INHOUDSOPGAVE
Verzekeringsvoorwaarden
SIZ Aanvullende Verzekering 2007
Hoofdstuk 1 Algemeen gedeelte Hoofdstuk 2 Budget / Accent / Plus
D 2103-200610
Ingangsdatum: 1 januari 2007
INHOUDSOPGAVE
Hoofdstuk 1 Algemeen gedeelte 4
Artikel 1. Begripsomschrijvingen 4
Artikel 2. Algemene bepalingen 6
Artikel 3. Premie 7
Artikel 4. Overige verplichtingen 7
Artikel 5. Wijziging premie en voorwaarden 8
Artikel 6. Ingang, duur en beëindiging 8
Artikel 7. Uitsluitingen 8
Artikel 8. Klachten 9
Artikel 9. Zorg- en wachtlijstbemiddeling 9
Hoofdstuk 2 SIZ Aanvullende Verzekering
Budget/Accent/Plus 10
Geneeskundige zorg
Artikel 1. Verloskundige zorg en kraamzorg 10
1.1. Verloskundige zorg 10
1.2. Kraampakket 10
1.3. Nazorg moeder 10
1.4. Nazorg pasgeborene 10
Artikel 2. Medisch specialistische zorg 10
2.1. Circumcisie 10
2.2. Sterilisatie 11
Artikel 3. Plastische chirurgie 11
3.1. Correctie oorschelpen (kinderen) 11
3.2. Plastische chirurgie (overig) 11
3.3. Plastische chirurgie (bijzondere medische omstandigheden) 11
Alternatieve zorg
Artikel 4. Alternatieve zorg 11
Artikel 5. Alternatieve geneesmiddelen 12
Paramedische zorg
Artikel 6. Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/
Mensendieck 12
6.1. Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/ Mensendieck
voor verzekerden jonger dan 18 jaar 12
6.2. Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/ Mensendieck
voor verzekerden van 18 jaar en ouder 12
Artikel 7. Stottertherapie 13
Artikel 8. Lymf-oedeemtherapie 13
Huidbehandelingen
Artikel 9. Acnebehandeling 13
Artikel 10. Camouflagetherapie 13
Artikel 11. Epilatie 13
Artikel 12. Psoriasisbehandeling 14
Voetbehandelingen
Artikel 13. Podotherapie 14
Farmaceutische zorg
Artikel 14. Anticonceptie 14
Artikel 15. Vitamines 14
Hulpmiddelen
Artikel 16. Brilmontuur, brillenglazen en contactlenzen 14
Artikel 17. Xxxxxxx 00
Artikel 18. Supphosekousen 15
Artikel 19. Steunpessarium 15
Artikel 20. PUVA 15
Artikel 21. Steunzolen en therapiezolen 15
Artikel 22. Thuisbewakingsmonitor 15
Artikel 23. Xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxx 00
Verblijf
Artikel 24. Herstellingsoord 16
Artikel 25. Therapeutisch vakantiekamp voor verzekerden jonger dan 18 jaar 16
Artikel 26. Kuuroord 16
Artikel 27. Logieskosten 16
Artikel 28. Gastenverblijf 17
Artikel 29. Hospice 17
Preventie
Artikel 30. Cursus stoppen met roken 17
Artikel 31. Preventieve cursussen en voorlichting 17
Artikel 32. Xxxxxxxxxxxxxxxx 00
Artikel 33. Zorg door een overgangsconsulente 17
Psychologische zorg
Artikel 34. Psychologische zorg 17
Artikel 35. Groepsrevalidatie en groepstherapie voor
patiënten met kanker 17
Reizen
Artikel 36. Spoedeisende zorg tijdens vakantie en tijdelijk verblijf 18
Artikel 37. Repatriëring 18
Artikel 38. Vaccinatie 18
Buitenland
Artikel 39. Wettelijke bijdragen in een ander EU-/EER-land
of verdragsland dan Nederland 18
Tandheelkundige zorg
Artikel 40. Preventieve en curatieve tandheelkundige zorg 18
Artikel 41. Gnathologie 19
Artikel 42. Prothetische voorzieningen 20
Artikel 43. Implantologie in de niet-tandeloze kaak 20
Artikel 44. Inlays, kronen en bruggen 21
Artikel 45. Restauraties door middel van niet-plastische Materialen 21
Artikel 46. Orthodontische zorg 21
46.1. Orthodontische zorg voor verzekerden jonger
dan 18 jaar 21
46.2. Bijzondere orthodontische zorg voor ver-
xxxxxxxx van 18 jaar of ouder 21
Artikel 1 Begripsomschrijvingen |
In de hierna volgende verzekeringsvoorwaarden wordt verstaan onder:
1. Aanvullende Verzekering: de in deze verzekeringsvoor- waarden omschreven SIZ Aanvullende Verzekering, be- staande uit 3 pakketten, die als aanvulling op de SIZ Stan- daardverzekering gesloten kan worden.
2. Acupuncturist: een in Nederland gevestigde acupunctu- rist, die lid is van de Nederlandse Vereniging voor Acupunc- tuur (NVA), het Nederlands Genootschap voor Acupunc- tuur (NGvA), de Nederlandse Werkgroep van Praktizijns in de natuurlijke geneeskunst (NWP) of die opgenomen is in het (praktijk)register van de Nederlandse Artsen Acupunc- tuur Vereniging (NAAV).
3. Ambulancevervoer: het vervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid van de Wet ambulancevervoer van zieken en ge- wonden per ambulance.
4. Apotheekhoudend huisarts: een huisarts die volgens de Wet op de geneesmiddelenvoorziening bevoegd is tot het uitoefenen van de artsenijbereidkunst.
5. Apotheker: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
6. Arts: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
7. AWBZ: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.
8. Bedrijfsarts: een arts die als bedrijfsarts geregistreerd staat in het Register van erkende Sociaal Geneeskundigen dat wordt bijgehouden door de Sociaal-Geneeskundige Regis- tratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maat- schappij tot bevordering der Geneeskunst, eventueel in dienst van een gecertificeerde Arbo-dienst, en met wie of waarmee de maatschappij een overeenkomst heeft geslo- ten.
9. Bekkenfysiotherapeut: een fysiotherapeut die als bek- kenfysiotherapeut is ingeschreven in het Register Verbij- zonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
10. Besluit zorgverzekering: Besluit van 28 juni 2005 hou- dende vaststelling van een algemene maatregel van be- stuur als bedoeld in de artikelen 11, 20, 22, 32, 34 en 89 van de Zorgverzekeringswet.
11. Besnijdeniscentrum: een centrum dat zich heeft toege- legd op het verrichten van circumcisies, en waarmee de maatschappij een overeenkomst heeft gesloten.
12. Chiropractor: een in Nederland gevestigde chiropractor (D.C., Bsc of Msc).
13. Coöperatie: de Coöperatie VGZ-IZA-Trias-Groep U.A.
HOOFDSTUK 1 ALGEMEEN GEDEELTE
14. Diagnose Behandeling Combinatie (DBC): het op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg getypeerde geheel van prestaties van zorginstelling en medisch specia- list, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de medisch specialist in de zorginstelling consulteert.
15. Eerstelijnspsycholoog: degene die als zodanig is inge- schreven in het Register van eerstelijnspsychologen bij het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
16. Europese Unie en EER-lidstaat: hieronder worden behal- ve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (het Griekse deel), Dene- marken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx, Tsjechië, het Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. Ook worden hieronder verstaan de EER-landen (lidstaten die partij zijn bij de Overeenkomst be- treffende de Europese Economische Ruimte): Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.
17. Fraude: het plegen of trachten te plegen van: valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden en/of verduistering door bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van schadeverzekering betrokken personen en organisaties, en gericht op het verkrijgen van een uitkering of prestatie waarop geen recht bestaat of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendse- len.
18. Fysiotherapeut: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt ook verstaan een heilgymnastmas- seur volgens artikel 108 van de Wet BIG.
19. Geneesmiddelen: de in artikel 2.8, eerste lid, aanhef en onder a en b van het Besluit zorgverzekering bedoelde ge- neesmiddelen.
20. Gezondheidzorgpsycholoog: degene die als zodanig is ingeschreven in het register, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
21. GGD: de Gemeentelijke Gezondheidsdienst.
22. Huidtherapeut: degene met het diploma Huidtherapie van de Stichting Opleiding Huidtherapie, de Hogeschool van Utrecht of de Hogeschool van Eindhoven.
23. Huisarts: een arts die als huisarts is ingeschreven in een van de registers ingesteld door de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
24. Instelling:
1. een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstel- lingen;
2. een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land bestaande sociale zekerheidsstelsel, of
zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groe- pen van publieke functionarissen.
25. Kaakchirurg: een tandarts-specialist die is ingeschreven in het Specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
26. Kinderfysiotherapeut: een fysiotherapeut die als kinder- fysiotherapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonder- de Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Ge- nootschap voor Fysiotherapie.
27. Klassiek homeopaat: een in Nederland gevestigde klas- siek homeopaat, die lid is van de Nederlandse Vereniging voor Klassieke Homeopathie (NVKH), de Nederlandse Or- ganisatie van Klassiek Homeopaten (NOKH) of de Neder- landse Werkgroep van Praktizijns in de natuurlijke genees- kunst (NWP).
28. Kraamcentrum: een als zodanig toegelaten instelling vol- gens de bij of krachtens wet gestelde regels, alsmede de door de maatschappij als zodanig erkende instelling waar- mee de maatschappij een overeenkomst heeft gesloten.
29. Kraamverzorgende: een gediplomeerde kraamverzor- gende of een als zodanig werkende verpleegkundige.
30. Maatschappij: VGZ Zorgverzekeraar NV, gevestigd in Nij- megen. VGZ Zorgverzekeraar NV is een onderdeel van de Coöperatie VGZ-IZA-Trias-Groep U.A.
31. Machtiging: een schriftelijke toestemming voor de afna- me van bepaalde zorg die door of namens de maatschappij wordt verstrekt voor de verzekerde, voorafgaande aan de afname van die bepaalde zorg.
32. Manueel therapeut: een fysiotherapeut die als manueel therapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genoot- schap voor Fysiotherapie of Egg Shell ® therapeuten die werken volgens de methode Xxx xxx Xxxx.
33. Medisch specialist: een arts die is ingeschreven in een van de registers ingesteld door de Medisch Specialisten Regis- tratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maat- schappij tot bevordering der Geneeskunst.
34. Mondhygiënist: degene die op grond van artikel 14 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygië- nist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerech- tigd is tot het voeren van de titel mondhygiënist.
35. NZa: Nederlandse Zorgautoriteit als bedoeld in de Wet marktordening gezondheidszorg.
36. Oedeemtherapeut: een fysiotherapeut die als oedeem- therapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genoot- schap voor Fysiotherapeuten.
37. Oefentherapeut Cesar, oefentherapeut Mensendieck: degene die op grond van artikel 18 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel oefentherapeut.
38. Orthodontist: een tandarts-specialist die is ingeschreven in het Specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
39. Osteopaat: een in Nederland gevestigde osteopaat (DO- MRO, MRO).
40. Overgangsconsulente: een verpleegkundige die de spe- cialistische opleiding gevolgd heeft tot overgangsconsulen- te bij de organisatie Care for Women of die aangesloten is bij de overgangspraktijk Women’s Life.
41. Podotherapeut: degene die op grond van artikel 26 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygië- nist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerech- tigd is tot het voeren van de titel podotherapeut.
42. Regeling zorgverzekering: Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 1 september 2005, nummer z/vv.0000000, houdende regels ter zake van de uitvoering van de Zvw.
43. RIAGG: een Regionale instelling voor ambulante geestelij- ke gezondheidszorg.
44. Schoonheidsspecialist: een schoonheidsspecialist met het diploma Schoonheidsverzorging-B, aangevuld met voor ca- mouflagetherapie het diploma Camouflage, voor elektrisch epileren het diploma Elektrisch ontharen en voor behande- ling van acne het diploma Acne.
45. SIZ: de Stichting XXX Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
00. SIZ Standaardverzekering: een tussen de maatschappij en de verzekeringnemer ten behoeve van een verzekerings- plichtige gesloten zorgverzekering.
47. Sportmedische instelling: een instelling die is aangeslo- ten bij de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI).
48. Tandarts: degene die als zodanig is ingeschreven in het re- gister als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
49. Tandprotheticus: degene die op grond van artikel 2 van het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tand- protheticus gerechtigd is tot het voeren van de titel tand- protheticus.
50. Travel Health Clinic: een kliniek, verbonden aan een zie- kenhuis, voor gezondheidsadviezen, vaccinaties en artikelen die nodig zijn voor een gezond verblijf in de (sub)tropen.
51. Verdragsland: een land niet behorende tot de Europese Unie of EER-lidstaten, waarmee Nederland een verdrag over sociale zekerheid heeft gesloten en waarin een rege- ling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgeno- men. Hieronder worden de volgende landen verstaan: Aus- tralië (voor vakantie/tijdelijk verblijf), Bosnië-Herzegovina, Kaapverdische Eilanden, Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije.
52. Verloskundige: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
53. Verpleegkundige: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
54. Verzekerde: degene ten behoeve van wie deze verzeke- ringsovereenkomst is gesloten en die op het polisblad of op een ander bewijs van verzekering, afgegeven door de maatschappij, is vermeld.
55. Verzekeringnemer: degene die met de maatschappij deze verzekeringsovereenkomst heeft gesloten.
56. Wet BIG: Wet op de beroepen in de individuele gezond- heidszorg.
57. Wmg-tarieven: tarieven zoals vastgesteld of goedgekeurd door de Nederlandse Zorgautoriteit, volgens de Wet markt- ordening gezondheidszorg.
58. Zelfstandig behandelcentrum: een instelling voor me- disch specialistische zorg, die is toegelaten volgens de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Hierin is geen verblijf van 24 uur of langer toegestaan voor behandelingen waarvan de betreffende DBC onder het A-segment valt.
59. Ziekenhuis: een instelling voor medisch specialistische zorg, die is toegelaten volgens de Wet toelating zorginstel- lingen (WTZi). Hierin is verblijf van 24 uur of langer toege- staan.
60. Zorgverzekering: een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer voor een verzekeringsplichtige gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeen daarover bij of krachtens de Zorgverzekeringswet is geregeld, en waarvan de verzekerde prestaties het bij of volgens de wet geregel- de niet te boven gaan.
61. Zvw: de Zorgverzekeringswet
Artikel 2 Algemene bepalingen |
2.1. Grondslag
De verzekeringsovereenkomst is gesloten op grond van de gegevens die door de verzekeringnemer, al dan niet eigen- handig, op het aanvraagformulier zijn vermeld of op ande- re schriftelijke wijze aan de maatschappij zijn verstrekt. De maatschappij verstrekt de verzekeringnemer en, als deze een andere is dan de verzekeringnemer, de verzekerde zo spoedig mogelijk na het sluiten van de verzekeringsover- eenkomst, en vervolgens voorafgaande aan ieder kalender- jaar, een polis. Op het polisblad worden de verzekerden en de voor hen gesloten verzekeringen vermeld. Deze verze- keringsvoorwaarden maken deel uit van de verzekerings- overeenkomst en zijn van toepassing op de volgende aan- vullende verzekeringen:
SIZ Aanvullende Verzekering:
Budget; Accent; Plus.
Tenzij uit enige bepaling anders blijkt, is hoofdstuk 1 op alle verzekeringen van toepassing.
2.2. Medische noodzaak
Aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg als vermeld in deze verzekeringsvoorwaarden bestaat slechts als en voorzover de verzekerde op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. De in- houd en omvang van de vormen van zorg worden mede
bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en ade- quate zorg.
2.3. Ontlenen recht
Aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg bestaat uitsluitend als en zolang aan de verzekeringsover- eenkomst rechten kunnen worden ontleend, waarbij bepa- lend is de datum waarop of de periode waarin de betrokken vorm van zorg is verleend. Als in deze verzekerings- voorwaarden wordt gesproken over (kalender)jaar dan is voor de beoordeling aan welk (kalender)jaar de gedeclareer- de kosten moeten worden toegerekend de door de zorg- aanbieder opgegeven werkelijke behandeldatum of datum van levering bepalend. Als er sprake is van een Diagnose Be- handeling Combinatie worden de kosten toegerekend aan het kalenderjaar waarin de DBC is geopend.
2.4. Fraude
Als de maatschappij fraude constateert kan dit tot gevolg hebben dat de maatschappij:
- aangifte doet bij de politie;
- de verzekering beëindigt;
- registratie doet in de tussen verzekeraars erkende signale- ringssystemen;
- uitgekeerde vergoedingen en gemaakte (onderzoeks)kos- ten terugvordert of verhaalt op de verzekeringnemer of de verzekerde.
2.5. Aanspraak op zorg en overige diensten als gevolg van terroristische handelingen
Als de behoefte aan zorg of een andere dienst het gevolg is van één of meer terroristische handelingen en de totale schade die in een kalenderjaar door dergelijke handelingen bij schade-, levens-, of natura-uitvaartverzekeraars waarop de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 of de Wet toe- zicht natura-uitvaartverzekeringsbedrijf van toepassing is, zal worden gedeclareerd, naar verwachting van de Neder- landse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismescha- den N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het door die maatschap- pij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar, heeft de verzekerde slechts recht op vergoeding van de kosten van prestaties tot een door het NHT te bepalen, voor alle verzekeringen gelijk percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten. De exacte definities en be- palingen voor de hiervoor genoemde aanspraak zijn op- genomen in het Clausuleblad terrorismedekking bij de NHT. Dit clausuleblad maakt deel uit van deze verzeke- ringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx.
2.6. Verwerken persoonsgegevens
De bij aanvang van een verzekering verstrekte persoonsge- gevens en de eventueel nader over te leggen persoonsge- gevens worden verwerkt voor de uitvoering van de verze- kering, de hiermee verbandhoudende serviceverlening en voor informatieverstrekking op grond van wettelijke ver- plichtingen.
2.7. Kennisgevingen
Kennisgevingen gericht aan het laatst bij de maatschappij bekende adres, worden geacht de verzekeringnemer dan wel de verzekerde te hebben bereikt.
2.8. Vergoeding van de kosten van zorg
Vergoeding van de kosten van zorg vindt uitsluitend plaats
op basis van rechtsgeldige tarieven óf - als de wet niet van toepassing is op een tarief - op basis van het door de maat- schappij met de betrokken zorgaanbieder overeengeko- men of vastgestelde tarief. Indien een tarief geldt dat lager is dan het wettelijk maximum, dan is voor de vergoeding bepalend het door of namens de maatschappij vastgestel- de bedrag.
De maatschappij heeft het recht om de kosten van zorg, op vergoeding waarvan de verzekerde ten aanzien van de maatschappij aanspraak kan maken op grond van een ver- zekering, rechtstreeks te betalen aan de zorgaanbieder, die de zorg heeft verleend. Hiermee vervalt de aanspraak van de verzekerde op vergoeding.
Als de maatschappij meer vergoedt aan de zorgaanbieder dan waartoe hij ten opzichte van de verzekerde gehouden is of de kosten van zorg komen anderszins voor rekening van de verzekeringnemer op grond van deze verzekerings- voorwaarden, is de verzekerde de kosten verschuldigd aan de maatschappij. De maatschappij brengt deze kosten in rekening bij de verzekeringnemer die zich verplicht tot be- taling. Door het sluiten van de verzekeringsovereenkomst verleent de verzekeringnemer hiertoe volmacht aan de maatschappij. Onverminderd de algemene verrekeningsbe- voegdheid van de maatschappij kan deze de hiervoor ge- noemde kosten verrekenen met de aan de verzekeringne- mer of verzekerde verschuldigde bedragen.
2.9. Lidmaatschap van de Coöperatie
Door het afsluiten van deze verzekering wordt de verzeke- ringnemer ook lid van de Coöperatie VGZ-IZA-Trias-Groep U.A., tenzij hij schriftelijk heeft aangegeven daar geen prijs op te stellen. De Coöperatie behartigt het belang van haar leden op het terrein van de (zorg)verzekeringen. Het lid- maatschap kan op elk gewenst moment door de verzeke- ringnemer worden beëindigd door opzegging, met inacht- neming van een opzegtermijn van één maand. Het lidmaatschap wordt geacht te zijn beëindigd op het mo- ment dat de verzekeringsovereenkomst eindigt.
2.10. Nederlands recht
Op de verzekering is het Nederlands recht van toepassing.
Artikel 3 Premie |
3.1. Verschuldigdheid
De verzekeringnemer is premie verschuldigd. Geen premie is verschuldigd voor een verzekerde tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de kalendermaand waarin hij de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt.
3.2. Betaling van premie
De verzekeringnemer is verplicht de premie op de bij de aanmelding overeengekomen wijze bij vooruitbetaling te voldoen. Onder premie wordt ook verstaan de heffingen en bijdragen die de maatschappij op grond van (al dan niet buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen aan ver- zekerden in rekening dient te brengen.
3.3. Vordering
Het is de verzekeringnemer niet toegestaan om de te beta- len bedragen te verrekenen met een van de maatschappij te ontvangen bedrag.
3.4. Overlijden
Xxxxxxx van overlijden van de verzekerde, wordt de reeds betaalde premie terugbetaald vanaf de dag na de dag waarop de verzekerde is overleden.
3.5. Niet tijdig betalen
3.5.1 Als de verzekeringnemer niet tijdig voldoet aan de verplich- ting tot betaling van de premie, kan de maatschappij onder vermelding van de gevolgen van het uitblijven van betaling, de dekking schorsen, nadat de verzekeringnemer vruchte- loos is aangemaand tot betaling binnen een termijn van 30 dagen, aanvangende de dag na aanmaning. Ingeval van schorsing geldt dat er geen aanspraak op vergoeding van de kosten van zorg, zoals omschreven in deze verzekerings- voorwaarden, bestaat vanaf de dag na aanmaning. Behal- ve ingeval van beëindiging van de overeenkomst, ontstaat weer aanspraak op vergoeding van de kosten van zorg van- af de dag volgend op de dag, waarop het verschuldigde be- drag en de kosten als bedoeld in lid 3.5.5, door de maat- schappij zijn ontvangen. Over de periode van schorsing blijft de verzekeringnemer premie verschuldigd.
3.5.2 Als de verzekeringnemer na aanmaning als bedoeld in lid
3.5.1 niet binnen de gestelde termijn voldoet aan verplich- ting tot betaling van de premie, kan de maatschappij de overeenkomst beëindigen, nadat de verzekeringnemer vruchteloos is aangemaand tot betaling binnen een termijn van 14 dagen, aanvangende de dag na aanmaning, onder vermelding van de gevolgen van het uitblijven van betaling.
3.5.3 In afwijking van lid 3.5.1 kan de maatschappij, zonder dat de verzekeringnemer is aangemaand en de aanvangspre- mie niet binnen een termijn van 30 dagen na ontvangst van het betalingsverzoek is betaald, de dekking schorsen. In dat geval gaat de schorsing in op de dag dat de verzekering van kracht wordt. Als de dekking is opgeschort, kan de maat- schappij de overeenkomst beëindigen, nadat de verzeke- ringnemer vruchteloos is aangemaand tot betaling binnen een termijn van 14 dagen, aanvangende de dag na aanma- ning, onder vermelding van de gevolgen van het uitblijven van betaling.
3.5.4 Aanmaningen als bedoeld in dit artikel worden schriftelijk gedaan.
3.5.5 Als de maatschappij maatregelen treft tot incasso van zijn vordering komen alle kosten van invordering, zowel ge- rechtelijk als buitengerechtelijk, voor rekening van de ver- zekeringnemer.
Artikel 4 Overige verplichtingen |
4.1. Verplichtingen
De verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht:
- de behandelend huisarts, medisch specialist of tandarts- specialist te vragen de reden van opname desgevraagd bekend te maken aan de medisch adviseur van de maat- schappij;
- aan de maatschappij, zijn medisch adviseur of hen die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van de gewenste informatie, die nodig is voor een goede uitvoering van de verzekering;
- de maatschappij te informeren over feiten, die met zich mee kunnen brengen dat kosten verhaald kunnen wor- den op (mogelijk) aansprakelijke derden en verstrekt de maatschappij in dat verband de benodigde inlichtingen. In dit verband treft de verzekerde geen enkele regeling met een derde, zonder voorafgaande schriftelijke ak- koordverklaring van de maatschappij. De verzekerde ont-
houdt zich van handelingen waardoor de maatschappij in zijn belangen kan worden geschaad;
- de maatschappij onverwijld op de hoogte te brengen van alle feiten en omstandigheden die voor een juiste uitvoe- ring van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals bijvoorbeeld verhuizing, geboorte, overlijden, wijziging bank- of gironummer. Als door verzuim van de verzeke- ringnemer of de verzekerde ten onrechte een premie of een te hoge premie in rekening wordt gebracht, bestaat geen aanspraak op terugbetaling;
- ingeval van vergoeding van de kosten van zorg de origi- nele nota’s binnen één jaar na dagtekening bij de maat- schappij in te dienen. Deze nota’s moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat er zonder verdere navraag uit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de maatschappij is gehouden. De door de computer vervaar- digde nota’s dienen te zijn geparafeerd door de zorgaan- bieder. Ingediende nota’s, waarop uitkering wordt ge- daan worden niet geretourneerd aan de verzekerde;
- een op grond van deze verzekeringsvoorwaarden vereis- te verwijzing over te (laten) leggen, als de maatschappij hierom vraagt.
4.2. Belangen
Wanneer de belangen van de maatschappij worden ge- schaad door het niet nakomen van de in lid 4.1. genoemde verplichtingen kan de maatschappij de aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg, zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden, schorsen.
Artikel 5 Wijziging premie en voorwaarden |
5.1. Wijziging premie en voorwaarden
De maatschappij heeft het recht deze verzekeringsvoor- waarden en de premie voor de daarin geregelde verzeke- ringen te wijzigen. De maatschappij doet van de voorgeno- men wijziging mededeling aan de verzekeringnemer. Een dergelijke wijziging geschiedt voor iedere verzekering op een door de maatschappij vast te stellen datum.
5.2. Opzeggingsrecht
Als de maatschappij de premie verhoogt en/of de voor- waarden van de verzekering ten nadele van de verzekering- nemer of de verzekerde wijzigt, is de verzekeringnemer ge- rechtigd de overeenkomst op te zeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat, en in ieder geval geduren- de één maand nadat de wijziging hem is meegedeeld. Dit opzeggingsrecht heeft de verzekeringnemer echter niet, als een wijziging van de verzekeringsvoorwaarden rechtst- reeks voortvloeit uit wettelijke maatregelen, regelingen of bepalingen.
Artikel 6 Ingang, duur en beëindiging |
6.1. Ingang en duur
De verzekering gaat in op de dag waarop de SIZ Standaard- verzekering aanvangt of op 1 januari van een kalenderjaar. De verzekering wordt gesloten voor het kalenderjaar waar- in de verzekering is ingegaan. Na afloop van deze termijn wordt de verzekering stilzwijgend verlengd, steeds voor de periode van een kalenderjaar.
6.2. Wijziging verzekering
Een verzekering kan steeds per 1 januari worden gewijzigd in een andere verzekering. De verzekeringnemer dient de
wijziging vóór 1 november door te geven aan de maat- schappij.
6.3. Einde van rechtswege
De verzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag, volgend op de dag waarop:
6.3.1. de maatschappij door wijziging of intrekking van zijn ver- gunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf, geen verzekeringen meer mag aanbieden;
6.3.2. de verzekerde overlijdt.
De verzekeringnemer stelt de maatschappij onverwijld op de hoogte van alle feiten en omstandigheden over de ver- zekerde die tot het einde van de verzekering hebben geleid of kunnen leiden. Als de maatschappij op grond van de hiervoor bedoelde gegevens tot de conclusie komt dat de verzekering zal eindigen of geëindigd is, deelt hij dit, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt of geëindigd is, onverwijld aan de ver- zekeringnemer mee.
6.4. Opzegging door de verzekeringnemer
De verzekeringnemer kan de verzekering opzeggen:
- vóór 31 december van ieder jaar met ingang van 1 januari van het volgende kalenderjaar;
- tegelijk met de beëindiging van de SIZ Standaardverzeke- ring;
- in de situaties vermeld in artikel 5.2.
6.5. Opzegging door de maatschappij
De maatschappij kan de verzekering opzeggen of schorsen:
- wegens het niet tijdig betalen van de verschuldigde pre- mie;
- als de verzekeringnemer en/of de verzekerde heeft ge- handeld met het opzet de maatschappij te misleiden of als de maatschappij geen verzekering zou hebben gesloten bij kennis van de ware stand van zaken. De maatschappij kan de verzekering in dat geval opzeggen, binnen twee maanden na ontdekking en met onmiddellijke ingang. De maatschappij is in die gevallen geen uitkering verschul- digd of hij kan de uitkering verminderen. De maatschap- pij kan de op grond daarvan ontstane vorderingen com- penseren met andere uitkeringen.
6.6. Gezondheidsrisico
De maatschappij kan de verzekering niet beëindigen of wij- zigen op grond van verzwaring van het gezondheids-risico, voorzover dat is gelegen in de persoon van de verzekerde.
6.7. Wijze van opzeggen
Zowel de verzekeringnemer als de maatschappij kan de verzekering slechts schriftelijk opzeggen.
Artikel 7 Uitsluitingen |
Er bestaat geen aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg:
7.1. die verband houden met ziekten of afwijkingen, die al be- stonden vóór of bij het totstandkomen van de verzekering en waarmee de verzekerde bekend was of kon zijn of waar- van hij toen klachten ondervond, terwijl hiervan niet schrif- telijk melding is gemaakt aan de maatschappij. Deze uit- sluiting is niet van toepassing als de verzekering zonder
medische of tandheelkundige selectie tot stand is geko- men;
7.2. van schriftelijke verklaringen, bemiddelingskosten die zon- der voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring van de maatschappij door derden in rekening worden gebracht, administratiekosten, kosten van niet nagekomen afspraken of kosten wegens het niet tijdig voldoen van nota’s van zor- gaanbieders;
7.3. die veroorzaakt zijn door xxxxx schuld of opzet;
7.4. die bestaan uit eigen bijdragen of eigen risico, verschuldigd op grond van enige andere verzekering, tenzij in deze ver- zekeringsvoorwaarden anders is bepaald;
7.5. waarop aanspraak zou kunnen worden gemaakt op grond van de AWBZ, als de verzekerde voor deze wet verzekerd was;
7.6. waarop aanspraak zou kunnen worden gemaakt op grond van enige andere verzekering, al dan niet van oudere da- tum, of op grond van enige wet of andere voorziening als de verzekering bij de maatschappij niet zou bestaan. In dat geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig. Dan zal op grond van deze verzekeringsvoorwaarden al- leen die schade voor uitkering in aanmerking komen welke het bedrag te boven gaat waarop de verzekerde elders aan- spraak zou kunnen maken;
7.7. waarop aanspraak kan worden gemaakt of zou kunnen worden gemaakt op grond van een zorgverzekering vol- gens de Zorgverzekeringswet of een daarmee overeenko- mende ziektekostenverzekering;
7.8. veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, bur- geroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en mui- terij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht scha- deverzekeringsbedrijf;
7.9. als gevolg van schade die het indirecte gevolg is van het handelen of nalaten van de maatschappij.
Artikel 8 Klachten |
Klachten over de uitvoering van de verzekering kunnen aan de maatschappij worden voorgelegd. Als de maatschappij haar definitieve standpunt over een klacht kenbaar heeft gemaakt of binnen een maand na het indienen van de klacht niet heeft gereageerd, kan de verzekeringnemer of de verzekerde de klacht voorleggen aan de Stichting Klach- ten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), ter attentie van de Ombudsman Zorgverzekeringen, Xxxxxxx 000, 0000 XX XXXXX, xxx.xxxx.xx. De ombudsman bemiddelt bij klachten, maar brengt geen bindend advies uit.
Artikel 9. Zorg- en wachtlijstbemiddeling |
De verzekerde heeft aanspraak op bemiddeling voor zorg als er sprake is van een niet aanvaardbare lange wachttijd voor medisch specialistische of kaakchirurgische zorg door een zorgaanbieder die deze zorg mag leveren volgens deze verzekering. Als er sprake is van een niet aanvaardbare lan- ge wachttijd kan de verzekerde een beroep doen op de af- deling Wachtlijstbemiddeling van de maatschappij. De maatschappij bekijkt samen met de verzekerde welke mo- gelijkheden er zijn.
HOOFDSTUK 2 SIZ AANVULLENDE VERZEKERING BUDGET/ACCENT/PLUS
Geneeskundige zorg
Artikel 1 Verloskundige zorg en kraamzorg |
1.1. Verloskundige zorg
Omschrijving: de kosten die voor rekening van de verzekerde komen in verband met een (poli)klinische be- valling zonder medische noodzaak in een zie- kenhuis. Het betreft hier het verschil tussen het tarief dat het ziekenhuis in rekening brengt en het bedrag zoals genoemd in de Regeling zorg- verzekering.
Vergoeding:
volledig
Plus
volledig
Accent
volledig
Budget
Bijzonderheden:
1. recht op vergoeding bestaat uitsluitend in die gevallen waarin de verzekerde aanspraak op de zorg heeft op grond van de zorgverzekering;
2. de Regeling zorgverzekering maakt deel uit van deze verze- keringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx.
1.2. Kraampakket
Omschrijving: een door XXX, in overleg met verloskundigen sa- mengesteld kraampakket. Naast de gebruikelij- ke zaken die in een kraampakket zitten ont- vangt u een speciale attentie.
volledig
Plus
volledig
Accent
volledig
Budget
Vergoeding:
Vergoeding:
ten hoogste 12 uur verdeeld over ten hoogste 4 aaneengesloten dagen
Plus
ten hoogste 12 uur verdeeld over ten hoogste 4 aaneengesloten dagen
Accent
ten hoogste 12 uur verdeeld over ten hoogste 4 aaneengesloten dagen
Budget
1.4. Nazorg pasgeborene
Omschrijving: de noodzakelijke ondersteuning en advisering, en het geven van instructies ten aanzien van de verzorging van en de omgang met het kind, alsmede het inpassen van de zorg in het dage- lijks ritme. Het gaat hierbij om nazorg bij ont- slag van het kind uit het ziekenhuis na de 10e dag na de geboorte, waarbij de medische situ- atie in het ziekenhuis zodanig was dat de moe- der geen begeleiding heeft kunnen ontvangen met betrekking tot de verzorging van haar kind. Het aantal zorguren wordt geïndiceerd door het kraamcentrum.
Door: kraamverzorgende verbonden aan een kraam- centrum.
Vergoeding:
ten hoogste 12 uur verdeeld over ten hoogste 4 aaneengesloten dagen
Plus
ten hoogste 12 uur verdeeld over ten hoogste 4 aaneengesloten dagen
Accent
ten hoogste 12 uur verdeeld over ten hoogste 4 aaneengesloten dagen
Budget
Bijzonderheden:
nazorg pasgeborene kan niet in combinatie met kraamzorg wor- den geboden of vergoed.
Bijzonderheden:
u kunt het kraampakket aanvragen via IZA Kraamzorgservice, te- lefoonnummer 0900 – 899 85 00.
1.3. Nazorg moeder
Omschrijving: ondersteuning van de moeder die vanwege medische complicaties, ontstaan tijdens of na de bevalling, binnen de reguliere kraamzorgu- ren niet de noodzakelijke ondersteuning heeft kunnen ontvangen. De zorg omvat de verzor- ging van de moeder en de omgang met het kind, alsmede het inpassen van de zorg in het dagelijkse ritme. Deze zorg wordt geboden aansluitend aan de 10e dag gerekend vanaf de dag van de bevalling. Het aantal zorguren wordt geïndiceerd door het kraamcentrum.
Door: kraamverzorgende verbonden aan een kraam- centrum.
Artikel 2 Medisch specialistische zorg |
2.1. Circumcisie
Omschrijving: medisch noodzakelijke circumcisie (besnijdenis) in een ziekenhuis, zelfstandig behandelcen- trum of besnijdeniscentrum.
Door: medisch specialist of huisarts met wie de maat- schappij daarover afspraken heeft gemaakt.
Vergoeding:
volledig
Plus
volledig
Accent
geen vergoeding
Budget
Verwijzing door: huisarts of medisch specialist.
Machtiging: ja, met toelichting van de behandelend uro- loog.
2.2. Sterilisatie
Omschrijving: sterilisatie in een ziekenhuis of in een zelfstan- dig behandelcentrum.
Door: medisch specialist of huisarts met wie de maat- schappij daarover afspraken heeft gemaakt.
Vergoeding:
volledig
Plus
volledig
Accent
volledig
Budget
Artikel 3 Plastische chirurgie |
3.1. Correctie oorschelpen (kinderen)
Omschrijving: behandeling van plastisch-chirurgische aard in een ziekenhuis of een zelfstandig behandel- centrum die strekt tot correctie van uitstaande oorschelpen voor kinderen tot en met 12 jaar.
volledig
Plus
volledig
Accent
volledig
Budget
Door: medisch specialist. Vergoeding:
Vergoeding:
volledig
Plus
volledig
Accent
Geen vergoeding
Budget
Verwijzing door: huisarts of medisch specialist.
Machtiging: ja, met toelichting van de behandelend plas- tisch chirurg of KNO-arts.
Bijzonderheden:
kosten die ten laste van de zorgverzekering of een daarmee over- eenkomende ziektekostenverzekering kunnen of hadden kunnen worden gebracht, komen niet voor vergoeding in aanmerking.
3.3. Plastische chirurgie (bijzondere medische omstandigheden)
Omschrijving: behandeling van plastisch-chirurgische aard in een ziekenhuis of een zelfstandig behandel- centrum. Er dient sprake te zijn van bijzondere medische omstandigheden of psychosomati- sche noodzaak. Het gaat hierbij om medische zaken die niet genoemd zijn onder plastische chirurgie (overig).
Vergoeding:
50%
Plus
50%
Accent
geen vergoeding
Budget
Verwijzing door: huisarts of medisch specialist.
Machtiging: ja, met toelichting van de behandelend plas- tisch chirurg of KNO-arts.
3.2. Plastische chirurgie (overig)
Verwijzing door: huisarts of medisch specialist.
Machtiging: ja, met toelichting van de behandelend plas- tisch chirurg of KNO-arts.
Omschrijving: behandeling van plastisch-chirurgische aard in een ziekenhuis of een zelfstandig behandel- centrum. Er dient sprake te zijn van een vorm- verbeterende ingreep na verminking door een ongeval of ziekte, bij een ernstige afwijking die bij de geboorte aanwezig en geconstateerd is of voor het opheffen van objectiveerbare func- tiestoornissen. Het gaat hierbij om de volgende zaken:
1. uitstaande oorschelpen bij verzekerden van- af 18 jaar;
2. verlamde of verslapte bovenoogleden, wel- ke gepaard gaan met aantoonbare beper- kingen van het gezichtsveld;
3. buikwandcorrectie waarbij sprake is van ernstige aantoonbare lichamelijke functie- stoornissen of omdat er sprake is van een verminking welke het gevolg is van een ziek- te, een ongeval of een geneeskundige ver- richting. Een normaal gewicht, passend bij de lichaamslengte, is een voorwaarde;
4. borstcorrectie in geval van:
- plaatsing van borstprotheses als er in aan- leg geen borstweefsel is;
- wisseling van de borstprothese vanwege lekkage of ernstige kapselvorming.
Door: medisch specialist.
Bijzonderheden:
kosten die ten laste van de zorgverzekering of een daarmee over- eenkomende ziektekostenverzekering kunnen of hadden kunnen worden gebracht, komen niet voor vergoeding in aanmerking.
Alternatieve zorg
Artikel 4 Alternatieve zorg |
Omschrijving: onder alternatieve zorg wordt verstaan:
consulten en/of behandelingen door:
A. - een arts, niet zijnde een huisarts of een me- disch specialist;
- een acupuncturist;
- een klassiek homeopaat,
Vergoeding:
Budget | € € | 28,- per behandeling, tot ten hoogste 280,- per kalenderjaar |
Accent | € € | 28,- per behandeling, tot ten hoogste 280,- per kalenderjaar |
Plus | € € | 28,- per behandeling, tot ten hoogste 280,- per kalenderjaar |
Budget | € € | 28,- per behandeling, tot ten hoogste 280,- per kalenderjaar |
Accent | € € | 28,- per behandeling, tot ten hoogste 280,- per kalenderjaar |
Plus | € € | 28,- per behandeling, tot ten hoogste 280,- per kalenderjaar |
B. - een chiropractor, Vergoeding:
Budget | € € | 28,- per behandeling, tot ten hoogste 280,- per kalenderjaar |
Accent | € € | 28,- per behandeling, tot ten hoogste 280,- per kalenderjaar |
Plus | € € | 28,- per behandeling, tot ten hoogste 280,- per kalenderjaar |
C. - een osteopaat, Vergoeding:
Artikel 5 Alternatieve geneesmiddelen |
Omschrijving: geneesmiddelen die voldoen aan alle van de volgende afzonderlijke punten:
- geneesmiddelen die op grond van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening als home- opathische en/of antroposofische genees- middelen worden gekenmerkt;
- geneesmiddelen die zijn voorgeschreven door een osteopaat, chiropractor, acupunc- turist, klassiek homepaat, arts, behandelend medisch specialist, kaakchirurg, tandarts of verloskundige;
- geneesmiddelen die geleverd zijn door een apotheker of apotheekhoudend huisarts.
Vergoeding:
ten hoogste € 262,- per kalenderjaar
Plus
ten hoogste € 262,- per kalenderjaar
Accent
ten hoogste € 262,- per kalenderjaar
Budget
Paramedische Zorg
Artikel 6 Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck |
6.1. Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/ Mensendieck voor verzekerden jonger dan 18 jaar
Omschrijving: zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeu- ten die plegen te bieden.
Door: (kinder)fysiotherapeut, manueel therapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck.
Vergoeding:
ten hoogste € 600,- per kalenderjaar
Plus
ten hoogste € 300,- per kalenderjaar
Accent
geen vergoeding
Budget
Als de behandeling wordt verzorgd door een zorgaanbieder:
1. met wie de maatschappij een overeenkomst heeft geslo- ten: volledig tot de hiervoor genoemde bedragen;
2. met wie de maatschappij geen overeenkomst heeft gesloten:
ten hoogste de tarieven zoals genoemd in het Reglement restitutie SIZ 2007 tot de hiervoor genoemde bedragen.
Bijzonderheden:
1. recht op aanspraak (kinder)fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck bestaat vanaf de 19e behandeling. De eerste 18 behandelingen zijn opgenomen in de zorgverze- kering;
2. als het een aandoening betreft volgens bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering dan vindt vergoeding plaats vanuit de zorgverzekering. Bijlage 1 van het Besluit zorgverzeke- ring maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaar- den en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx;
3. het Reglement restitutie SIZ 2007 maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijg- baar. Zie ook xxx.xxx.xx;
4. met de in dit artikel genoemde zorg wordt niet bedoeld zwangerschaps- en kraamvrouwengymnastiek, sportmas- sage, arbeids- en bezigheidstherapie of vorm van fitness die er toe strekt om de conditie door middel van training te bevorderen;
5. manuele therapie volgens de methode Xxx xxx Xxxx wordt vergoed tot ten hoogste 9 consulten met een maximum vergoeding van € 24,- per consult;
6. een overzicht van de door de maatschappij gecontracteer- de zorgaanbieders is te raadplegen via xxx.xxx.xx. Infor- matie over welke zorgaanbieder gecontracteerd is door de maatschappij is ook telefonisch op te vragen, telefoonnum- mer: 015-2511650.
6.2. Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/- Mensendieck voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Omschrijving: zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeu- ten die plegen te bieden.
Door: fysiotherapeut, manueel therapeut, oedeem- therapeut, bekkenfysiotherapeut of oefenthe- rapeut Xxxxx/Xxxxxxxxxxx. Oedeemtherapie mag ook verleend worden door een huidthera- peut.
Vergoeding:
ten hoogste € 600,- per kalenderjaar
Plus
ten hoogste € 300,- per kalenderjaar
Accent
geen vergoeding
Budget
Als de behandeling wordt verzorgd door een zorgaanbieder:
1. met wie de maatschappij een overeenkomst heeft geslo- ten: volledig tot de hiervoor genoemde bedragen;
2. met wie de maatschappij geen overeenkomst heeft gesloten: ten hoogste de tarieven zoals genoemd in het Reglement restitutie SIZ 2007 tot de hiervoor genoemde bedragen.
Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Als u naar een fysiotherapeut gaat met wie de maat- schappij een overeenkomst heeft gesloten dan is een verwijzing niet noodzakelijk.
Machtiging: ja, als het behandeling betreft van een aandoe- ning volgens bijlage 1 van het Besluit zorgver- zekering.
Bijzonderheden:
1. als het een aandoening betreft volgens bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering dan worden de eerste 9 behande-
lingen vergoed tot ten hoogste het onder vergoeding ge- noemde bedrag. Vanaf de 10e behandeling vindt ver- goeding plaats vanuit de zorgverzekering. Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering maakt onderdeel uit van deze ver- zekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx;
2. het Reglement restitutie SIZ 2007 maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijg- baar. Zie ook xxx.xxx.xx;
3. met de in dit artikel genoemde zorg wordt niet bedoeld zwangerschaps- en kraamvrouwengymnastiek, sportmas- sage, arbeids- en bezigheidstherapie of vorm van fitness die er toe strekt om de conditie door middel van training te bevorderen;
4. manuele therapie volgens de methode Xxx xxx Xxxx wordt vergoed tot ten hoogste 9 consulten met een maximum vergoeding van € 24,- per consult;
5. een overzicht van de door de maatschappij gecontracteer- de zorgaanbieders is te raadplegen via xxx.xxx.xx. Infor- matie over welke zorgaanbieder gecontracteerd is door de maatschappij is ook telefonisch op te vragen, telefoonnum- mer: 015-2511650.
Artikel 7 Stottertherapie |
Omschrijving: stottertherapie volgens de methode BOMA, Del Ferro of Hausdörfer.
Door: instituut dat zich specifiek heeft toegelegd op de methode BOMA, Del Ferro of Hausdörfer.
ten hoogste € 420,- voor de gehele looptijd van de verzekering
Plus
ten hoogste € 420,- voor de gehele looptijd van de verzekering
Accent
ten hoogste € 420,- voor de gehele looptijd van de verzekering
Budget
Vergoeding:
vanaf de 10e behandeling opgenomen in de zorgverzeke- ring. Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering maakt on- derdeel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx
Huidbehandelingen
Artikel 9 Acnebehandeling |
Omschrijving: acnebehandeling en de behandeling van acne- littekens in het gezicht.
ten hoogste € 26,- per behandeling voor ten hoogste 15 behandelingen per kalenderjaar.
Plus
ten hoogste € 26,- per behandeling voor ten hoogste 15 behandelingen per kalenderjaar.
Accent
ten hoogste € 26,- per behandeling voor ten hoogste 15 behandelingen per kalenderjaar.
Budget
Door: huidtherapeut of schoonheidsspecialist. Vergoeding:
Indicatie: ernstige vorm van acne. Verwijzing door: huisarts of medisch specialist.
Artikel 10 Camouflagetherapie |
Omschrijving: behandeling gericht op het minder opvallend maken van littekens, spataderen, wijnvlekken en donkere of lichte vlekjes in de huid, inclusief de benodigde middelen.
Door: huidtherapeut of schoonheidsspecialist. Vergoeding:
ten hoogste € 170,- per 3 kalenderjaren
Plus
ten hoogste € 170,- per 3 kalenderjaren
Accent
ten hoogste € 170,- per 3 kalenderjaren
Budget
Verwijzing door: huisarts of medisch specialist.
Machtiging: ja.
Artikel 8 Lymf-oedeemtherapie |
90% van de kosten tot ten hoogste € 33,- per behandeling van 60 minuten of langer.
Plus
90% van de kosten tot ten hoogste € 33,- per behandeling van 60 minuten of langer.
Accent
90% van de kosten tot ten hoogste € 33,- per behandeling van 60 minuten of langer.
Budget
Door: huidtherapeut. Vergoeding:
Indicatie: ernstige (blijvende) ontsieringen van het gelaat en/of de hals.
Verwijzing door: huisarts of medisch specialist.
Artikel 11 Epilatie |
Omschrijving: behandeling gericht op het definitief verwijde- ren van storende haargroei in het gelaat.
Door: huidtherapeut of schoonheidsspecialist. Vergoeding:
ten hoogste € 440,- per kalenderjaar
Plus
ten hoogste € 440,- per kalenderjaar
Accent
ten hoogste € 440,- per kalenderjaar
Budget
Verwijzing door: medisch specialist.
Machtiging: ja.
Bijzonderheden:
1. bij aanvang van de therapie worden voor het eerste kalen- derjaar ten hoogste 60 behandelingen vergoed, daarna ten hoogste 10 behandelingen per kalenderjaar;
2. vergoeding van de kosten van lymf-oedeemtherapie door een huidtherapeut in verband met een chronische aandoe- ning volgens bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering is
Indicatie: extreme haargroei in het gelaat. Verwijzing door: huisarts of medisch specialist.
Artikel 12 Psoriasisbehandeling |
Omschrijving: behandeling gericht op het bestrijden van de chronische huidziekte psoriasis door middel van balneotherapie.
ten hoogste € 39,- per behandeling tot maximaal 25 behandelingen per kalenderjaar
Plus
ten hoogste € 39,- per behandeling tot maximaal 25 behandelingen per kalenderjaar
Accent
ten hoogste € 39,- per behandeling tot maximaal 25 behandelingen per kalenderjaar
Budget
Door: dagbehandelingscentrum. Vergoeding:
Voorschrift: huisarts of medisch specialist voor het eerste recept van een (nieuw) anticonceptiemiddel.
Bijzonderheden:
1. het geneesmiddelenvergoedingssysteem maakt deel uit van de Regeling zorgverzekering. De Regeling zorgverzeke- ring maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaar- den en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx;
2. per voorschrift bestaat aanspraak op de anticonceptiepil voor een periode van een jaar;
3. verzekerden jonger dan 21 jaar hebben op grond van de zorgverzekering aanspraak op anticonceptiemiddelen.
Artikel 15 Vitamines |
Indicatie: ernstige vorm van psoriasis. Verwijzing door: dermatoloog.
Voetbehandelingen
Artikel 13 Podotherapie |
Omschrijving: behandelingen van voetafwijkingen, huid- en nagelaandoeningen, of problemen aan het steun- en bewegingsapparaat die voortvloeien uit de voeten;
ten hoogste € 115,- per kalenderjaar
Plus
ten hoogste € 115,- per kalenderjaar
Accent
geen vergoeding
Budget
Door: podotherapeut. Vergoeding:
Verwijzing door: huisarts of medisch specialist. Bijzonderheden:
voor vergoeding van de kosten van steunzolen, zie artikel 21, steunzolen en therapiezolen.
Artikel 14 Anticonceptie |
Farmaceutische Zorg
Omschrijving: vitamines bij een chronische ziekte. Vergoeding:
volledig
Plus
volledig
Accent
geen vergoeding
Budget
Indicatie: chronische ziekte die gepaard gaat met een ernstig vitaminetekort.
Voorschrift: medisch specialist. Machtiging: ja.
Hulpmiddelen
Artikel 16 Brilmontuur, brillenglazen en contactlenzen |
Omschrijving: de aanschaf van een bril of contactlenzen.
Vergoeding: In een periode van twee kalenderjaren bestaat aanspraak op vergoeding van één van de vol- gend opties:
1. geleverd door Pearle Opticiens:
- een enkelvoudige complete bril (brilmontuur en corrigerende brillenglazen) óf;
- een multifocale complete bril (brilmontuur en corrigerende brillenglazen),
Omschrijving: anticonceptiemiddelen voor verzekerden van 21 jaar en ouder die op grond van de Regeling Zorgverzekering verstrekt mogen worden zoals anticonceptiepil, morning-afterpil, een anticon- ceptief staafje, spiraaltje, ring of pessarium.
Budget | geen vergoeding | geen vergoeding |
Accent | ten hoogste € 150,- | ten hoogste € 200,- |
Plus | ten hoogste € 250,- | ten hoogste € 300,- |
óf;
Enkelvoudige bril Multifocale bril
Geleverd door: apotheker of apotheekhoudend huisarts.
Vergoeding: de vergoeding is tot ten hoogste het bedrag zoals vastgelegd in het geneesmiddelenvergoe- dingssysteem (GVS). De vergoeding omvat ook de kosten van het honorarium voor het plaat- sen van een implanonstaafje of spiraaltje.
volledig
Plus
volledig
Accent
volledig
Budget
2. geleverd door Eye Wish Opticiens:
- een enkelvoudige complete bril (brilmontuur en corrigerende brillenglazen) óf;
- een multifocale complete bril (brilmontuur en corrigerende brillenglazen),
Enkelvoudige bril Multifocale bril
Budget | geen vergoeding | geen vergoeding |
Accent | ten hoogste € 150,- | ten hoogste € 200,- |
Plus | ten hoogste € 250,- | ten hoogste € 300,- |
óf;
3. een tegemoetkoming in de kosten van corrigerende brillengla-
zen, brilmonturen of corrigerende contactlenzen, die geleverd worden door een opticien naar eigen keuze.
Artikel 20 PUVA |
Omschrijving: huurkosten van apparatuur ten behoeve van lichttherapie voor thuisgebruik.
volledig
Plus
volledig
Accent
geen vergoeding
Budget
Vergoeding:
ten hoogste € 193,-
Plus
ten hoogste € 96,-
Accent
geen vergoeding
Budget
Bijzonderheden:
1. de vergoeding zoals opgenomen onder vergoeding, punt 1 en 2 wordt verleend volgens het Reglement gezichtshulp- middelen SIZ 2007. Het Reglement gezichtshulpmiddelen SIZ 2007 maakt onderdeel uit van de verzekeringsvoorwaar- den en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx;
2. na een staaroperatie bestaat binnen de genoemde termijn eenmalig het recht op vergoeding van een extra gezichts- hulpmiddel zoals hiervoor aangegeven;
3. voor kinderen tot en met 16 jaar bestaat aanspraak op deze vergoeding ieder kalenderjaar.
Artikel 17 Pruiken |
Omschrijving: een tegemoetkoming in de kosten die voor re- kening van de verzekerde komen in verband met de aanschaf van een pruik volgens de Re- geling zorgverzekering. Het betreft hier het verschil tussen het bedrag dat de leverancier in rekening brengt en het bedrag zoals genoemd in de Regeling zorgverzekering.
Vergoeding:
ten hoogste € 300,-
Plus
ten hoogste € 300,-
Accent
geen vergoeding
Budget
Bijzonderheden:
1. recht op vergoeding bestaat alleen als aanspraak bestaat op een pruik op grond van de zorgverzekering;
2. de Regeling zorgverzekering maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx.
Artikel 18 Supphosekousen |
ten hoogste 4 paar per kalenderjaar
Plus
ten hoogste 4 paar per kalenderjaar
Accent
geen vergoeding
Budget
Omschrijving: steungevende, elastische kousen. Vergoeding:
Voorschrift: huisarts of medisch specialist.
Voorschrift: huidarts.
Machtiging: ja.
Artikel 21 Steunzolen en therapiezolen |
Omschrijving: inlegzolen die de gewrichten, banden en kap- sels van de voet ondersteunen.
Vergoeding:
ten hoogste € 94,- per paar met een maximum van 2 paar per kalenderjaar
Plus
ten hoogste € 94,- per paar met een maximum van 2 paar per kalenderjaar
Accent
geen vergoeding
Budget
Voorschrift: huisarts of medisch specialist.
Artikel 22 Thuisbewakingsmonitor |
Omschrijving: waarschuwingsmonitor bedoeld voor signale- ring van ernstige hartritmestoornissen en/of ernstige ademhalingsstoornissen in de door de maatschappij met de leverancier afgesproken uitvoering.
Geleverd door: leverancier met wie de maatschappij een over- eenkomst heeft gesloten.
Vergoeding:
bruikleen voor een periode van ten hoogste 24 maanden
Plus
bruikleen voor een periode van ten hoogste 24 maanden
Accent
geen vergoeding
Budget
Voorschrift: kinderarts.
Machtiging: nee, tenzij verlenging noodzakelijk is na de 12e maand.
Artikel 19 Steunpessarium |
Omschrijving: een ringvormig instrument om bij liggingsaf- wijkingen of verzakkingen van de baarmoeder of vagina deze op de plaats te houden of te on- dersteunen.
Vergoeding:
Bijzonderheden:
een overzicht van de door de maatschappij gecontracteerde zor- gaanbieders is te raadplegen via xxx.xxx.xx. Informatie over wel- ke zorgaanbieder gecontracteerd is door de maatschappij is ook telefonisch op te vragen, telefoonnummer: 015-2511650.
volledig
Plus
volledig
Accent
geen vergoeding
Budget
Voorschrift: behandelend arts. 15
Artikel 23 Wekapparatuur/plaswekker |
Vergoeding:
90% gedurende ten hoogste één maand
Plus
90% gedurende ten hoogste één maand
Accent
90% gedurende ten hoogste één maand
Budget
Omschrijving: wekapparatuur of plaswekker voor kinderen van 7 jaar en ouder, inclusief de eventueel be- nodigde bandages.
Machtiging: ja.
Vergoeding:
Artikel 26 Kuuroord |
1. geleverd door Van Lent Systems BV in Oss, telefoonnummer 0412 - 64 06 90,
volledig
Plus
volledig
Accent
geen vergoeding
Budget
óf;
2. geleverd door een leverancier met wie de maatschappij geen overeenkomst heeft gesloten,
Omschrijving: behandeling in de kuuroorden:
- Thermaalbad Arcen in Arcen;
- Scandic Sanadome in Nijmegen;
- Kuurcentrum Fontana in Nieuweschans;
- Thermae 2000 in Valkenburg (L).
€ 910,- per kalenderjaar
Plus
€ 910,- per kalenderjaar
Accent
€ 910,- per kalenderjaar
Budget
Vergoeding:
€ 50,-
Plus
€ 50,-
Accent
geen vergoeding
Budget
Indicatie: artritis psoriatica, Morbus Bechterew, Morbus Forestier of reumatoïde artritis.
Verblijf
Artikel 24 Herstellingsoord |
Omschrijving: verblijf in een van de volgende herstellingsoor- den:
- Herstellingsoord Stichting Daidalos in Drie- bergen;
- het Wilhelminahuis in Valburg;
- Herstelcentrum de Wiltzangk in Bilthoven;
- Herstelhotel de KIM in Noordwijk;
- Herstellingsoord Overbosch in Hilversum;
- Landgoed de Hezenberg in Hattem;
- Christelijk therapeutisch centrum de Nes- hoeve in Ridderkerk.
50% voor ten hoogste een periode van 6 weken
Plus
50% voor ten hoogste een periode van 6 weken
Accent
50% voor ten hoogste een periode van 6 weken
Budget
Vergoeding:
Verwijzing door: reumatoloog. Machtiging: ja.
Artikel 27 Logieskosten |
Omschrijving: verblijf:
1. in een logeerhuis dat is verbonden aan een in Nederland gelegen ziekenhuis, zoals een Xxxxxx XxXxxxxx-huis of een Kiwanishuis;
2. in het gastenverblijf Ter Weijde, verbonden aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA);
bij opname of twee dagbehandelingen, die op aaneengesloten dagen plaatsvinden.
Ook bestaat aanspraak op vergoeding van logieskosten van ten hoogste twee gezinsle- den.
Vergoeding:
ten hoogste € 18,- per dag
Plus
ten hoogste € 18,- per dag
Accent
ten hoogste € 18,- per dag
Budget
Bijzonderheden:
als aanspraak bestaat op de in dit artikel genoemde zorg vanuit de AWBZ bestaat er geen aanspraak op grond van dit artikel.
Bijzonderheden:
Artikel 25 Therapeutisch vakantiekamp voor verzekerden jonger dan 18 jaar |
1. recht op vergoeding bestaat uitsluitend als aanspraak be- staat op opname of twee dagbehandelingen van de verze- kerde in een ziekenhuis op grond van de zorgverzekering;
2. de afstand woon-/logeerplaats bedraagt tenminste 40 kilo- meter (enkele reis).
Omschrijving: | verblijf in een van de volgende therapeutische | |
vakantiekampen: | ||
- vakantiekamp van Stichting de Luchtballon | ||
voor astmatische kinderen; | ||
- vakantiekamp van de Diabetes Jeugdvereni- | ||
ging Nederland; | ||
- vakantiekamp van de Stichting Kinderonco- | ||
logische Vakantiekampen. |
Artikel 28 Gastenverblijf |
Artikel 32 Sportgeneeskunde |
Omschrijving: verblijf van de patiënt in Gasthuis Xxxxxx xxx Xxxxxxxxxxx Ziekenhuis of familiehuis AMCR Xxxxxx xxx Xxxx.
ten hoogste € 45,- per dag
Plus
ten hoogste € 45,- per dag
Accent
ten hoogste € 45,- per dag
Budget
Vergoeding:
Omschrijving: behandelingen, consulten en sport(duik)keu- ringen.
Door: sportarts die werkzaam is in een sportmedische instelling.
Vergoeding:
ten hoogste € 75,- per kalenderjaar
Plus
ten hoogste € 75,- per kalenderjaar
Accent
ten hoogste € 75,- per kalenderjaar
Budget
Artikel 29 Hospice |
Omschrijving: verblijf in een hospice voor terminale patiën- ten.
Vergoeding:
ten hoogste € 129,- per dag
Plus
ten hoogste € 129,- per dag
Accent
geen vergoeding
Budget
Machtiging: ja.
Preventie
Artikel 30 Cursus stoppen met roken |
Omschrijving: cursus en/of (groeps)training gericht op het ef- fectief stoppen met roken.
ten hoogste eenmalig € 50,-.
Plus
ten hoogste eenmalig € 50,-.
Accent
ten hoogste eenmalig € 50,-.
Budget
Door: GGD of thuiszorgorganisatie. Vergoeding:
Artikel 31 Preventieve cursussen en voorlichting |
Omschrijving: 1. preventieve cursussen en voorlichting die
erop gericht zijn de gezondheid te bevorde- ren en gezondheidsklachten te voorkomen door verbetering van de huidige levensstijl;
2. cursussen en voorlichting die erop gericht zijn te leren omgaan met een ziekte en/of aandoening.
Door: thuiszorgorganisatie, GGD, RIAGG of patiën- tenvereniging die is aangesloten bij de Neder- landse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) of het Regionaal Patiënten Consumenten Plat- form (RPCP).
Vergoeding:
ten hoogste € 35,- per kalenderjaar
Plus
ten hoogste € 35,- per kalenderjaar
Accent
geen vergoeding
Budget
Artikel 33 Zorg door een overgangsconsulente |
Omschrijving: voorlichting aan en advisering en behandeling van vrouwen in de overgang.
ten hoogste 4 consulten tot ten hoogste
€ 45,- per consult voor de gehele looptijd van de verzekering
Plus
ten hoogste 4 consulten tot ten hoogste
€ 45,- per consult voor de gehele looptijd van de verzekering
Accent
ten hoogste 4 consulten tot ten hoogste
€ 45,- per consult voor de gehele looptijd van de verzekering
Budget
Door: overgangsconsulente. Vergoeding:
Psychologische zorg
Artikel 34 Psychologische zorg |
Omschrijving: zorg zoals psychologen deze plegen te bieden. Door: eerstelijnspsycholoog of gezondheidzorgpsy-
choloog.
Vergoeding:
ten hoogste € 460,- per kalenderjaar
Plus
ten hoogste € 460,- per kalenderjaar
Accent
ten hoogste € 460,- per kalenderjaar
Budget
Verwijzing door: bedrijfsarts of huisarts.
Artikel 35 Groepsrevalidatie en groepstherapie voor patiënten met kanker |
Omschrijving: nazorg voor patiënten met kanker die aanslui- tend op de behandeling door de behandelend medisch specialist zowel hun fysieke als hun mentale conditie weer op peil willen brengen.
Door: 1. ziekenhuizen;
2. integrale kankercentra;
3. overige instellingen die voor de groepsreva- lidatie "Herstel en Balans" gecertificeerd zijn door de Stichting Herstel & Balans;
4. instellingen die aangesloten zijn bij de Stich- ting Instellingen Psychosociale Oncologie (IPSO).
ten hoogste € 735,- per diagnose
Plus
ten hoogste € 735,- per diagnose
Accent
ten hoogste € 735,- per diagnose
Budget
Artikel 38 Vaccinatie |
Vergoeding:
Verwijzing door: medisch specialist.
Reizen
Artikel 36 Spoedeisende zorg tijdens vakantie en tijdelijk verblijf |
Omschrijving: 1. medisch noodzakelijke, spoedeisende en bij
vertrek redelijkerwijs niet voorzienbare zorg gedurende een tijdelijk verblijf in het buiten- land van ten hoogste 365 dagen. Spoedeis- ende zorg is onvoorzienbare zorg die redelij- kerwijs niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in het woonland;
2. medisch noodzakelijk ambulancevervoer voor het verkrijgen van zorg zo dicht moge- lijk bij de verblijfplaats of de plaats van het ongeval.
Vergoeding:
volledig op basis van werelddekking
Plus
volledig op basis van werelddekking
Accent
volledig op basis van werelddekking
Budget
Bijzonderheden:
1. recht op vergoeding bestaat alleen als er aanspraak op de zorg bestaat vanuit de zorgverzekering. De te verlenen ver- goeding heeft een aanvullend karakter;
2. de vergoeding wordt uitbetaald in euro's;
3. voor het verkrijgen van geneeskundige zorg kan een be- roep worden gedaan op de IZA-Hulpdienst, telefoonnum- mer: (000) 000 00 00 (xx0000 000 00 00). SIZ adviseert de verzekerde om de IZA-Hulpdienst in te schakelen bij met name spoedeisende zorg waarmee hoge kosten zijn ge- moeid, zoals een behandeling of opname in een zieken- huis.
Artikel 37 Repatriëring |
Omschrijving: het om medisch noodzakelijke redenen vervoe- ren van de verzekerde naar het woonland of het vervoer van het stoffelijk overschot naar het woonland.
Door: IZA-Hulpdienst, telefoonnummer: (000) 000 00 00 (xx0000 000 00 00).
Vergoeding:
Omschrijving: wegens vakantie in het buitenland noodzakelij- ke consulten en vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen ter voorkoming van: hepatitis A en B, DTP, gele koorts, tyfus, cholera, menin- gitis of malaria.
Door: huisarts, GGD, Travel Health Clinic of Encare Arbozorg.
Vergoeding:
ten hoogste € 75,- per kalenderjaar
Plus
ten hoogste € 75,- per kalenderjaar
Accent
geen vergoeding
Budget
Buitenland
Artikel 39 Wettelijke bijdragen in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan Nederland |
Omschrijving: de in het betreffende EU-/EER-land of verdrags- land van toepassing zijnde wettelijke bijdragen voor niet-spoedeisende zorg volgens de wette- lijke regeling van dat land, zoals bijvoorbeeld remgelden in België en Selbstbeteiligung of Praxisgebühr in Duitsland. De vergoeding van die zorg moet plaatsvinden op grond van de bepalingen van de EU-socialezekerheidsveror- dening of het socialezekerheidsverdrag.
Vergoeding:
ten hoogste € 1.000,- per kalenderjaar
Plus
ten hoogste € 1.000,- per kalenderjaar
Accent
ten hoogste € 1.000,- per kalenderjaar
Budget
Tandheelkundige zorg
Artikel 40 Preventieve en curatieve tandheel- kundige zorg |
80% van de kosten van de volgende verrichtingen op basis van de aangegeven Uniforme Particuliere Tarieven (UPT)
Plus
80% van de kosten van de volgende verrichtingen op basis van de aangegeven Uniforme Particuliere Tarieven (UPT)
Accent
80% van de kosten van de volgende verrichtingen op basis van de aangegeven Uniforme Particuliere Tarieven (UPT)
Budget
Door: tandarts. Vergoeding:
volledig
Plus
volledig
Accent
volledig
Budget
Verrichtingen UPT-code
Consultatie en diagnostiek
- periodiek preventief onderzoek C11, C12
- consulten X00, X00, X00
- xxxxxxxxxxxxxxxx X00, X00 t/m C87 Second opinion
- uitgebreid onderzoek C28
Bijzonderheden:
de vergoeding van genoemde behandelingen wordt eenmaal per kalenderjaar verleend, tenzij meer behandelingen per kalender- jaar medisch noodzakelijk zijn.
Verrichtingen UPT-code
Röntgendiagnostiek
- intra-orale röntgenfoto X10
- orthopantomogram X21, X22, X23
- röntgenschedelprofielfoto X24, X25
Bijzonderheden:
voor een intra-orale röntgenfoto (X10) geldt een maximum van 6 foto's per kalenderjaar en voor een orthopantomogram (X21, X22, X23) geldt dat er per twee kalenderjaren ten hoogste één voor vergoeding in aanmerking komt.
Verrichtingen UPT-code
Preventie/mondhygiëne
- (instructie) mondhygiëne M31, M32
- gebitsreiniging (tandsteenverwijdering) M50, M55, M59
- uitgebreide voedingsanalyse M70
Bijzonderheden:
voor de kosten van preventie/mondhygiëne door een tandarts of vrijgevestigde mondhygiënist samen, bestaat een vergoeding tot ten hoogste € 147 ,- per kalenderjaar.
Verrichtingen UPT-code
Verrichtingen UPT-code
- verwijderen kroon, brug E51
- endodontische opening E52
- verwijderen wortelstift E53
- verwijderen vulmateriaal E54
- behandeling gecalcificeerd wortel-
kanaal E55
- behandeling iatrogene schade E56
- uitzonderlijke anatomie E57
- apexificatie E61, E62, E63, E64
- wortelkanaalbehandeling E66, E77, E78
- elektronische lengtebepaling E85
- gebruik van een operatiemicroscoop E86
- gebruiksklaar maken van praktijkruimte E87
Chirurgische ingrepen
- alle codes beginnend met H
Verrichtingen UPT-code
Parodontologie
- parodontaal onderzoek T11, T12
- initiële parodontale behandeling T21, T22
- herbeoordeling na initiële behandeling T31, T32
- uitgebreid bespreken vervolgtraject T33
- parodontale nazorg T51 t/m T56
- evaluatieonderzoek T60, T61
- flapoperatie T70 t/m T76
- parodontale chirurgie T81, T84 t/m T95 (inclu- sief laboratoriumkosten bij T93)
Anesthesie en lachgassedatie
- geleidings- en/of infiltratie-anesthesie A10
- introductie lachgassedatie B10
- toediening lachgassedatie B11
- overheadkosten lachgassedatie B12
Verrichtingen UPT-code
Restauraties d.m.v. plastische materialen
- restauraties door middel van plastisch
materiaal V10, V11, V12, V13
- kroon van plastisch materiaal V14
- directe labiale veneering V15
- etsen V20, V21
Verrichtingen UPT-code
- droogleggen van elementen door
middel van cofferdam V50
- stiften V70, V80, V85
Verrichtingen UPT-code
Pulpa- en wortelkanaalbehandeling
- endodontisch consult E01, E02, E03
- toeslag instrument E04
- wortelkanaalbehandeling E13, E14, E16, E17, E19
- endodontische microchirurgie E31, E32, E33,
- extractie met replanatie E36
- diagnostische flap E37
- directe pulpa-overkapping E40
- repositie geluxeerd element E42
- aanbrengen fixatie dmv spalk E43
- verwijderen spalk E44
- aanbrengen rubberdam E45
Bijzonderheden:
als bovenstaande behandelingen worden uitgevoerd door een vrijgevestigde mondhygiënist dan geldt een vergoeding tot ten hoogste de voor een tandarts geldende Uniforme Particuliere Ta- rieven.
Verrichtingen UPT-code
Uurtarief
- uurtarief voor de tandheelkundige behandeling van patiënten die lichamelijk en/of verstandelijk
gehandicapt zijn U05, U10
Artikel 41 Gnathologie |
80% van de kosten van de volgende verrichtingen op basis van de aangegeven Uniforme Particuliere Tarieven (UPT) inclu- sief de bijbehorende techniekkosten
Plus
80% van de kosten van de volgende verrichtingen op basis van de aangegeven Uniforme Particuliere Tarieven (UPT) inclu- sief de bijbehorende techniekkosten
Accent
80% van de kosten van de volgende verrichtingen op basis van de aangegeven Uniforme Particuliere Tarieven (UPT) inclu- sief de bijbehorende techniekkosten
Budget
Door: tandarts. Vergoeding:
Verrichtingen UPT- Maximale code vergoeding (inclusief techniekkosten) | Verrichtingen | UPT- code | Maximale vergoeding (inclusief techniekkosten) |
- uitgebreid functie-onderzoek G01 € 94,20 - gedocumenteerde verwijzing G03 € 41,10 | Precisieverankering - wortelkap met stift | P31 | € 196,- |
- occlusale spalk G62 € 188,20 - repositie spalk G63 € 236,60 | - extra per precisieverankering c.q. per staafhuls | P32 | € 222,- |
- controlebezoek spalk G64 € 18,70 - indirect planmatig inslijpen G65 € 205,60 | - prothesetarief, verhoogd met per immediaat te vervangen element | P40 | |
- occlusale opbeetplaat G69 € 96,10 | - extra voor telescoopkroon | P33 | |
Overkappingsprothese | |||
- extra voor elk overkapt element | P29 | ||
Door: tandarts of tandprotheticus. | Rebasen - indirect zonder randopbouw | P01, P51 | € 77,- |
Vergoeding: | - indirect met randopbouw | P02, P52 | € 109,- |
Budget 80% van de kosten van de volgende | - direct zonder randopbouw | P03, P53 | € 89,- |
verrichtingen op basis van de aangegeven Uniforme Particuliere Tarieven (UPT) inclusief de bijbehorende techniekkosten. Daar waar | - direct met randopbouw Reparaties per werkstuk | P04, P54 | € 109,- |
sprake is van een maximale vergoeding is dit aangegeven in de kolom | - breuk, scheur, opnieuw vastzetten van elementen | ||
Accent 80% van de kosten van de volgende | zonder afdruk | P07, P57 | € 42,- |
verrichtingen op basis van de aangegeven Uniforme Particuliere Tarieven (UPT) inclusief de bijbehorende techniekkosten. Daar waar | - reparatie prothese met afdruk - uitbreiding prothese met elementof anker inclusief afdruk | X00, X00 X00, X00 | € 71,- € 81,- |
sprake is van een maximale vergoeding is dit aangegeven in de kolom | Eigen bijdrage volledige prothese | ||
Plus 80% van de kosten van de volgende verrichtingen op basis van de aangegeven Uniforme Particuliere Tarieven (UPT) inclusief de bijbehorende techniekkosten. Daar waar sprake is van een maximale vergoeding is dit aangegeven in de kolom | - bovenprothese - onderprothese - boven- en onderprothese - individuele afdruk zonder randopbouw - individuele afdruk met | P21 P25 P30 P36 | |
randopbouw | P14 |
Verrichtingen | UPT- code | Maximale vergoeding | Bijzonderheden: |
(inclusief techniekkosten) | als de prothetische zorg wordt uitgevoerd door een tandprotheti- cus dan gelden ook ten hoogste de aangegeven vergoedingen. | ||
Uitgebreid onderzoek | |||
- functioneren bestaande prothese | P60 | ||
Planmatig inslijpen - bestaande prothese | P65 | Door: kaakchirurg of tandarts. | |
Tissue conditioning | P06, P56 | Vergoeding: | |
Budget geen vergoeding | |||
Partiële kunstharsprothese | Accent geen vergoeding | ||
- 1 t/m 4 elementen | P10 | € 135,- | Plus ten hoogste € 877,- per drie aaneengesloten kalenderjaren voor honoraria, materiaal- |
- 5 t/m 13 elementen | P15 | € 254,- | en techniekkosten |
- extra voor individuele afdruk met randopbouw | P16 | € 75,- | Machtiging: ja. |
- extra voor beetregistratie met specifieke apparatuur - extra voor gegoten anker | P17 P18 | € 76,- € 49,- | |
Frameprothese - 1 t/m 4 elementen | P34 | € 455,- | |
- 5 t/m 13 elementen | P35 | € 554,- |
Artikel 42 Prothetische voorzieningen |
Artikel 43 Implantologie in de niet-tandeloze kaak |
80% van de kosten van de volgende ver- richtingen op basis van de aangegeven Uniforme Particuliere Tarieven (UPT) inclusief de bijbehorende techniekkosten, tot ten hoogste de maximumvergoeding, als aange- geven in de kolom. Per periode van 3 aan- eengesloten kalenderjaren komen ten hoogste 6 restauraties voor vergoeding in aanmerking.
Plus
geen vergoeding
Accent
geen vergoeding
Budget
Artikel 44 Inlays, kronen en bruggen |
Door: tandarts. Vergoeding:
Verrichtingen UPT- Maximale code vergoeding
(inclusief techniek- kosten)
- opnieuw vastzetten etsbrug R75 € 37,40
- extra voor gegoten opbouw onder
bestaande kroon R76 € 18,70
- labiale veneering zonder preparatie R78 € 165,-
- labiale veneering met preparatie R79 € 194,90
Artikel 46 Orthodontische zorg |
Verrichtingen UPT- Maximale code vergoeding
(inclusief techniek- kosten)
- tweevlaksinlay R12 € 181,-
- drievlaksinlay R13 € 239,-
- gegoten metalen kroon R20, R25 € 287,-
- jacketkroon met/zonder schouderpreparatie
- brugtussendeel 1e dummy
- brugtussendeel 2e en volgende dummy in hetzelfde tussendeel
Artikel 45 Restauraties door middel van niet- plastische materialen |
80% van de kosten van de volgende ver- richtingen op basis van de aangegeven Uniforme Particuliere Tarieven (UPT) inclusief de bijbehorende techniekkosten, tot ten hoogste de maximumvergoeding, als aange- geven in de kolom.
Plus
geen vergoeding
Accent
geen vergoeding
Budget
Door: tandarts. Vergoeding:
46.1. Orthodontische zorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar
Omschrijving: zorg, gericht op de correctie van standafwijkin- gen van tanden, kiezen, en kaken voor verze- kerden jonger dan 18 jaar.
Budget | geen vergoeding | ||
R26, R27 | € 287,- | Accent | 80% van de kosten tot ten hoogste € 1430,- |
R40 | € 200,- | Plus | 80% van de kosten |
R45 | € 96,- | ||
Door: orthodontist of tandarts. Vergoeding:
46.2. Bijzondere orthodontische zorg voor ver- zekerden van 18 jaar of ouder
80% van de kosten
Plus
80% van de kosten
Accent
80% van de kosten
Budget
Door: orthodontist of tandarts. Vergoeding:
Verrichtingen UPT- Maximale code vergoeding
(inclusief techniek- kosten)
- roestvrijstalen kroon R29 € 37,40
- opbouw plastisch materiaal R31 € 22,50
- gegoten opbouw indirecte methode R32 € 108,40
- gegoten opbouw directe methode R33 € 111,90
- intra-coronaire brugverankering R46 € 37,40
- etsbrug zonder preparatie R60 € 237,90
- etsbrug met preparatie R61 € 275,40
- toeslag volgende dummy R65 € 140,20
- toeslag boven aantal 2 bevestigingen R66 € 31,-
- kroon onder bestaand frameanker R70 € 41,10
- vernieuwen porselein facet R71 € 101,10
- vernieuwen facet plastisch materiaal R72 € 22,50
- opnieuw vastzetten gegoten
restauraties R74 € 15,-
Indicatie: 1. een kaakorthopedische afwijking in boven-
en/of onderkaak die uitsluitend door middel van een osteotomie gecorrigeerd kan wor- den en waarbij een kaakorthopedische voor- of nabehandeling noodzakelijk is;
2. een kaakorthopedische afwijking ten gevol- ge van een recent trauma (ongeval) of chi- rurgische ingreep (geen extractie), op voor- waarde dat de noodzaak tot behandeling het directe gevolg is van dat trauma of die ingreep;
3. een kaakorthopedische afwijking ten gevol- ge van geretineerde frontelementen, waarbij de noodzaak van een gecombineerde chirur- gische/ orthodontische behandeling aanwe- zig is;
4. een kaakorthopedische afwijking als gevolg van een ernstige malocclusie die leidt tot of gepaard gaat met objectiveerbare functie- stoornissen.
Machtiging: ja, vooraf.