OMNIUM Contract Schadeaangifte

OMNIUM Contract Schadeaangifte

Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging.Wij danken u voor uw medewerking.

Welk schadegeval wenst u aan te geven? (Kruis het juiste vakje aan):

Contractnummer ………………………………………………………

O Ongeval of vandalisme

O Diefstal of poging tot diefstal

O Natuurkrachten, aanrijding met dieren, brand

Persoonlijke gegevens
Naam, voornaam xxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxx		Xx/Xxx _ _ _ _
Telefoon GSM
E-mail
Naam, voornaam bestuurder (tijdens het ongeval)
Geboortedatum bestuurder _ _ / _ _ / _ _ _ _
Rijbewijs – Categorie en Nr
Beroep van de eigenaar van het verzekerde voertuig
BTW regime? Kruis het juiste vakje aan
O Niet aftrekbaar O Aftrekbaar
O 50% O 100% O 6% O andere
BTW nummer
Bankrekening IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	_ _ _ _		BIC	_ _ _ _ _ _ _ _

Gegevens van het voertuig

Merk en model voertuig en nr. Plaat

Naam garage / hersteller Adres garage / hersteller

000-0000 / X0-0000

P&V Verzekeringen CVBA - Lid van de P&V Groep

Xxxxxxxxxxxxx 000 - 0000 Xxxxxxx - Xxxxxx

Verzekeringsonderneming erkend onder het codenummer 0058

TEL + 00 (0)0 000 00 00

FAX + 00 (0)0 000 00 00

xxx.xx.xx

IBAN XX00 0000 0000 0000

BIC XXXXXXXX

RPM/TVA BE 0402 236 531

Beschrijving van het schadegeval
Datum van het schadegeval: _ _ / _ _ / _ _ _ _ Plaats Kan u zich nog verplaatsen met uw voertuig ? Omstandigheden? ?	O JA	O NEEN	Uur

Beschrijving van de schade:

Gelieve de opgelopen schade te beschrijven en de overeenkomstige zones op de tekening te omcirkelen 1

3 4

5 6

7 8

2

Tussenkomst van de politie ? O NEEN O JA, van Datum van het P.V.

Nummer van het P.V. van de politie

Controle op alcoholintoxicatie of drugs ? O NEEN O JA, resultaat Naam van de tegenpartij

Adres van de tegenpartij

Xxxx en nummerplaat van het voertuig Naam van zijn/haar verzekeringsmaatschappij

Het nummer van zijn/haar verzekeringscontract Gedaan te

De verzekerde

, op _ _ / _ _ / _ _ _ _

De vertegenwoordiger van de vereniging