Ik annuleer hierbij het contract voor de waterlevering op het adres hieronder.

Herroeping waterleverantie Vitens N.V.

Ik annuleer hierbij het contract voor de waterlevering op het adres hieronder.

Let op: u kunt dit formulier alleen gebruiken als u binnen veertien dagen na uw aanmelding uw contract wilt annuleren. U maakt dan gebruik van uw herroepingsrecht.

Leveringsadres

Straatnaam en Huisnummer :                                               Postcode :                            

Plaats :                            

Klantgegevens

Naam klant :                                             Klantnummer :                            

Postadres (indien van toepassing)

Straatnaam en Huisnummer :                                               Postcode :                            

Plaats :                                               E-mailadres (indien van toepassing) :                            

04.0091 01

Datum Handtekening

Dit formulier kunt u opsturen naar Vitens:

Of klik op de knop om een e-mail te sturen naar xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx. Als u op de knop ‘Versturen’ klikt, opent uw mailprogramma. Dit formulier is dan toegevoegd als bijlage. De mail is dan nog niet verzonden. U kunt dan een bijlage toevoegen als u dat wilt. Als u klaar bent kunt u de e-mail vanuit uw mailprogramma versturen.

Versturen

Let op: maak geen gebruik van de standaard ‘verzend pagina per email’-knop in Internet Explorer. Deze verstuurt het formulier blanco. Gebruik de verzendknop in het formulier. Het is mogelijk dat het programma waarmee u dit PDF-document bekijkt de aangeboden verzendfunctie niet ondersteunt. In dat geval kunt u het document opslaan en als bijlage verzenden naar xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

of per post naar Vitens N.V. | Afdeling Klantenservice | Xxxxxxx 0000 x 0000 XX Xxxxxx.