicht

Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht hun volle medewerking te verlenen en alles na te laten wat de belangen van zorgverzekeraar zou kunnen benadelen.

Originele nota’s

De verzekeringnemer/verzekerde dient de originele nota’s binnen 3 jaren gerekend vanaf de behandeldatum, bij de zorgverzekeraar in te dienen. Deze nota’s moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag eruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding

de zorgverzekeraar is gehouden. Computernota’s dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn. Een betalingsoverzicht, offerte, orderbevestiging, bewijs van aanbetaling of voorschotnota worden niet beschouwd als nota.

Belangen van de zorgverzekeraar

Aan deze verzekering kunnen geen rechten worden ontleend indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde een of meer van bovenstaande polisverplichtingen niet is nagekomen en daardoor de belangen van zorgverzekeraar heeft benadeeld.

Elk recht op uitkering komt te vervallen, indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde de hiervoor genoemde verplichtingen niet is nagekomen met de opzet de zorgverzekeraar te misleiden.

9. Declaraties en onderbreking van de dekking

Rechtstreeks betaalde declaraties

De zorgverzekeraar heeft het recht om declaraties van zorgverleners, die bij de zorgverzekeraar zijn ingediend door de zorgverlener, rechtstreeks te voldoen aan de zorgverlener. Verzekeringnemer heeft recht op een specificatie van de betaalde bedragen.

Verschuldigde bedragen

De in dit artikel bij ‘Rechtstreeks betaalde declaraties’ genoemde declaratie zal door de zorgverzekeraar volledig aan de zorgverlener betaald worden, ook al komt de declaratie niet volledig voor vergoeding in aanmerking, door bijvoorbeeld een openstaand eigen risico of een beperkte vergoedingsregeling. Verzekeringnemer dient het eigen risico of vergoeding(en), voor zover deze boven de beperkte vergoedingsregeling uitkomen, te voldoen aan de zorgverzekeraar.

Vordering in het algemeen

De in dit artikel bij ‘Verschuldigde bedragen’ omschreven bedragen zijn verschuldigd zodra verzekeringnemer hiervan bericht heeft ontvangen.

De verzekeringnemer dient de verschuldigde bedragen aan de zorgverzekeraar, binnen de genoemde termijn, te voldoen. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding.

Onderbreking van de dekking

Indien verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de genoemde termijn betaalt, volgt een aanmaning. Indien de verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist.

De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen.

Indien er tevens betalingsachterstand bestaat volgens artikel 7 (Betalingsachterstand) heeft het daarin genoemde omtrent beëindiging van de aanvullende verzekering voorrang op de schorsing zoals hierboven beschreven.

De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen.

10. Regres

De verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht:

• de zorgverzekeraar inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde;

• alvorens met een derde, of degene die voor of namens de derde optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling te treffen met betrekking tot de door hem geleden schade, contact op te nemen

met de zorgverzekeraar.

In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt, enigerlei regeling te treffen, waaronder mede begrepen het verlenen van kwijting, waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten zou worden benadeeld.

Indien verzekeringnemer en/of verzekerde geheel of gedeeltelijk niet voldoet aan het in dit artikel bepaalde,

is hij tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de daardoor aan de kant van de zorgverzekeraar geleden schade.

Indien de zorgverzekeraar de kosten met succes verhaalt, worden eventuele maximumvergoedingen in deze aanvullende verzekering niet ten gunste van de verzekerde aangepast.

11. Fraude

Verplichting tot medewerking

Wij mogen inhoudelijke controle en fraudeonderzoek uitvoeren als het gaat over de aanvraag van uw verzekering, uw gegevens in onze administratie en uw declaraties. Dit doen wij op grond van de Zorgverzekeringswet en het Protocol Incidentenwaarschuwingssystemen Financiële Instellingen. De Regeling zorgverzekering verplicht zorgverzekeraars materiële controle en fraudeonderzoek te verrichten overeenkomstig de in deze regeling gestelde eisen. U bent verplicht uw medewerking hieraan te verlenen. Verleent u geen medewerking, dan zijn wij ook niet in staat om uw verhaal te horen en zijn wij genoodzaakt eenzijdige conclusies te trekken.

Persoonsgegevens

Voor het doen van fraudeonderzoek registreren wij uw persoonsgegevens en de persoonsgegevens van de medeplichtige(n) of medepleger(s) in ons Incidentenregister. Dit Incidentenregister is aangemeld bij de Autoriteit Persoonsgegevens en wordt beheerd door team Veiligheidszaken Zorg.

Zorgverzekeraars werken actief samen op het gebied van fraudebeheersing

De Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg en de Wet Marktordening Gezondheidszorg geven Zorgverzekeraars onderling de bevoegdheid om informatie te delen als het gaat om controle en fraudebeheersing.

Daarnaast wisselen wij ook signalen uit met ketenpartners om fraude te bestrijden, zoals de NZa, iSZW en de FIOD, met inachtneming van artikel 06.01 Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Deze informatiedeling kan rechtstreeks plaatsvinden of via Zorgverzekeraars Nederland. De AVG geeft aan op welke wijze persoonsgegevens mogen worden verwerkt.

Vervallen recht op vergoeding

Gedurende het lopende onderzoek worden declaraties niet vergoed. Als fraude na onderzoek is bewezen, geheel of gedeeltelijk, dan vervalt uw recht op vergoeding van de kosten voor zorg. Dit betekent dat wij de betreffende declaratie(s) afwijzen en niet uitkeren, dan wel de uitgekeerde vergoeding(en) terugvorderen. Bij gedeeltelijke fraude vervalt het recht op vergoeding van de gehele declaratie, ook over dat deel waarover niet gefraudeerd is. Tevens zullen wij onderzoekskosten in rekening brengen op grond van artikel 6:96 van het Burgerlijk Wetboek.

Maatregelen

Als u en medeplichtige(n) of medepleger(s) zich tegenover ons schuldig maken aan fraude, dan hebben wij het recht om:

• een officiële waarschuwing te geven;

• een interne signalering te plaatsen;

• uw zorgverzekering per direct te beëindigen. Dit houdt in:

- gedurende een periode van 5 jaar een nieuwe Basisverzekering te weigeren. Voor andere zorgverzekeraars geldt een acceptatieplicht op de Basisverzekering jegens u;

- gedurende een periode van 8 jaar de afsluiting van (aanvullende) verzekeringen te weigeren bij de verzekeraars van a.s.r.

• uw contractrelatie stop te zetten en alle lopende verzekeringen bij de merken van a.s.r. en haar volmachten op te zeggen;

• uw persoonsgegevens te registreren in het Externe Verwijzingsregister van de stichting CIS;

• uw persoonsgegevens te registreren bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars;

• een verzoek tot strafrechtelijke vervolging in gang te zetten door het doen van aangifte bij de politie of andere een opsporingsinstantie

• (zorg)kosten gemoeid met fraude terug te vorderen.

12. Kennisgeving relevante gebeurtenissen

Kennisgeving

Als verzekeringnemer of contractant bent u verplicht binnen 30 dagen aan de zorgverzekeraar kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d. Indien de wijziging niet binnen 30 dagen na het intreden van de gebeurtenis is ontvangen, wordt de verzekering met ingang van de datum van 7 dagen na de ontvangstdatum gewijzigd. Een wijziging met terugwerkende kracht is dan niet mogelijk.

13. Herziening van premie of voorwaarden

Jaarlijkse wijziging

Wij hebben het recht uw premie en of voorwaarden jaarlijks, per 1 januari, aan te passen.

Tussentijdse wijziging

Het is in ieders belang dat wij onze financiële verplichtingen in de toekomst ook kunnen (blijven) nakomen. Daarom mogen wij ook in bijzondere gevallen tussentijds uw premie en/of voorwaarden veranderen, als die verandering niet kan wachten tot de jaarlijkse verlengingsdatum. Bijvoorbeeld omdat wetgeving ons daartoe verplicht. Onder bijzondere gevallen verstaan wij ook: de dreiging of het bestaan van oorzaken, die een daling van de solvabiliteit tot onder het wettelijk voorgeschreven minimum tot gevolg kunnen hebben wanneer we geen verandering doorvoeren. Negatieve ontwikkelingen op de rente- en beleggingsmarkt of een voor ons tegenvallend bedrijfsresultaat zijn geen bijzondere gevallen.

U ontvangt hierover een bericht

Een wijziging in de premie en/of voorwaarden treedt pas in werking zeven weken na de dag waarop deze aan de verzekeringnemer is medegedeeld. Voordat we iets veranderen, ontvangt u van ons een bericht met informatie over de wijziging. Een klacht over de toepassing van de wijziging doorloopt de gebruikelijke klachtenprocedure.

14. Duur van de verzekering

Begin van de verzekering

De verzekering gaat in op de datum dat de zorgverzekeraar het verzoek daartoe alsmede de aanduiding van de variant waarvoor verzekerde kiest, heeft ontvangen mits geaccepteerd. De ingangsdatum wordt op het polisblad vermeld.

Looptijd

Vanaf 1 januari voor onbepaalde tijd, met jaarlijks de mogelijkheid om de verzekering op te zeggen.

Einde van de verzekering

Nadrukkelijk wordt bepaald, dat de zorgverzekeraar niet het recht heeft de verzekering te beëindigen, behoudens schriftelijke opzegging door de zorgverzekeraar in navolgende gevallen:

• Indien verzekeringnemer en/of verzekerde de verschuldigde premie of de verschuldigde bedragen als bedoeld in artikel 7 (Premiebetaling) niet tijdig betaalt of weigert te betalen, heeft de zorgverzekeraar het recht de verzekering, met inachtneming van de procedure als bedoeld in artikel 7 (Betalingsachterstand), te beëindigen;

• Indien binnen twee maanden na de ontdekking dat verzekeringnemer fraude heeft gepleegd, als bedoeld in artikel 11, of de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering niet is nagekomen en verzekeringnemer en/of verzekerde daarbij heeft gehandeld met de opzet de zorgverzekeraar te misleiden dan wel de zorgverzekeraar de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet zou hebben gesloten. De verzekering eindigt op de in de opzeggingsbrief genoemde datum.

Opzeggen kan op de volgende manieren:

• de verzekeringnemer zegt uiterlijk 31 december schriftelijk op, wij moeten de opzegging uiterlijk op 31 december hebben ontvangen;

• de verzekeringnemer maakt gebruik van de overstapservice;

• u heeft een bericht ontvangen van de NZa dat wij niet hebben voldaan aan artikel 15.f van de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg. Uw opzegging moet in dat geval binnen 6 weken na het bericht van de NZa door ons zijn ontvangen.

Als de verzekeringnemer uiterlijk op 31 december een aanvullende verzekering sluit voor het daaropvolgende jaar, zegt de nieuwe zorgverzekeraar de oude aanvullende verzekering op. Indien de verzekeringnemer niet wenst dat de nieuwe verzekeraar namens de verzekeringnemer de oude verzekering beëindigt dient verzekeringnemer dat aan te geven op het aanvraagformulier van de nieuwe verzekering.

Indien de verzekeringnemer de aanvullende zorgverzekering niet opzegt, vindt stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar.

Indien de verzekeringnemer niet met een herziening als bedoeld in artikel 13 (Herziening) akkoord gaat. Verzekeringnemer dient de verzekering dan binnen één maand na ontvangst van de schriftelijke mededeling als bedoeld in artikel 13 (Herziening) van zorgverzekeraar op te zeggen. De verzekering eindigt op de dag waarop de wijziging volgens de schriftelijke mededeling van zorgverzekeraar ingaat. De premie over de niet verstreken periode wordt dan teruggegeven.

De mogelijkheid tot opzegging van de verzekering door verzekeringnemer of verzekerde geldt niet indien:

• de wijziging van de premie en/of voorwaarden voortvloeit uit wettelijke regelingen en bepalingen;

• de wijziging van de premie voortvloeit uit het bereiken van een leeftijdsgrens door de verzekerde wiens leeftijd bepalend is voor de premie;

• de wijziging een verlaging van de premie bij gelijkblijvende dekking inhoudt;

• de wijziging een uitbreiding van de dekking bij gelijkblijvende premie inhoudt;

Indien binnen twee maanden nadat de zorgverzekeraar tegenover verzekeringnemer een beroep op de niet nakoming van de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering heeft gedaan. De verzekering eindigt op de datum die in de opzeggingsbrief is vermeld of bij gebreke daarvan op de datum van dagtekening van de opzeggingsbrief.

Indien de bij de zorgverzekeraar afgesloten basisverzekering eindigt, kan verzekeringnemer de aanvullende verzekering eveneens laten eindigen. In dit geval eindigt de aanvullende verzekering gelijktijdig met de basisverzekering. Opzegging van de aanvullende verzekering dient schriftelijk te geschieden en is mogelijk tot uiterlijk de datum waarop de basisverzekering eindigt.

De verzekering eindigt in navolgende gevallen:

• De verzekering eindigt de volgende dag ingeval van overlijden van de verzekerde. De zorgverzekeraar dient binnen twee maanden na de datum van overlijden hiervan in kennis gesteld te worden;

• De verzekering eindigt (tenzij na schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar anders is overeen gekomen) voor elke verzekerde op het tijdstip waarop deze niet meer verzekerd is op basis van de Wlz of militair in werkelijke dienst wordt.

• Indien de zorgverzekeraar één maand van tevoren aangeeft te stoppen met het voeren van een aanvullend product.

15. Heroverweging en klacht

Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing.

Verzoek om heroverweging

Xxxx u het niet eens met een beslissing van De Amersfoortse? Dan kunt u ons vragen om deze beslissing te heroverwegen. Dit kan door een e-mail te sturen naar xxxx.xxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx. Ook kunt u een brief sturen aan De Amersfoortse,

t.a.v. de afdeling Medisch, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx of met ons bellen op 0000 (0)00 000 00 00.

SKGZ

Reageren wij niet binnen vier weken op uw verzoek tot heroverweging of geven wij aan bij onze beslissing te blijven en bent u het daar niet mee eens? Dan kunt u naar de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Deze bemiddelt bij het oplossen van het probleem. Lukt dat niet, dan kan de Geschillencommissie van de SKGZ een bindende uitspraak doen. U kunt met uw verzoek tot heroverweging ook naar de bevoegde rechter.

Klachten

Hebt u een klacht, neemt u dan eerst contact op met uw verzekeringsadviseur. Deze zoekt, zo nodig in overleg met De Amersfoortse, naar een passende oplossing.

Als het overleg met uw verzekeringsadviseur geen oplossing biedt, kunt u een klacht bij ons indienen. Dit kan via het klachtenformulier op onze website xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxx of door een brief te sturen aan De Amersfoortse Klachtenservice, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx. U kunt ons ook bellen op 0000 (0)00 000 00 00.

Xxxxx u dat uw klacht niet goed is afgehandeld? Leg uw klacht dan ook voor aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).

U kunt met uw klacht ook naar de bevoegde rechter.

16. Bepalingen in verband met collectiviteit

De bepalingen Uitdiensttreding, Nieuwe collectieve verzekering en Afbreuk collectief karakter gelden alleen voor polissen die zijn afgesloten binnen een collectief contract.

Uitdiensttreding

Als een verzekerde een functie elders aanvaardt, wordt de verzekering zonder selectie voortgezet tegen een gelijkwaardige individuele aanvullende verzekering. De uitdiensttreding dient voor de datum van beëindiging van het oude dienstverband te worden gemeld bij de zorgverzekeraar.

Bijzondere afspraken die uitsluitend gelden voor het collectief worden op de individuele aanvullende verzekering niet voortgezet. Bij het beëindigen van deelname aan de collectiviteit vervallen tevens alle kortingsrechten en overige afspraken van het collectieve deel.

Nieuwe collectieve verzekering

De verzekeringnemer heeft het recht de verzekering tussentijds op te zeggen, met ingang van de eerste dag van de maand volgend op de dag van beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, indien de reden van opzegging betreft een overstap van de ene collectieve verzekering in verband met het dienstverband naar de andere collectieve verzekering in verband met het dienstverband. De verzekeringnemer kan de oude verzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. Zowel de opzegging als de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht, en gaan beiden in per de eerste van dezelfde kalendermaand.

Afbreuk collectief karakter

De zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor, als aan het collectieve karakter van het contract in aanzienlijke mate afbreuk wordt gedaan, het contract tussentijds te beëindigen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand.

17. Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx

Op deze verzekering is schade door terrorisme gedekt bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT).

De tekst van de clausule terrorismedekking is op verzoek bij de zorgverzekeraar opvraagbaar.

18. Contactgegevens

De Amersfoortse xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx 0000 (0)00 000 00 00

Bezoekadres:

Xxxxxxxxxxxxxx 00

0000 XX Xxxxxxx

Postadres:

Xxxxxxx 0000

0000 XX Xxxxxxx

Afdeling Zorg Acceptatie