Overeenkomst Lidmaatschap MyAssist 2018 – budgethouder
Overeenkomst Lidmaatschap MyAssist 2018 – budgethouder
Terugsturen naar:
MyAssist vzw- t.a.v. secretariaat Email: xxxx@xxxxxxxx.xx Xxxxxxxxxxxxxx 00 X/0 - 0000 Xxxxxx Telefoon: 016/23.95.82
Lidmaatschap informatie
1. Het lidmaatschap wordt aangegaan met MyAssist vzw.
MyAssist vzw is een Bijstandsorganisatie die zich inzet voor een optimale ondersteuning tijdens de besteding van het persoonsvolgend budget (PVB) of het Persoonlijk Assistentie Budget (PAB).
2. Het lidmaatschap bedraagt 50 euro/jaar (het bedrag is vastgelegd door VAPH). Het lidmaatschap kan betaald worden met je PVB of PAB.
3. Via het lidmaatschap kan je bijstand ‘op afstand’ krijgen.
Dit betekent dat je via telefoon of email terecht kan met je vragen over het organiseren, beheren en verantwoorden van je budget. Alle “eenvoudige” vragen worden zonder verdere kosten door ons beantwoord.
4. Meer complexe hulp moeten wij in rekening brengen. Vaak kunnen dit bezoeken aan huis zijn of een uitgebreid gesprek bij ons op kantoor;
MyAssist streeft ernaar om deze additionele kosten zo laag mogelijk te houden en worden altijd transparant van tevoren gecommuniceerd.
5. Het lidmaatschap is telkens geldig vanaf de dag van inschrijving t.em. eenzijdige opzegging.
Volmacht portaal VAPH (volmacht niet van toepassing bij PAB)
1. Als lid van MyAssist vzw kan je de bijstandsorganisatie volmacht verlenen om jouw dossier op het portaal van het VAPH op te volgen als coach”” of als ‘advieslijn’.
Deze volmacht wordt als ‘Advieslijn’” gebruikt om je zo beter en vlugger te kunnen informeren over je PVB Budgetlijn.
Bij de optie ‘Coach’ kunnen we je ook helpen bij de registratie van overeenkomsten en het indienen van kosten. Dit kan dan bv ook telefonisch.
2. Deze volmacht geldt voor onbepaalde tijd en start vanaf de aanvang van het lidmaatschap. De volmacht loopt uiterlijk af op het moment van het einde van het lidmaatschap van MyAssist vzw .
3. Je kan als PVB budgethouder via de applicatie xxxxxxxx.xx/XXX ook steeds zien wie volmacht heeft op je dossier en je kan deze volmacht steeds zelf verwijderen via een knop in xxxxxxxx.xx/XXX. Schriftelijke opzegging van de volmacht kan uiteraard ook altijd.
Jij als budgethouder PVB, beslist zelf wie toegang krijgt tot je e-dossier xxxxxxxx.xx/XXX.
Toestemmingsformulier
(1) Ik heb begrepen wat het lidmaatschap van MyAssist inhoudt en wil graag lid worden. Dit lidmaatschap is geldig vanaf inschrijvingsdatum t.e.m eenzijdige opzegging.
(2) Het lidgeld PVB kan betaald worden via CASH of VOUCHER.
(gelieve keuze aan te kruisen):
❑ Ik betaal €50 lidgeld via CASH en ik ben zelf verantwoordelijk voor de betaling via overschrijving.
❑ Ik betaal €50 lidgeld via VOUCHER en geef hierbij de toestemming aan MyAssist vzw dit via het VAPH te laten verrekenen
(3) Ik heb begrepen hoe MyAssist mij als budgethouder beter kan helpen als ik volmacht en toegang aan een medewerker van MyAssist geef tot mijn individueel dossier via het portaal van het VAPH als coach of als advieslijn. (gelieve keuze aan te kruisen)
Ik geef de volmacht aan MyAssist als :
“Coach” “Advieslijn” Ik wil geen toestemming geven aan MyAssist hiervoor
Gegevens budgethouder:
NAAM : …………………………………………………………………………………………
VOORNAAM : …………………………………………………………………………………
STRAAT : ……………………………………………………………………………………...
POSTCODE : ……………………… GEMEENTE …………………………………………
RIJKSREGISTERNUMMER: ………………………………………………………………..
TELEFOON …………………………………GSM: …………….…………………………...
E-MAIL: ………………………………………………………………………………………...
Inschrijvingsnummer VAPH (VF nr.): ………………..
Handtekening budgethouder
…../…../……
In geval van bewindvoerder/wettelijk vertegenwoordiger of notariële gevolmachtigde:
NAAM : …………………………………………………………………………………………
VOORNAAM : …………………………………………………………………………………
STRAAT : ……………………………………………………………………………………...
POSTCODE : ……………………… GEMEENTE …………………………………………
TELEFOON: ……………………………………………………………………………………
E-MAIL: ………………………………………………………………………………………..
Handtekening wettelijk vertegenwoordiger/notariële gevolmachtigde
…../……/………
MyAssist respecteert je privacy. Uiteraard houden we rekening met de bepalingen van de wet rond rechten van de
patiënt. Gegevens kunnen voor wetenschappelijke doeleinden gebruikt worden (geanonimiseerd).