Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel
Offertenummer*
Hypo care Hypo care+
Verzekeringnemer is een bedrijf
Juridische vorm*
Naam van de vennootschap*
Ondernemingsnummer*
Hoofdactiviteit*
Gemachtigde = verzekerde* Ja Nee
Verzekeringnemer is een privépersoon
Aanspreking* Juffrouw Mevrouw Xxxxxxxx
Naam* Voornaam*
Geboortedatum* Geboorteland*
Geboorteplaats* Nationaliteit*
Identiteitskaartnummer* Identiteitskaart geldig tot*
Rijksregisternummer* -
Burgerlijke staat*
Sociaalstatuut Zelfstandige Bediende Ambtenaar Arbeider
Andere
Beroep*
Sectoractiveit*
Adresgegevens verzekeringnemer: rechtspersoon/ privépersoon
Correspondentietaal* Frans Nederlands E-mail adres*
Straat* | Nr* | Bus | |||
Postcode* Land* | Woonplaats* | ||||
Gegevens correspondentieadres verzekeringnemer Xxxx xxxxxx (vul hieronder in) | |||||
Straat* | Nr* | Bus | |||
Postcode* | Woonplaats* | ||||
Land* |
Telefoonnummer* GSM-nummer*
Financiële gegevens verzekeringnemer Domiciliëring* Ja Nee IBAN bankrekeningnummer* BE
BIC code*
Verzekerde 1
idem verzekeringnemer andere persoon dan verzekeringnemer (vul de gegevens hieronder in)
Aanspreking* Juffrouw Mevrouw Xxxxxxxx
Naam* Voornaam*
Geboortedatum* Geboorteland*
Geboorteplaats* Nationaliteit*
Identiteitskaartnummer* Identiteitskaart geldig tot*
Rijksregisternummer* -
Burgerlijke staat*
Sociaalstatuut* Zelfstandige Bediende Ambtenaar Arbeider
Andere
Beroep*
Sectoractiveit*
Adresgegevens verzekerde
Correspondentietaal* Frans Nederlands E-mail adres*
Telefoonnummer* GSM-nummer*
Straat* Nr* Bus
Postcode* Woonplaats*
Land*
Gegevens correspondentieadres verzekerde
Idem anders (vul hieronder in)
Straat* Nr* Bus
Postcode* Woonplaats*
Verzekerde 2 (enkel bij verzekering op 2 hoofden)
Aanspreking* Juffrouw Mevrouw Xxxxxxxx
Naam* Voornaam*
Geboortedatum* Geboorteland*
Geboorteplaats* Nationaliteit*
Identiteitskaartnummer* Identiteitskaart geldig tot*
Rijksregisternummer* -
Burgerlijke staat*
Sociaalstatuut* Zelfstandige Bediende Ambtenaar Arbeider
Andere
Beroep*
Sectoractiveit*
Adresgegevens verzekerde
Correspondentietaal* Frans Nederlands E-mail adres*
Telefoonnummer* GSM-nummer*
Straat* Nr* Bus
Postcode* Woonplaats*
Land*
Gegevens correspondentieadres verzekerde
Idem anders (vul hieronder in)
Straat* Nr* Bus
Postcode* Woonplaats*
Waarborgen, premies en fiscaliteit
Zie offerte.
Begunstigde(n)
Duidt de begunstigde aan in functie van de fiscaliteit van het contract:
1. Niet Fiscaal contract
De verzekeringnemer Prioriteit
De echtgeno(o)t(e) / wettelijk samenwonende partner van de verzekerde Prioriteit
De kinderen van de verzekerde Prioriteit
De ouders van de verzekerde Prioriteit
De nalatenschap van de verzekerde Prioriteit
De overlevende verzekerde (enkel voor een polis op 2 hoofden) Prioriteit
Prioriteit
Gegevens:
Andere
2. Fiscaal contract in het kader van pensioensparen
“Ten belope van het verzekerde kapitaal dat dient voor de wedersamenstelling of het waarborgen van de lening om een onroerend goed te verwerven of te behouden: de personen die, naar aanleiding van het overlijden van de verzekerde, de volle eigendom of het vruchtgebruik van dit onroerend goed verwerven;
Ten belope van het verzekerde kapitaal dat niet dient voor de wedersamenstelling of het waarborgen van de lening: de echtgeno(o)t(e) / wettelijk samenwonende partner van de verzekeringnemer; bij gebrek de kinderen van de verzekeringnemer; bij gebrek de nalatenschap van de verzekeringnemer.”
Overdracht van de begunstiging aan een kredietinstelling* Naam Kredietinstelling
3. Fiscaal contract in het kader van langetermijnsparen
“Ten belope van het verzekerde kapitaal dat dient voor de wedersamenstelling of het waarborgen van de lening om een onroerend goed te verwerven of te behouden: de personen die, naar aanleiding van het overlijden van de verzekerde, de volle eigendom of het vruchtgebruik van dit onroerend goed verwerven;
Ten belope van het verzekerde kapitaal dat niet dient voor de wedersamenstelling of het waarborgen van de lening: de echtgeno(o)t(e) / wettelijk samenwonende partner van de verzekeringnemer; bij gebrek de kinderen van de verzekeringnemer; bij gebrek de nalatenschap van de verzekeringnemer.”
Overdracht van de begunstiging aan een kredietinstelling is verplicht Naam Kredietinstelling*
4. Fiscaal contract in het kader van de aftrek enige en eigen woning
“De personen die ingevolge het overlijden van de verzekerde de volle eigendom of het vruchtgebruik van de woning verwerven” Overdracht van de begunstiging aan een kredietinstellingis verplicht
Naam Kredietinstelling*
5. IPT
De verzekeringnemer Prioriteit
De echtgeno(o)t(e) / wettelijk samenwonende partner van de verzekerde Prioriteit
De kinderen van de verzekerde Prioriteit
De ouders van de verzekerde Prioriteit
De nalatenschap van de verzekerde Prioriteit
Prioriteit
Gegevens:
Andere
Overdracht van de begunstiging aan een kredietinstelling is verplicht Naam Kredietinstelling*
Vragenlijst | |||
Dossiernummer krediet gekend?* ( enkel verplicht bij IPT) | Ja | Nee | |
Dossiernummer krediet | |||
Vervangt deze verzekering een bestaand | |||
verzekeringscontract van een andere maatschappij?* | Ja | Nee | |
Is deze lening gekoppeld aan een dossier van | |||
de hypothecaire cel van NN?* | Ja | Nee | |
Is de verzekeringspolis gekoppeld aan een hypothecaire | |||
lening die bedoeld is voor financieren of behouden van | |||
de eigen woning?* | Ja | Nee | |
Aantal ontleners?* | 1 | 2 | |
Is de verzekerde manager van zijn eigen bedrijf?* | Ja | Nee | |
Is de verzekeringnemer reeds in het bezit van een | |||
andere polis voor dezelfde fiscale periode ( bij deze of | |||
een andere verzekeraar)?* | Ja | Nee | |
Wettelijke informatie
Over NN Insurance Belgium NN Insurance Belgium Fonsnylaan 38
1060 Brussel
Ondernemingsnummer: 0890.270.057
Toelatingsnummer FSMA: 2550
U kan met ons in contact treden in de volgende talen: Nederlands, Frans. Wij zijn bereikbaar:
Telefonisch: 02 650 7111
Via ons e-mailadres: xxxx@xx.xx Via onze website: xxx.xx.xx Persoonlijk op afspraak
Documenten
De laatste versies van de documenten Algemene Voorwaarden en Informatie Fiche(s) zijn beschikbaar op onze website xxx.xx.xx.
De laatste versies van het beleid van NN Insurance Belgium over belangenconflicten en inducements zijn eveneens beschikbaar op onze website op de home pagina.
Nadere informatie over belangenconflicten, evenals een papieren versie van de documenten, zijn steeds verkrijgbaar op schriftelijk verzoek.
Algemene voorwaarden van toepassing op dit voorstel:
- Algemene voorwaarden Hypo care / Hypo care+ naar gelang het gekozen product
- Aanvullende algemene voorwaarden waarborg arbeidsongeschiktheid (indien onderschreven)
- Aanvullende algemene voorwaarden waarborg kanker (indien onderschreven)
Wettelijke informatie
Huidig document is een voorstel tot levensverzekering. Het verplicht NN Insurance Belgium nv noch de verzekeringnemer tot het sluiten van de overeenkomst. Met de ondertekening van het voorstel begint de dekking nog niet te lopen. NN Insurance Belgium is verplicht het contract te aanvaarden op straffe van schadevergoeding, indien zij binnen de 30 dagen na ontvangst van huidig formulier, geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht, geen bijkomende informatie gevraagd heeft of de verzekering niet geweigerd heeft. De verzekerde verklaart dat hij/zij alle informatie, die hij/zij redelijkerwijs nuttig en noodzakelijk acht met het oog op de beoordeling van het risico, schriftelijk en met precisie heeft meegedeeld. De verzekerde geeft uitdrukkelijk de toestemming aan de geneesheer die zijn overlijden heeft vastgesteld, een verklaring aangaande de oorzaak van zijn overlijden aan de raadgevende geneesheer van NN Insurance Belgium nv, over te maken. NN Insurance Belgium nv behoudt zich het recht voor de eventuele kosten van medische onderzoeken terug te vorderen indien na de definitieve aanvaarding van het risico de verzekeringnemer het sluiten van de verzekering weigert of indien deze binnen de 30 dagen na de inwerkingtreding een einde stelt aan de overeenkomst. De verzekeringnemer verklaart dat hij voorafgaandelijk aan de onderschrijving van de verzekeringspolis voldoende informatie heeft ontvangen omtrent de onderschreven verzekeringspolis. De verzekeringnemer erkent dat al zijn vragen op afdoende wijze werden beantwoord teneinde met kennis van zaken te kunnen beslissen over de onderschrijving.
Bijlage : Bescherming van de persoonlijke levenssfeer
cf. Algemene Verordening Gegevensbescherming van 27 april 2016, in werking vanaf op 25/05/2018.
De persoonsgegevens die u, als betrokkene, ons nu of later bezorgt, worden verwerkt door NN Insurance Belgium NV, Xxxxxxxxxx 00 xx 0000 Xxxxxxx, de verwerkingsverantwoordelijke.
U kunt onze Data Protection Officer (DPO) contacteren om verdere informatie met betrekking tot de verwerking van uw persoonsgegevens te verkrijgen: Data Protection Officer (DPO), Xxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx of xxx@XX.xx.
De rechtsgronden zowel als de doeleinden voor de verwerking van uw persoonsgegevens (met uitzondering van uw gezondheidsgegevens, waarvoor u uw uitdrukkelijke toestemming verleent) zijn de volgende:
- de uitvoering van uw verzekeringscontract(en) of de precontractuele maatregelen die betreft de onderschrijving
van de overeenkomst, nl. de bepaling en de aanvaarding van het risico, het beheer en de uitvoering van het contract, het beheer van schadegevallen, de regeling van de prestatie van het contract, in voorkomend geval ten voordele van een derde,
- de naleving van wettelijke verplichtingen, namelijk de regelgeving m.b.t. de verzekeringen, de AssurMiFID regelgeving, de regelgeving betreffende de slapende verzekeringscontracten, de regelgeving tot voorkoming van het witwassen van geld en de financiering van terrorisme en aanverwante misdrijven, de Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), de Common Reporting Standards (CRS),
- de gerechtvaardigde belangen van NN Insurance Belgium NV met inbegrip van het leveren en beheren van verzekeringsdiensten in het algemeen, de verbetering van de onderschreven dekkingen, het beheer van ons klanten- en verkoopbestand, het voorkomen van onregelmatigheden (onder andere het voorkomen en bestrijden van fraude), de direct marketing van onze producten en de promotie hiervan (behalve via mail) en verwerking voor statistische doeleinden.
De persoonsgegevens die u ons meedeelt voor de totstandkoming en de uitvoering van uw contract of precontractuele overeenkomst zijn noodzakelijk voor de totstandkoming en uitvoering van uw contract en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Als deze gegevens ontbreken, kan het contract niet onderschreven worden. Uw persoonsgegevens kunnen op basis van bovenvermelde rechtsgronden en doeleinden doorgegeven worden aan en verwerkt worden door verschillende afdelingen van NN Insurance Belgium NV, de entiteiten van de NN Groep, hun vertegenwoordigers in België, hun vertegenwoordigers in het buitenland, hun herverzekeraars, hun schaderegelingsbureaus, een expert, een advocaat, een technisch adviseur, de distributiepartners, de toeleveranciers en dienstverleners van de entiteiten van NN Groep, de toeleveranciers en dienstverleners van de distributiepartners, aan iedere persoon of entiteit die beroep aantekent of tegen wie beroep aangetekend is dat verband houdt met de onderschreven overeenkomsten en aan de overheid. Een actuele lijst van ontvangers van uw persoonsgegevens is beschikbaar bij onze DPO.
Wij bewaren uw persoonsgegevens zo lang als noodzakelijk op basis van de van toepassing zijnde doeleinden. Hierbij dienen wij rekening te houden met de wettelijke en reglementaire bepalingen m.b.t. de bewaring van persoonsgegevens en/of contractuele documenten, de voorgeschreven verjaringstermijnen rekening houdend met de wettelijke oorzaken van schorsing en stuiting van de verjaring.
U heeft de volgende rechten met betrekking tot uw persoonsgegevens:
- het recht op inzage,
- het recht op rectificatie,
- het recht op beperking van de verwerking, zonder afbreuk te doen op het recht van de verwerkingsverantwoordelijke om de persoonsgegevens van de betrokkene te bewaren, of van de verwerking van deze persoonsgegevens voor de instelling, uitoefening of onderbouwing van een rechtsvordering,
- het recht op overdraagbaarheid dat van toepassing is op de persoonsgegevens waarvan de verwerking gebaseerd is op de uitvoering van de overeenkomst of voor de (pre-)contractuele maatregelen,
- het recht op gegevenswissing dat van toepassing is op de persoonsgegevens waarvan de verwerking gebaseerd is op de uitvoering van de overeenkomst of voor de (pre-)contractuele maatregelen, rekening houdend met de door de verwerkingsverantwoordelijke nageleefde verplichtingen m.b.t. bewaringstermijnen of, op het gerechtvaardigde belang van de verwerkingsverantwoordelijke, met inachtneming van prevalerende dwingende gerechtvaardigde gronden voor de verwerking,
- het recht van bezwaar dat van toepassing is op de persoonsgegevens waarvan verwerking gebaseerd is op het gerechtvaardigde belang van de verwerkingsverantwoordelijke, met inachtneming van prevalerende dwingende gerechtvaardigde gronden voor de verwerking. U beschikt echter over het recht van bezwaar te allen tijde en zonder motivering tegen de verwerking van uw persoonsgegevens voor prospectie (direct marketing) en de daaraan verbonden profilering.
U kunt bovenstaande rechten in principe gratis uitoefenen door ons een ondertekende en gedateerde aanvraag te versturen samen met een recto verso kopie van uw identiteitskaart. U mag deze aanvraag richten aan onze DPO. U kunt eventuele klachten indienen bij de Gegevensbeschermingsautoriteit.
Elke fraude of poging tot fraude (zoals hieronder omschreven) wordt gesanctioneerd volgens de toepasselijke wetgeving en/of de algemene of bijzondere voor- waarden en kan in voorkomend geval leiden tot strafrechtelijke vervolging. Onder “verzekeringsfraude” wordt verstaan, het misleiden van een verzekeringsonderneming bij de sluiting of tijdens de looptijd van een verzekeringsovereenkomst of bij de aangifte dan wel afhandeling van een schadegeval met het oog op het verkrijgen van een verzekeringsdekking of een verzekeringsprestatie.
Wie is bevoegd bij eventuele geschillen?
Bij eventuele geschillen zijn enkel de Belgische rechtbanken bevoegd. Elke eventuele klacht betreffende het contract kan gericht worden aan
• NN Insurance Belgium, Service Quality Team, Fonsnylaan 38 te 1060 Brussel, xxxxxxxx@xx.xx, in eerste instantie
• de Ombudsman van de verzekeringen, Xx Xxxxxxxxxxx 00 xx 0000 Xxxxxxx, tel.: x00(0)0 000 00 00, fax: x00(00) 000 00 00 in laatste instantie.
Handtekening
Handtekening van de verzekeringnemer
Ik verklaar een exemplaar van dit verzekeringsvoorstel en de bijhorende offerte met nummer te hebben ontvangen. Ik heb eveneens kennis genomen van de Algemene Voorwaarden en van de Financiële lnfofiche(s) en aanvaard ze uitdrukkelijk. Ik verklaar op eer en geweten dat mijn verklaringen oprecht zijn en
gebruikt moeten worden om het contract op te stellen.
Ik ben er mij van bewust dat iedere opzettelijke verzwijging of valse verklaring de nietigheid van het contract als gevolg kan hebben.
Voor de verzekeringnemer1 Naam en handtekening
Handtekening tussenpersoon, ter bevestiging van de identiteit van de voormelde ondertekenaar(s)
Datum Datum
1 Indien rechtspersoon of minderjarige, gelieve de nodige documenten bij te voegen waaruit de vertegenwoordigingsbevoegdheid van de ondertekenaar(s) blijkt, evenals een kopie van de voor- en achterzijde van de identiteitskaart(en) van deze perso(o)n(en).
NN Insurance Belgium nv, kredietgever hypothecair krediet toegelaten door de FSMA en verzekeringsonderneming toegelaten door de NBB onder het nummer 2550 voor de Takken 1a, 2, 21, 22, 23, 25, 26.
Maatschappelijke zetel: Xxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx - XXX Xxxxxxx - BTW BE 0890.270.057 - BIC: XXXXXXXX - IBAN: XX00 0000 0000 0000.