Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Naam ouder/verzorger:…………………………………………………………

Van: (naam kind)…………………………………………………………………

Geeft hierbij toestemming om zijn/haar kind tijdens bij kinderdagverblijf De Kei.

……………………………………………………………………………..

Het hierna genoemde geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen bij het hierboven genoemde kind. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift - zie etiket verpakking -, dan wel het verzoek van de ouders (zelfzorgmedicatie).

Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel:……………………………………………………………………………………

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt verstrekt op voorschrift van: () naam en telefoonnummer arts……………………………………….

() op aanwijzing van de xxxxx/verzorger zelf

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt

Van: (begindatum)……………………………tot: (einddatum)………………………………..

Dosering:………………………………………………………………………………………………………..

Tijdstip:

Uur 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bijzondere aanwijzingen:…………………………………………………………………………………………..

(bv….uur voor/na de maaltijd, niet met melkproducten geven, zittend, staand op schoot, liggend)

Wijze van toediening:………………………………………………………………………………………………..

(bv via neus-mond-oog-oor-huid-anaal-anders…)

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel zal worden toegediend door:…………………………….

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats:

…………………………………………………..

(koelkast of andere plaats)

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel is houdbaar tot en met:…………………………………….

(houdsbaarheidsdatum)

Kinderdagverblijf De Kei kan niet aansprakelijk worden gesteld voor eventuele bijwerkingen, die kunnen optreden als gevolg van het door de pedagogisch medewerker toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel

Voor akkoord,

Plaats………………………………… Plaats:……………………………………

Datum:……………………………… Datum:……………………………………

Naam ouder/verzorger………………………………… Ped. med.:………………………………

Handtekening ouder/verzorger: Handtekening Pedagogisch medewerker: