OVEREENKOMST MSZ 2022 DEEL I - ONDERTEKENING
XXXXXXXXXXXX XXX 0000 DEEL I - ONDERTEKENING
Partijen:
A. De zorgverzekeraar,
ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. en ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. gevestigd te Houten, voor al haar labels:
• ONVZ (Uzovi-code 3343)
• VvAA zorgverzekering (Uzovi-code 3343)
• PNOzorg (Uzovi-code 3343)
• Jaaah (Uzovi-code 3343)
hierna te noemen: ‘de zorgverzekeraar’
Hierbij rechtsgeldig vertegenwoordigd door Xxx Xxxxxxxxxx, Clustermanager Zorg en
B. De zorgaanbieder
<Naam>, gevestigd te <plaats>, AGB-code <IPZ_code>, hierna te noemen: ‘de zorgaanbieder’
komen overeen als volgt:
Inhoud van de overeenkomst
Deze overeenkomst bestaat uit:
– Deel I – Ondertekening
– Deel II – Algemene bepalingen medisch specialistische zorg
– Bijlage 1 – Financiële afspraak
– Bijlage 2 – Aanvullende afspraken
– Bijlage 3 – Sectorspecifieke afspraken
– Bijlage 4 – Uniforme Declaratieparagraaf
– Bijlage 5 – Uniforme omgangsregels (achteraf)controle
– Bijlage 6 – Wijzigingen en aanvullingen op de overeenkomst
Deze overeenkomst loopt van 1 januari 2022 tot en met 31 december 2022
Aldus opgemaakt te Houten, <datum>
Namens ONVZ,
namens de zorgaanbieder,
ALGEMENE BEPALINGEN MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG (Deel II)
(Bij deze overeenkomst is een toelichting opgesteld)
De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar hierna gezamenlijk en individueel te noemen: Partijen respectievelijk Partij,
Nemen het volgende in overweging:
- De Zorgverzekeraar koopt zorg in bij de Zorgaanbieder en sluit daartoe een overeenkomst Medisch Specialistische Zorg met de Zorgaanbieder om te voldoen aan de wettelijke zorgplicht die de Zorgverzekeraar tegenover haar (natura)verzekerden heeft;
- De overeenkomst Medisch Specialistische Zorg bestaat uit de Ondertekening (Deel I), Algemene bepalingen Medisch Specialistische Zorg (Deel II en bijlage 4 en 5) en een Zorgverzekeraar-specifiek deel (Bijlagen 1, 2, 3 en 6);
- De Algemene bepalingen Medisch Specialistische Zorg (Deel II en bijlage 4 en 5) bevatten het landelijk geüniformeerde deel. Het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg 2019 t/m 2022 en het uit het Hoofdlijnenakkoord Medische specialistische Zorg 2014 – 2017 voortvloeiende ‘Traject optimalisering contractering MSZ’ liggen aan deze Algemene bepalingen ten grondslag;
- In het Zorgverzekeraar-specifieke deel (Bijlagen 1, 2, 3 en 6) zijn de specifieke afspraken, waaronder de financiële afspraken, tussen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar opgenomen die niet in de geüniformeerde Algemene bepalingen zijn vastgelegd;
- In het Zorgverzekeraar-specifieke deel (Bijlagen 1, 2, 3 en 6) kan niet worden afgeweken van de bepalingen die zijn opgenomen in het landelijk geüniformeerde deel. De Algemene bepalingen Medisch Specialistische Zorg (Deel II en bijlagen 4 en 5) kunnen in het Zorgverzekeraar-specifieke deel (Bijlagen 1, 2, 3 en 6) wel worden aangevuld;
- Partijen volgen bij de uitvoering van de overeenkomst Medisch Specialistische Zorg de van toepassing zijnde bestuurlijke en landelijke afspraken. Het gaat hierbij onder andere maar niet uitsluitend om het geldende Convenant ketenprocessen medisch specialistische zorg en kaakchirurgie, het geldende Convenant gezamenlijke aanpak controles medisch specialistische zorg, de geldende Handreiking Rechtmatigheidscontroles medisch specialistische zorg, het geldende Convenant Certificering declaraties van revalidatiecentra voor zorgverzekeraars en de geldende Governancecode Zorg.
Verklaren te zijn overeengekomen:
Definities
In deze overeenkomst wordt verstaan onder:
a. (Bedrijfs)vertrouwelijke informatie
Alle bedrijfs- en fabricagegegevens en/of overige informatie die de ene Partij vertrouwelijk aan de andere Partij ter beschikking stelt of waarvan de andere Partij het vertrouwelijke karakter zonder die mededeling redelijkerwijs dient te begrijpen. Informatie in het publiek domein valt niet onder deze definitie.
b. DBC-zorgproduct
Een declarabele prestatie welke is afgeleid uit een subtraject en zorgactiviteiten, zoals omschreven in de geldende NZa-beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’.
c. Formele controle
Een onderzoek als bedoeld in artikel 1 lid 1 sub t van de Regeling zorgverzekering en artikel 1 sub f van de Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG.
d. Fraude
De situatie waarin de Zorgaanbieder bewust valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de Zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben.
e. Fraudeonderzoek
Een onderzoek als bedoeld in artikel 1 lid 1 sub v van de Regeling zorgverzekering en artikel 1 sub h van de Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG.
f. Machtiging
Iedere vorm van voorafgaande toestemming van Zorgverzekeraar aan een Verzekerde voor bepaalde zorg.
g. Materiële controle
Een onderzoek als bedoeld in artikel 1 lid 1 sub u van de Regeling zorgverzekering en artikel 1 sub g van de Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG.
h. Medisch specialist
Een arts die voor zijn specialisme is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 juncto artikel 14 wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG).
i. Grouper
Applicatie in VECOZO die aan de hand van door de Zorgaanbieder aangeleverde gegevens een waarde aan het Onderhanden Werk toekent.
j. Onderaanneming
Indien een Verzekerde Xxxx ontvangt van de Zorgaanbieder (de hoofdaannemer) en deze voor (een deel van) de daadwerkelijke zorgverlening een andere zorgverlener (de onderaannemer), niet zijnde dezelfde entiteit als de Zorgaanbieder (hoofdaannemer), inschakelt en deze de Zorg laat verlenen. Ook zorg die door het Medisch Specialistisch Bedrijf wordt geleverd valt onder deze definitie.
k. Overeengekomen prestaties
DBC- en Overige (zorg)producten die Zorgaanbieder onder deze overeenkomst ten laste van Zorgverzekeraar aan Verzekerden van Zorgverzekeraar mag verlenen; het betreft de zorgproducten die zijn vastgelegd in het VECOZO Zorginkoopportaal en waarover Partijen overeenstemming hebben bereikt.
l. Overige zorgproducten
Overige zorgproducten zoals bedoeld in de Regeling Medisch Specialistische Zorg. Het gaat onder andere om overige zorgproducten zoals die zijn onderverdeeld in vier hoofdcategorieën, te weten supplementaire producten (onder andere add on), eerstelijnsdiagnostiek (ELD), paramedische behandeling en onderzoek en overige verrichtingen.
m. Partijen
De Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder die gezamenlijk deze overeenkomst zijn aangegaan.
n. Tandarts specialist (kaakchirurg)
De arts of tandarts die is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 juncto artikel 14 wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG).
o. Transparantiekalender
Overzicht van het Zorginstituut van per sector van aan te leveren kwaliteitsgegevens over verleende zorg (indicatoren)
gesloten met de Zorgverzekeraar, en die recht heeft op de in die overeenkomst omschreven zorg in natura, dan wel op gehele of gedeeltelijke restitutie van de kosten van die zorg.
t. Zorgaanbieder
De overeenkomstig de Wet Toelating Zorginstellingen toegelaten instelling voor medisch-specialistische zorg die deze overeenkomst is aangegaan.
u. Zorgactiviteitentabel
Bijlage bij de meest recente versie van de Regeling Medisch Specialistische Zorg van de NZa waarin consumentenbeschrijvingen zijn opgenomen van medisch-specialistische behandelingen die tot het verzekerde basispakket behoren.
v. Zorgverzekeraar
De overeenkomstig de Wet Toelating Zorginstellingen toegelaten instelling voor medisch-specialistische zorg die deze overeenkomst is aangegaan.
w. Zorg
1. Zorg zoals medisch specialisten plegen te bieden, als bedoeld in artikelen 2.4 en 2.5 Besluit zorgverzekering, inclusief onder deze artikelen vallende materialen zoals geneesmiddelen en/of hulpmiddelen;
2. Chirurgische tandheelkundige hulp door een tandarts-specialist, als bedoeld in artikel 2.7 Besluit zorgverzekering;
3. Verblijf als bedoeld in artikel 2.12 Besluit zorgverzekering, voor zover medisch noodzakelijk in het kader van de in sub 1 en 2 genoemde zorg.
Hoofdstuk 1: Zorgverlening
Artikel 1. Zorg
1. De Zorgaanbieder verleent Xxxx aan Verzekerden die zich daartoe tot hem wenden voor zover de Verzekerde jegens de Zorgverzekeraar recht heeft op die Zorg dan wel op vergoeding van de kosten daarvan, met inachtneming van het bepaalde in deze overeenkomst.
2. De Zorgaanbieder verleent de zorg met inachtneming van de voor de Zorgaanbieder relevante wet- en regelgeving, waaronder (maar niet uitsluitend) de wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG), de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en geldende kwaliteitsstandaarden, richtlijnen en protocollen.
3. De bepalingen in deze overeenkomst hebben betrekking op de Overeengekomen prestaties.
4. De Zorgaanbieder verleent de Zorg op de locaties zoals vastgelegd in bijlage 2 artikel 3.4 lid 2.
Artikel 2. Farmaceutische zorg en hulpmiddelen
1. Partijen zien erop toe dat de kosten van geneesmiddelen die worden afgeleverd of toegediend in het kader van de verleende Zorg ten laste van de Zorgaanbieder komen.
2. De Zorgaanbieder bevordert dat de aan hem verbonden Medisch specialist zijn medewerking verleent aan het goed functioneren van het plaatselijk medisch farmaceutisch overleg.
3. Hulpmiddelenzorg omvat de verstrekking van hulpmiddelen aan verzekerden in verband met opname in een zorginstelling, polikliniek en ontslag uit een zorginstelling volgens het ‘Standpunt Afbakening hulpmiddelenzorg en geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten die plegen te bieden’, publicatiedatum 15-8-2016 van het Zorginstituut Nederland en alle eventuele vervolgrapporten en duidingen. De Zorgaanbieder declareert deze middelen niet omdat de kosten ervan begrepen zijn in de zorgproductprijs.
Artikel 3. Kwaliteitsnormen
1. De Zorg wordt verleend door of onder verantwoordelijkheid van bevoegde en bekwame professionals, zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG (BIG geregistreerde professionals) en in artikel 34 wet BIG.
2. De Zorgaanbieder verleent alleen Zorg die ten minste voldoet aan de minimum volume- en kwaliteitsnormen van de beroepsgroep.
3. Zorg waarvoor geldt dat bij aanvang van de overeenkomst de Zorgaanbieder niet aan de gestelde normen voldoet, valt niet onder de reikwijdte van deze overeenkomst, ook indien het DBC-zorgproduct is opgenomen in het VECOZO Zorginkoopportaal.
4. De Zorgaanbieder beschikt over een geaccrediteerd integraal kwaliteitssysteem en een geïmplementeerd Veiligheid Management Systeem (VMS).
Artikel 4. Selectieve inkoop
1. De Zorgverzekeraar kan in het kader van selectieve inkoop voor specifieke aandoeningen kwaliteits- en volumenormen hanteren.
2. Indien van toepassing is in Bijlage 2 een nadere onderbouwing gegeven van de gemaakte afspraken en zijn eventuele aanvullende bepalingen opgenomen in verband met het selectieve inkoopbeleid van de Zorgverzekeraar en/of minimumnormen van de beroepsgroepen en eventueel andere uitgesloten zorg (behandelingen).
Artikel 5. Doelmatige Zorg en gepast gebruik
1. De Zorgaanbieder levert Zorg die binnen de aanspraken van de Zorgverzekeringswet valt en die volgens de professionele richtlijnen gepast en doelmatig is.
2. Onder gepast gebruik wordt verstaan:
a. Zorg die voldoet aan de indicatievoorwaarden zoals gesteld in de Zorgverzekeringswet;
b. Zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk;
c. Zorg waarop de Verzekerde redelijkerwijs is aangewezen gezien zijn gezondheidssituatie.
3. Wanneer in het licht van voorschrift of verwijzing en indicatiestelling meerdere behandelingen geacht kunnen worden adequaat te zijn, kiest de Zorgaanbieder voor de meest doelmatige behandeling.
4. Partijen spannen zich in om onder- en overbehandeling terug te dringen.
Artikel 6. Voorwaardelijke pakkettoelating
Wanneer de Zorgaanbieder Zorg levert in het kader van een voorwaardelijke pakkettoelating, komt deze enkel voor vergoeding door de Zorgverzekeraar in aanmerking indien de Zorgaanbieder voldoet aan de eisen zoals gesteld door het Zorginstituut Nederland.
Artikel 7. Weigering zorgverlening
De Zorgaanbieder handelt overeenkomstig de ‘Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’ van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
Artikel 8. Bereikbaarheid en toegankelijkheid
1. De Zorgaanbieder zorgt voor goede fysieke, telefonische en digitale bereikbaarheid.
2. De Zorgaanbieder draagt zorg voor goede toegankelijkheid van de Zorg en spant zich hiertoe tot het uiterste in om de Zorg binnen de Treeknormen te (blijven) leveren.
3. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar zodra te voorzien is dat de Treeknormen structureel worden overschreden en neemt binnen de specifieke afspraken passende maatregelen. Op verzoek van de Zorgverzekeraar geeft de Zorgaanbieder inzage in deze maatregelen.
4. De Zorgverzekeraar kan op verzoek van Verzekerde bemiddelen, zodat de Verzekerde de behandeling elders krijgt. De Zorgaanbieder wijst de Verzekerde hierop.
Artikel 9. Continuïteit
1. De Zorgaanbieder waarborgt de continuïteit en kwaliteit van de Zorg.
2. De Zorgaanbieder is verplicht om bij risicovolle omstandigheden die de continuïteit dan wel kwaliteit van de Zorg op enigerlei wijze (kunnen) bedreigen, in het bijzonder maar niet uitsluitend op financieel en zorginhoudelijk gebied, de Zorgverzekeraar zo snel mogelijk van die omstandigheden schriftelijk in kennis te stellen.
3. De continuïteit van de Zorg wordt in ieder geval beschouwd als risicovol indien:
a. er sprake is van (het ontstaan van) een solvabiliteit < 8% (eigen vermogen / totaal vermogen), en/of
b. er gedurende de laatste 3 jaar sprake is (geweest) van materiële negatieve exploitatieresultaten, en/of
c. er sprake is van (het ontstaan van) liquiditeitsproblemen.
4. Desgevraagd geeft de Zorgaanbieder, voor zover mogelijk, de Zorgverzekeraar inzicht in alle relevante stukken die betrekking hebben op de problematiek, een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van betrokkenen.
Artikel 10. Onderaanneming
Bij Onderaanneming is de Zorgaanbieder te allen tijde verantwoordelijk en aansprakelijk voor de Zorg verleend door de Onderaannemer. Dit impliceert onder andere dat:
• de Zorgaanbieder borgt dat alle verplichtingen die uit deze overeenkomst voortvloeien voor zover van toepassing ook bij de uitvoering door de Onderaannemer worden nagekomen;
• de Zorgaanbieder ervoor zorgt dat de verlening van de Zorg door de Onderaannemer aan dezelfde kwaliteitsvoorwaarden voldoet als bij de Zorgaanbieder;
• de Zorgaanbieder de Zorg die door een Onderaannemer is verleend bij de Zorgverzekeraar declareert; en
• de Zorgaanbieder aansprakelijk is voor klachten, uitkomsten van inspectierapporten en achterafcontroles, betrekking hebbende op Verzekerden waarbij een Onderaannemer de daadwerkelijke Zorg heeft verleend.
Artikel 11. Verwijzing
1. De Zorgaanbieder verleent de Zorg voor rekening van de Zorgverzekeraar alleen als er een voorafgaande schriftelijke of elektronische verwijzing voor deze Zorg is, tenzij sprake is van acute Zorg.
2. De verwijzing dient, met uitzondering van acute Zorg, voorafgaande aan en niet eerder dan 12 maanden - of minder indien dat door de verwijzer in de verwijzing is opgenomen - voor de start van de verlening van de Zorg te zijn verstrekt en dit dient uit het medisch dossier te blijken.
3. Iedere (elektronische) verwijzing bevat minimaal de volgende gegevens:
• naam, AGB-code en handtekening van de voorschrijver/verwijzer;
• naam, geboortedatum en BSN van de Verzekerde;
• datum verwijzing;
• de medische vraagstelling/ vermoedelijke diagnose.
4. Indien bij de Zorgaanbieder twijfel rijst ten aanzien van de juistheid of volledigheid van de verwijzing of onderdelen daarvan, dan zal de Zorgaanbieder contact opnemen met de verwijzer en deze verzoeken om een aanvulling op de verwijzing.
5.
verwijzer | Toegestaan in het kader van deze overeenkomst: ja/nee |
Huisarts | Ja |
Medisch specialist | Xx |
Arts assistent (AGBcode 84.34 en 84.25) | Nee |
Arts voor verstandelijk gehandicapten | Ja |
Specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuisarts) | Ja |
Jeugdartsen 1) | Ja |
Bedrijfsarts 2) | Ja |
Verloskundige (ingeval zwangerschap of bevalling) | Xx |
Verloskundige (naar kinderarts binnen 1e 10 dagen post partus) | Ja |
Tandarts/orthodontist voor kaak chirurgische behandeling | Ja |
SEH arts | Ja |
Kaakchirurg | Ja |
Physician assistant | Xx |
Verpleegkundig specialist | Xx |
Tandprothetici (naar kaakchirurg) | Nee |
Optometrist (naar oogarts) | Nee |
Orthoptist (naar oogarts) | Ja |
Triage-audiciën (naar KNO-arts en audiologische centra) 3) | Ja |
GGD arts voor aanvragen laboratoriumdiagnostiek (IZB en TBC) | Ja |
GGD arts voor doorverwijzen in geval van TBC of SOA | Ja |
Klinisch fysicus audioloog (naar KNO arts) | Ja |
1) Jeugdartsen mogen doorverwijzen conform protocol van de beroepsgroep jeugdartsen.
2) Bedrijfsartsen mogen doorverwijzen voor arbeidsgerelateerde aandoeningen. Zie uitgebreide leidraad op de site van de NVAB.
3) Bij tinnitusklachten mogen triage-audiciëns niet doorverwijzen naar de KNO-arts of audiologische centra.
Artikel 12. Voorafgaande toestemming (Machtiging)
1. Voor bepaalde DBC-zorgproducten en/of Overige zorgproducten ontstaat het recht van de Verzekerde op Zorg nadat de Zorgverzekeraar hiervoor toestemming heeft gegeven (machtigingsprocedure).
2. De Zorgaanbieder verleent haar medewerking aan de uitvoering van deze machtigingsprocedure en zal hiervoor gebruik maken van het machtigingenportaal van VECOZO waar dit mogelijk is.
3. Het in lid 1 en 2 bepaalde geldt in ieder geval voor de zorgactiviteiten genoemd op de ‘Limitatieve lijst machtigingen medisch specialistische zorg ZN’. Partijen kunnen aanvullende afspraken maken over aanvullende zorgproducten die aan een Machtiging onderhevig zijn en de procedure die daarvoor geldt.
4. De Zorgaanbieder kan enkel namens de Verzekerde om toestemming verzoeken indien de Verzekerde de Zorgaanbieder daartoe schriftelijk of mondeling heeft gemachtigd.
5. De Zorgaanbieder stelt de Verzekerde voorafgaande aan de zorgverlening op de hoogte van de eis van voorafgaande toestemming en van het feit dat zonder deze toestemming de kosten van de Zorg niet door de Zorgverzekeraar worden vergoed.
Hoofdstuk 2 Declareren en financiële afspraken
Artikel 13. Controle identiteit en verzekeringsgerechtigdheid
1. De Zorgverzekeraar dient te kunnen controleren of de Zorgaanbieder voldoet aan haar wettelijke verplichting tot vaststelling van de identiteit van de Verzekerde bij het verlenen van Zorg.
De Zorgaanbieder legt vast op welke wijze zij aan deze wettelijke verplichting voldoet en stelt de Zorgverzekeraar hiervan in kennis wanneer deze daartoe verzoekt.
2. De Zorgaanbieder overtuigt zich van het recht van de Verzekerde op Zorg. Slechts in dat geval komt de Zorg voor vergoeding in aanmerking. De Zorgaanbieder kan daarbij afgaan op een door de Zorgverzekeraar afgegeven geldig (voorlopig) bewijs van inschrijving of via het VECOZO-portaal het recht op verzekering raadplegen.
Artikel 14. Declareren
1. De Zorgaanbieder stelt zich ervan op de hoogte of de Zorg binnen de aanspraak van de Zorgverzekeringswet valt door raadpleging van de Zorgactiviteitentabel van de Nederlandse Zorgautoriteit.
2. De Zorgaanbieder declareert alleen de Overeengekomen prestaties.
3. De bijlage ‘Uniforme declaratieparagraaf’ bij het Convenant ketenprocessen medisch specialistische zorg en kaakchirurgie tussen NVZ, NFU en ZN maakt onderdeel uit van deze overeenkomst en is als bijlage 4 aan onderhavige overeenkomst toegevoegd. Indien door ZN met de NVZ en/of NFU aanvullende, afwijkende of vervangende afspraken worden gemaakt ten aanzien van de in bijlage 4 opgenomen
‘Uniforme declaratieparagraaf’ maken deze afspraken automatisch onderdeel uit van deze overeenkomst
c.q. vervangen deze afspraken de eerder gemaakte afspraken.
4. Als de Zorgverzekeraar - voor zover er een vorderingsrecht bestaat conform de Zorgverzekeraar specifieke afspraken (Bijlagen 1, 2, 3, en 6) - door te late indiening van declaraties door de Zorgaanbieder het eigen risico niet meer kan verrekenen, wordt het bedrag dat aan eigen risico verrekend had kunnen worden in mindering gebracht op de uit te betalen declaraties, tenzij de te late indiening aan de Zorgverzekeraar kan worden verweten.
5. De zorgaanbieder levert bij de declaratie van het DBC zorgproduct de ICD10 code van de hoofddiagnose.
Artikel 15. Informatieverstrekking onderhanden werk
De Zorgaanbieder levert per kwartaal informatie over het onderhanden werk via de meest recente standaard van de OHW-Grouper aan.
Artikel 16. Specifieke afspraken
De specifieke afspraken (waaronder de financiële afspraken) die Partijen hebben gemaakt zijn vastgelegd in Bijlagen 1, 2, 3 en 6.
Hoofdstuk 3: Controle
Artikel 17. Controle
1. De Zorgverzekeraar kan een Formele of Materiële controle uitvoeren bij de Zorgaanbieder zoals hierna omschreven.
2. De Zorgverzekeraar neemt bij de uitoefening van de controle de bij of krachtens wet gestelde voorschriften ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de Verzekerde in acht, alsmede bij de Formele of Materiële controle de (nadere) regels die worden gesteld in artikel 87 Zorgverzekeringswet, hoofdstuk 7 van de Regeling zorgverzekering en het Protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland, WMG en regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG.
3. De bijlage ‘Uniforme omgangsregels achterafcontrole’ bij het Convenant ketenprocessen medisch specialistische zorg en kaakchirurgie tussen NVZ, NFU en ZN maakt integraal onderdeel uit van deze overeenkomst en is als bijlage 5 aan onderhavige overeenkomst toegevoegd.
4. Indien door ZN met de NVZ en/of NFU aanvullende, afwijkende of vervangende afspraken worden gemaakt ten aanzien van de in bijlage 5 opgenomen ‘Uniforme omgangsregels achterafcontrole’ maken deze afspraken automatisch onderdeel uit van deze overeenkomst c.q. vervangen deze afspraken de eerder gemaakte afspraken.
5. De Zorgaanbieder is op grond van artikel 7.4 lid 2 van de Regeling zorgverzekering verplicht medewerking te verlenen aan een conform de Regeling zorgverzekering uitgevoerde controle. Dit houdt onder andere in dat de Zorgaanbieder de bevoegde medewerkers van de Zorgverzekeraar ter uitvoering van de controle in de praktijk toe dient te laten. Tevens is de Zorgaanbieder verplicht de bevoegde medewerkers die uitvoering geven aan de controle(s) behulpzaam te zijn voor zover dat redelijkerwijs mag worden verwacht, waartoe uitdrukkelijk wordt gerekend dat de Zorgaanbieder desgevraagd actieve medewerking verleent aan het daadwerkelijk toegang verschaffen van de instellings- en patiëntenregistratie. Als Xxxxxxxxxxxxx niet meewerkt aan de controle zoals in dit lid bedoeld, kan dit leiden tot terugvordering dan wel verrekening van de declaraties die onderwerp zijn van controle of opzegging van de overeenkomst. Voordat tot verrekening wordt overgegaan zal eerst de mogelijkheid tot afrekening geboden worden.
6. Indien en voor zover de controle betrekking heeft op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de aanspraken van Verzekerden, is de Zorgaanbieder gehouden de Zorgverzekeraar met inachtneming van de daarvoor geldende wettelijke voorschriften inzage en/of afschrift te geven in de medische dossiers van de Verzekerden. Indien de Zorgverzekeraar om een afschrift verzoekt dan wordt dit op beveiligde wijze (versleuteld) door de Zorgaanbieder aan de Zorgverzekeraar verstrekt.
7. Een controle kan, naast terugvordering van de ten onrechte in rekening gebrachte en uitbetaalde declaraties, afhankelijk van de ernst en zwaarte van de geconstateerde feiten onder andere leiden tot de volgende maatregelen:
a. opzegging van de overeenkomst;
b. melding van de controle aan andere Zorgverzekeraars;
c. melding van geconstateerde tekortkomingen in de kwaliteit van zorg bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd;
d. terugvordering van redelijke onderzoekskosten van de Zorgverzekeraar.
8. De Zorgaanbieder zal declaraties die de Zorgverzekeraar terugvordert als gevolg van de controle niet alsnog in rekening brengen bij de Verzekerde.
Artikel 18. Fraude
1. De Zorgverzekeraar kan een fraudeonderzoek uitvoeren.
2. De Zorgaanbieder verliest bij door hem gepleegde fraude het recht op vergoeding van geleverde Zorg uit hoofde van deze overeenkomst (betreffende het gedeelte waarop de fraude betrekking heeft).
3. In geval van fraude kan de Zorgverzekeraar afhankelijk van de ernst en zwaarte van de geconstateerde feiten onder andere de volgende maatregelen treffen:
• de ten onrechte uitgekeerde betalingen en gemaakte onderzoekskosten terugvorderen;
• deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen;
• registratie van fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;
• een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg;
• melding c.q. aangifte doen bij het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg, enige opsporingsdienst en/of het Openbaar Ministerie.
4. De in lid 3 van dit artikel beschreven sancties laten het recht van de Zorgverzekeraar om nakoming, of schadevergoeding te vorderen onverlet.
Hoofdstuk 4: Informatieverwerking en verstrekking Artikel 19. Verwerking persoonsgegevens
Partijen handelen bij de verwerking van (bijzondere) persoonsgegevens in het kader van deze overeenkomst
zorgvuldig en nemen de geldende privacy wet- en regelgeving in acht.
Artikel 20. Bedrijfsvertrouwelijke informatie
Partijen gaan zorgvuldig om met Bedrijfsvertrouwelijke informatie van de andere Partij en treffen passende organisatorische en technische maatregelen voor een veilige opslag, uitwisseling en andere verwerking daarvan.
Artikel 21. Uitwisseling en standaardisatie van gegevens
Om de juiste zorg op de juiste plek te kunnen verlenen, is het randvoorwaardelijk dat zorgverleners en patiënten en/of hun mantelzorgers op het juiste moment beschikken over de juiste informatie. Het wegnemen van belemmeringen in het vastleggen, koppelen, ontsluiten en uitwisselen van (patiënt)gegevens moet daarom zo snel mogelijk gebeuren. Landelijke Partijen waaronder brancheorganisaties van zorgaanbieders, VWS, Patiëntenfederatie en ZN hebben in het Informatieberaad afspraken gemaakt over uitwisseling en standaardisatie van gegevens. Op basis hiervan worden de volgende afspraken gemaakt:
a. De zorgaanbieder geeft voorrang aan het realiseren van de prioritaire processen en afspraken zoals deze binnen het Informatieberaad Zorg zijn vastgesteld. De Zorgaanbieder zal voor het uitwisselen van medische gegevens ten behoeve van het zorgproces toewerken naar het gebruik van landelijke standaarden. Voorbeelden van landelijke standaarden zijn de Basisgegevensset Zorg (BgZ), MedMij en eOverdracht.
b. Naast de hiervoor genoemde standaarden c.q. gegevensuitwisselingen zal de Zorgaanbieder waar van toepassing voor landelijke uitwisseling van medische beelden toewerken naar het gebruik van de Twiin infrastructuur;
c. De Zorgaanbieder maakt bij (het implementeren van) gegevensuitwisselingen met andere zorgaanbieders waar mogelijk gebruik van de toestemming van patiënten zoals vastgelegd in de online toestemmingsvoorziening Mitz.
d. De Zorgaanbieder draagt bij aan standaardisatie van kwaliteitsregistraties met behulp van
zorginformatiebouwstenen (ZIB’s) en streeft naar automatische vulling van kwaliteitsregistraties vanuit het elektronisch patiëntendossier volgens het principe ‘eenmalige registratie voor meervoudig gebruik’.
Artikel 22. Xxxxxxxxx xxx xxxx
1. Algemeen
1. De Zorgaanbieder voldoet aan de normen die door de wetenschappelijke beroepsverenigingen zijn opgesteld, inclusief het voeren van wettelijk verplichte landelijke registraties.
2. Als de Zorgaanbieder en de organisatie van de registratie dataverificatie uit willen voeren, dan gebeurt dat conform afspraken bij de betreffende registratie.
3. De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar omarmen het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik, in het bijzonder de implementatieagenda van gepast gebruik, en de afspraken die hieruit voortvloeien.
2. Transparantie van kwaliteit
1. De Zorgaanbieder levert de volgens de Transparantiekalender verplichte landelijke indicatoren op aan het Zorginstituut. Het proces van aanlevering is beschreven in de ‘Samenwerkingsafspraken Transparante Kwaliteitsinformatie medisch-specialistische zorg’, opgesteld door het Zorginstituut in samenwerking met NVZ, NFU, ZKN, V&VN, Patiëntenfederatie Nederland en ZN.
2. De door kwaliteitsregistraties berekende indicatoren worden door de Zorgaanbieder voor het aanleveren van de correcte waarden voor indicatoren op de Transparantiekalender als uitgangspunt genomen. Afwijking van de door de kwaliteitsregistraties berekende waarden geschiedt alleen op basis van de wettelijke plicht om correcte waarden aan te leveren en wordt door de Zorgaanbieder toegelicht in het aanleverportaal.
3. De Zorgaanbieder geeft de betreffende kwaliteitsregistraties toestemming voor het volgens landelijke afspraken doorleveren van indicatoren aan het Zorginstituut ten behoeve van de Transparantiekalender.
4. Als een Zorgaanbieder vrijwillige indicatoren wil aanleveren aan Zorgverzekeraars, volgen de vrijwillige indicatoren dezelfde route als de verplichte indicatoren, uitgezonderd doorlevering aan het Zorginstituut. In plaats daarvan worden de vrijwillige indicatoren doorgeleverd aan Zorgverzekeraars via Zorgverzekeraars Nederland danwel via door Zorgverzekeraars Nederland aan te wijzen organisatie (momenteel zijnde: Vektis).
5. De kwaliteitsindicatoren kunnen door Zorgverzekeraars worden gebruikt in kwaliteitsgesprekken, als inkoopinformatie en als keuze-informatie voor Verzekerden.
6. Wat betreft het voldoen aan minimumnormen zoals vastgesteld door de beroepsgroep, levert de Zorgaanbieder de door SONCOS en de NVvH gevraagde informatie ook op aan Zorgverzekeraars via Zorgverzekeraars Nederland, danwel via door Zorgverzekeraars Nederland aan te wijzen organisatie (momenteel zijnde: Vektis).
7. Voor zover van toepassing neemt de Zorgaanbieder deel aan de volgende registraties: de NHR, QRNS (Quality Registry Neuro Surgery), de dataregistraties van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) waaronder in ieder geval Prozib en Blazib, de dataregistratie van de Nederlandse Vereniging voor Schisis en Craniofaciale Afwijkingen (NVSCA), de registraties PREZIES (PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance), en de NICE registratie (Nationale Intensive Care Evaluatie).
3. Transparantie van patiëntervaringsmetingen
1. Bij het meten van patiëntervaringen voor benchmarking, gebruikt de Zorgaanbieder de PEM- vragenlijsten van NFU/NVZ en/of de PREM MSZ 3.0 (xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx) en werkt toe naar transparantie van de resultaten voor (toekomstige) patiënten.
2. De Zorgaanbieder is verplicht de meting uit te laten voeren door een ISO 9001 of ISO 20252 gecertificeerde meetorganisatie.
3. De Zorgaanbieder draagt er - in samenwerking met de betreffende meetorganisatie - zorg voor dat de patiënt adequaat wordt geïnformeerd over het gebruik van de resultaten van patiëntervaringsmetingen. Deze resultaten kunnen op geaggregeerd niveau gebruikt worden voor kwaliteitsgesprekken, verbeterinformatie, zorginkoopinformatie en keuze-informatie.
Artikel 23. Informatie-uitwisseling tussen Partijen
1. De Zorgverzekeraar kan gegevens over het zorgaanbod van de Zorgaanbieder opnemen op één of meer door de Zorgverzekeraar beheerde websites. De Zorgaanbieder is zelf verantwoordelijk voor het aanleveren en daarna actueel, correct en volledig houden van de juiste gegevens in relevante landelijke databases en registers. De Zorgverzekeraar is niet aansprakelijk voor onjuiste gegevens die op bedoelde websites zijn opgenomen als de Zorgaanbieder niet aan het bepaalde in de vorige zin heeft voldaan.
2. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar desgevraagd op welke manier de Zorgaanbieder de Governancecode Zorg naleeft. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar als de situatie ontstaat van ontoereikende naleving van de geldende Governancecode Zorg.
Artikel 24. Informatieverstrekking aan verzekerden
1. Onverlet de verplichting die de Zorgverzekeraar jegens de Verzekerde heeft om deze te informeren over de inhoud van de polis en de verantwoordelijkheid van de verzekerde zelf hiervan kennis te nemen informeert de Zorgaanbieder de Verzekerden voor aanvang van de Zorg waar Verzekerde redelijkerwijs op is aangewezen en, voor zover nodig, daarna conform de NZa beleidsregel TH/BR-012 en eventuele vervangers daarvan.
2. De Zorgaanbieder wint zo nodig voor een juiste voorlichting van Verzekerden conform de NZa beleidsregel TH/BR-012 inlichtingen in bij de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar verstrekt deze inlichtingen zo snel mogelijk aan de Zorgaanbieder. Indien de door de Zorgaanbieder te verlenen zorg niet de Zorgverzekeringswet betreft verwijst de Zorgaanbieder Verzekerde voor de informatievoorziening door naar de Zorgverzekeraar.
3. De Zorgaanbieder verstrekt met in achtneming van de geldende regelgeving de Verzekerde of gemachtigde derden op hun verzoek een afschrift van hun medisch dossier.
Hoofdstuk 5: Relatie Zorgverzekeraar – Zorgaanbieder Artikel 25. Informatie en overleg
1. De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar informeren elkaar tijdig over zaken die relevant zijn voor de
uitvoering van de overeenkomst en treden daarover zo nodig in overleg.
2. De Zorgaanbieder overlegt in ieder geval met de Zorgverzekeraar voordat een besluit genomen wordt over:
a. het (gedeeltelijk) overdragen van de zeggenschap, fusie, omzetting, splitsing of het aangaan of verbreken van een duurzame samenwerking met een andere Zorgaanbieder;
b. de gehele of een gedeeltelijke opheffing, verhuizing of ingrijpende verbouwing van (een vestiging van) de Zorgaanbieder;
c. het starten van een ZBC gelieerd aan de Zorgaanbieder of waarin Medisch specialisten verbonden aan de Zorgaanbieder actief zijn;
d. grote wijzigingen in het zorgaanbod.
3. Het in lid 1 bedoelde overleg wordt gevoerd op een tijdstip dat het overleg van wezenlijke invloed kan zijn op het besluit van de Zorgaanbieder. De Zorgaanbieder verstrekt tijdig informatie aan de Zorgverzekeraar die voor het overleg redelijkerwijs nodig is.
4. Partijen kunnen met elkaar in overleg gaan over relevante wijzigingen in wet- en regelgeving.
5. Partijen zijn gehouden elkaar desgevraagd de inlichtingen te verschaffen die zij redelijkerwijs behoeven voor een inzicht in de nakoming van de in deze overeenkomst aangegane verplichtingen. De zorgaanbieder verschaft de zorgverzekeraar in dit kader onder andere, maar niet uitsluitend, de gegevens die noodzakelijk zijn om vast te stellen of aan de minimumnormen dan wel inkoopvoorwaarden wordt voldaan
Artikel 26. Aansprakelijkheid en vrijwaring
1. De Zorgaanbieder is adequaat en voldoende verzekerd voor aansprakelijkheid jegens (nabestaanden van) Verzekerden voor een tekort schieten in de nakoming van verplichtingen uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de Verzekerde.
2. De Zorgaanbieder geeft op verzoek aan de Zorgverzekeraar inzage in het polisblad van de verzekering zoals bedoeld in lid 1 van dit artikel.
3. De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar voor aanspraken van (nabestaanden van) Verzekerden voor een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van de verplichtingen uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de Verzekerde, ongeacht of de Zorgaanbieder zelf tekortgeschoten is dan wel dat de tekortkoming voor rekening is van een Onderaannemer.
Artikel 27. Geschillen
1. Als over deze overeenkomst of de uitvoering daarvan een geschil ontstaat, proberen Partijen daar in onderling overleg uit te komen.
2. Mochten Partijen niet in onderling overleg tot een oplossing van het geschil komen, dan legt één der Partijen het geschil voor aan de burgerlijk rechter of indien overeengekomen aan de Onafhankelijke Geschilleninstantie Zorgcontractering.
Artikel 28. Toepasselijk recht
1. Op deze overeenkomst is het Nederlandse recht van toepassing.
2. Op deze overeenkomst zijn geen algemene voorwaarden van toepassing.
Artikel 29. Overdracht van rechten
De Zorgaanbieder mag, met uitzondering van pandrechten en het uit handen geven van een vordering aan een incassobureau, geen rechten en/of plichten uit de overeenkomst overdragen aan derden zonder expliciete schriftelijke toestemming van de Zorgverzekeraar, onverminderd de rechten en plichten van de Zorgaanbieder in artikel 10.
Hoofdstuk 6: Duur en einde overeenkomst
Artikel 30. Duur, einde en wijziging van de overeenkomst
1. De overeenkomst treedt in werking en eindigt op de tussen Partijen overeengekomen data.
2. De overeenkomst eindigt tussentijds zonder dat schriftelijke opzegging is vereist:
a. met wederzijds goedvinden;
b. indien de toelating van de Zorgaanbieder op grond van de Wet toelating zorginstellingen wordt ingetrokken;
c. Indien een of meer noodzakelijke vergunningen in het kader van de Wet op het financieel toezicht of Solvency II van de Zorgverzekeraars wordt ingetrokken, zodanig dat de Zorgverzekeraar het zorgverzekeringsbedrijf niet meer kan uitoefenen.
3. De overeenkomst kan verder met onmiddellijke ingang zonder rechterlijke tussenkomst geheel of gedeeltelijk worden opgezegd:
a. door de Zorgverzekeraar indien de Zorgaanbieder zich in staat van kennelijk onvermogen om aan zijn financiële verplichtingen te voldoen bevindt of het onderwerp is van een procedure tot faillissement, (voorlopig) surseance, gerechtelijk akkoord, vereffening, executoriaal beslag waardoor de verlening van Zorg in gevaar komt of van elke andere soortgelijke procedure;
b. door een der Partijen, als aan de wederpartij (voorlopige) surseance van betaling is verleend;
c. door een der Partijen, als de wederpartij failliet wordt verklaard;
d. door de Zorgverzekeraar als de onderneming van de Zorgaanbieder beëindigd wordt dan wel wordt ontbonden of (een deel daarvan) aan een derde wordt overgedragen en hiervoor voorafgaand geen instemming voor is verleend door de Zorgverzekeraar;
e. door de Zorgverzekeraar indien de zeggenschapsverhouding binnen de Zorgaanbieder significant wijzigt door bijvoorbeeld overdracht van aandelen, omzetting, splitsing of fusie tenzij de Zorgverzekeraar na voorafgaand overleg hiertegen geen bezwaar heeft;
f. door een der Partijen, als de wederpartij in een situatie van overmacht verkeert en aan te nemen is dat deze langer zal duren dan dertig kalenderdagen;
g. als een der Partijen zich tegenover de wederpartij schuldig maakt aan (een poging tot) Fraude, misdrijf, dwang of bedreiging;
x. door een der Partijen als de wederpartij haar verplichtingen uit deze overeenkomst na een ingebrekestelling (voor zover vereist) niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt, al dan niet blijkend uit de uitkomsten van een achterafcontrole.
4. Als wijziging in wet- of regelgeving of andere voor Partijen bindende beslissingen aanpassing van deze overeenkomst noodzakelijk maken, treden Partijen zo snel mogelijk met elkaar in overleg om de bepalingen die gewijzigd moeten worden aan te passen. Dit met inachtneming van de oorspronkelijke bedoeling van Partijen. Indien er geen overeenstemming wordt bereikt, kan elk der Partijen de overeenkomst opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn van drie maanden. Tussenkomst van de rechter is hier niet noodzakelijk.
5. De opzegging van de overeenkomst, alsmede de eventueel daaraan voorafgaande ingebrekestelling, geschiedt schriftelijk aan de wederpartij.
6. Rechten en plichten uit deze overeenkomst die naar hun aard bestemd zijn om ook na het einde van deze overeenkomst voort te duren, blijven na het einde van deze overeenkomst bestaan. Tot deze verplichtingen behoren onder meer aansprakelijkheid, geheimhouding, controle en fraude.
7. Alle wijzigingen van deze overeenkomst zijn uitsluitend geldig indien zij schriftelijk zijn overeengekomen door een daartoe bevoegde vertegenwoordiger van ieder der Partijen.
8. In geval van einde of beëindiging van de overeenkomst draagt de Zorgaanbieder zorg voor continuïteit van de zorgverlening aan de Verzekerden die voorafgaande aan de beëindiging reeds bij Zorgaanbieder in zorg waren. Partijen treden voor zover noodzakelijk in overleg over de verdere (maatschappelijke) gevolgen van het einde van de overeenkomst.
BIJLAGE 1 FINANCIËLE AFSPRAAK
Uitwerking financiële afspraak
<nader te bepalen>
Vektis Verzekerdenmutatie (indien van toepassing)
De financiële afspraak zoals overeengekomen voor het jaar waarop deze overeenkomst betrekking heeft, wordt aangepast met de financiële uitkomst van het Vektis Verzekerden Mutatiemodel en na rato verdeeld over het omzetplafond en de nacalculatieposten.
Dure geneesmiddelen (indien van toepassing)
Partijen rekenen af op basis van netto-inkoop prijzen/integrale inkoopkosten/prijzen die zijn afgesproken in de VECOZO prijslijst op basis van de referentieprijslijst van de Zorgverzekeraar. Bij de opbrengstverrekening wordt het omzeteffect resulterend uit eventuele verschillen tussen de door Partijen afgesproken declaratietarieven en de daadwerkelijke netto-inkoopprijzen op clusterniveau vastgesteld en verrekend. De Zorgaanbieder bevestigt deze berekening met een bestuursverklaring.
Parallelliteit DBC’s
Partijen committeren zich, indien van toepassing, aan de afspraken tussen NVZ, NFU, FMS en ZN in de notitie “Aanpassing NZa-regelgeving parallelliteit, Achtergrondinformatie en afspraken over impactberekening April 2019”.
Epoëtines en G-CSF overheveling van het extramurale kader overgeheveld naar het intramurale kader Zorgaanbieder en zorgverzekeraar maken een concrete werkafspraak over het schonen van de overgehevelde geneesmiddelen in DBC-zorgproducten. Dit houdt in dat een afspraak wordt gemaakt over de wijze van registratie in 2022 (en in 2023) door het ziekenhuis zodat in de aanloop naar de overeenkomst 2023 (indien ook registratie heeft plaatsgevonden in 2023, overeenkomst 2024) de betreffende DBC-zorgproducten kunnen worden geschoond.
BIJLAGE 2 AANVULLENDE AFSPRAKEN
In aanvulling op Deel II van deze overeenkomst zijn met de Zorgaanbieder de volgende afspraken gemaakt.
De overeenkomst is een algemene overeenkomst medisch specialistische zorg. Passages die logischerwijs geen betrekking hebben op de Overeengekomen prestaties met de Zorgaanbieder zijn niet van toepassing.
1. Zorgverlening
1.1 MammaPrint
MammaPrint is geen onderdeel van het basispakket. De kosten van de MammaPrint komen alleen voor vergoeding in aanmerking als onderdeel van sommige aanvullende pakketten (in het vergoedingenoverzicht op de website van het betreffende label is de vergoeding per verzekering opgenomen onder het kopje Borstkanker: aanvullend onderzoek) en in alle internationale (particuliere) verzekeringen van ONVZ. Voorafgaande toestemming is niet nodig, maar wel een check op de verzekering. Daarnaast is een voorwaarde dat de medisch specialist deze test verantwoord en doelmatig inzet en hierbij de geldende richtlijnen volgt: (xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx_xxxxxxxxx.xxxx).
2. Specifieke afspraken aanvullend op de financiële afspraak
2. 1 Intentie
De partijen hebben een gezamenlijk belang: de gezondheid van hun patiënten en verzekerden. Er is respect voor ieders eigen verantwoordelijkheid en ruimte om daar invulling aan te geven. Leemtes in deze overeenkomst worden, binnen de grenzen van redelijkheid en billijkheid, in goed overleg opgevuld. Wettelijke kaders en landelijke richtlijnen gelden hierbij als vanzelfsprekend en randvoorwaardelijk.
2.2 Doorleverplicht
Partijen hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid t.a.v. kostenbeheersing in de zorg. Het uitgangspunt voor partijen is dat er niet meer middelen beschikbaar zijn om de zorg te leveren dan binnen de context van de financiële afspraak mogelijk is. Indien de financiële afspraak wordt overschreden, laat dit de verplichting van de aanbieder om zorg aan verzekerden van de Zorgverzekeraars te verlenen en/of te continueren onverlet.
2.3 Passantentarieven
Als de Zorgaanbieder aan passanten voor met de Zorgverzekeraar Overeengekomen prestaties lagere tarieven in rekening brengt dan de tarieven overeengekomen met de Zorgverzekeraar, gelden deze lagere tarieven ook voor de Zorgverzekeraar.
2.4 Aanvullende verzekering
De onderhavige overeenkomst geldt ook voor zorg die valt onder verzekeringen die met ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. zijn afgesloten. De kosten geleverd aan verzekerden met een ONVZ Aanvullende Verzekering
N.V. (zoals de Internationaal polis) vallen niet onder de totale financiële afspraak en dus eventuele plafond afspraken. De tariefafspraken zijn wel van toepassing.
2.5 Informatieverstrekking declaratiedata
De Zorgaanbieder verstrekt de Zorgverzekeraar op verzoek en minimaal ieder kwartaal, uiterlijk op de laatste dag van de eerste maand na afloop van het kwartaal, de productiegegevens op de wijze zoals Partijen dat in overleg hebben afgesproken van zowel zorg als add-on geneesmiddelen.
2.6 Betaalafspraken
Uzovi-code 3343:
Soorten eigen betaling | Overname incassoprocedure | Overname incassorisico | Aanvullende clausules |
Eigen risico | Ja | Ja | Nee |
Eigen bijdrage (co-payment) | Ja | Ja | Nee |
Boven maximale vergoeding (co- insurance) | Nee | Nee | Nee |
Onverzekerde zorg | Nee | Nee | Nee |
2.7 Aanpassing van de financiële afspraak
1. Verhoging van het omzetplafond in het jaar waar deze overeenkomst betrekking op heeft, kan alleen in onderling overleg en uiterlijk drie maanden voor het einde van het betreffende contractjaar.
2. Verhoging van het omzetplafond is in overleg tussen Partijen mogelijk in het geval dat door onvoorziene omstandigheden de Zorgaanbieder redelijkerwijs meer zorgvolume realiseert dan waar de Zorgaanbieder bij aanvang van de overeenkomst redelijkerwijs rekening mee kon houden. Dit kan alleen:
a. Bij permanente overheveling van zorg, er is in dit geval een getekende bestuursverklaring nodig van alle betrokken Zorgaanbieders;
b. Bij een tijdelijke calamiteit bij een nabijgelegen Zorgaanbieder, die te kampen heeft met feiten of omstandigheden die in de risicosfeer van de nabijgelegen Zorgaanbieder liggen (voorbeelden zijn: (gedeeltelijke) sluiting van de Zorgaanbieder, wegens een gevaarlijke bacterie, brand of waterschade).
3. Verlaging van het omzetplafond door de Zorgverzekeraar in het jaar waar deze overeenkomst betrekking op heeft, kan alleen als de Zorgaanbieder redelijkerwijs niet in staat is het zorgvolume te realiseren waar bij aanvang van de overeenkomst redelijkerwijs op gerekend mocht worden en er sprake is van:
a. Aanzienlijke wijzigingen optreden in het profiel van de Zorgaanbieder ten opzichte van het voorafgaande jaar, of;
b. Bij een tijdelijke calamiteit bij de Zorgaanbieder zoals bedoeld in lid 2, onderdeel b van dit artikel;
c. Tussentijdse beëindiging van de overeenkomst zoals bedoeld in artikel 30 van Deel II van deze overeenkomst. Het omzetplafond wordt verlaagd naar rato van het aantal dagen dat deze overeenkomst niet meer van kracht is.
2.8 Opbrengstverrekening
1. De Zorgverzekeraar stelt, indien de financiële afspraak dit noodzakelijk maakt, een (voorlopige) opbrengstverrekening vast door de declaraties te vergelijken met de afspraak zoals deze is vastgelegd in bijlage 1 van de overeenkomst.
2. De declaraties bevatten de uitbetaalde declaraties aangevuld met de op dat moment betaalbaar gestelde declaraties. De Macro correcties uit hoofde van het zelfonderzoek en de Handreiking rechtmatigheidscontroles worden niet meegenomen bij de bepaling van de declaraties, maar afzonderlijk afgerekend door de Zorgverzekeraar. Deze Macro correcties kunnen leiden tot een herrekening van de opbrengstverrekening door de Zorgverzekeraar.
3. De Zorgverzekeraar verstrekt de opgave van de opbrengstverrekening met vermelding van de wijze van voldoening van de vordering.
4. De (voorlopige) opbrengstverrekening wordt uiterlijk 30 dagen na vordering van het te verrekenen saldo voldaan door de Zorgaanbieder. Indien niet wordt voldaan aan deze betalingsverplichting, is de Zorgverzekeraar gerechtigd de vordering te verrekenen met openstaande declaraties van de Zorgaanbieder op de Zorgverzekeraar, onverminderd de overige (rechts)middelen die hem daarbij ten dienste staan. Op verzoek van de Zorgaanbieder verstrekt de Zorgverzekeraar een opgave van de verrekende posten.
5. Als de Zorgaanbieder zich niet in de resultaten van de opbrengstverrekening herkent, wordt de hieronder genoemde procedure doorlopen
a. De Zorgaanbieder dient binnen vier weken na ontvangst van de opgave bezwaar in. Na die termijn wordt het bezwaar niet meer in behandeling genomen.
b. De declaratiegegevens van de Zorgaanbieder worden naast de bij ONVZ bekende declaratiegegevens gelegd ter vergelijking.
c. Als het vergelijken van de declaratiegegevens niet tot overeenstemming leidt, wordt een onafhankelijke accountant ingeschakeld ter verificatie van de gegevens. Partijen stemmen de procedure van de controle van de onafhankelijk accountant af alvorens deze wordt ingeschakeld. De beslissing van de onafhankelijke accountant is bindend.
6. Materiële controles worden in beginsel afgerond voor de definitieve opbrengstverrekening, zodat de gevolgen daarvan kunnen worden meegenomen bij de bepaling van de declaraties.
3. Declareren en betaling
3.1 Recht op voldoening van de declaratie
Als de Zorgaanbieder niet het overeengekomen tarief declareert, wordt de declaratie niet vergoed.
3.2 Declaratietermijn
De Zorgaanbieder dient zijn initiële declaratie uiterlijk binnen 180 dagen na afloop van de maand waarin de zorg is verleend, dan wel na het sluiten van een subtraject, en uiterlijk voor 31 oktober van het volgende jaar in. Initiële declaraties na deze datum komen niet meer voor vergoeding in aanmerking.
3.3 Declaraties door derden
1. De Zorgverzekeraar verstrekt bij declaraties door derden de retourinformatie uitsluitend aan de derde partij.
2. De Zorgverzekeraar kan een vordering op de Zorgaanbieder verrekenen met een of meer declaraties die door de derde partij namens of ten behoeve van de Zorgaanbieder worden ingediend.
3. De Zorgverzekeraar kan zijn medewerking aan het declareren door een derde partij opschorten of beëindigen, als het bepaalde artikel 4 van de Uniforme Declaratieparagraaf (bijlage 4) niet of onvoldoende in acht wordt genomen.
3.4 Correcte gegevens Zorgaanbieder
1. Als de gegevens van de Zorgaanbieder bij Vektis, waarvoor de verantwoordelijkheid ligt bij de Zorgaanbieder zoals opgenomen in artikel 8 van de Uniforme Declaratieparagraaf (bijlage 4), niet overeenkomen met de werkelijkheid:
a. Is de Zorgverzekeraar niet aansprakelijk voor schade die de Zorgaanbieder hierdoor lijdt, en
b. is de Zorgaanbieder aansprakelijk voor eventuele schade die Zorgverzekeraar hierdoor lijdt.
2. In afwijking van artikel 1 lid 4 van deel II: er worden in deze overeenkomst geen behandellocaties vastgelegd. Op verzoek van de Zorgverzekeraar geeft de Zorgaanbieder inzage in de behandellocaties.
3.5 Wijziging betalingsgegevens
Betalingsgegevens en wijzigingen daarvan worden door de Zorgaanbieder schriftelijk en ondertekend aan de Zorgverzekeraar aangeleverd. Eveneens wordt een kopie van een recent bankafschrift en het uittreksel van de Kamer van Koophandel aangeleverd ter verificatie van de tekenbevoegdheid. Nadat de mutatie in de administratie van de Zorgverzekeraar is verwerkt, wordt de Zorgaanbieder hierover per e-mail geïnformeerd.
3.6 Controle
De Zorgverzekeraar kan in het kader van Formele controle en Materiële controle gebruik maken van steekproeven. Behoudens tegenbewijs geldt de uitkomst van een representatieve steekproef als bewijs voor de mate van rechtmatigheid en juistheid van de declaraties van de Zorgaanbieder ten aanzien van het betreffende controleonderdeel voor de gehele periode waarop de steekproef betrekking heeft. De Zorgverzekeraar kan een eventuele terugvordering voor de gehele periode waar de steekproef betrekking op heeft, baseren op de uitkomst van deze steekproef.
3.7 Horizontaal toezicht
1. Als de Zorgaanbieder de status Horizontaal Toezicht heeft behaald, vinden in afwijking van artikel 17 van Deel II en punt 3.6 (bijlage 2) van deze overeenkomst over het jaar waar deze overeenkomst betrekking op heeft geen controles na betaling plaats, met uitzondering van de Materiële controles voor gepast gebruik. Dit is toegelicht in de ‘Brief Bevestiging Overgang naar Horizontaal Toezicht’ die de Zorgaanbieder van de representerende Zorgverzekeraar heeft ontvangen.
2. In geval van strijdigheid tussen deze overeenkomst en de brief genoemd in het eerste lid, prevaleren de afspraken in deze brief.
4. Geneesmiddelen
4.1 Add-on geneesmiddelen
1. De Zorgverzekeraar kan te allen tijde bij de Zorgaanbieder het schriftelijk advies van de Geneesmiddelencommissie en /of commissie Dure geneesmiddelen opvragen van een nieuw geneesmiddel of van een nieuwe indicatie van een bestaand geneesmiddel.
2. Nieuwe add-on geneesmiddelen en nieuwe indicaties van bestaande add-on geneesmiddelen kunnen in de prijslijst worden opgenomen na expliciete toestemming van de geneesmiddelencommissie, de CieBAG en de marktleidende zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar heeft de mogelijkheid om bewijsvoering van deze toestemming op te vragen en te ontvangen.
4. Bij de keuze voor een geneesmiddel kiest de Zorgaanbieder de meest kosteneffectieve en doelmatige behandeling waarbij de totale kosten per behandeljaar in ogenschouw worden genomen. De add-on geneesmiddelen worden op stofnaam voorgeschreven waarbij de meest doelmatige variant, generiek/biosimilar/specialité wordt voorgeschreven. De Zorgaanbieder conformeert zich aan (toekomstige) landelijke afspraken rondom gepast gebruik van dure-geneesmiddelen en zal te allen tijde zich inzetten om spillage van geneesmiddelen te voorkomen
5. In aanvulling op artikel 21.3.3. (Deel II), van deze overeenkomst neemt de Zorgaanbieder, indien beschikbaar, deel aan landelijke of Europese registratieregisters voor add-on geneesmiddelen.
4.2 Gezamenlijke inkoop geneesmiddelen NFU en ZN
De Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder kunnen gedurende het jaar besluiten met andere zorgverzekeraars en zorgaanbieders een gemeenschappelijk inkoopverband voor add-on (of breder: specialistische) geneesmiddelen te formeren en daartoe toe te treden. De gezamenlijk in te kopen dure geneesmiddelen worden opgenomen in bijlage 2 van deze overeenkomst of in een nieuw op te stellen addendum.
• De Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder zijn daarbij gebonden aan de afspraken gemaakt binnen het gezamenlijk inkoopverband;
• De Zorgaanbieder garandeert dat de beroepsgroep-richtlijnen als uitgangspunt zullen dienen bij het voorschrijven van betreffende add-on geneesmiddelen.
4.3 Gezamenlijke inkoop geneesmiddelen ZN
BIJLAGE 3 SECTORSPECIFIEKE AFSPRAKEN
BIJLAGE 4 UNIFORME DECLARATIEPARAGRAAF
Definities
Betaalbaarstelling | Onder betaalbaarstelling wordt verstaan het daadwerkelijk opdracht verstrekken aan de bank tot betaling van de declaratie over te gaan. |
Xxxxxxxx aan een derde in opdracht van de zorgaanbieder | Op schriftelijke aanwijzing van de zorgaanbieder betalen aan een derde zodanig dat de zorgverzekeraar geacht wordt te hebben betaald aan de zorgaanbieder. |
Datum beschikbaarstelling retourinformatie bij VECOZO | Datum waarop het retourbestand via VECOZO beschikbaar wordt gesteld aan de zorgaanbieder. |
Derdenbeslag | Beslag gelegd onder de zorgverzekeraar ter verzekering van de rechten van een schuldeiser van de schuldenaar |
Einddatum prestatie | Voor verrichtingen: datum van de verrichting. Voor samengestelde producten (zoals DBC's): Einddatum samengesteld product. |
Externe integratie standaard | Door Vektis opgesteld en gepubliceerd rapport waarin de specificaties van berichtuitwisseling eenduidig beschreven zijn na reguliere besluitvorming. |
Ontvangstdatum factuur | Datum waarop de declaratie op het VECOZO portaal beschikbaar is voor de zorgverzekeraar. |
Overeenkomst | Vigerende zorgovereenkomst of administratieve overeenkomst. |
VECOZO | VECOZO is hét internetportaal voor veilige communicatie in de zorg (zie xxx.xxxxxx.xx). |
Zorgaanbieder | Instelling voor medisch specialistische zorg, medisch specialisten en vrije beroepsbeoefenaren. |
Zorgverzekeraar | Een organisatie die zorgverzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet of aanvullende zorgverzekeringen aanbiedt of de volmachthouder voor wie de zorgverzekeraar het verzekeringsrisico draagt. |
Verzekerde | Een persoon als bedoeld in artikel 1 onder f van de Zorgverzekeringswet, voor zover ten behoeve van hem een zorgverzekering is gesloten bij de zorgverzekeraar, met inbegrip van een klant van een volmachthouder voor wie de zorgverzekeraar het verzekeringsrisico draagt. |
Artikel 1 Algemeen
1. Wetgeving, regelgeving (beleidsregels en andere regels), landelijke richtlijnen en overige bilateraal overeengekomen afspraken zijn altijd leidend.
2. De declaratieparagraaf geldt voor:
a. het declaratieproces en onderwerpen die daar mee samenhangen, en
b. declaraties betrekking hebbende op Zorg, zoals omschreven in de overeenkomst en zoals is verleend aan de verzekerden van de zorgverzekeraar.
3. Deze declaratieparagraaf is niet van toepassing op afspraken onder de beleidsregel innovatie, tenzij specifiek afgesproken bij die afspraken onder de beleidsregel innovatie.
4. De declaratieparagraaf is een bijlage bij de individuele zorgovereenkomst of administratieve overeenkomst tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Het staat de zorgverzekeraar vrij om de Uniforme Declaratieparagraaf geheel of gedeeltelijk buiten toepassing te verklaren voor een administratieve overeenkomst1.
5. Het is uitsluitend toegestaan te declareren bij de zorgverzekeraar en de verzekerden namens zorgaanbieders die in de overeenkomst genoemd worden.
1 Onder een administratieve overeenkomst wordt verstaan een overeenkomst op grond waarvan een zorgaanbieder zonder individuele zorgovereenkomst toch rechtstreeks kan declareren bij de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder met een administratieve overeenkomst wordt aangemerkt als een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
Artikel 2 Controle verzekeringsrecht en BSN
1. De zorgverzekeraar stelt elke werkdag geactualiseerde gegevens van haar verzekerden beschikbaar voor controle op verzekeringsrecht (COV) via VECOZO.
2. De zorgaanbieder controleert het verzekeringsrecht van de patiënt via controle op verzekeringsrecht (COV) via VECOZO vóór:
a. aanvang behandeling en voor
b. inzending declaratie
3. Een COV-bericht via VECOZO dient in overeenstemming te zijn met de meest recente vigerende versie van de externe integratie standaard die van toepassing is.
4. Door de beschikbaarheid van COV is het slechts mogelijk om in uitzonderlijke situaties gegevens over verzekeringsrecht of BSN van een verzekerde telefonisch bij de zorgverzekeraar op te vragen.
5. De zorgaanbieder stelt vast dat de patiënt en de verzekerde dezelfde persoon zijn. De zorgaanbieder stelt vast dat de patiënt dezelfde persoon is als uit diens legitimatiebewijs blijkt. Vervolgens wordt door middel van de COV check gecontroleerd of de patiënt ook verzekerd is.
6. Bij twijfel over de identiteit van de verzekerde of wanneer er gerichte aanwijzingen zijn voor fraude, wordt een melding gedaan bij de afdeling fraude van de zorgverzekeraar.
Artikel 3 Declareren
1. Een declaratie dient in overeenstemming te zijn met de vigerende versie van de externe integratie standaard die van toepassing is op de overeengekomen zorg.
2. De zorgaanbieder declareert de in het kader van de op grond van deze overeenkomst verleende zorg rechtstreeks (dus zonder tussenkomst van de verzekerde) bij de zorgverzekeraar met uitzondering van de prestaties die niet zijn overeengekomen.
3. Declaraties worden door de zorgaanbieder via VECOZO elektronisch aangeleverd bij de zorgverzekeraar.
4. De zorgaanbieder hanteert bij declaratie de UZOVl-code zoals die is opgenomen in bijlage 2 punt 2.6.
5. De zorgaanbieder levert minimaal 12 keer per jaar de initiële declaraties in leesbare en onbeschadigde staat aan. Indien het declaratiebestand niet leesbaar of beschadigd is, wordt het declaratiebestand afgewezen en is de zorgaanbieder gehouden per omgaande een nieuw declaratiebestand aan te leveren.
6. Alleen declaraties die (deels) zijn afgewezen omdat die niet onder de dekking van de verzekering van de verzekerde vallen, kunnen door de zorgaanbieder aan de verzekerde worden voorgelegd. In dat geval plaatst de zorgaanbieder duidelijk op of bij de nota een tekst met onderstaande strekking: "Deze nota is door [NAAM zorgaanbieder] rechtstreeks ingediend bij uw zorgverzekeraar. Voor zover u recht heeft op een vergoeding van - het deel - verzekerde zorg is dat door uw zorgverzekeraar al aan [NAAM zorgaanbieder] betaald. Het resterende niet voor vergoeding in aanmerking komende bedrag à € [BEDRAG te voldoen] dient u zelf aan [NAAM zorgaanbieder] te betalen. Stuurt u deze nota dus niet door aan uw zorgverzekeraar."
7. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben de intentie uitgesproken over het gebruik van declaratiestandaarden voor de declaratie van zorg die nog wel onder de beleidsregel MSZ valt maar die vanuit het declaratie en/of controleproces beter via een andere standaard gedeclareerd kan worden. Partijen gaan gezamenlijk kijken wanneer de ondersteunende producten die betrekkingen hebben op de prestatie codelijst 012, dit zijn de prestaties in het kader van paramedische zorg, gedeclareerd kunnen gaan worden met de PM304 declaratiestandaard of dat aanpassingen plaatsvinden in de huidige ZH308 declaratiestandaard in het kader van het herontwerp declareren;
8. Alleen indien er expliciete afspraken zijn gemaakt tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar kan er in uitzonderlijke gevallen een papieren declaratiebericht verstuurd worden. Een papieren declaratiebericht (ook een nota aan de patiënt) bevat tenminste de gegevenselementen conform de Nadere Regels die de NZa aan de informatieverplichting bij factureren stelt.
9. Bij het maken van bilaterale afspraken via de declaratieparagraaf wordt onderstaande in acht genomen:
a. De zorgaanbieder streeft ernaar om de doorlooptijd tussen de eind- of prestatiedatum DBC zorgproducten en Overige zorgproducten en het moment van declareren zo kort mogelijk te houden;
b. De zorgaanbieder streeft ernaar om minstens 95% van de declarabele zorgproducten binnen een termijn van 3 maanden met een streven naar 1 maand ten opzichte van de einddatum van het DBC- zorgproduct of (behandel)datum van de Overige zorgproducten (zorg die niet middels een DBC- zorgproduct gedeclareerd wordt) te declareren. De resterende 5% wordt zoveel als mogelijk binnen een termijn van 6 maanden na sluiten van de DBC of geleverde prestatie gedeclareerd. Met de mogelijkheid om hierover in het lokaal overleg aanvullende afspraken over te maken.
c. Uitgezonderd hiervan zijn correcties en herdeclaraties. Zorgverzekeraars dragen zorg voor een eenvoudige procedure om een snelle én eenduidige afhandeling van herdeclaraties en correcties te faciliteren en maken hierover bilaterale afspraken met de zorgaanbieders;
d. In geval van overmacht aan de zijde van zorgaanbieder (zoals grote systeemwijzigingen waardoor overeenkomsten en/of prijslijsten niet tijdig tot stand komen) of andere situaties waarbij de zorgaanbieder voorziet dat de overeengekomen termijnen niet gehaald dreigen te worden, vindt (bilateraal) overleg plaats tussen betrokken partijen.
e. Indien de zorgverzekeraar het vermoeden heeft dat een zorgaanbieder de overeengekomen percentages niet realiseert (omdat de te verwachten schadelast voor een bepaald behandeljaar bijvoorbeeld achterblijft) dan neemt zij hierover contact op met de zorgaanbieder, teneinde vast te stellen of de vermoedens juist zijn en partijen hier indien gewenst aanvullende afspraken over dienen te maken. Dit vanuit de gedachte dat de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar beide verantwoordelijk zijn voor een juiste, tijdige en volledige administratieve en financiële afhandeling van zorgproductiedeclaraties.
f. Bij digitale declaraties hanteren zorgverzekeraars voor de betaalbaarstelling ten opzichte van de datum ontvangst factuur een betaaltermijn van maximaal 28 kalenderdagen.
g. Indien er bij een door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaratie sprake is van een eigen risico van de verzekerde, vergoedt de zorgverzekeraar het volledig gedeclareerde bedrag aan de zorgaanbieder. De zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het innen van het eigen risico bij de verzekerde.
10. Als de Zorgverzekeraar - voor zover er een vorderingsrecht bestaat conform de zorgverzekeraar specifieke afspraken (deel II) - door te late indiening van declaraties door de Zorgaanbieder het eigen risico niet meer kan verrekenen, wordt het bedrag dat aan eigen risico verrekend had kunnen worden in mindering gebracht op de uit te betalen declaraties, tenzij de te late indiening aan de Zorgverzekeraar kan worden verweten.
11. De afhandeling van declaratieregels wordt door de zorgverzekeraar uitgevoerd volgens het principe dat de zorgverzekeraar foutief aangeleverde regels niet corrigeert en daarom niet verwerkt en/of (gedeeltelijk) uitbetaalt. Bij regelmatige foutieve aanlevering, dan wel hoge uitvalpercentages, neemt de zorgverzekeraar contact op met de zorgaanbieder.
12. Indien de zorgaanbieder een Machtiging heeft aangevraagd en verkregen via het zogenoemde machtigingenportaal van VECOZO, vult de zorgaanbieder bij het declareren het door de zorgverzekeraar afgegeven machtigingsnummer (en dus niet het VECOZO machtiging -ID) in.
Artikel 4 Declareren via derden
1. Alle bepalingen uit deze declaratieparagraaf zijn onverminderd van toepassing op declaraties via derden.
2. De zorgaanbieder is vrij de gehele declaratieprocedure aan een derde partij uit te besteden (ongeacht de wijze waarop). De zorgaanbieder is er verantwoordelijk voor dat de zorgverzekeraar formeel en schriftelijk wordt geïnformeerd dat:
a. de declaratiewerkzaamheden zijn uitbesteed aan derde en welke derde
b. en hiermee samenhangend aan wie in het vervolg betaald moet worden
Dit dient tenminste 14 kalenderdagen voorafgaand aan de eerste verzending van de declaratie bij de zorgverzekeraar bekend te zijn gemaakt.
3. Beëindiging c.q. wijziging van de hiervoor genoemde uitbesteding dient door de zorgaanbieder zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen de gestelde betaaltermijn, schriftelijk bij de zorgverzekeraar bekend gemaakt te zijn.
4. De zorgaanbieder is er tevens verantwoordelijk voor dat de derde gemachtigde de bepalingen uit deze declaratieparagraaf onverkort naleeft. Indien dit onverhoopt niet gebeurt, dan kan de zorgverzekeraar hier nooit aansprakelijk voor worden gesteld.
5. Indien de zorgaanbieder zijn declaratieverkeer uitbesteedt aan derden, blijft de zorgaanbieder te allen tijde zelf volledig verantwoordelijk en aansprakelijk voor naleving van verplichtingen die uit de overeenkomst voortvloeien, ongeacht wat tussen de zorgaanbieder en de derde partij is overeengekomen. De zorgaanbieder vrijwaart de zorgverzekeraar voor het niet of niet juist naleven door een gemachtigde van de bepalingen uit deze declaratieparagraaf.
6. Betaling door de zorgverzekeraar aan derden op schriftelijk verzoek en/of met schriftelijke instemming van de zorgaanbieder, geldt als een betaling aan de zorgaanbieder.
Artikel 5 Herdeclaraties en correcties
1. De zorgaanbieder streeft er naar dat herdeclaraties/correcties, ten gevolge van eerdere afwijzingen, binnen 2 maanden na beschikbaarstelling van de retourinformatie op VECOZO opnieuw worden gedeclareerd.
2. Correcties op declaraties die eerder zijn aangeboden aan en zijn betaald door de zorgverzekeraar, worden door zorgaanbieders door middel van crediteringen via de externe integratie standaard aangeboden.
3. Indien er omgangsregels (uniforme omgangsregels controles) zijn afgesproken t.a.v. achterafcontroles, is het de zorgverzekeraar niet toegestaan om zelf declaraties te corrigeren als gevolg van achterafcontroles. Slechts wanneer het recht op verrekenen ontstaat conform de afspraken die zijn vastgelegd in de omgangsregels bij achteraf controles is het de zorgverzekeraar toegestaan om declaratiegegevens te corrigeren zonder dat zij daarvoor een creditnota van de zorgaanbieder heeft ontvangen.
4. De zorgverzekeraar is gerechtigd om een uitbetaalde declaratie bij de zorgaanbieder terug te vorderen indien er sprake is van:
• Ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties
• Incorrecte tarieven
• Aannemelijk gemaakte fraude
• Dubbel uitbetaalde declaraties
5. De zorgverzekeraar stelt de zorgaanbieder of de derde partij op de hoogte van de door haar geconstateerde ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties ten gevolge van achteraf controles en de wijze waarop zij de terugvordering voornemens is om uit te voeren. Indien de zorgaanbieder de terugvordering betwist, heeft zij 42 kalenderdagen de tijd om de declaratie te motiveren alvorens de zorgverzekeraar de terugvordering ten uitvoer zal brengen. Indien de (eventueel gedeeltelijke) onrechtmatigheid van de terugvordering is aangetoond, vervalt de vordering (gedeeltelijk).
6. De zorgaanbieder stelt de zorgverzekeraar op de hoogte van het intrekken van een factuur met betrekking tot een restitutienota.
Artikel 6 Betaling
1. De zorgaanbieder informeert de patiënt/verzekerde voor aanvang behandeling indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat de verzekerde geen recht op vergoeding heeft op grond van zijn basisverzekering of dat een Machtiging van de verzekeraar nodig is.
2. Indien een zorgovereenkomst is gesloten, vindt uitsluitend betaling van zorg waarvoor de verzekerde bij de zorgverzekeraar is verzekerd plaats tegen de in de zorgovereenkomst overeengekomen en/of de wettelijke tarieven.
3. De zorgverzekeraar betaalt de goedgekeurde regels van de ingediende declaratie aan de zorgaanbieder op het door de zorgaanbieder vooraf aangegeven bankrekeningnummer.
4. Bij digitale declaraties hanteert de zorgverzekeraar voor de betaalbaarstelling ten opzichte van de datum ontvangst factuur een betaaltermijn met een inspanningsverplichting van 30 dagen.
5. Indien bij verwerking van de declaratie blijkt dat de verzekerde een eigen risico heeft, zal de zorgverzekeraar het gedeclareerde bedrag conform contract volledig aan de zorgaanbieder vergoeden conform betaalafspraken in bijlage 2 punt 2.6.
6. Indien bij verwerking van de declaratie blijkt dat er sprake is van een door de verzekerde te betalen eigen bijdrage, dan zal de zorgverzekeraar het gedeclareerde bedrag al dan niet volledig aan de zorgaanbieder vergoeden, conform betaalafspraken in bijlage 2 punt 2.6.
7. Indien de zorgverzekeraar bij een door de zorgaanbieder correct ingediende declaratie niet binnen de overeengekomen betaaltermijnen kan vergoeden, dan gaat de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk over tot een voorlopige betaling ter hoogte van 90% het gedeclareerde bedrag.
8. Als achteraf blijkt dat de zorgverzekeraar met de voorlopige betaling teveel heeft betaald, betaalt de zorgaanbieder het teveel betaalde zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen veertien kalenderdagen nadat de zorgverzekeraar dit schriftelijk heeft aangegeven terug. De zorgverzekeraar geeft schriftelijk aan onder welk kenmerk en op welk bankrekeningnummer het te veel betaalde terug betaald dient te worden.
9. Indien de terugbetaling conform artikel 6 lid 8 niet binnen veertien kalenderdagen plaatsvindt, is de verzekeraar gerechtigd al zijn vorderingen op de zorgaanbieder te verrekenen met al hetgeen de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder dient te betalen ter hoogte van het bedrag dat als voorlopige betaling is betaald.
10. Bij surseance van betaling en/of een - naderend - faillissement worden uitstaande voorschotten aan de zorgaanbieder direct verrekend met nog openstaande ingediende en/of in te dienen declaraties.
Artikel 7 Retourinformatie
1. Een retourbericht dient in overeenstemming te zijn met de vigerende versie van de externe integratie standaard die van toepassing is op de overeengekomen zorg.
2. Indien een declaratie niet voldoet aan de specificaties van de externe integratie standaard, informeert de zorgverzekeraar (door middel van de retourinformatie via VECOZO) de zorgaanbieder hier zo spoedig mogelijk over.
3. De zorgverzekeraar stelt conform de eisen van de externe integratie standaard de retourinformatie beschikbaar volgens dezelfde versie van de standaard als waarmee het declaratiebericht is verzonden.
4. De zorgverzekeraar stelt de retourinformatie met betrekking tot via VECOZO ingediende declaraties binnen de overeengekomen betaaltermijn beschikbaar via VECOZO. Tenzij sprake is van een voorlopige betaling.
5. Zorgverzekeraar streeft naar het éénduidig gebruik van uniforme afwijscodes.
Artikel 8 Beheer en onderhoud gegevens in AGB en UZOVI
1. Om problemen met of bij het declareren te voorkomen, is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor het actueel houden van de door hem/haar geregistreerde gegevens in AGB.
2. De zorgaanbieder dient mutaties van AGB-gegevens zo snel mogelijk telefonisch door te geven aan AGB via 030-8008380 (zie hiervoor xxx.XXXXXXX.xx) of te wijzigen via xxx.xxxxxx.xx (indien men beschikt over een VECOZO certificaat).
3. De zorgaanbieder dient ervoor zorg te dragen dat de gegevens van de bij hem/haar werkzame zorgverleners, actueel in AGB vastgelegd zijn.
4. De zorgaanbieder dient bij beëindiging van het beroep of bij het aangaan van een nieuwe relatie met een zorgaanbieder dit zo spoedig mogelijk te melden bij AGB.
5. Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het actueel houden van hun gegevens behorende bij UZOVl- nummers.
6. Indien zorgverzekeraars wijzigingen in hun gegevens behorende bij UZOVl-nummers doorvoeren die consequenties hebben voor zorgaanbieders, stellen zij de zorgaanbieders hiervan tijdig én schriftelijk op de hoogte.
Wijzigingen en melden fraudegevallen MSZ Wijzigingsprocedure betalingsgegevens en overige gegevens
Betalingsgegevens zullen door de zorgverzekeraar nooit direct op grond van een brief van de zorgaanbieder
worden gewijzigd. Altijd zal de zorgverzekeraar een brief t.a.v. de directie van de zorgaanbieder sturen ter ondertekening
Na retourontvangst van die ondertekende brief, een kopie van een recent bankafschrift en een uittreksel van de Kamer van Koophandel, zal de tekenbevoegdheid van de ondertekenaar van de brief worden geverifieerd.
Daarna zal de mutatie daadwerkelijk in de administratie van de zorgverzekeraar worden ingevoerd. Uiterlijk twee weken na invoer zullen de nieuwe betalingsgegevens door de zorgverzekeraar gebruikt worden. De zorgaanbieder wordt hierover per e-mail geïnformeerd.
Melden fraudegevallen
Bij twijfel over de identiteit van de verzekerde of wanneer er aanwijzingen zijn dat enig medewerker van de zorgaanbieder met declaraties heeft gefraudeerd, dient de zorgverzekeraar daarvan op de hoogte te worden gesteld. U kunt dit melden bij xxxxxxxxxxx@XXXX.xx. Uiteraard gaan wij vertrouwelijk om met de door u verstrekte gegevens.
BIJLAGE 5 UNIFORME OMGANGSREGELS (ACHTERAF)CONTROLES
Definities
Achteraf controle: Controle die wordt uitgevoerd nadat de declaratie is betaald.
Zorgaanbieder: Instelling voor medisch specialistische zorg of een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) medisch specialisten en vrije beroepsbeoefenaren.
Artikel 1 Algemeen
1. De uniforme omgangsregels (achteraf) controles gelden voor die instellingen die (nog) niet over zijn op Horizontaal Toezicht.
2. Zorgverzekeraars zijn wettelijk bevoegd om te controleren op prestaties met een (eind)datum van de wettelijke termijn van 5 jaar terug (in de relatie zorgaanbieder en zorgverzekeraar) ten opzichte van de datum waarop de controle wordt uitgezet. De intentie van zorgverzekeraars is om zo recent mogelijke declaratiebestanden voor controle aan te bieden aan de zorgaanbieder.
3. De zorgaanbieder en de zorgverzekeraar maken jaarlijks voor 15 maart schriftelijk aan elkaar duidelijk wie de contactpersonen zijn en via welke e-mailadressen c.q. afdeling de achteraf controles gestuurd moeten worden. De contactpersonen zijn verantwoordelijk voor de communicatie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en dragen zorg voor interne afstemming van gemaakte afspraken. Mutaties van contactpersonen en e-mailadressen worden door zorgaanbieder en zorgverzekeraar gedurende het jaar doorgegeven.
4. Zorgverzekeraars sturen voor 15 maart van ieder jaar een vooraankondiging naar de betreffende contactpersoon van de zorgaanbieder of maken dit bekend via hun website. In de vooraankondiging staat omschreven waarop gecontroleerd wordt, (op welk tijdvak van ingeboekte declaraties de controle betrekking heeft en in welke periode de zorgverzekeraar de uitkomsten van de controle verwacht toe te sturen.
5. Afspraken over controlebestand:
a. Zorgverzekeraars maken een extract van hun schadebestand(en) op datum X. Dit extract is de basis voor de uitvoering van verdere (achteraf) controles. De zorgverzekeraar probeert de periode tussen de extractdatum en het toesturen van de uitkomsten van de controle aan de zorgaanbieders zo kort mogelijk te houden, waarbij een maximale termijn van 2 maanden wordt gehanteerd tussen extract op datum X en datum Y uitsturen bestand naar zorgaanbieder.
b. De zorgverzekeraar streeft ernaar om alle declaraties die de zorgaanbieder indient in de periode tussen de extractdatum en het versturen van de uitkomst van de controle, op de juiste wijze te verwerken in de uitkomst van de controle. Dit om onterechte afwijzingen of signaleringen van declaraties in het controlebestand te voorkomen.
c. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat het controlebestand dat aangeboden wordt aan de zorgaanbieder betrouwbaar is (95% betrouwbaarheid). Indien de zorgaanbieder constateert dat het controlebestand niet voldoet aan het hiervoor genoemde betrouwbaarheidspercentage van 95% (bijvoorbeeld als gevolg van declaratieregels die door de zorgverzekeraar niet verwerkt zijn), neemt men hierover contact op met de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder overleggen gezamenlijk hoe dan om te gaan met de betreffende controle.
Artikel 2 Totstandkoming controles
1. De zorgaanbieder registreert en declareert conform de landelijke wet- en regelgeving, instructies (van de wetenschappelijke verenigingen) en landelijke declaratiebepalingen en eventuele bilateraal gemaakte afspraken die gemaakt zijn in de zorgovereenkomst.
2. De zorgverzekeraar dient bij de (achteraf)controles te voldoen aan een juiste vertaling van de landelijke wet- en regelgeving, instructies (van de wetenschappelijke verenigingen), landelijke declaratiebepalingen, protocol materiële controle en eventueel bilateraal gemaakte afspraken. Bij interpretatieverschillen tussen zorgverlener en zorgverzekeraar over de toepassing van eerder genoemde regelgeving wordt de vraag ingebracht in het maandelijkse Technische Overleg van de NZa. Registratie, declaratie en controle dient plaats te vinden aan de hand van de landelijke wet- en regelgeving, instructies (van de wetenschappelijke
verenigingen), landelijke declaratiebepalingen en eventueel bilateraal gemaakte afspraken die geldig zijn op het moment van de begindatum (openingsdatum DBC/DBC zorgproduct of behandeldatum Overige zorgproducten) van de te controleren prestatie.
Artikel 3 Informatievoorziening tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders
Zie hiervoor Regeling Zorgverzekering.
Artikel 4 Gegevensuitwisseling tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders
1. De gegevensuitwisseling tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar moet voldoen aan de AVG en voor zorgverzekeraars tevens aan de vigerende gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars en wordt voorzien van digitale beveiliging.
2. Zorgverzekeraars sturen bij het controlebestand een bericht met een bevestiging naar de betreffende opgegeven contactpersoon van de zorgaanbieder dat het controlebestand digitaal is verstuurd onder vermelding van het (e-mail)adres dat hiervoor is gebruikt en de wijze waarop het bestand is verstuurd rekening houdend met artikel 4.1.
3. De zorgaanbieder geeft in het oorspronkelijke controlebestand aan of de declaratie wel of niet terecht heeft plaatsgevonden. Indien de declaratie naar de mening van de zorgaanbieder terecht heeft plaatsgevonden motiveert men in het controlebestand waarom er sprake is van een juiste registratie/declaratie en verwijst, indien mogelijk, naar de regelgeving die is toegepast.
4. Het controlebestand is minimaal voorzien van de volgende gegevens:
• BSN
• het patiëntnummer dat door de zorgaanbieder wordt gehanteerd (mits aangeleverd)
• de specialismecode en/of omschrijving van het specialisme
• DBC-Zorgproductcode
• prestatiecode/DBC declaratiecode
• begin- en einddatum van de prestatie
• factuurnummer (t.b.v. creditering)
• gedeclareerd bedrag (voor declaraties van DBC-ZP geopend voor 1-1-2015 gesplitst in kosten ziekenhuis en honorarium)
5. Bij aanpassingen door de zorgverzekeraar van reeds aangeleverde controlesignaal bestanden wordt door de zorgverzekeraar contact opgenomen met de zorgaanbieder. In onderling overleg wordt afgesproken hoe te handelen met de aanpassingen.
6. Indien de zorgaanbieder van mening is dat er aanpassingen moeten plaatsvinden in het bestand, neemt hij hiervoor contact op met de zorgverzekeraar. Het is niet wenselijk dat de zorgaanbieder aanpassingen in het bestand doorvoert.
Artikel 5 Beoordelen en afhandelen achteraf controles (formele en materiële controles)
1. Aanspreekpunt:
1. Zorgaanbieders hebben één of meerdere aanspreekpunten voor zorgverzekeraars voor de formele en/of materiële controle.
2. Zorgverzekeraars hebben één of meerdere aanspreekpunten voor zorgaanbieders voor de formele en/of materiële controle.
2. Reactietermijnen: (incl. DCM)
1. Zorgaanbieders dienen binnen 1 maand (na dagtekening van het verstrekken van het controlebestand schriftelijk en inhoudelijk te reageren op iedere controleregel in het bestand. Zie hiervoor de aparte gedragscode.
2. Zorgverzekeraars dienen binnen 1 maand na dagtekening van de inhoudelijke reactie van de zorgaanbieder schriftelijk te reageren om aan te geven of zij akkoord gaan met de bevindingen van de zorgaanbieder. Indien de zorgverzekeraar niet akkoord gaat, dient zij dit per controleregel te motiveren.
3. Indien na de inhoudelijk reactie van de zorgaanbieder, de zorgverzekeraar niet akkoord is, komt de zorgaanbieder binnen 1 maand met een aanvullende inhoudelijke reactie. De zorgverzekeraar reageert vervolgens binnen 1 maand op deze inhoudelijke reactie.
4. Indien de zorgverzekeraar na het verstrijken van 1 maand géén (inhoudelijke) reactie heeft ontvangen van de zorgaanbieder, verzoekt zij schriftelijk de zorgaanbieder opnieuw om alsnog binnen 2 weken inhoudelijk te reageren op de betreffende controle.
5. Indien de zorgaanbieder na het verstrijken van 1 maand géén doeltreffende reactie heeft ontvangen, verzoekt zij schriftelijk de zorgverzekeraar om alsnog binnen 2 weken aan te geven of de zorgverzekeraar akkoord gaat met de bevindingen van de zorgaanbieder op de achteraf controle.
6. Indien de zorgverzekeraar na het verstrijken van de tweede termijn opnieuw geen inhoudelijke reactie heeft ontvangen (zonder dat de zorgaanbieder hierover contact heeft gezocht met de zorgverzekeraar), stuurt de zorgverzekeraar een aanmaning. In de aanmaning staat onder andere dat de zorgaanbieder na herhaaldelijk verzoek niet inhoudelijk heeft gereageerd op de door de zorgverzekeraar verstrekte controle en dat de zorgverzekeraar voornemens is om binnen 14 kalenderdagen na dagtekening van de aanmaning het bedrag van de controle om te zetten in een terugvordering. Het is de zorgverzekeraar vervolgens toegestaan om na 14 kalenderdagen ten opzichte van de aanmaning het bedrag te verrekenen met openstaande of toekomstige declaraties van de zorgaanbieder. Na verrekening wordt de controle door de zorgverzekeraar als afgehandeld beschouwd.
7. Indien de zorgaanbieder na het verstrijken van de tweede termijn opnieuw geen akkoord of inhoudelijke reactie heeft ontvangen op de bevindingen van de zorgaanbieder (zonder dat de zorgverzekeraar hierover contact heeft gezocht met de zorgaanbieder), stuurt de zorgaanbieder een schriftelijke reactie. In deze reactie staat onder andere dat de zorgverzekeraar na herhaaldelijk verzoek niet inhoudelijk heeft gereageerd op de bevindingen van de zorgaanbieder, de zorgaanbieder ervan uit mag gaan dat bij het uitblijven van een reactie na 14 kalenderdagen na dagtekening de controle hiermee als afgehandeld wordt beschouwd en de uitkomst van de bevindingen door de zorgaanbieder als definitieve uitkomst van de controle worden opgevat. Indien uit de bevindingen door de zorgaanbieder fouten naar voren zijn gekomen, zal de zorgaanbieder deze fouten corrigeren (zie Administratieve en financiële afhandeling).
8. Zorgaanbieders zetten voldoende capaciteit in om controles te verwerken. Indien het voor de zorgaanbieder desondanks niet mogelijk is om binnen de gestelde termijnen inhoudelijk te reageren, neemt hij hierover binnen 1 week na ontvangst van de controle schriftelijk of via e-mail contact op met de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder en de zorgverzekeraar maken vervolgens afspraken over de termijn waarbinnen het voor de zorgaanbieder wel mogelijk is om inhoudelijk te reageren.
9. Zorgverzekeraars zetten voldoende capaciteit in om controles te verwerken. Indien het desondanks voor de zorgverzekeraar niet mogelijk is om binnen de gestelde termijnen inhoudelijk te reageren, neemt hij hierover binnen 1 week na ontvangst van de reactie van de zorgaanbieder schriftelijk of via e-mail contact op met de zorgaanbieder. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder maken vervolgens afspraken over de termijn waarbinnen het voor de zorgaanbieder wel mogelijk is om inhoudelijk te reageren.
3. Administratieve en financiële afhandeling:
1. De zorgaanbieder verwerkt zowel administratief als financieel alle correcties (zowel creditregels als debetregels) die het gevolg zijn van correcties in de DBC-(zorgproduct) en/of registratie Overige zorgproducten naar aanleiding van het afhandelen van een achterafcontrole. Ook wanneer de einddatum van de (op)nieuw te declareren DBC (zorgproduct) of Overige zorgproducten als gevolg van de correctie buiten de periode valt van de betalingstermijn die de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder zijn overeengekomen in de declaratieparagraaf (bijlage 4).
2. Indien gewenst maken de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder afspraken over het moment waarop de declaraties, zoals bedoeld in artikel 5.3.1, worden aangeboden door de zorgaanbieder.
3. De zorgaanbieder verwerkt binnen 1 maand alle microcorrecties n.a.v. de achteraf controle door het aanbieden van creditregels via Vecozo.
4. Wanneer bij het verstrijken van het microcorrectie termijn (1 maand) wordt geconstateerd dat de microcorrecties niet zijn doorgevoerd via Vecozo, zal de zorgverzekeraar de zorgaanbieder hierop attenderen en bij geen reactie 14 dagen na dagtekening van dit bericht deze correcties intern voor verrekening aanbieden.
5. Indien er sprake is van een macro restitutie (bijv. bij extrapolatie) stuurt de zorgverzekeraar een betalingsverzoek naar de zorgaanbieder, waarna de betaling binnen 1 maand moet plaatsvinden door de zorgaanbieder.
6. Wanneer bij het verstrijken van de termijn (1 maand) van het betalingsverzoek wordt geconstateerd dat de betaling door de zorgaanbieder niet is uitgevoerd, zal de zorgverzekeraar de zorgaanbieder hierop attenderen en bij geen reactie 14 dagen na dagtekening van dit bericht de betaling intern voor verrekening aanbieden.