Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
Stichting
Zorginstellingen
Xxxxxx xxx Xxxxxxx
Bij de
start van uw zorg bij Xxxxxx xxx Xxxxxxx verzoeken wij u (of uw
vertegenwoordiger) deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst te
ondertekenen en de gegevens van uw contactpersoon en
vertegenwoordiger door te geven.
Met
het ondertekenen van deze zorg- en dienstverlenings-overeenkomst
bevestigt u de start van uw zorg bij Xxxxxx xxx Xxxxxxx. U bent
geïnformeerd over de algemene voorwaarden en de eventueel van
toepassing zijnde aanvullende voorwaarden en dat u deze kan vinden op
de website: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx-xxxxxxxxxxx.
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
Zorginstellingen
Xxxxxx xxx Xxxxxxx levert zorg-
en dienstverlening
overeenkomstig de aan u afgegeven
indicatie/beschikking, of indien u geen indicatie/beschikking hebt,
overeenkomstig de met u gemaakte afspraken aan:
Uw naam,
mevrouw/de
heer ..........
Adres ..........
Postcode ..........
Woonplaats ..........
Geboortedatum ..........
BSN
nummer ..........
Telefoonnummer/mobiel ..........
Email ..........
IBAN ..........
Zorgverzekeraar ..........
Verzekerdennummer ..........
Cliëntnummer ..........
Om
u te kunnen vertegenwoordigen in situaties waarin u niet of
onvoldoende in staat bent om uw belangen te behartigen, dient u een
vertegenwoordiger (schriftelijk
via een machtigingsformulier) aan
ons door te geven. De gegevens van deze persoon worden opgenomen in
uw (digitale) zorgdossier.
Indien u een curator of mentor
heeft, ontvangen wij van u de beschikking van de rechtbank.
Voor
verdere afspraken over uw zorgverlening wordt met u een
zorgplan/ondersteuningsplan opgesteld.
U verklaart dat u
bent geïnformeerd over de algemene voorwaarden van Xxxxxx xxx
Xxxxxxx en de voor u van toepassing zijnde aanvullende voorwaarden,
ook bij wijziging van de zorgvraag, welke zijn terug te vinden op de
website van Xxxxxx xxx Xxxxxxx
(xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx-xxxxxxxxxxx).
Indien u geen toegang hebt tot internet, zijn deze aan u
overhandigd.
Het met u op te stellen
zorgplan/ondersteuningsplan maakt onderdeel uit van deze zorg- en
dienstverleningsovereenkomst. De duur van de zorgverlening hangt af
van de met u gemaakte afspraken hierover met inachtneming van het
gestelde in de voor u geldende voorwaarden.
U
w
handtekening Handtekening namens Stichting
Zorginstellingen Xxxxxx xxx Xxxxxxx
…………………………………………..
en/of
handtekening vertegenwoordiger X.X. xx Xxxxx.
curator of
mentor bestuurder
…………………………………………..
Stichting
Zorginstellingen Xxxxxx xxx Xxxxxxx, Xxxxxxxxxxx 0, 0000 XX Xxxxx,
015-5155050, xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx,
KvK 27185703
Factuuradres: Financiele Xxxxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx
0, 0000 XX Xxxxx, xxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx,
IBAN: XX00XXXX0000000000
Machtingsformulier (Formulier 1)
Naam cliënt |
.......... |
Geboortedatum |
.......... |
BSN |
.......... |
Ondergetekende verklaart dat de hier vermelde persoon/personen is/zijn gemachtigd hem/haar te vertegenwoordigen in situaties waarin hij/zij niet of onvoldoende in staat zal zijn om zijn/haar belangen van materiële of immateriële aard te behartigen.
Datum: ..........
Handtekening cliënt
………………………………………………
1e
Gemachtigde |
Immateriële zaken (bijv. zorg) |
Materiële zaken (bijv. financiën) |
Naam: |
|
|
Adres/Woonplaats: |
|
|
Telefoon: |
|
|
Email: |
|
|
Relatie: |
|
|
2e
Gemachtigde |
Immateriële zaken (bijv. zorg) |
Materiële zaken (bijv. financiën) |
Naam: |
|
|
Adres/Woonplaats: |
|
|
Telefoon: |
|
|
Email: |
|
|
Relatie: |
|
|
Laatste update: 1 januari 2022 3