Polisvoorwaarden WGA-ERD Verzekering stop-loss
Polisvoorwaarden WGA-ERD Verzekering stop-loss
Inhoudsopgave
I
Begripsomschrijvingen 3
Artikel
1 Definities 3
2 Afkortingen 4
II
Grondslag van de verzekering,
Aanmelding en acceptatie 5
Artikel
3 Grondslag van de verzekering 5
4 Aanmelding en acceptatie 5
5 Strekking van de verzekering 5
6 Omschrijving van de dekking en casemanagement 5
7 Geen dekking of uitkering 6
8 Uitsluitingen 6
9 Aansprakelijke derde 7
10 Samenloo 7
III
Uitkering; verplichtingen verzekerde 8
Artikel
11 Verzekerde uitkering 8
12 Uitkering na het einde van de contractduur (uitlooprisico) 8
13 Beëindiging van de uitkering 8
14 Verplichtingen van de verzekeringsnemer
in geval van schade 8
IV
Wijziging van het risico 10
Artikel
15 Verplichtingen bij risicowijzigingen 10
V
Premievaststelling; begin/wijziging/einde overeenkomst;
sanctiebepalingen 11
Artikel
16 Premievaststelling en premiebetaling 11
17 Wijziging van premie en/of voorwaarden 11
18 Duur en einde van de verzekering 12
19 Opzeggen van de verzekring door Loyalis 12
20 Sanctiebepalingen 12
VI
Slotbepalingen 13
Artikel
21 Adres 13
22 Belastingen in verband met de verzekeringen 13
23 Verwerking persoonsgegevens 13
24 Subrogatie 13
25 Onvoorziene gevallen 13
26 Klachten/Geschillen 13
I
Begripsomschrijvingen
Artikel 1
Definities
In deze voorwaarden, welke deel uitmaken van de polis, wordt verstaan onder:
Loyalis
ASR Schadeverzekering NV, gevestigd te Heerlen.
Verzekeringnemer
De werkgever die de verzekeringsovereenkomst met de Loyalis heeft gesloten en die als zodanig op het polisblad is vermeld.
Verzekerde, werknemer en verzekerde werknemer Dit is de werknemer die bij u in dienst is en op basis van een arbeidsovereenkomst gedurende zekere tijd loon tegen arbeid verricht en die als zodanig door de
verzekeringnemer bij de Loyalis is aangemeld. Ook draagt u loonbelasting voor deze werknemer af, die werknemer is in de zin van de Ziektewet en die als zodanig verplicht verzekerd is krachtens de WIA. De verzekerde kan ook een
oproepkracht zijn (0-uren contract of min-max contract) die bij u werkte en die u hebt aangemeld als verzekerde.
Niet verzekerde werknemers zijn:
• directeur groot aandeelhouders;
• werknemers en oproepkrachten vanaf het moment dat zij twee jaar jonger zijn dan de AOW-gerechtigde leeftijd;
• de werknemer die ziek is vanwege zwangerschap of bevalling en vervolgens arbeidsongeschikt wordt;
• de werknemer die ziek is vanwege orgaandonatie en vervolgens arbeidsongeschikt wordt;
• de werknemer die valt onder de Compensatie- regeling oudere werkloze werknemers als bedoeld in artikel 29d ZW;
• werknemers met een bijzonder dienstverband
(niet zijnde een arbeidsovereenkomst) waaronder vallen thuiswerkers, stagiaires, musici, freelancers, leerlingen, aannemers van werk (maar niet in eigen bedrijf)
of provisiewerkers;
• werknemers met een actieve no-risk polis.
Ziekte
Van ziekte is sprake indien de verzekerde uitsluitend door ongeval, ziekte of gebrek niet in staat is de tussen hem en verzekeringnemer overeengekomen arbeid te verrichten en er voor verzekeringnemer een verplichting bestaat tot doorbetaling van het loon op grond van het Burgerlijk Wetboek (art. 7:629) en hetgeen daarover in de arbeidsovereenkomst is bepaald.
Arbeidsongeschiktheid
Arbeidsongeschiktheid in de zin van de WIA, zoals deze door het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen wordt vastgesteld. De eerste dag van arbeids- ongeschiktheid is de eerste dag waarop de werknemer ongeschikt is tot het verrichten van zijn arbeid als bedoeld in art 19 van de Ziektewet en waarop dus de wachttijd voor de WIA aanvangt.
Arbeidsongeschiktheidsperiode
Periode van arbeidsongeschiktheid van een verzekerde. Voor het bepalen van deze periode worden perioden van arbeidsongeschiktheid samengeteld indien zij elkaar met een onderbreking van minder dan 4 weken opvolgen.
Premiepercentage
De premie uitgedrukt in een percentage van de premie- grondslag ter vaststelling van de premieheffing en vermeld op de polis.
Premiegrondslag
De som van de inkomens van de werknemers als bedoeld in artikel 3.1 van het Pensioenreglement van de Stichting Pensioenfonds ABP en rekening houdend met de van toepassing zijnde deeltijdfactor en de maximum leeftijd van twee jaar voorafgaande aan de AOW-leeftijd.
De jaarsalarissen worden gemaximeerd tot het loon in de zin van de Wet financiering sociale verzekeringen (maximum dagloon).
Verzekeringsjaar
De periode beginnend op de aanvangsdatum van de verzekering en eindigend op 31 december van dat jaar, en vervolgens ieder daarop aansluitend kalenderjaar.
Eigen behoud en eigen behoud per jaar
Het deel van de verzekerde schade, dat over de gehele contractduur als eigen risicobedrag voor rekening van de verzekeringnemer blijft. Het eigen behoud is de door Loyalis berekende verwachte schade, verhoogd met
het door de verzekeringnemer gekozen eigen risico
(de prioriteit) en wordt uitgedrukt in een percentage van de som van de premiegrondslagen van de desbetreffende verzekeringsjaren die zijn gelegen binnen de contractduur. Het eigen behoud per jaar is het eigen behoud gedeeld door het aantal jaren van de contractduur. Het eigen behoud en het gekozen eigen risico zijn terug te vinden op het polisblad.
Eigenrisicodragerschap
Het in eigen beheer nemen door de verzekeringnemer van het WGA-risico als bedoeld in hoofdstuk 9 van de WIA, dat wil zeggen een door de Belastingdienst aan de werkgever op aanvraag verleende toestemming om het risico van betaling van de WGA-uitkering zelf te dragen.
Accountant
Een externe register accountant of een accountant- administratieconsulent.
(Verzekerde) uitkering
De door UWV vastgestelde WGA uitkering van de verzekerde voor zover deze uitkering ten laste van de verzekeringnemer komt (inclusief meeverzekerde werkgeverslasten hierover).
Contractduur
De op het polisblad vermelde periode waarvoor de verzekering is aangegaan.
Arbodienstverlener
Een deskundige persoon als bedoeld in artikel 14 of een deskundige dienst als bedoeld in artikel 14a lid 2 en 3 van de Arbeidsomstandighedenwet, die gecertificeerd is als bedoeld in artikel 20 van deze wet.
Casemanagement
De activiteiten in verband met de toekenning van de WGA-uitkering die betrekking hebben op:
• de re-integratie van de zieke of arbeidsongeschikte verzekerde;
• de controle op het arbeidsmarktgedrag en het nakomen van de verplichtingen van de arbeidsongeschikte verzekerde;
• de schriftelijke vastlegging van de afspraken met de verzekerde in verband met de hierboven genoemde controle;
• de toepassing van de wettelijke sancties op de WGA- uitkering en het in verband hiermee voeren van bezwaar- en beroepsprocedures;
• het voeren van bezwaar- en beroepsprocedures tegen WIA-beschikkingen van het UWV;
• het bij UWV aanvragen van herbeoordelingen van de arbeidsongeschikte verzekerde.
Artikel 2
Afkortingen
UWV
Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen.
WIA
Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen.
IVA
Regeling Inkomensvoorziening Volledig Arbeidsongeschikten
WGA
Werkhervattingregeling Gedeeltelijke Arbeidsgeschikten.
ZW
Ziektewet
II
Grondslag van de verzekering, aanmelding en acceptatie
Artikel 3
Grondslag van de verzekering
De door de verzekeringnemer aan Xxxxxxx verstrekte inlichtingen en gedane opgaven, aanvraag- en overige formulieren vormen de grondslag van de verzekerings- overeenkomst en worden geacht daarmee één geheel te vormen.
Als de bovengenoemde informatie onjuist of onvolledig is, heeft Xxxxxxx het recht de overeenkomst te vernietigen.
Loyalis kan ook ervoor kiezen om met terugwerkende kracht een premieverhoging op te leggen of nadere voorwaarden te stellen.
Artikel 4
Aanmelding en acceptatie
4.1
De verzekeringnemer is verplicht jaarlijks per 1 januari opgave te doen van alle verzekerde werknemers en de daarbij behorende loonsommen, gebaseerd op het uniform loonbegrip, op door Loyalis voorgeschreven wijze. Met inachtneming van hetgeen in deze voorwaarden nader
is bepaald, verplicht Loyalis zich om de desbetreffende werknemers te aanvaarden.
4.2
Werknemers die ziek of arbeidsongeschikt zijn op de datum van ingang van de overeenkomst, zullen in de verzekering worden opgenomen zodra er sprake is van tenminste
vier weken volledig herstel en hervatting van de normale, overeengekomen werkzaamheden.
4.3
Werknemers van een bedrijf dat door de verzekeringnemer wordt overgenomen en die ziek of arbeidsongeschikt
zijn op de datum waarop deze overname wordt overeengekomen, zullen in de verzekering worden opgenomen zodra er sprake is van ten minste vier weken volledig herstel en hervatting van de normale, overeen- gekomen werkzaamheden.
Artikel 5
Strekking van de verzekering
Deze verzekering heeft als doel schadevergoeding te verlenen aan verzekeringnemer, in het geval een
(gedeeltelijk) arbeidsongeschikte werknemer recht heeft op een door verzekeringnemer als eigen risicodrager
te verstrekken WGA-uitkering krachtens de WIA en het totaal van de WGA-uitkeringen een vooraf afgesproken niveau te boven gaat, met inachtneming van het in deze voorwaarden bepaalde.
Artikel 6
Omschrijving van de dekking en casemanagement
6.1
Op grond van deze verzekering bestaat recht op uitkering in geval van Arbeidsongeschiktheid van werknemers indien en voor zover de totale schade, betrekking hebbende op de volledige contractduur inclusief de uitkeringen die vallen onder het uitlooprisico na afloop van de contractduur, het eigen behoud te boven gaat. De totale schade bestaat uit alle ten laste van de werkgever komende WGA-uitkeringen die zijn ontstaan tijdens de contractperiode, met andere woorden waarbij sprake is van een eerste ziektedag die is gelegen in de contractperiode.
Werknemers die op de ingangsdatum van het contract al een WGA-uitkering ontvangen of reeds verzuimen wegens ziekte (inlooprisico) vallen buiten de dekking.
6.2
Indien een in het plan van aanpak opgenomen interventie een wezenlijke bijdrage levert aan de bekorting van
de verzuimduur kunnen de re-integratiekosten geheel of gedeeltelijk meetellen voor het eigen behoud.
6.3
De kosten die verzekeringnemer maakt bij het verhaal van verzekerde WGA-uitkeringen op een aansprakelijke derde als bedoeld in artikel 9 tellen mee voor het eigen behoud. Indien verzekeringnemer bij de melding als
bedoeld in artikel 8 tevens het verhaal opdraagt aan Xxxxxxx, tellen de kosten die worden gemaakt voor het verhaal
xxx xxxxxxxxxx van verzekeringnemer eveneens mee voor het eigen behoud.
6.4
De verzekeringnemer kan Xxxxxxx machtigen om voor en namens hem het casemanagement, als bedoeld in artikel 1p, te (laten) verrichten. Tevens kan de werkgever zijn wettelijke bevoegdheden als eigenrisicodrager ingevolge de WGA mandateren aan Loyalis of aan een door Loyalis aan te wijzen derde.
De uitvoering van de re-integratie laat Loyalis in dat geval verrichten door een daarvoor bevoegde derde partij.
Loyalis is gerechtigd om ook bij de uitvoering van de overige onderdelen van het casemanagement derden in te schakelen. Xxxxxxx neemt bij het laten uitvoeren van haar werkzaamheden de wet- en regelgeving in acht die daarop van toepassing zijn.
6.5
Als Loyalis door de verzekeringnemer gemachtigd is het casemanagement te verrichten geldt het volgende.
Loyalis is, met inachtneming van de elders in dit artikel omschreven beperkingen, jegens verzekeringnemer slechts aansprakelijk voor schade als gevolg van ondeugdelijk casemanagement tot maximaal het bedrag van door de verzekeringnemer verschuldigde jaarpremie over het jaar voorafgaand aan het jaar waarin zich de tekortkoming
heeft voorgedaan. Loyalis is niet aansprakelijk voor eventuele schade in welke vorm dan ook die het gevolg is van het (niet) naleven van instructies of aanwijzingen door verzekerde.
Indien Loyalis voor de uitvoering van het casemanagement gebruik maakt van de diensten van derden, is Loyalis voor de handelingen en gedragingen van deze derden op gelijke wijze jegens de verzekerde aansprakelijk als voor zijn eigen handelingen en gedragingen.
6.6
De kosten die de verzekernemer maakt voor het case- management als bedoeld in artikel 1p ten aanzien van verzekerde WGA-gerechtigden tellen mee voor het eigen behoud.
Artikel 7
Geen dekking of uitkering
De dekking wordt opgeschort of beëindigd dan wel de uitkering wordt geheel of gedeeltelijk beëindigd indien:
a. de verzekeringnemer met betrekking tot de melding en/of behandeling van een schade opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken geeft of een onware opgave doet;
b. de verzekeringnemer krachtens enige andere wettelijke verzekering of voorziening recht op een financiële compensatie voor de door hem verstrekte uitkering heeft;
c. de verzekeringnemer nalaat de verplichtingen zoals genoemd in deze polisvoorwaarden na te komen;
d. de verzekeringnemer naar het oordeel van Xxxxxxx onvoldoende re-integratieactiviteiten ontplooit;
e. de verzekeringnemer nalaat een sanctie jegens de werknemer te (laten) treffen, als de werknemer niet of in onvoldoende mate meewerkt aan zijn spoedige re-integratie;
f. de verzekeringnemer voor het einde van de looptijd van de verzekeringsovereenkomst het eigenrisico- dragerschap opzegt en terug treedt in het publieke bestel. (het uitlooprisico blijft wel gedekt);
g. de verzekeringnemer niet uiterlijk binnen 14 dagen na ontvangst van de WGA-beschikking van UWV deze beschikking heeft verstrekt aan Loyalis, zodat Loyalis indien noodzakelijk bezwaar kan maken;
h. de uitkering als gevolg van de garantstelling als bedoeld in artikel 23 door Loyalis aan het UWV is of zal dienen te worden voldaan;
i. de verzekeringnemer surséance van betaling is verleend of in staat van faillissement is verklaard, alsmede in alle andere dusdanige omstandigheden waarin voorzienbaar is dat de verzekeringnemer tekort zal schieten in de nakoming van zijn wettelijke verplichtingen en om die reden ervan uit mag worden gegaan dat door of namens het UWV een beroep zal worden gedaan op de garantstelling.
j. de werknemer waarvoor de WGA-uitkering wordt uitbetaald, zijn verplichtingen in het kader van de WIA niet nakomt. Denk daarbij aan medewerkingsplicht,
re-integratieverplichtingen, plichten ter voorkoming van arbeidsongeschiktheid en plichten tot het verkrijgen van passende arbeid.
Artikel 8
Uitsluitingen
8.1
Tot de verzekerde schade wordt niet gerekend de schade waarvan de daaraan ten grondslag liggende arbeids- ongeschiktheid van de werknemer is ontstaan, bevorderd of verergerd door:
x. xxxxx, al dan niet door bewuste roekeloosheid of al dan niet bewuste merkelijke schuld van verzekeringnemer of van een bij de uitkering belanghebbende;
b. opzet van de verzekerde;
c. hetzij direct, hetzij indirect door een gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer of muiterij. De zes genoemde vormen van molest, alsmede de definities daarvan vormen een onderdeel van de tekst, die door het Verbond van Loyalis in Nederland op 2 november 1981 ter griffie van de Arrondissementsrechtbank in Den Haag is geponeerd onder nummer 136/1981. Deze tekst, die deel
uitmaakt van deze voorwaarden, kan desgevraagd aan verzekerde worden toegezonden;
d. arbeidsongeschiktheid welke is veroorzaakt door, opgetreden bij, of voortgevloeid uit atoomkernreacties, onverschillig hoe deze zijn ontstaan. Deze uitsluiting geldt niet voor arbeidsongeschiktheid veroorzaakt door radioactieve nucliden die zich overeenkomstig hun bestemming buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke, onderwijskundige, of (niet-militaire) beveiligingsdoeleinden, mits er door enige overheid afgegeven vergunning (voor zover vereist) van kracht is voor vervaardiging, gebruik
opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder kerninstallaties wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979-225) alsmede een kerninstallatie aan boord van een schip.
8.2
Evenmin wordt schade tot verzekerde schade gerekend indien en voor zover:
a. het recht op WGA-uitkering zoals vastgesteld door UWV is ontstaan vóór de ingangsdatum van deze verzekering;
b. de verzekeringnemer nalaat een re-integratieplan op te stellen en nalaat passende arbeid aan te bieden, indien en voor zover dit in redelijkheid van hem verlangd kon en mocht worden;
c. de verzekeringnemer verplicht is het loon door te betalen bijvoorbeeld vanwege een te late melding bij de UWV;
d. de WGA-uitkering voor rekening van de UWV komt;
e. de verzuimbegeleiding niet of onvoldoende voldoet aan de daaraan door de Wet gestelde eisen;
f. sprake is van een op grond van gezamenlijk overleg tot stand gekomen verlengde loondoorbetaling.
Artikel 9
Aansprakelijke derde
Indien de arbeidsongeschiktheid van een werknemer is ontstaan, bevorderd of verergerd door een handelen of nalaten van een derde en deze daarvoor mogelijk
aansprakelijk is, dient verzekeringnemer de Loyalis hierover onmiddellijk schriftelijk te informeren. Afhankelijk van
de verhaalkansen, zulks ter beoordeling van de Loyalis, zal Loyalis voor rekening van de verzekernemer stappen zetten om de ontstane schade te laten verhalen indien de verzekerde schade het eigen behoud overschrijdt
of dreigt te overschrijden. Verzekeringnemer verplicht zich Loyalis of de door haar aangewezen derde alle informatie te verschaffen en hulp te bieden om verhaal op een aansprakelijke derde mogelijk te maken. Hiertoe kan behoren het in rechte overdragen van de vordering aan Loyalis. Indien Loyalis van oordeel is dat de verhaals- mogelijkheden te gering zijn zal zij verzekeringnemer hiervan zo spoedig mogelijk in kennis stellen.
Artikel 10
Samenloop
Indien, zo deze verzekering niet bestond, aanspraak gemaakt zou kunnen worden op uitkering op grond van enige andere verzekering, al dan niet van oudere datum, of op grond van enige wet of andere voorziening, biedt deze verzekering pas in de laatste plaats dekking. In dat geval zal de uitkering worden verminderd met het bedrag waarop de verzekeringnemer aanspraak kan maken ingevolge die andere verzekering(en).
III
Uitkering; verplichtingen verzekerde
Artikel 11
Verzekerde uitkering
11.1
De uitkering volgens deze verzekering is gebaseerd op de bruto WGA-uitkering (inclusief werkgeverslasten en inclusief vakantietoeslag) die UWV ingevolge de WIA voor de arbeidsongeschikte werknemer heeft
vastgesteld en waarvoor de verzekeringnemer het risico draagt. Onder de WGA-uitkering wordt begrepen de loongerelateerde uitkering, de vervolguitkering en de loonaanvullingsuitkering tot maximaal de hoogte van de vervolguitkering.
11. 2
Eventuele administratiekosten met betrekking tot betaling van de WGA-uitkering door UWV zijn meeverzekerd.
11. 3
Zodra en voor zover het eigen behoud is overschreden – eventueel pas na afloop van de contractduur tijdens en in verband met het uitlooprisico – wordt de betaling van de uitkering op declaratiebasis, per maand achteraf, aan de verzekeringnemer verricht.
11. 4
Na wijziging van een uitkeringsclaim door Xxxxxxx, heeft verzekeringnemer een jaar de tijd hierover een klacht in te dienen bij Loyalis of het geschil voor te leggen aan de daartoe bevoegde rechter. Na dit jaar vervalt ieder recht van de verzekeringnemer ten opzichte van Loyalis ter zake van deze claim..
11. 5
Indien de som van de door verzekeringnemer over enig verzekeringsjaar betaalde WGA-uitkeringen het eigen behoud per jaar overschrijdt, kan verzekeringnemer aan Xxxxxxx verzoeken om een voorschot op de uitkering.
Dit voorschot wordt naar redelijkheid door Loyalis toegekend. Het voorschot dient door verzekeringnemer bij het einde van de contractduur te worden gerestitueerd indien en voor zover de totale verzekerde schade, betrekking hebbende op de volledige contractduur inclusief de nominale contante waarde van de uitkeringen die vallen onder het uitlooprisico na afloop van de contractduur, het eigen behoud niet te boven gaat.
Artikel 12
Uitkering na het einde van de contractduur (uitlooprisico)
Bij het einde van de contractduur blijven reeds toegekende WGA-uitkeringen behoren tot de verzekerde schade. Dit wil zeggen dat het recht op WGA-uitkering, als vastgesteld door UWV, is ontstaan voor de dag waarop dit contract eindigt. Dat geldt ook voor nieuw toegekende WGA- uitkeringen voor verzekerde werknemers met een eerste ziekteverzuimdag in de verzekerde periode. Ook een wijziging in arbeidsongeschiktheid van een verzekerde werknemer valt onder de regeling van de uitloopdekking.
De uitloopdekking eindigt zodra een verzekerde werknemer na afloop van de verzekering tenminste 4 weken aaneengesloten volledig heeft gewerkt.
De verzekeringnemer krijgt aan het einde van de contractduur de keuze voorgelegd om de contante waarde van de toekomstige uitkeringen direct te krijgen uitgekeerd. Loyalis bepaalt op de einddatum van het contract de contante waarde van de gedane en verwachten WGA- uitkeringen in de contractperiode en de komende 10
jaren, voor zover deze het eigen behoud overstijgen. Deze waarde wordt dan in één keer uitgekeerd.
Indien de werkgever kiest voor uitgestelde betaling, vindt de eventuele uitkering plaats op basis van de daadwerkelijke overschrijding van het eigen behoud, 10 jaren na afloop van het contract. De uitkering betreft ook dan een uitkering in één keer.
Artikel 13
Beëindiging van de uitkering
Onverminderd het overigens in deze voorwaarden bepaalde eindigt de uitkering inzake een arbeidsongeschikte werknemer:
a. per de dag waarop de WGA-uitkering wordt beëindigd;
b. per de dag dat verzekeringnemer niet langer eigen risicodrager is voor de WGA-uitkering van de arbeidsongeschikte werknemer
(met uitzondering van het uitlooprisico bepaald in artikel 12);
c. per einddatum van de verzekering (met uitzondering van het uitlooprisico bepaald in artikel 12);
d. per de dag volgend op de dag van overlijden van de werknemer;
e. per de datum van faillissement, indien verzekeringnemer in staat van faillissement wordt gesteld (met uitzondering van het uitlooprisico zoals bepaald in artikel 12);
f. in de gevallen genoemd in artikel 8 (uitsluitingen).
Artikel 14
Verplichtingen van de verzekeringnemer in geval van schade
De verzekeringnemer is verplicht, op straffe van verlies van recht op uitkering: (zowel gedurende de wachttijd voor ongeschiktheid ingevolge de WIA als daarna):
a. om langdurig zieke medewerkers te melden aan Loyalis of aan een door Loyalis aan te wijzen derde. Dit moet hij voor werknemers in vaste dienst uiterlijk in de 42e week na de eerste verzuimdag doen. Voor werknemers in tijdelijke dienst en oproepkrachten dient de melding in de 13e week na de eerste verzuimdag en uiterlijk in
de 6e week voor het einde van het dienstverband plaats te vinden. Als de ziekte pas optreedt na de 6e week voor het einde van het dienstverband, dient ziekmelding binnen 5 werkdagen plaats te vinden. De melding moet plaatsvinden op de door Loyalis vastgestelde wijze.
De melding bevat minimaal de volgende gegevens:
• eerste verzuimdag,
• verwachte hersteldatum,
• geheel of gedeeltelijke werkhervatting,
• de datum waarop de dienstbetrekking eindigt.
Na deze melding moet de Loyalis of een door de Loyalis aangewezen derde steeds direct op de hoogte worden gesteld van de volgende zaken:
• geheel of gedeeltelijk herstel.
• wijziging van de verwachte hersteldatum,
• geheel of gedeeltelijke werkhervatting,
• het aanbieden van passende arbeid, en
• gedurende de verzuimbegeleiding geconstateerde onmogelijkheid om verzekerde bij de eigen werkgever te re-integreren.
Loyalis, of een door deze ingeschakelde derde, zal over het voorgaande contact onderhouden met de verzekeringne- mer. Als de verzekeringnemer een casemanager heeft benoemd, moet dit gemeld worden aan Xxxxxxx.
Deze casemanager moet contact onderhouden met de door de Loyalis of een door Loyalis aangewezen derde en de door deze gegeven redelijke aanwijzingen opvolgen.
b. na de beoordeling van het recht op uitkering door UWV bij het einde van de wachttijd ingevolge de WIA
de gegevens aan te leveren die door Loyalis of een door Loyalis aangewezen derde voor de claimbehandeling nood zakelijk worden gevonden. Dit dient de verzekeringnemer te doen na beoordeling van het recht op uitkering door UWV bij het einde van de wachttijd ingevolge de WIA. De aan te leveren gegevens zijn:
• beschikkingen en bijlagen inzake het recht op WGA- uitkering en het arbeidsongeschiktheidspercentage zoals verstrekt door UWV;
• beschikkingen en bijlagen inzake het verhaal van WGA-uitkeringen door UWV op verzekeringnemer of inzake door het UWV aan verzekeringnemer vergoede bedragen. Een en ander is volgens door Xxxxxxx vast te stellen specificaties en geschoond van eventueel hierin opgenomen medische gegevens;
c. om aan de aangewezen arts van de door Loyalis voor de re integratie ingeschakelde derde partij, de gegevens aan te leveren die bij de uitvoering van het casemanagement noodzakelijk worden gevonden.
Dit dient de verzekeringnemer te doen na beoordeling van het recht op uitkering door UWV bij het einde van de wachttijd ingevolge de WIA. Doet hij dit niet, dan riskeert hij verlies van recht op uitkering.
De aan te leveren gegevens zijn:
• de probleemanalyse zoals die door de bedrijfsarts of de Arbodienstverlener aan de werkgever is verstrekt;
• het plan van aanpak opgesteld door werkgever en werknemer;
• het re-integratiedossier;
• het re-integratieverslag opgesteld ten behoeve van het UWV. Een en ander volgens door Xxxxxxx vast te stellen specificaties.
d. om ervoor te zorgen dat de bedrijfsarts of de Arbo- dienstverlener medische informatie verstrekt aan de medisch adviseur van Loyalis of van een door
Loyalis ingeschakeld re-integratiebedrijf. Dit moet de verzekeringnemer doen na beoordeling van het recht op uitkering door UWV bij het einde van de wachttijd ingevolge de WIA. En alleen als Loyalis of een door Loyalis ingeschakeld re-integratiebedrijf kenbaar heeft gemaakt dat deze informatie in een concreet geval noodzakelijk is voor de uitvoering van zijn taak. Doet de verzekeringnemer dit niet, dan riskeert hij verlies van recht op uitkering. De medische gegevens dienen slechts ter beoordeling van de specifieke casus en worden niet gedeeld met enige andere partij waaraan geen machtiging is verstrekt;
e. zijn wettelijke verplichtingen zoals genoemd in artikel 7:658a van het Burgerlijk Wetboek na te komen.
De verzuimbegeleiding dient in ieder geval aan alle wettelijke eisen te voldoen die de Wet verbetering poortwachter daaraan stelt zoals het bijhouden van een re-integratiedossier, het tijdig laten opstellen van een probleemanalyse, het tijdig maken van een Plan van Aanpak, het aanleggen van een re-integratieverslag,
de eerstejaarsevaluatie, het aanbieden van passende arbeid of het helpen vinden van passend werk bij een andere werkgever. Als de verzekeringnemer zich laat ondersteunen door derde partijen dient de verzekering- nemer er voor zorg te dragen dat de verzuimregistratie, verzuimcontrole en verzuimbegeleiding voldoen aan de eisen die Loyalis daaraan stelt. Indien de verzekering- nemer beschikt over een interne arbodienstverlener, zal hij desgevraagd inzage verlenen in het verzuimprotocol;
f. actief te sturen op het nakomen van de wettelijke verplichtingen van de werknemer zoals bepaald in de WIA;
g. de werknemer passende arbeid aan te bieden binnen of buiten de eigen onderneming en te bevorderen dat de werknemer deze accepteert;
h. er voor zorg te dragen dat een verzekerde werknemer uiterlijk in de eenennegentigste week van de ziekte een WIA-beschikking aanvraagt;
i. al het mogelijke te doen om te bewerkstelligen dat een werknemer, voor wie Xxxxxxx een uitkering verricht, kan terugkeren in het arbeidsproces en er op toe te zien dat de werknemer alles nalaat wat zijn re integratie zou kunnen vertragen of verhinderen;
j. onmiddellijk zorg te dragen voor aanlevering van gegevens die door Loyalis noodzakelijk worden geacht, indien schade is veroorzaakt door een derde als bedoeld in artikel 12;
k. Loyalis steeds onmiddellijk in kennis te stellen van alle wijzigingen met betrekking tot de uitkeringsverplichting krachtens de WIA, zoals bijvoorbeeld overlegging
van een gewijzigde WIA-beschikking en de daarop betrekking hebbende bescheiden van het UWV;
l. desgevraagd aan te tonen dat de geclaimde uitkering daadwerkelijk aan de werknemer is uitbetaald en alle voor de vaststelling van de uitkering relevante feiten of
omstandigheden uit eigen beweging juist en volledig aan Loyalis te melden;
m. de aanwijzingen van de Loyalis stipt op te volgen en zijn volle medewerking te geven aan alle controles;
n. zich te onthouden van alles wat de belangen van Loyalis zou kunnen schaden.
x. uiterlijk in september van elk jaar de gespecificeerde opgave van alle in het voorgaande jaar ontstane WGA- uitkeringen door te geven; de verhaalbrieven op basis van welke uitbetaling aan de verzekeringnemer of UVW plaats dient te vinden, binnen 5 werkdagen aan Loyalis te verstrekken; om relevante gegevens voor het
uitvoeren van casemanagement in het eerste en tweede ziektejaar aan te leveren;
IV
Wijziging van het risico
Artikel 15
Verplichtingen bij risicowijzigingen
15.1
De verzekeringnemer is gehouden Xxxxxxx terstond schriftelijk in kennis te stellen van belangrijke wijzigingen van het verzekerde risico.
15.2
Van een belangrijke wijziging van het risico is in ieder geval sprake indien zich een wijziging voordoet:
• van de omvang of samenstelling van het werknemers- bestand, als gevolg van groepsgewijze uit- dan wel indiensttreding (bijvoorbeeld fusie, verzelfstandiging);
• van de aard van de arbeid en/of arbeidsomstandigheden bij verzekeringnemer;
• verzekeringnemer zijn bedrijfsvoering wijzigt, bijvoorbeeld door acquisitie, het afstoten van bedrijfs- onderdelen of het gaan uitvoeren van bedrijfsactiviteiten die qua aard en inhoud leiden tot een duidelijk verhoogd arbeidsongeschiktheidsrisico;
• verzekeringnemer voornemens is respectievelijk heeft besloten het eigenrisicodragen voor de WGA te beëindigen.
In geval van risicowijziging als hiervoor omschreven alsmede indien de WIA of andere sociale verzekeringen dusdanig worden gewijzigd dat hierdoor de mogelijke uitkeringsplicht van de maatschappij wordt geraakt, heeft de maatschappij het recht premie en voorwaarden te herzien dan wel de verzekering te beëindigen.
V
Premievaststelling; begin/wijziging/einde overeenkomst; sanctiebepalingen
Artikel 16
Premievaststelling en premiebetaling
16.1
Het overeengekomen premiepercentage heeft een geldigheidsduur van één verzekeringsjaar. Indien de verzekering als ingangsdatum een ander moment dan
1 januari heeft, geldt het premiepercentage tot 1 januari van het daarop volgende jaar. De verzekeraar heeft het recht de premie op jaarbasis aan te passen gedurende de contractperiode.
16.2
De premie wordt uitgedrukt in een percentage van de premiegrondslag. De verschuldigde premie wordt in eerste instantie bepaald op basis van het per ingangsdatum van de verzekering dan wel per 1 januari door de verzekering- nemer opgegeven en bij de verzekeraar bekende personeelsbestand, werkzaam bij de verzekeringnemer.
Verzekeringnemer is aan de verzekeraar premie verschuldigd tot 2 jaar voorafgaand aan de geldende AOW- leeftijd van de verzekerde en zolang het dienstverband voortduurt voor zover in de polis niet anders is vermeld.
16.3
Verzekeringnemer is verplicht jaarlijks vóór 1 april schriftelijk een opgave te verstrekken van de inkomensgegevens van de verzekerde werknemers over het voorafgaande jaar.
Indien de verzekeringnemer deze opgave niet of niet tijdig verstrekt, is de verzekeraar gerechtigd de premie zelf vast te stellen, uitgaande van de bij haar bekende gegevens omtrent het inkomen. De verzekeraar is daarbij gerechtigd om het premiebedrag ten opzichte van het voorafgaande jaar met maximaal 25% te verhogen. Indien achteraf blijkt dat het vastgestelde premiebedrag onjuist is, heeft de verzekeraar het recht dit te corrigeren.
De verzekeringnemer is verplicht desgevraagd de hiervoor genoemde opgave te laten controleren door een accountant, en zendt de uitslag van deze controle aan de verzekeraar. De kosten voor de controle komen ten laste van verzekeringnemer.
16.4
De premie is verschuldigd door verzekeringnemer voor alle verzekerden tezamen. Voor arbeidsongeschikte verzekerden blijft verzekeringnemer premie verschuldigd,
zolang het dienstverband tussen verzekerde en verzekering- nemer voortduurt en de WGA-uitkering nog niet aan de arbeidsongeschikte verzekerde is toegekend. Vanaf het tijdstip dat verzekerde recht krijgt op een WGA-uitkering wordt, met betrekking tot de voor deze verzekerde verschuldigde premie, aan hem vrijstelling van betaling van premie verleend. Indien verzekerde gedeeltelijk arbeids- ongeschikt is, bestaat recht op premievrijstelling in die mate waarin arbeidsongeschiktheid bestaat.
16.5
De verzekeringnemer dient de premie jaarlijks binnen
30 dagen na ontvangst van de nota aan Loyalis te voldoen. Deze premie wordt berekend op basis van de uiteindelijke loonsom van het voorgaande jaar.
16.6
Indien de premie niet tijdig is voldaan, stelt Xxxxxxx de verzekeringnemer daarvan schriftelijk in kennis. In deze kennisgeving wordt de verzekeringnemer de mogelijkheid geboden om de achterstallige premie alsnog binnen 10 dagen te voldoen. Over de premiebedragen die niet of niet tijdig zijn voldaan kan Loyalis de wettelijke rente in rekening brengen.
16.7
Indien de betaling vervolgens niet binnen deze termijn van 10 dagen heeft plaatsgevonden, zal door Loyalis de dekking worden beëindigd. Nadere ingebrekestelling door Xxxxxxx
is daarbij niet nodig. Eveneens zal de WGA-garantie, die onlosmakelijk deel uitmaakt van deze verzekering, worden beëindigd conform de polisvoorwaarden WGA-garantie (versie LWG 01/01/2017).
De verzekeringnemer blijft verplicht de tot de beëindiging- datum van de verzekering verschuldigde premie en bijkomende kosten te voldoen.
16.8
Xxxxxxx heeft de bevoegdheid de door haar verschuldigde uitkeringen te verrekenen met de openstaande premietermijnen.
16.9
Alle te maken gerechtelijke en buitengerechtelijke kosten welke door de maatschappij worden gemaakt ter incasso van de achterstallige premietermijnen en de daarop betrekking hebbende wettelijke renten, komen voor rekening van de verzekeringnemer.
Artikel 17
Wijziging van premie en/of voorwaarden
17.1
Loyalis heeft het recht het premietarief en/of de voorwaarden van bepaalde groepen van de bij haar lopende en geschorste verzekeringen en bloc te wijzigen. Behoort deze verzekering tot zo´n groep, dan is Loyalis gerechtigd de premie en/of de voorwaarden van deze verzekering overeenkomstig die wijziging na tijdige bekendmaking aan verzekeringnemer aan te passen en wel op een door haar bepaalde datum. Voor die verzekeringen onder welke een uitkering wordt gedaan, zal de wijziging van de premie plaatsvinden op de door Loyalis bepaalde datum, doch de wijziging van de overige voorwaarden zal met betrekking tot de werknemer voor wie een uitkering onder de verzekering wordt gedaan, eerst van kracht worden zodra desbetreffende uitkering is beëindigd.
17.2
De verzekeringnemer wordt van de wijziging in kennis gesteld en wordt geacht hiermee te hebben ingestemd, tenzij hij binnen de in de kennisgeving genoemde termijn schriftelijk het tegendeel heeft bericht. In dit laatste geval vervalt de verzekering per de datum waarop de wijziging
van kracht zal worden. De mogelijkheid tot weigering geldt niet indien:
x. xx xxxxxxxxx van het premietarief en/of de voorwaarden voortvloeit uit wettelijke regelingen of bepalingen;
x. xx xxxxxxxxx een verlaging van het premietarief bij gelijkblijvende dekking inhoudt;
c. de wijziging een uitbreiding van de dekking met een niet hoger premietarief inhoudt;
d. de wijziging van de premie voortvloeit uit een jaarlijkse premie-aanpassing als bedoeld in artikel.
17.3
Heeft de verzekeringnemer geen gebruik gemaakt van zijn in het vorige artikel bedoelde recht, dan wordt de verzekering voortgezet met toepassing van de nieuwe tarieven en/of voorwaarden.
Artikel 18
Duur en einde van de verzekering
18.1
De verzekering is voor een bepaalde periode gesloten. Deze periode, contracttermijn genoemd, eindigt op de contractvervaldatum zoals vermeld op het polisblad. Na afloop van de eerste contracttermijn wordt de verzekering telkens verlengd voor een periode van 12 maanden, tenzij de verzekeringnemer de verzekering tenminste
een maand voor de contractvervaldatum schriftelijk heeft opgezegd. De einddatum van een verlengingsperiode geldt als nieuwe contractvervaldatum. Na afloop van
de eerste contracttermijn kan de verzekering door de verzekeringnemer op ieder moment schriftelijk worden opgezegd met een opzegtermijn van tenminste een maand.
18.2
Voor het verstrijken van de contracttermijn ontvangt de verzekeringnemer een aanbod voor verlenging van de verzekering, tenzij Loyalis de verzekering ten minste zes maanden voor de contractvervaldatum heeft opgezegd.
Loyalis heeft het recht de verzekering te beëindigen indien:
• verzekeringnemer de verplichtingen voortvloeiend uit deze overeenkomst niet of niet behoorlijk nakomt;
• verzekeringnemer surseance van betaling aanvraagt;
• verzekeringnemer in staat van faillissement wordt gesteld;
• verzekeringnemer aangifte doet als bedoeld in artikel 1 van de Faillissementswet.
Artikel 19
Opzeggen van de verzekering door Xxxxxxx
Van de zijde van Xxxxxxx is deze verzekering opzegbaar mits Loyalis minimaal 6 maanden voor de beoogde opzegdatum de verzekeringnemer op de hoogte stelt van dit voornemen. Verder is de verzekering opzegbaar in de gevallen die uitdrukkelijk in deze voorwaarden zijn genoemd.
Artikel 20
Sanctiebepalingen
20.1
Loyalis heeft het recht teveel betaalde bedragen terug te vorderen, indien blijkt dat hogere uitkeringen hebben
plaatsgevonden dan de maatschappij ingevolge de voor- waarden van de verzekering was gehouden te betalen.
20.2
Elk recht op uitkering vervalt, indien de verzekeringnemer gedurende de looptijd van de verzekering opzettelijk onjuiste gegevens aan Loyalis of betrokken derden, zoals de Arbodienst (heeft) verstrekt of relevante gegevens verzwijgt (heeft verzwegen). In dat geval heeft de maatschappij het recht de overeenkomst zonder opzegtermijn tussentijds
te beëindigen zonder verplichting tot terugbetaling van de premie.
VI
Slotbepalingen
Artikel 21
Adres
Kennisgevingen door Xxxxxxx aan verzekeringnemer geschieden rechtsgeldig aan het laatste bij Loyalis bekende adres of aan het adres van een tussenpersoon indien deze verzekering door zijn bemiddeling loopt.
Artikel 22
Belastingen in verband met de verzekeringen
Eventuele belastingen en wettelijke heffingen van welke aard dan ook in verband met deze verzekering, komen voor rekening van verzekeringnemer.
Artikel 23
Verwerking persoonsgegevens
De bij de aanvraag of wijzigen van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door Xxxxxxx verwerkt ten behoeve van het aangaan en het uitvoeren van verzekerings- overeenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van
activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedrags- code “Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf” van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven.
De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx. Voor zover vereist, verplicht de verzekeringnemer zich ervoor te zorgen dat
hij ingevolge de Gedragscode Wet Persoonsregistratie de benodigde toestemming verkrijgt van de werknemers voor de verstrekking aan Loyalis van de persoonsgegevens die de werknemers betreffen en die voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst noodzakelijk zijn.
Op de verwerking van persoonsgegevens bij de uitvoering van het casemanagement zijn tevens van toepassing
de “Regels voor de verwerking van persoonsgegevens van zieke werknemers” van het College bescherming persoonsgegevens van februari 2008. Voor zover Loyalis persoonsgegevens verwerkt is op deze gegevens de “Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen” van toepassing.
Voor zover voor de goede uitvoering van deze verzekering verzuimgegevens van algemene aard, zoals 1e ziektedag, hersteldatum, gegevens met betrekking tot gedeeltelijk werk en soortgelijke gegevens noodzakelijk zijn, worden deze aan Loyalis beschikbaar gesteld door de werkgever.
Artikel 24
Subrogatie
Alle rechten en vorderingen ter zake van schade die verzekeringnemer dan wel verzekerde mocht hebben tegen derden, gaan bij wijze van subrogatie over op Loyalis voor zover laatstgenoemde die schade al dan niet verplicht heeft vergoed. Verzekeringnemer dan wel verzekerde dient zich te onthouden van elke gedraging die aan het recht van Loyalis tegen die derden afbreuk doet.
Artikel 25
Onvoorziene gevallen
In gevallen waarin de Algemene Voorwaarden naar het oordeel van Loyalis niet voorzien, is Loyalis bevoegd een beslissing te nemen die, voor zover mogelijk, rekening houdt met de aard en strekking van deze Algemene Voorwaarden en de verzekeringsovereenkomst.
Artikel 26
Klachten/Geschillen
26.1
Op deze verzekering is uitsluitend Nederlands recht van toepassing.
26.2
Klachten naar aanleiding van deze verzekering kunnen overeenkomstig de klachtenregeling worden voorgelegd aan Loyalis. Indien het geschilpunt niet kan worden opgelost kunnen partijen het geschil voorleggen aan
de bevoegde rechter.
Polisvoorwaarden
Loyalis WGA-ERD Verzekering stop-loss
Model: LWG 01/01/2017
Deze voorwaarden zijn van kracht met ingang van 1 januari 2017
Waarom Loyalis?
Loyalis levert inkomens- en pensioenaanvullingen die maximaal aansluiten op uw collectieve en sectorale regelingen. Speciaal voor overheid, onderwijs, bouw, zorg en energie- en nutsbedrijven.
Loyalis Verzekeringen
92.1611.19
Xxxxxxx 0000
0000 XX Xxxxxxx
ASR Schadeverzekering N.V. is gevestigd te Utrecht en ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel onder nummer 30031823. AFM-vergunningnummer 12000478.