Niet in te vullen door aanvrager
Niet in te vullen door aanvrager
Ingekomen: BSN:
Werkprocesnr:
Cliëntnr:
Zaaknr:
AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND
Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Bijzondere bijstand is een uitkering waarmee u bijzondere en noodzakelijke kosten kunt betalen. Bijvoorbeeld voor bewindvoering of een advocaat. Het is dus niet voor standaardkosten, zoals uw huur, energierekening of verplicht eigen risico van uw zorgverzekering.
Ook voor sommige medische kosten, verhuis- en inrichtingskosten of woonkostentoeslag kunt u bijzondere bijstand krijgen. Wilt u dit aanvragen? Bel ons dan eerst op: 030 - 7022 300. Het kan niet via dit formulier.
WANNEER HEEFT U RECHT OP BIJZONDERE BIJSTAND?
• U heeft de kosten nog niet betaald.
• De kosten zijn noodzakelijk en onverwacht.
• De kosten zijn zo hoog dat u ze niet (volledig) kunt betalen.
• U krijgt de kosten nergens anders (deels) vergoed, bijvoorbeeld door uw zorgverzekering of Wmo. U heeft geen recht op bijzondere bijstand als u ergens anders een vergoeding kunt krijgen.
HOE VULT U DIT FORMULIER IN?
• Vul dit formulier helemaal in.
• Stuur alle bewijsstukken mee. Zonder de juiste bewijsstukken kunnen wij niet bepalen of u bijzondere bijstand krijgt. Het is dus belangrijk dat u deze samen met dit aanvraagformulier inlevert.
Heeft u hulp nodig bij het invullen van het formulier? Of weet u niet welke bewijsstukken u moet meesturen? Bel ons op 030 - 7022 300, dan helpen wij u.
ONDERTEKENING
• Ik vul dit formulier juist in. Ik weet dat het onjuist invullen ervoor kan zorgen dat ik minder of geen bijzondere bijstand krijg, de bijzondere bijstand moet terugbetalen, of een boete of strafvervolging krijg.
• Als er iets verandert in mijn situatie, moet ik dit direct melden aan WIL, bijvoorbeeld als het gaat om mijn woonsituatie, inkomen of vermogen.
• Ik weet dat WIL mijn persoonlijke gegevens bewaart en verwerkt.
• Ik weet dat WIL informatie over mij kan vragen bij organisaties, werkgevers en andere personen wanneer dit nodig is voor deze aanvraag.
Datum ondertekening
Handtekening aanvrager
Handtekening van de persoon met wie u een gezamenlijk huishouden heeft*
- -
GEGEVENSUITWISSELING
Geeft u WIL toestemming om gegevens uit te wisselen met andere afdelingen/gemeenten (bijvoorbeeld schuldhulpverlening, Wmo, Jeugd en gemeentelijke belastingen) als dit nodig is voor de aanvraag?
Ja, ik geef toestemming
Handtekening aanvrager
Handtekening van de persoon met wie u een gezamenlijk huishouden heeft*
*Heeft u een gezamenlijke huishouding?
Meestal heeft u een gezamenlijke huishouding met uw echtgenoot of (geregistreerde) partner. Het kan ook iemand anders zijn, met wie u in dezelfde woning woont en u zorgt voor elkaar (zoals boodschappen voor elkaar doen, of elkaar financieel helpen). Bijvoorbeeld uw broer, of een goede vriend. Twijfelt u of u een gezamenlijke huishouding heeft? Bel ons op
030 - 7022 300, dan helpen wij u om dit te bepalen.
Als u met iemand een gezamenlijk huishouden heeft, zijn beide handtekeningen nodig. Ook als u de kosten alleen maakt. Als u geen gezamenlijke huishouding heeft, hoeft u bij de vragen die daarover gaan niets in te vullen.
Versie 2022 1 - BB
Xxxxxxxxxx 0X, 0000 XX Xxxxxxxxxx | Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein | Antwoordnummer 2568, 3430 VB Nieuwegein 1
t 030 - 7022 300 | e xxxx@xxx-xxxxxxxxx.xx | i xxx.xxx-xxxxxxxxx.xx | KvK 57354944 | IBAN XX00 XXXX 0000 0000 00
Of u recht heeft op bijzondere bijstand hangt af van uw persoonlijke en financiële situatie. Daarom stellen we hierover vragen op dit formulier. We snappen dat dit tijd kost, en lastig kan zijn. Bedankt voor uw geduld.
1. INFORMATIE OVER UW BIJZONDERE KOSTEN
ZIJN DE KOSTEN AL BETAALD?
Ja › U heeft alleen recht op bijzondere bijstand als u de kosten nog niet heeft betaald. U heeft dit al wel gedaan. Daarom heeft u helaas geen recht op bijzondere bijstand.
Nee
Bewijsstuk meesturen:
Kopie van de laatste 3 maanden afschriften van alle bank- en spaarrekeningen, paypal rekeningen, credit-/debetcards, cryptovaluta/cryptocurrency en kansspel-tegoeden:
• Van uzelf
• Van de persoon met wie u een gezamenlijk huishouden heeft
• Van uw eventuele kinderen
Let op: uw naam en het begin- en eindsaldo moeten duidelijk zichtbaar zijn.
KRUIS AAN VOOR WELKE KOSTEN U BIJZONDERE BIJSTAND WILT KRIJGEN:
Bewindvoering, onder curatele stelling of mentorschap | Bewijsstukken meesturen: • Beschikking of machtiging Rechtbank • Rekening van de kosten bewindvoering • Als u van bewindvoerder gewisseld bent: uitleggen waarom dit is gebeurd |
Rechtsbijstand | Bewijsstukken meesturen: • Toevoeging van de rechtsbijstand • Rekening eigen bijdrage rechtsbijstand van de advocaat |
Xxxxxxxxxxxx | Bewijsstukken meesturen: • Rekening van de advocaat • Rekening van de Rechtbank |
Kosten voor wat anders, namelijk … | Bewijsstuk meesturen: • Bewijsstuk van de kosten (bijvoorbeeld een rekening) |
LEG HIER UIT: DOOR WELKE BIJZONDERE SITUATIE ZIJN ER KOSTEN ONTSTAAN?
HOE HOOG ZIJN DE KOSTEN?
€
Bewijsstuk meesturen: Bewijsstuk waaruit blijkt dat u door bijzondere omstandigheden
noodzakelijke kosten moet maken. Weet u niet wat u moet opsturen? Bel ons op: 030 -7022 300,
dan helpen wij u.
DEZE KOSTEN MAAK IK:
Versie 2022 1 - BB
1 keer
Elke maand
Xxxxxx, namelijk …
VANAF WELKE DATUM GAAT U DE KOSTEN MAKEN?
- - 2
2. INFORMATIE OVER UZELF
Heeft u een gezamenlijke huishouding?
Meestal heeft u een gezamenlijke huishouding met uw echtgenoot of (geregistreerde) partner. Het kan ook iemand anders zijn, met wie u in dezelfde woning woont en u zorgt voor elkaar (zoals boodschappen voor elkaar doen, of elkaar financieel helpen). Bijvoorbeeld uw broer, of een goede vriend. Twijfelt u of u een gezamenlijke huishouding heeft? Bel ons op
030 - 7022 300, dan helpen wij u om dit te bepalen.
Als u met iemand een gezamenlijk huishouden heeft, zijn beide handtekeningen nodig. Ook als u de kosten alleen maakt. Als u geen gezamenlijke huishouding heeft, hoeft u bij de vragen die daarover gaan niets in te vullen.
Uzelf | Xxxxxxx met wie u een | |
gezamenlijke huishouding heeft | ||
Voorletters en achternaam |
|
|
Geboortedatum | - - | - - |
Adres |
|
|
Postcode |
|
|
Woonplaats |
|
|
Telefoonnummer |
|
|
Burgerservicenummer |
|
|
E-mailadres |
|
|
Bewijsstukken meesturen:
• Kopie identiteitsbewijs van uzelf (paspoort of ID-kaart)
• Kopie identiteitsbewijs van de persoon met wie u een gezamenlijk huishouden heeft (paspoort of ID-kaart)
Let op: dit mag geen rijbewijs zijn.
HEEFT U EEN BEWINDVOERDER, OF IEMAND GEMACHTIGD OM TE ZORGEN VOOR UW ADMINISTRATIE?
Nee
Ja, namelijk …
Voorletters en achternaam Adres Postcode en plaats
Bewijsstukken meesturen:
• Als u een bewindvoerder heeft: Uitspraak van de rechter van de onderbewindstelling
• Als u iemand gemachtigd heeft voor uw administratie te zorgen: Schriftelijke machtiging
BELANGRIJK: Krijgt u een bijstandsuitkering van ons? Dan kunt u de vragen in onderdeel 3 t/m 6 overslaan, want wij hebben al gegevens van u. Ga door naar onderdeel 7: ‘tot slot’.
Versie 2022 1 - BB
3
3. WOONGEGEVENS
HOE WOONT U? KRUIS AAN WAT VOOR U GELDT:
Ik huur een woning, kamer, studio of appartement | Bewijsstuk meesturen: • Kopie van uw huurcontract • Laatste huurverhogingsbrief |
Ik heb een koopwoning WOZ-waarde*: € Restant hypotheek: € | Bewijsstukken meesturen: • Laatste jaaropgave hypotheek • Laatste aanslag gemeentelijke belastingen |
Ik ben inwonend (bijvoorbeeld bij mijn ouders, of bij een vriend of kennis) | Bewijsstuk meesturen: • Betalingsbewijs kostgeld • Kostgangersovereenkomst |
Ik woon in een (zorg)instelling |
Bewijsstukken meesturen:
• WLZ-indicatie
• CAK eigen bijdrage zorg met verblijf
* U kunt uw WOZ-waarde vinden op xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx.xxx
HOE HOOG IS UW HUUR OF HYPOTHEEK?
€ per maand
HEEFT U EEN TWEEDE (VAKANTIE)WONING?
Nee
Ja, WOZ-waarde: € Restant hypotheek: €
WONEN ER NOG ANDERE PERSONEN OP UW ADRES, ANDERS DAN UZELF EN DE PERSOON MET WIE U EEN GEZAMENLIJK HUISHOUDEN HEEFT?
Nee › Ga door naar onderdeel 4: ‘Inkomen’.
Ja, namelijk …
Achternaam Voorletters Geboortedatum Wie is deze persoon van u?
Bijvoorbeeld: uw kind, moeder, broer, kennis etc.
- -
- -
Versie 2022 1 - BB
- -
- -
4
ZIJN ÉÉN OF MEER VAN DEZE PERSONEN 21 JAAR OF OUDER?
Nee › Ga door naar onderdeel 4: ‘Inkomen’.
Ja
ZIJN ÉÉN OF MEER VAN DEZE PERSONEN INGESCHREVEN BIJ DUO/STUDIELINK VOOR HUN OPLEIDING?
Nee
Ja, namelijk … Achternaam
Voorletters
Geboortedatum
Bewijsstuk meesturen: Inschrijfbewijs opleiding
- -
- -
- -
KRIJGT U HUUR OF VERGOEDING (KOSTGELD) VAN DEZE PERSONEN?
Nee
Ja, van:
Achternaam Geboortedatum Huurbedrag dat u ontvangt | Bewijsstuk meesturen: Kopie van huurcontract | |||
| - - | € | per week / maand* | dat u met deze |
persoon heeft, | ||||
| - - | € | per week / maand* | of de |
kostgangers- | ||||
| - - - - | € € | per week / maand* per week / maand* | overeenkomst |
* Doorstrepen wat niet voor u geldt. | ||||
Versie 2022 1 - BB
5
4. INKOMEN
GEEF HIERONDER AAN WELKE EN HOEVEEL INKOMSTEN U KRIJGT. DOE DIT OOK VOOR DE PERSOON MET WIE U EEN GEZAMENLIJKE HUISHOUDING HEEFT.
Uzelf | Persoon met wie u een gezamenlijke huishouding heeft | Bewijsstuk(ken) meesturen: | |
Uitkering | WIA WAO WAJONG IOAW WW AOW ZW (Ziektewet) ANW Netto bedrag uitkering: € | WIA WAO WAJONG IOAW WW AOW ZW (Ziektewet) ANW Netto bedrag uitkering: € | • Laatste uitkeringsspecificatie Heeft u IOAW? Dan hoeft u geen specificatie mee te sturen. |
Loon | Netto bedrag: € per week / 4 weken / maand* | Netto bedrag: € per week / 4 weken / maand* | • Laatste 3 salarisspecificaties (loonstroken) |
Inkomsten uit eigen onderneming | Netto bedrag: € per week / 4 weken / maand* | Netto bedrag: € per week / 4 weken / maand* | • Laatste jaarrekening van onderneming • Kwartaalaangifte omzetbelasting (laatste kwartaal) |
Pensioen | Netto bedrag: € per week / 4 weken / maand* | Netto bedrag: € per week / 4 weken / maand* | • Laatste pensioenspecificatie |
Alimentatie | Netto bedrag: € per week / 4 weken / maand* | Netto bedrag: € per week / 4 weken / maand* | • Bewijsstuk vaststelling van de alimentatie (Bijvoorbeeld uitspraak van de Rechtbank of ouderschapsplan) |
Studiefinanciering | Netto bedrag: € per maand | Netto bedrag: € per maand | • Bewijs dat u studiefinanciering krijgt van DUO (Laatste brief of e-mail DUO, met specificatie overzicht studiefinanciering) • Inschrijfbewijs opleiding |
Heffingskortingen | Netto bedrag: € per maand / jaar* | Netto bedrag: € per maand / jaar* | • Laatste voorlopige aanslag Belastingdienst |
Overige inkomsten, namelijk … | Netto bedrag: € per week / 4 weken / maand* | Netto bedrag: € per week / 4 weken / maand* |
Versie 2022 1 - BB
* Doorstrepen wat niet voor u geldt.
6
5. VERMOGEN EN BEZITTINGEN
VUL HIERONDER IN HOEVEEL GELD ER OP DE BANK- EN
SPAARREKENINGEN VAN UZELF, DE PERSOON MET WIE U EEN GEZAMENLIJK HUISHOUDEN HEEFT, EN UW KINDEREN STAAT.
Bewijsstuk meesturen:
Kopie van de laatste 3 maanden afschriften van alle bank- en spaarrekeningen, paypal rekeningen, credit-/debetcards, cryptovaluta/cryptocurrency en kansspel-tegoeden:
• Van uzelf
• Van de persoon met wie u een gezamenlijk huishouden heeft
• Van uw eventuele kinderen
Let op: uw naam en het begin- en eindsaldo moeten duidelijk zichtbaar zijn.
IBAN van bank- of spaarrekening Saldo Op naam van
Eigenaar rekening
(uzelf / persoon met wie u een gezamen- lijk huishouden heeft / uw kind)
€
€
€
€
€
HEEFT U (OF DE PERSOON MET WIE U EEN GEZAMENLIJK HUISHOUDEN HEEFT) EEN OF MEERDERE VOERTUIGEN ZOALS AUTO(S), CARAVAN(S), MOTOR(EN) OF EEN (WOON)BOOT? VUL DIT HIERONDER IN.
Type voertuig: Auto / caravan
/ motor / (woon)boot
Kenteken Op naam van Kilometerstand Geschatte waarde*
€
€
€
€
€
*De waarde van uw auto, motor of caravan vindt u op xxx.xxxx.xx/xxxx/xxxxxxxxxx
HEEFT U (OF DE PERSOON MET WIE U EEN GEZAMENLIJK HUISHOUDEN HEEFT) CONTANT GELD, AANDELEN, OBLIGATIES OF LEVENSVERZEKERINGEN? VUL DIT HIERONDER IN.
Ik heb/wij hebben:
Geschatte waarde* €
€
€
Bewijsstukken
meesturen:
• Bij aandelen of obligaties: aandeel- bewijs of obligatiebewijs
• Bij levensverzekeringen
*U krijgt elk jaar een brief hoeveel uw aandelen of obligaties waard zijn, of welk bedrag u aan levensverzekering hebt opgebouwd.
en lijfrenten: bijbehorende polissen
Versie 2022 1 - BB
HEEFT U (OF DE PERSOON MET WIE U EEN GEZAMENLIJK HUISHOUDEN HEEFT) SIERADEN, ANTIEK, VERZAMELINGEN OF ANDERE WAARDEVOLLE BEZITTINGEN? VUL DIT HIERONDER IN.
Ik heb/wij hebben:
Geschatte waarde* €
€
Bewijsstuk meesturen: Waardepapieren en taxatierapport 7
6. SCHULDEN
HEEFT U SCHULDEN?
Nee › Ga door naar onderdeel 7: ‘Tot slot’.
Ja, mijn totale schuld is
€
Bewijsstuk meesturen:
Bewijsstukken van uw schuld(en). Bijvoorbeeld: een brief van uw energiemaatschappij, waaruit blijkt dat u nog niet betaald heeft.
IS ER BESLAG GELEGD OP UW INKOMSTEN, OF DE INKOMSTEN VAN DE PERSOON MET WIE U EEN GEZAMENLIJK HUISHOUDEN HEEFT?
Nee
Ja, op mijn inkomsten:
In totaal € ,
specifiek € per maand.
Ja, op de inkomsten van de persoon met wie ik een gezamenlijk huishouden heb: In totaal € ,
specifiek € per maand.
Bewijsstuk
meesturen:
Kopie bewijsstuk(ken) beslaglegging
ZIT U IN DE MSNP OF WSNP?*
*Bij MSNP bent u zonder de rechter een schuldsaneringstraject gestart. Bij WSNP bent u via de rechter een schuldsaneringstraject gestart. Weet u niet zeker wat voor schuldsaneringstraject u heeft? Bel ons op 030 - 7022 300, dan helpen wij u.
MSNP WSNP
HOEVEEL GELD MOET U ELKE MAAND AFLOSSEN? TOT WANNEER MOET U DIT AFLOSSEN?
€ per maand Tot
HEEFT U EEN SCHULDHULPVERLENER?
Nee Ja, de naam van mijn schuldhulpverlener/hulporganisatie is:
7. TOT SLOT
OP WELK REKENINGNUMMER WILT U BIJZONDERE BIJSTAND ONTVANGEN?
Op mijn eigen rekening: IBAN Op naam van: Op een rekeningnummer van iemand anders (Bijvoorbeeld een advocaat voor wie de bijzondere bijstand bedoeld is).
IBAN Op naam van:
U BENT KLAAR MET HET INVULLEN VAN HET FORMULIER
Denkt u eraan alle gevraagde bewijsstukken mee te sturen? Als u deze verzameld heeft, kunt u dit formulier samen met de bewijsstukken:
Per post opsturen naar:
WIL
Antwoordnummer 2568,
3430 VB Nieuwegein
U hoeft geen postzegel te gebruiken.
WIL
Afgeven bij de balie van WIL op de eerste verdieping van het Stadhuis in Nieuwegein. Ons bezoekadres is: Xxxxxxxxxx 0x,
3431 LZ in Nieuwegein
Mailen naar:
Wij doen ons best u zo snel mogelijk antwoord te geven. Als alle bewijsstukken compleet zijn, hoort u uiterlijk binnen 8 weken van ons. Het kan zijn dat wij nog extra informatie nodig hebben. Bijvoorbeeld een uitleg over uw situatie, of extra bewijsstukken. Xxx nemen wij contact met u op. Krijgt u bijzondere bijstand van ons? Dan krijgt u geld voor de meest geschikte en goedkoopste oplossing, bijvoorbeeld
tweedehands spullen.
Versie 2022 1 - BB
8