Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Hierbij geeft (naam ouder/verzorger) Ouder/verzorger van (naam kind)

Printen

toestemming om zijn/haar kind tijdens het verblijf bij het kinderdagverblijf/bso het hierna genoemde

geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen bij het hierboven genoemde kind.

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift - zie etiket van de verpakking -, dan wel het verzoek van ouders (in geval van zelfmedicatie).

Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt op voorschrift van

Behandelende arts

Naam

Telefoonnummer

Op aanwijzing van ouders/verzorgers

Begindatum

Einddatum

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt van

Dosering

Tijdstip van toediening

Bijzondere aanwijzingen

Maaltijd

Met melkproducten Lichaamspositie

anders :

voor na

wel niet

zittend liggend

staand

Wijze van toediening anaal oog neus oraal oor huid

anders :

Het geneesmiddel zal worden toegediend door Het geneesmiddel dient bewaard te worden

gediplomeerde leidster(s) hoofd

op kamertemperatuur in de koelkast

Handtekening ouder/verzorger

Handtekening leid(st)er/hoofd

Datum: Datum:

Het kinderdagverblijf is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door het personeel toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel. Bij twijfel over gebruik of toediening kan het kinderdagverblijf alsnog eerst contact opnemen met de ouders, de behandelende arts en/of apotheker voor er tot toediening wordt overgegaan.

Kinderdagverblijf De Toverfluit - Xxxxxxxxxxx 0 - 0000XX - Xxxxxxxxxx