SIZ Standaardverzekering 2007

Verzekeringsvoorwaarden

SIZ Standaardverzekering 2007

variant Natura

D 2100-200611

Ingangsdatum: 1 januari 2007

INHOUDSOPGAVE

I.	Trefwoordenregister	2	Paramedische Zorg	16
			Artikel 22. Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/
II.	Algemeen gedeelte	4	Mensendieck	16
			22.1. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar	16
Artikel	1. Begripsomschrijvingen	4	22.2. Voor verzekerden van 18 jaar en ouder	17
Artikel	2. Algemene bepalingen	6	Artikel 23. Logopedie	17
Artikel	3. Premie	7	Artikel 24. Ergotherapie	17
Artikel	4. Overige verplichtingen	8	Artikel 25. Dieetadvisering	17
Artikel	5. Wijziging premie(grondslag) en voorwaarden	8
Artikel	6. Ingang, duur en beëindiging van de SIZ		Mondzorg	17
	Standaardverzekering	8	Artikel 26. Tandheelkundige zorg	17
Artikel	7. No-claim	9	26.1. Tandheelkundige zorg voor verzekerden
Artikel	8. Xxxxx risico	10	jonger dan 18 jaar	17
Artikel	9. Buitenland	10	26.2. Tandheelkundige en orthodontische zorg
	9.1. Wonen	10	in bijzondere gevallen	18
	9.2. Spoedeisende zorg tijdens vakantie/tijdelijk		26.3. Chirurgische tandheelkundige hulp van
	verblijf	11	specialistische aard (kaakchirurgie) voor
	9.3. Niet-spoedeisende zorg tijdens vakantie/		verzekerden van 18 jaar en ouder	18
	tijdelijk verblijf	11	Artikel 27. Prothetische voorzieningen voor verzekerden
	9.4. Toestemmingsvereiste voor zorg in het		van 18 jaar en ouder	18
	buitenland	11
	9.5. Verwijzing en/of machtigingsvereiste	12	Farmaceutische zorg	18
Artikel	10. Uitsluitingen	12	Artikel 28. Xxxxxxxxxxxxxx	00
Artikel	11. Klachten en geschillen	12	Artikel 29. Dieetpreparaten	19
Artikel	12. Verzekerde prestaties	12
			Hulpmiddelenzorg	19
			Artikel 30. Hulpmiddelenzorg	19
III.	Dekkings- en prestatiewijze	14
			Verblijf in een instelling	20

Geneeskundige zorg 14

Artikel 13. Huisartsenzorg 14

Artikel 14. Verloskundige zorg 14

Artikel 15. Medisch specialistische zorg 14

Artikel 16. Revalidatie 14

Artikel 17. Erfelijkheidsonderzoek 15

Artikel 18. In-vitrofertilisatie (IVF) en overige fertiliteits- bevorderende behandelingen 15

18.1. In-vitrofertilisatie (IVF) 15

18.2. Overige fertiliteitsbevorderende behandelingen 15 Artikel 19. Audiologische zorg 15

Artikel 20. Plastische en/of reconstructieve chirurgie 15

Artikel 21. Transplantatie van weefsels en organen 16

Artikel 31. Verblijf 20

Kraamzorg 20

Artikel 32. Kraamzorg 20

Ziekenvervoer 20

Artikel 33. Ambulancevervoer 20

Artikel 34. Zittend ziekenvervoer 21

Zorgbemiddeling 21

Artikel 35. Zorg- en wachtlijstbemiddeling 21

I. TREFWOORDENREGISTER

Omschrijving Artikelnummer	Pagina	Omschrijving Artikelnummer	Pagina
A		G
Algemene bepalingen 2	6	Gebitsprothese 27	18
Ambulancevervoer 33	20	Gebitsregulatie 26.2	18
Apotheekhoudend huisarts 1	4	Gehoorapparatuur 30	19
Apotheker 1	4	Gehoorfunctie, onderzoek 19	15
Arts 1	4	Geneeskundige zorg 13 t/m 21	14 t/m 16
Audiologisch centrum 1, 19	4, 15	Geneesmiddelen 1, 28	4, 18
Audiologische zorg 19	15	Geschillen, klachten en geschillen 11	12
Auto, vervoer met eigen 34	21
AWBZ, AWBZ-instelling 1	4	H
		Haemodialyse, niet-klinische 15	14
B		Huidtherapeut 1, 22	4, 16
Bedrijfsarts 1	4	Huisarts, huisartsenzorg 1, 13	4, 14
Begripsomschrijvingen 1	4	Hulpmiddelen, hulpmiddelenzorg 1, 30	4, 19
Bekkenfysiotherapeut 1	4
Bemiddeling, zorg- en wachtlijstbemiddeling 35	21	I
Besluit zorgverzekering 1	4	ICSI 18	15
Bevalling 14, 15	14	Implantaten 26	17
Bijzondere tandheelkunde 26.2	18	Ingang, duur en beëindiging van de
Buitenland 9	10	SIZ Standaardverzekering 6	8
C		Instelling 1 In-vitrofertilisatie (IVF) en overige fertiliteits-	5
Centrum voor bijzondere tandheelkunde 1	4	bevorderende behandelingen 18	15
Centrum voor erfelijkheidsadvies 1	4	IZA-Hulpdienst 9.2.1	11
Xxxxx/Mensendieck, oefentherapie 22 Chirurgische tandheelkundige hulp van	16	K
specialistische aard (kaakchirurgie) voor		Kaakchirurg, kaakchirurgie 1, 26.3	5, 18
verzekerden van 18 jaar en ouder 26.3	18	Kinderfysiotherapie, -therapeut 1, 22.1	5, 16
Chronisch intermitterende beademing 15	14	Klachten en geschillen 11	12
Circumcisie 15	14	Kraamcentrum 1	5
Collectieve overeenkomst van ziektekosten-		Kraamverzorgende 1	5
verzekering 1	4	Kraamzorg 32	20
Coöperatie 1	4	Kraamzorghotel 1	5
D		L
Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) 1	4	Logopedie, logopedist 1, 23	5, 17
Dieetadvisering 25	17
Dieetpreparaten 29	19	M
Diëtist 1	4	Maatschappij 1	5
DNA-onderzoek 17	15	Machtiging 1, 12.7	5, 13
Donor 21	16	Manueel therapeut 1	5
		Manuele therapie 22	16
E		Medicijnen 28	18
Eigen risico 1, 8	4, 10	Medisch specialist 1	5
Erfelijkheidsadvies, centrum voor 1, 17	4, 15	Medisch specialistische zorg 15	14
Erfelijkheidsonderzoek 17	15	Mensendieck, oefentherapie 22	16
Ergotherapeut, ergotherapie 1, 24	4, 17	Mondzorg 26, 27	17,18
Europese Unie en EER-lidstaat 1	4	N
F		Niet-spoedeisende zorg tijdens vakantie/
Farmaceutische zorg, geneesmiddelen en		tijdelijk verblijf 9.3	11
dieetpreparaten 28, 29	18, 19	No-claim, no-claimteruggaaf 7	9, 10
Fertiliteitbevorderende behandelingen		NZa 1	5
en in-vitrofertilisatie (IVF) 18	15
Fraude 1, 2.5	4, 6	O
Fysiotherapeut 1	4	Oedeemtherapie, oedeemtherapeut 1, 22	5, 16
Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/		Oefentherapeut Cesar/Mensendieck 1	5
Mensendieck 22	16	Oefentherapie Cesar/Mensendieck 22	16
		Openbaar vervoer 34	21

Omschrijving Artikelnummer Pagina Omschrijving Artikelnummer Pagina

Opname in een ziekenhuis 14, 15,	14	U
26.3, 31	18, 20	Uitsluitingen 10	12
Orgaantransplantatie 21	16
Orthodontische zorg 26.2	18	V
Orthodontist 1	5	Vakantie en tijdelijk verblijf in het buiten-
Overige verplichtingen 4	8	land 9.2, 9.3	11
		Verblijf, verblijf in een instelling 1, 31	5, 20
P		Verdragsland 1	5
Paramedische zorg 22 t/m 25	16, 17	Verloskamer 14	14
Plastische en/of reconstructieve chirurgie 20	15	Verloskundige 1	5
Premie 3	7	Verloskundige zorg 14	14
Premie(grondslag) en voorwaarden 5	8	Verpleegkundige 1	5
Prothetische voorzieningen 26.1, 27	17, 18	Verplichtingen, overige 4	8
		Vervoer, medisch noodzakelijk 33, 34	20, 21
R		Verwijzing en/of machtigingsvereiste 12.7	13
Regeling zorgverzekering 1	5	Verwijzing en/of machtigingsvereiste,
Reglement farmaceutische zorg SIZ 2007 28	19	buitenland 9.5	12
Reglement hulpmiddelen SIZ 2007 30	19	Verzekerde 1	5
Reglement restitutie SIZ 2007 12.4	13	Verzekerde prestaties 12	12
Revalidatie 16	14	Verzekeringnemer 1	5
Revalidatie-instelling 1	5	Verzekeringsplichtige 1	5
S		Verzekeringsvoorwaarden SIZ Standaard- verzekering, verzekeringsvoorwaarden 1	6
Second opinion door een medisch specialist 15	14	Voorkeursleverancier 1	6
SIZ Standaardverzekering 1 Specialist, medisch, medisch specialistische	5	W
zorg 1, 15	5, 14	Wachtlijstbemiddeling, Zorg- en wachtlijst-
Spoedeisende zorg tijdens vakantie/tijdelijk		bemiddeling 35	21
verblijf 9.2	11	Wet BIG 1	6
Xxxxxxxxxxxx 00	00	Xxxxxxxxx premie(grondslag) en voorwaarden 5	8
Structurele Echoscopische Onderzoek (SEO) 14	14	Wmg-tarieven 1	6
T		Z
Tandarts 1	5	Zelfstandig behandelcentrum 1	6
Tandheelkundige zorg voor verzekerden jonger		Ziekenhuis 1	6
dan 18 jaar 26.1	17	Ziekenhuisopname 14, 15,	14
Tandheelkundige en orthodontische zorg in		26.3, 31	18, 20
bijzondere gevallen 26.2	18	Ziekenvervoer, ambulancevervoer en
Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen,		zittend ziekenvervoer 33, 34	20, 21
centrum voor 1	4	Zorg, zorg of overige diensten 1	6
Tandprotheticus 1	5	Zorgbemiddeling, zorg- en wachtlijst-
Taxivervangend eigen vervoer 34	21	bemiddeling 35	21
Taxivervoer 34	21	Zorghotel 1	6
Toestemmingsvereiste voor zorg in het		Zorg in een (andere) lidstaat van de Europese
buitenland 9.4	11	Unie of EER-lidstaat 9	11
Transmurale DBC 1	5	Zorgpolis 1	6
Transplantatie van weefsels en organen 21	16	Zorgverzekering 1	6
Trombosedienst 15	14	Zvw, Zorgverzekeringswet 1	6

II. ALGEMEEN GEDEELTE

Artikel 1. Begripsomschrijvingen

14. Coöperatie: de Coöperatie VGZ-IZA-Trias-Groep U.A.

In de hierna volgende verzekeringsvoorwaarden van de SIZ Stan- daardverzekering wordt verstaan onder:

1. Ambulancevervoer: het vervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulancevervoer van zieken en ge- wonden per ambulance.

2. Apotheekhoudend huisarts: een huisarts die volgens de Wet op de geneesmiddelenvoorziening bevoegd is tot het uitoefenen van de artsenijbereidkunst.

3. Apotheker: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

4. Arts: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

5. Audiologisch centrum: een als zodanig toegelaten instel- ling.

6. AWBZ: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.

7. AWBZ-instelling: een als zodanig toegelaten instelling waarin de verzekerde voor rekening van de AWBZ wordt opgenomen en/of behandeld.

8. Bedrijfsarts: een arts die als bedrijfsarts geregistreerd staat in het Register van erkende Sociaal Geneeskundigen dat wordt bijgehouden door de Sociaal-Geneeskundige Regis- tratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maat- schappij tot bevordering der Geneeskunst, eventueel in dienst van een gecertificeerde Arbo-dienst, en met wie of waarmee de maatschappij een overeenkomst heeft gesloten.

9. Bekkenfysiotherapeut: een fysiotherapeut die als bek- kenfysiotherapeut is ingeschreven in het Register Verbij- zonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

10. Besluit zorgverzekering: Besluit van 28 juni 2005 hou- dende vaststelling van een algemene maatregel van be- stuur als bedoeld in de artikelen 11, 20, 22, 32, 34 en 89, van de Zvw.

11. Centrum voor bijzondere tandheelkunde: een universi- tair of een door de maatschappij daarmee gelijkgesteld centrum voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bij- zondere gevallen, waarbij de behandeling een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist.

12. Centrum voor erfelijkheidsadvies: een als zodanig toege- laten en vergunninghoudende instelling voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.

13. Collectieve overeenkomst van ziektekostenverzeke- ring: een overeenkomst gesloten tussen de maatschappij en een werkgever of rechtspersoon met als doel de aange- sloten deelnemers de mogelijkheid te bieden onder de in deze overeenkomst omschreven voorwaarden een SIZ Standaardverzekering en eventuele SIZ Aanvullende Verze- kering te sluiten.

15. Diagnose Behandeling Combinatie (DBC): het op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg getypeerde geheel van prestaties van zorginstelling en medisch specia- list, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de medisch specialist in de zorginstelling consulteert.

16. Diëtist: degene die op grond van artikel 2 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefen- therapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel diëtist.

17. Eigen risico: een door de verzekeringnemer met de maat- schappij als onderdeel van de SIZ Standaardverzekering overeengekomen bedrag aan kosten van zorg of overige diensten, als bedoeld bij of krachtens artikel 11 van de Zvw, dat de verzekerde voor zijn rekening zal nemen.

18. Ergotherapeut: degene die op grond van artikel 6 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel ergotherapeut.

19. Europese Unie en EER-lidstaat: hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie ver- staan: België, Bulgarije, Cyprus (het Griekse deel), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Honga- rije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, het Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkge- steld. Ook worden hieronder verstaan de EER-landen (lidstaten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte): Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.

20. Fraude: het plegen of trachten te plegen van: valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden en/of verduistering door bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken per- sonen en organisaties, en gericht op het verkrijgen van een uitkering of prestatie waarop geen recht bestaat of een ver- zekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendselen.

21. Fysiotherapeut: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt ook verstaan een heilgymnast-mas- seur volgens artikel 108 van de Wet BIG.

22. Geneesmiddelen: de in artikel 2.8, eerste lid, aanhef en onder a en b van het Besluit Zorgverzekering bedoelde ge- neesmiddelen.

23. Huidtherapeut: degene met het diploma Huidtherapie van de Stichting Opleiding Huidtherapie, de Hogeschool van Utrecht of de Hogeschool van Eindhoven.

24. Huisarts: een arts die als huisarts is ingeschreven in een van de registers ingesteld door de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.

25. Hulpmiddelen: de op grond van het Besluit zorgverzeke- ring aangewezen functionerende hulpmiddelen en verband- middelen.

26. Instelling:

1. een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstel- lingen;

2. een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land bestaande sociale zekerheidsstelsel, of zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen.

27. Kaakchirurg: een tandarts-specialist die is ingeschreven in het Specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.

28. Kinderfysiotherapeut: een fysiotherapeut die als kinder- fysiotherapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonder- de Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Ge- nootschap voor Fysiotherapie.

29. Kraamcentrum: een als zodanig toegelaten instelling vol- gens de bij of krachtens wet gestelde regels, alsmede de door de maatschappij als zodanig erkende instelling.

30. Kraamverzorgende: een gediplomeerde kraamverzor- gende of een als zodanig werkende verpleegkundige.

31. Kraamzorghotel: een organisatie voor het leveren van kraamzorg ter vervanging van kraamzorg in de thuissituatie.

32. Logopedist: degene die op grond van artikel 10 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel logopedist.

33. Maatschappij: VGZ Zorgverzekeraar NV, gevestigd in Nij- megen, die deze zorgverzekeringen aanbiedt of uitvoert. VGZ Zorgverzekeraar NV is een onderdeel van de Coöpera- tie VGZ-IZA-Trias-Groep U.A.

34. Machtiging: een schriftelijke toestemming voor de afna- me van bepaalde zorg die door of namens de maatschappij wordt verstrekt voor de verzekerde, voorafgaande aan de afname van die bepaalde zorg.

35. Manueel therapeut: een fysiotherapeut die als manueel therapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genoot- schap voor Fysiotherapie.

36. Medisch specialist: een arts die is ingeschreven in een van de registers ingesteld door de Medisch Specialisten Regis- tratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maat- schappij tot bevordering der Geneeskunst.

37. NZa: Nederlandse Zorgautoriteit als bedoeld in de Wet marktordening gezondheidszorg.

38. Oedeemtherapeut: een fysiotherapeut die als oedeem- therapeut is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genoot- schap voor Fysiotherapie.

39. Oefentherapeut Cesar, oefentherapeut Mensendieck: degene die op grond van artikel 18 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel oefentherapeut.

40. Orthodontist: een tandarts-specialist die is ingeschreven in het Specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.

41. Regeling zorgverzekering: Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 1 september 2005, nummer Z/VV-2611957, houdende regels ter zake van de uitvoering van de Zvw.

42. Revalidatie-instelling: een als zodanig toegelaten instel- ling.

43. SIZ: de Stichting IZA Ziektekostenverzekeringen.

44. SIZ Standaardverzekering: een tussen de maatschappij en de verzekeringnemer voor een verzekeringsplichtige ge- sloten zorgverzekering.

45. Tandarts: degene die als zodanig is ingeschreven in het re- gister als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

46. Tandprotheticus: degene die op grond van artikel 2 van het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tand- protheticus gerechtigd is tot het voeren van de titel tand- protheticus.

47. Transmurale DBC: het op grond van de Wet marktorde- ning gezondheidszorg getypeerde geheel van prestaties onder regie van een huisarts of een ander orgaan voor ge- zondheidszorg, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de huisarts of een ander orgaan voor gezond- heidszorg consulteert en voor welk geheel van prestaties, verleend door de onderscheiden zorgaanbieders, één tarief geldt. Deze DBC geldt voor specifieke patiëntengroepen, waarvoor in een aantal regio’s in Nederland specifieke zorg- en prijsafspraken zijn gemaakt.

48. Verblijf: verblijf met een duur van 24 uur of langer.

49. Verdragsland: een land niet behorende tot de Europese Unie of EER-lidstaten, waarmee Nederland een verdrag over sociale zekerheid heeft gesloten en waarin een rege- ling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgeno- men. Hieronder worden de volgende landen verstaan: Aus- tralië (voor vakantie/tijdelijk verblijf), Bosnië-Herzegovina, Kaapverdische Eilanden, Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije.

50. Verloskundige: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

51. Verpleegkundige: degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

52. Verzekerde: degene wiens risico van behoefte aan ge- neeskundige zorg, als bedoeld in de Zvw, door een zorgver- zekering wordt gedekt en die als zodanig op het polisblad, afgegeven door de maatschappij, is vermeld.

53. Verzekeringnemer: degene die met de maatschappij een zorgverzekering heeft gesloten.

54. Verzekeringsplichtige: degene die op grond van de Zvw verplicht is zich krachtens een zorgverzekering te verzeke- ren of te laten verzekeren.

55. Verzekeringsvoorwaarden SIZ Standaardverzekering/ verzekeringsvoorwaarden: de modelovereenkomst als bedoeld in artikel 11 van de Zvw van de maatschappij, va- riant Natura.

56. Voorkeursleverancier: een leverancier waarmee de maat- schappij een overeenkomst heeft gesloten en waarmee specifieke afspraken zijn gemaakt.

57. Wet BIG: de Wet op de beroepen in de individuele gezond- heidszorg.

58. Wmg-tarieven: tarieven zoals vastgesteld of goedgekeurd door de Nederlandse zorgautoriteit volgens de Wet markt- ordening gezondheidszorg.

59. Zelfstandig behandelcentrum: een instelling voor me- disch specialistische zorg, die is toegelaten volgens de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Hierin is geen verblijf van 24 uur of langer toegestaan voor behandelingen waarvan de betreffende DBC onder het A-segment valt.

60. Ziekenhuis: een instelling voor medisch specialistische zorg, die is toegelaten volgens de Wet toelating zorginstel- lingen (WTZi). Hierin is verblijf van 24 uur of langer toege- staan.

61. Zorg: zorg of overige diensten.

62. Zorghotel: een hotel dat voldoet aan de eisen zoals de Wet toelating zorginstellingen deze stelt aan een zorg- hotel.

63. Zorgpolis: de akte waarin de tussen de verzekeringnemer en de maatschappij gesloten zorgverzekering is vastgelegd.

64. Zorgverzekering: een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer voor een verzekeringsplichtige gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeen daarover bij of krachtens de Zvw is geregeld, en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens deze wet geregelde niet te boven gaan.

65. Zvw: de Zorgverzekeringswet.

Artikel 2. Algemene bepalingen

2.1. Grondslag

De SIZ Standaardverzekering is gesloten op grond van de gegevens die door de verzekeringnemer, al dan niet eigen- handig, op het aanvraagformulier zijn vermeld of op ande- re schriftelijke wijze aan de maatschappij zijn verstrekt. De maatschappij verstrekt de verzekeringnemer en, als deze een andere is dan de verzekeringnemer, de verzekerde zo spoedig mogelijk na het sluiten van de SIZ Standaardverze- kering, en vervolgens voorafgaande aan ieder kalenderjaar, een zorgpolis. Deze verzekeringsvoorwaarden maken deel uit van de zorgpolis. Op het polisblad worden de verzeker- den en de voor hen gesloten zorgverzekering(en) vermeld.

2.2. Werkgebied

De SIZ Standaardverzekering staat open voor alle verzeke- ringsplichtigen die woonachtig zijn in Nederland of in het buitenland.

2.3. Medische noodzaak

Aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg als vermeld in deze verzekeringsvoorwaarden bestaat slechts als en voorzover de verzekerde op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. De in- houd en omvang van de vormen van zorg worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en ade- quate zorg.

2.4. Ontlenen recht

Aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg bestaat uitsluitend als en zolang aan de SIZ Standaardverze- kering rechten kunnen worden ontleend, waarbij bepalend is de datum waarop of de periode waarin de betrokken vorm van zorg is verleend. Als in deze verzekeringsvoor- waarden wordt gesproken over (kalender)jaar dan is voor de beoordeling aan welk (kalender)jaar de gedeclareerde kos- ten moeten worden toegerekend de door de zorgaanbieder opgegeven werkelijke behandeldatum of datum van leve- ring bepalend. Als er sprake is van een Diagnose Behande- ling Combinatie worden de kosten toegerekend aan het ka- lenderjaar waarin de DBC is geopend.

2.5. Fraude

Als de maatschappij fraude constateert kan dit tot gevolg hebben dat de maatschappij:

- aangifte doet bij de politie;

- de verzekering beëindigt;

- registratie doet in de tussen verzekeraars erkende signale- ringssystemen;

- uitgekeerde vergoedingen en gemaakte (onderzoeks)kos- ten terugvordert of verhaalt op de verzekeringnemer of de verzekerde.

2.6. Aanspraak op zorg en overige diensten als gevolg van terroristische handelingen

2.6.1. Als de behoefte aan zorg of een andere dienst het gevolg is van een of meer terroristische handelingen en de totale schade die in een kalenderjaar door dergelijke handelingen bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars waarop de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 of de Wet toe- zicht natura-uitvaartverzekeringsbedrijf van toepassing is, zal worden gedeclareerd, naar verwachting van de Neder- landse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismescha- den N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het door die maatschap- pij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar, heeft de verzekerde slechts recht op prestaties tot een door het NHT te bepalen, voor alle verzekeringen gelijk percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten. De exacte definities en bepalingen voor de hiervoor ge- noemde aanspraak zijn opgenomen in het Clausuleblad terrorismedekking bij de NHT. Dit clausuleblad maakt deel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx.

2.6.2. Als na een terroristische handeling op grond van artikel 33 van de Zvw of artikel 3.16 van het Besluit zorgverzekering een aanvullende bijdrage ter beschikking wordt gesteld, heeft de verzekerde in aanvulling op de prestaties, bedoeld in lid 2.6.1, recht op prestaties van een bij Regeling zorg- verzekering, bedoeld in artikel 33 van de Zvw of artikel

3.16 van het Besluit zorgverzekering, te bepalen omvang.

2.7. Verwerken persoonsgegevens

De bij de aanvraag van een verzekering verstrekte per- soonsgegevens en de eventueel nader over te leggen per-

soonsgegevens worden verwerkt voor de uitvoering van de verzekering, de hiermee verbandhoudende serviceverle- ning en voor informatieverstrekking op grond van wettelij- ke verplichtingen.

2.8. Kennisgevingen

Kennisgevingen gericht aan het laatst bij de maatschappij bekende adres, worden geacht de verzekeringnemer of de verzekerde te hebben bereikt.

2.9. Lidmaatschap van de Coöperatie

Door het afsluiten van deze verzekering wordt de verzeke- ringnemer ook lid van de Coöperatie VGZ-IZA-Trias-Groep U.A., tenzij hij schriftelijk heeft aangegeven daar geen prijs op te stellen. De Coöperatie behartigt het belang van haar leden op het terrein van de (zorg)verzekering. Het lidmaat- schap kan op elk gewenst moment door de verzekeringne- mer worden beëindigd door opzegging, met inachtneming van een opzegtermijn van één maand. Het lidmaatschap wordt geacht te zijn beëindigd op het moment dat de ver- zekeringsovereenkomst eindigt.

2.10. Voorrangsbepaling

Voorzover het bij of volgens titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek of de Zvw bepaalde van invloed is of moet zijn op de SIZ Standaardverzekering, geldt dit als in deze verzeke- ringsvoorwaarden opgenomen. Ingeval van strijdigheid van het bij of volgens titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek of de Zvw bepaalde met de bepalingen van deze overeen- komst, gaat hetgeen is bepaald bij of volgens titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek of de Zvw voor.

2.11. Interpretatie

De Zvw en het Besluit zorgverzekering zijn leidend voor de inhoud van deze verzekeringsvoorwaarden. Bij interpreta- tieverschillen zijn de teksten uit de wet- en regelgeving, in- clusief de wetsgeschiedenis, bepalend.

2.12. Nederlands recht

Op de verzekering is het Nederlands recht van toepassing.

Artikel 3. Premie

3.1. Premiegrondslag

De premiegrondslag, alsmede de premiekortingen beho- rend bij deze verzekeringsvoorwaarden, zijn opgenomen in de jaarlijks aan te passen premiebijlage, die onderdeel uit- maakt van deze verzekeringsvoorwaarden.

3.2. Premiegrondslag collectieve overeenkomst van ziek- tekostenverzekering

Als er sprake is van een collectieve overeenkomst van ziek- tekostenverzekering verleent de maatschappij een korting op de premiegrondslag waarbij rekening wordt gehouden met de bepalingen op grond van de Zvw.

De premies en voorwaarden zoals afgesproken in de collec- tieve overeenkomst van ziektekostenverzekering zijn van toepassing vanaf de dag waarop deze overeenkomst van toepassing wordt op de verzekerde, tot de dag waarop de verzekerde niet langer voldoet aan de voorwaarden voor deelname aan deze collectieve overeenkomst. De verzeke- ringnemer respectievelijk de verzekerde kan alleen deelne- men aan één collectieve overeenkomst van ziektekosten- verzekering.

De verzekeringsvoorwaarden, waaronder de premie(be- taling), zoals die gelden voor de individuele overeenkomst

gaan in op de dag volgend op de dag waarop de verzeker- de niet langer voldoet aan de voorwaarden voor deelname aan de betreffende collectieve overeenkomst van ziekte- kostenverzekering.

3.3. Verschuldigdheid van premie

De verzekeringnemer is premie verschuldigd. Geen premie is verschuldigd voor een verzekerde tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de kalendermaand waarin hij de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt.

3.4. Betaling van premie

De verzekeringnemer is verplicht de premie, alsmede de bij- dragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke rege- lingen of bepalingen op de bij de aanmelding overeenge- komen wijze bij vooruitbetaling te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is de maat- schappij gerechtigd de premie met ingang van de eerste dag van de daarop volgende maand te (her)berekenen of te restitueren.

3.5. Vordering

Het is de verzekeringnemer niet toegestaan om de te beta- len bedragen te verrekenen met een van de maatschappij te ontvangen bedrag.

3.6. Overlijden

Xxxxxxx van overlijden van de verzekerde, wordt de reeds betaalde premie terugbetaald vanaf de dag na de dag waarop de verzekerde is overleden.

3.7. Niet tijdig betalen

3.7.1. Als de verzekeringnemer niet tijdig voldoet aan de verplich- ting tot betaling van de premie, kan de maatschappij onder vermelding van de gevolgen van het uitblijven van betaling, de dekking schorsen, nadat de verzekeringnemer vruchte- loos is aangemaand tot betaling binnen een termijn van 14 dagen, aanvangende de dag na aanmaning. Ingeval van schorsing geldt dat er geen aanspraak op prestaties, zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden, bestaat vanaf de dag na aanmaning. Behalve ingeval van beëindi- ging van de overeenkomst, ontstaat weer aanspraak op prestaties vanaf de dag volgend op de dag, waarop het ver- schuldigde bedrag en de kosten als bedoeld in lid 3.7.5, door de maatschappij zijn ontvangen. Over de periode van schorsing blijft de verzekeringnemer premie verschuldigd.

3.7.2. Als de verzekeringnemer na aanmaning als bedoeld in lid

3.7.1 niet binnen de gestelde termijn voldoet aan verplich- ting tot betaling van de premie, kan de maatschappij de overeenkomst beëindigen, nadat de verzekeringnemer vruchteloos is aangemaand tot betaling binnen een termijn van 14 dagen, aanvangende de dag na aanmaning, onder vermelding van de gevolgen van het uitblijven van betaling. De SIZ Standaardverzekering wordt niet met terugwerken- de kracht beëindigd.

3.7.3. In afwijking van lid 3.7.1 kan de maatschappij, zonder dat de verzekeringnemer is aangemaand en de aanvangspre- mie niet binnen een termijn van 30 dagen na ontvangst van het betalingsverzoek is betaald, de dekking schorsen. In dat geval gaat de schorsing in op de dag dat de SIZ Standaard- verzekering van kracht wordt. Als de SIZ Standaardverzeke- ring terugwerkt naar een dag, gelegen vóór het tijdstip waarop de verzekeringnemer het verzoek om een zorgver- zekering te sluiten heeft gedaan, en niet binnen een ter- mijn van 30 dagen na ontvangst van het betalingsverzoek is betaald, gaat de schorsing in op de dag waarop de SIZ Standaardverzekering van kracht wordt.

Als de dekking is opgeschort, kan de maatschappij de over- eenkomst beëindigen, nadat de verzekeringnemer vruchte- loos is aangemaand tot betaling binnen een termijn van 14 dagen, aanvangende de dag na aanmaning, onder vermel- ding van de gevolgen van het uitblijven van betaling. De SIZ Standaardverzekering wordt niet met terugwerkende kracht beëindigd.

3.7.4. Aanmaningen als bedoeld in dit artikel worden schriftelijk gedaan.

3.7.5. Als de maatschappij maatregelen treft tot incasso van haar vordering komen alle kosten van invordering, zowel ge- rechtelijk als buitengerechtelijk, voor rekening van de ver- zekeringnemer.

Artikel 4. Overige verplichtingen

4.1. Verplichting

De verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht:

- de behandelend huisarts, medisch specialist of tandarts- specialist te vragen de reden van opname desgevraagd bekend te maken aan de medisch adviseur van de maat- schappij;

- aan de maatschappij, haar medisch adviseur of hen die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van de informatie, die nodig is voor de uit- voering van de SIZ Standaardverzekering;

- de maatschappij te informeren over feiten, die met zich mee (kunnen) brengen dat kosten verhaald kunnen wor- den op (mogelijk) aansprakelijke derden en verstrekt de maatschappij in dat verband de benodigde inlichtingen. In dit verband treft de verzekerde geen enkele regeling met een derde, zonder voorafgaande schriftelijke akkoordver- klaring van de maatschappij. De verzekerde onthoudt zich van handelingen waardoor de maatschappij in haar be- langen kan worden geschaad;

- de maatschappij onverwijld op de hoogte te brengen van alle feiten en omstandigheden die voor een juiste uitvoe- ring van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals bijvoorbeeld verhuizing, geboorte, overlijden, wijziging bank- of gironummer;

- ingeval van vergoeding van de kosten van zorg, de origi- nele nota’s binnen één jaar na dagtekening bij de maat- schappij in te dienen. Deze nota’s moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat er zonder verdere navraag uit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de maat- schappij is gehouden. Met behulp van de computer vervaardigde nota’s dienen te zijn geparafeerd door de zorgaanbieder;

- een op grond van deze verzekeringsvoorwaarden vereiste verwijzing over te (laten) leggen, als de maatschappij hier- om vraagt.

4.2. Belangen

Wanneer de belangen van de maatschappij worden ge- schaad door het niet nakomen van de in lid 4.1 genoemde verplichtingen kan de maatschappij de prestaties, zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden, schorsen.

Artikel 5. Wijziging premie(grondslag) en voor- waarden

5.1. Wijziging voorwaarden

De maatschappij heeft het recht de voorwaarden en pre- mie(grondslag) van de bij haar lopende zorgverzekeringen te wijzigen. De maatschappij doet van de voorgenomen wijziging mededeling aan de verzekeringnemer. Een derge- lijke wijziging geschiedt voor iedere SIZ Standaardverzeke- ring op een door de maatschappij vast te stellen datum.

Tot 1 juli 2007 geldt dat bij wijziging van de premiegrond- slag deze niet eerder in werking treedt dan met ingang van de eerste dag van de tweede kalendermaand volgend op de maand waarin deze aan de verzekeringnemer is meege- deeld. Vanaf 1 juli 2007 geldt dat bij wijziging van de pre- miegrondslag deze niet eerder in werking treedt dan 6 we- ken na de dag waarop deze aan de verzekeringnemer is meegedeeld.

5.2. Opzeggingsrecht

Als de maatschappij de voorwaarden en/of de premie- grondslag van de SIZ Standaardverzekering ten nadele van de verzekeringnemer of verzekerde wijzigt, is de verzeke- ringnemer gerechtigd de overeenkomst op te zeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat, en in ieder geval gedurende één maand nadat de wijziging hem is meegedeeld. Dit opzeggingsrecht heeft de verzekeringne- mer echter niet, als een wijziging in de verzekerde presta- ties ten nadele van de verzekeringnemer of de verzekerde rechtstreeks voortvloeit uit een wijziging van de bij of krach- tens de artikelen 11 tot en met 14 Zvw gestelde regels.

Artikel 6. Ingang, duur en beëindiging van de SIZ Standaardverzekering

6.1. Ingang en duur

6.1.1. De SIZ Standaardverzekering gaat in op de dag waarop de maatschappij het verzoek hiertoe van of voor de verzeke- ringsplichtige heeft ontvangen.

6.1.2. Als de maatschappij op basis van het in lid 6.1.1 bedoelde verzoek niet vast kan stellen of zij verplicht is voor de te ver- zekeren persoon een zorgverzekering te sluiten, en zij de persoon die de verzekering wenst te sluiten in verband daarmee uitnodigt de voor deze vaststelling noodzakelijke gegevens te verschaffen, gaat de SIZ Standaardverzeke- ring, in afwijking van lid 6.1.1, in op de dag waarop laatst- bedoelde persoon aan dit verzoek heeft voldaan.

6.1.3. De maatschappij verstrekt degene die het verzoek, bedoeld in lid 6.1.1, doet en, als dit een ander is dan degene voor wiens verzekering het verzoek is gedaan, laatstbedoelde persoon onverwijld:

- een bewijs van het verzoek, bedoeld in lid 6.1.1, waarop de datum van ontvangst is vermeld;

- een bewijs van de ontvangst van gegevens, bedoeld in lid 6.1.2, waarop de datum van de ontvangst is vermeld.

6.1.4. Als degene voor wie de SIZ Standaardverzekering wordt gesloten op de dag waarop de maatschappij het verzoek, bedoeld in lid 6.1.1, ontvangt reeds op grond van een zorg- verzekering verzekerd is, en de verzekeringnemer aangeeft de SIZ Standaardverzekering te willen laten ingaan op een door hem aangegeven, latere dag dan de dag, bedoeld in lid 6.1.1 of 6.1.2, gaat de verzekering op die latere dag in.

6.1.5. Als de SIZ Standaardverzekering ingaat binnen vier maan- den nadat de verzekeringsplicht is ontstaan, werkt deze, zonodig in afwijking van artikel 925, eerste lid, van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, terug tot en met de dag waar-

op die plicht ontstond. Als de SIZ Standaardverzekering in- gaat binnen een maand nadat een eerdere zorgverzekering met ingang van 1 januari van een nieuw kalenderjaar of wegens wijziging van de voorwaarden en/of premiegrond- slag is geëindigd door opzegging, dan werkt deze terug tot aan de dag waarop de eerdere zorgverzekering is geëindigd.

6.2. Einde van rechtswege

De SIZ Standaardverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag, volgend op de dag waarop:

6.2.1. de maatschappij door wijziging of intrekking van haar ver- gunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf, geen zorgverzekeringen meer mag aanbieden;

6.2.2. de verzekerde overlijdt;

6.2.3. de verzekeringsplicht van de verzekerde eindigt.

De maatschappij stelt de verzekeringnemer uiterlijk twee maanden voordat een SIZ Standaardverzekering op grond van het onder 6.2.1 gestelde eindigt, van dit einde op de hoogte, onder vermelding van de reden daarvan en de da- tum waarop de verzekering eindigt.

De verzekeringnemer stelt de maatschappij onverwijld op de hoogte van alle feiten en omstandigheden over de ver- zekerde die op grond van het onder lid 6.2.2 en 6.2.3 ge- stelde, tot het einde van de SIZ Standaardverzekering heb- ben geleid of kunnen leiden. Als de maatschappij op grond van de hiervoor bedoelde gegevens tot de conclusie komt dat de SIZ Standaardverzekering zal eindigen of geëindigd is, deelt zij dit, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt of geëindigd is, onverwijld aan de verzekeringnemer mee.

6.3. Opzegging door de verzekeringnemer

De verzekeringnemer kan de SIZ Standaardverzekering op- zeggen:

- uiterlijk 31 december van ieder jaar met ingang van 1 ja- nuari van het volgende kalenderjaar;

- van een ander die hij heeft verzekerd, als deze verzekerde krachtens een andere zorgverzekering verzekerd wordt. De opzegging gaat in op de eerste dag van de tweede ka- lendermaand volgende op de dag waarop de verzekering- nemer heeft opgezegd of met ingang van de dag waarop de verzekerde krachtens de andere zorgverzekering ver- zekerd wordt, als die opzegging voorafgaande aan laatst- bedoelde dag door de maatschappij is ontvangen;

- in de situaties vermeld in artikel 5.2;

- als gevolg van beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, als de reden van opzegging een overstap betreft van de collectieve verzekeringsovereenkomst van de oude werk- gever naar de collectieve verzekeringsovereenkomst van de nieuwe werkgever. De verzekeringnemer kan de zorg- verzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. In dat geval gaan zowel de op- zegging als de inschrijving in op de dag van indiensttre- ding bij de nieuwe werkgever als dat de eerste dag van de maand is, en zo niet, op de eerste dag van de maand vol- gend op de datum van indiensttreding.

6.4. Opzegging door de maatschappij

De maatschappij kan de SIZ Standaardverzekering opzeg- gen, ontbinden of schorsen:

- wegens het niet tijdig betalen van de verschuldigde pre- mie zoals vermeld in artikel 3.7.;

- bij het opzettelijk niet, niet volledig of onjuist verstrekken van voor de uitvoering van de verzekering relevante inlich-

tingen of stukken aan de maatschappij die tot nadeel voor de maatschappij (kunnen) leiden;

- als de verzekeringnemer en/of de verzekerde heeft ge- handeld met het opzet de maatschappij te misleiden of als de maatschappij geen zorgverzekering zou hebben geslo- ten bij kennis van de ware stand van zaken. De maat- schappij kan de SIZ Standaardverzekering in dat geval op- zeggen, binnen twee maanden na ontdekking en met onmiddellijke ingang. De maatschappij is in die gevallen geen uitkering verschuldigd of zij kan de uitkering vermin- deren. De maatschappij kan de op grond daarvan ontsta- ne vorderingen compenseren met andere uitkeringen.

6.5. Gezondheidsrisico

De maatschappij kan de SIZ Standaardverzekering niet beëindigen of wijzigen op grond van verzwaring van het gezondheidsrisico, voorzover dat is gelegen in de persoon van de verzekerde.

6.6. Wijze van opzeggen

Zowel de verzekeringnemer als de maatschappij kunnen de SIZ Standaardverzekering slechts schriftelijk opzeggen.

6.7. Bewijs van einde

Als de SIZ Standaardverzekering eindigt, verstrekt de maat- schappij de verzekeringnemer en, als deze een ander is dan de verzekeringnemer, de verzekerde een bewijs van het einde van de SIZ Standaardverzekering, waarop wordt aan- getekend:

- naam, adres, woonplaats en sociaal-fiscaalnummer/bur- gerservicenummer van de verzekerde;

- naam, adres en woonplaats van de verzekeringnemer;

- de dag waarop de SIZ Standaardverzekering eindigt;

- of voor verzekerde op die dag een eigen risico gold en zo ja, voor welk bedrag;

- de reden, als deze is dat de verzekeringsplicht eindigt.

Artikel 7. No-claim

7.1. Als de waarde van de verzekerde prestaties die in een ka- lenderjaar voor een verzekerde zijn verstrekt, lager is dan het in het Besluit zorgverzekering bepaalde no-claimbe- drag, heeft de verzekerde ten aanzien van de zorgverzeke- raar recht op een bedrag, de no-claimteruggaaf, dat gelijk is aan het verschil tussen het bij Besluit zorgverzekering be- paalde bedrag en de eerder bedoelde waarde.

7.2. De kosten van huisartsenzorg, zorg in verband met zwan- gerschap, bevalling en kraambed, hulpmiddelen in bruik- leen, eigen bijdragen of eigen betalingen op grond van de zorgverzekering worden niet in mindering gebracht op de no-claimteruggaaf. De vrijstelling van huisartsenzorg geldt alleen voor de behandelingen door de huisarts. Deze vrij- stelling geldt niet voor zorg die hij voorschrijft, zoals ge- neesmiddelen en laboratoriumonderzoek.

7.3. Het in het Besluit zorgverzekering bepaalde no-claimbe- drag (referentiebedrag voor de berekening van de no- claimteruggaaf) wordt jaarlijks geïndexeerd volgens het bepaalde in de Zvw. Voor 2007 is het bij Besluit zorgverze- kering bepaalde no-claimbedrag vastgesteld op € 255,-.

7.4.1. Als de SIZ Standaardverzekering niet op 1 januari van een kalenderjaar is ingegaan respectievelijk is geëindigd en de verzekeringnemer niet direct voorafgaande aan de in- gangsdatum respectievelijk direct volgende op de datum

waarop de verzekering eindigde een zorgverzekering met de maatschappij had gesloten, of als de verzekerde gedu- rende het kalenderjaar 18 jaar is geworden, wordt het in lid

7.3 bedoelde, bij Besluit zorgverzekering te bepalen bedrag vermenigvuldigd met een breuk waarvan de teller gelijk is aan het aantal dagen in het kalenderjaar waarover de SIZ Standaardverzekering liep, of, als de verzekerde 18 jaar werd, premie verschuldigd was, en de noemer aan het aan- tal dagen in dat kalenderjaar.

7.4.2. Als lid 7.4.1 van toepassing is, wordt de no-claimteruggaaf berekend door van het ingevolge lid 7.4.1 bepaalde bedrag af te trekken de waarde van de verzekerde prestaties, ge- noten vanaf respectievelijk tot de dag waarop de XXX Xxxx- daardverzekering inging respectievelijk eindigde, of vanaf de eerste dag volgend op de kalendermaand waarin de ver- zekerde 18 jaar werd.

7.5. De verzekerde die jonger is dan 18 jaar heeft geen recht op een no-claimteruggaaf. Dit recht ontstaat op de eerste dag van de maand volgend op de maand waarin de verzekerde 18 jaar wordt.

7.6. Voor de berekening van het recht op teruggave van no- claim worden de kosten van een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) toegerekend aan het kalenderjaar waar- in de DBC is geopend.

De kosten van zorg of een andere dienst die in twee kalen- derjaren is genoten en door de zorgaanbieder of andere dienstverlener in één bedrag in rekening zijn gebracht, worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst is aangevangen.

7.7. De no-claimteruggaaf waarop verzekerden aanspraak heb- ben, wordt uiterlijk op 31 maart van het kalenderjaar vol- gend op het kalenderjaar waarop de no-claimteruggaaf be- trekking heeft uitgekeerd door overmaking op het rekeningnummer van de verzekeringnemer.

Als na de vaststelling van de no-claimteruggaaf blijkt dat xxxx is gebruikt, waarmee bij de berekening van de no- claimteruggaaf geen rekening is gehouden, wordt de no- claimteruggaaf uiterlijk 31 maart van het tweede kalender- jaar volgend op het kalenderjaar waarop de no-claim- teruggaaf betrekking heeft, gecorrigeerd. De vordering die hierdoor ontstaat kan worden verrekend met betalingen aan de verzekeringnemer of de betreffende verzekerde.

Artikel 8. Eigen risico

8.1. Ingeval sprake is van een eigen risico, worden de kosten van zorg slechts in mindering gebracht op het voor de verzeker- de in een bepaald kalenderjaar geldend eigen risico voorzo- ver deze kosten van zorg het bedrag aan no-claimterug- gaaf, als bedoeld in artikel 7, hebben overschreden. Het eigen risico is niet van toepassing op de kosten van inschrij- ving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent en hulpmiddelen die in bruikleen worden verstrekt. Het consulttarief en het passantentarief dat een huisarts of een instelling die huisartsenzorg verleent in rekening brengt, vallen wél onder het eigen risico.

8.2. Eigen bijdragen op grond van de SIZ Standaardverzekering worden niet in mindering gebracht op het eigen risicobe- drag.

8.3. Een verzekeringsplichtige van 18 jaar en ouder kan kiezen uit de volgende varianten van de SIZ Standaardverzekering

met een eigen risico van: € 0,-, € 100,-, € 200,-,

€ 300,-, € 400,- of € 500,- per kalenderjaar.

Afhankelijk van de hoogte van het gekozen eigen risico, verleent de maatschappij voor de varianten van de SIZ Stan- daardverzekering met een eigen risico van € 100,-, € 200,-,

€ 300,-, € 400,- of € 500,- per kalenderjaar een korting op de grondslag van de premie. De hoogte van deze korting is opgenomen in de premiebijlage, als genoemd in artikel 3.1, Premiegrondslag.

8.4.1. Als de SIZ Standaardverzekering niet op 1 januari van een kalenderjaar ingaat of eindigt, is het in dat kalenderjaar gel- dende bedrag van het eigen risico gelijk aan het voor het gehele kalenderjaar geldende bedrag, vermenigvuldigd met een breuk waarvan de teller gelijk is aan het aantal da- gen in dat kalenderjaar waarover de SIZ Standaardverzeke- ring zal lopen of heeft gelopen, en de noemer aan het aan- tal dagen in het desbetreffende kalenderjaar.

8.4.2. In afwijking van lid 8.4.1 wordt het in het kalenderjaar gel- dende bedrag van het eigen risico als dat gedurende het kalenderjaar wijzigt en de verzekeringnemer onmiddellijk voorafgaande aan die wijziging reeds een zorgverzekering met een zorgverzekeraar had gesloten, als volgt berekend:

a. ieder bedrag aan eigen risico dat in het desbetreffende kalenderjaar heeft gegolden of zal gelden, wordt verme- nigvuldigd met het aantal in dat jaar gelegen dagen waarvoor dat risico gold of zal gelden;

b. de op grond van onderdeel a berekende bedragen wor- den bij elkaar opgeteld;

c. het op grond van onderdeel b berekende bedrag wordt gedeeld door het aantal dagen in het kalenderjaar.

8.4.3. Het op grond van lid 8.4.1 of 8.4.2 berekende bedrag wordt afgerond op hele euro’s.

8.5. De verzekerde heeft jaarlijks, per 1 januari, het recht het ei- gen risicobedrag te wijzigen, op voorwaarde dat de wens daartoe vóór 1 november daaraan voorafgaand schriftelijk aan de maatschappij wordt doorgegeven.

8.6. Voor de berekening van het te dragen eigen risicobedrag worden de kosten van zorg of een andere dienst toegere- kend aan het kalenderjaar waarin de zorg is genoten, met dien verstande dat de kosten van zorg of een andere dienst die in twee kalenderjaren is genoten en door de zorgaan- bieder of andere dienstverlener in één bedrag in rekening zijn gebracht, worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst is aangevangen.

De kosten van een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de DBC is geopend.

Artikel 9. Buitenland

9.1. Wonen

9.1.1. Verzekerde woonachtig in Nederland

De verzekerde die in Nederland woont, heeft naar keuze aanspraak op:

- zorg door een zorginstelling of zorgaanbieder die door de maatschappij is gecontracteerd;

- vergoeding van de kosten van zorg zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden van een niet door de maatschappij gecontracteerde zorgaanbieder of zorgin- stelling, volgens het bepaalde in artikel 12.4 van deze ver- zekeringsvoorwaarden.

9.1.2. Verzekerde woonachtig in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan Nederland

De verzekerde die woonachtig is in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan Nederland, heeft naar keuze aan- spraak op:

- zorg volgens de wettelijke regeling van dat land op grond van de bepalingen van de EU-socialezekerheidsverorde- ning of een socialezekerheidsverdrag, als dit voor de ver- zekerde van toepassing is;

- zorg door een zorginstelling of zorgaanbieder die door de maatschappij is gecontracteerd;

- vergoeding van de kosten van zorg zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden in het woonland van de verzekerde van een niet door de maatschappij gecontrac- teerde zorgaanbieder of zorginstelling, tot ten hoogste de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg- tarieven gelden, worden de kosten vergoed voorzover deze kosten niet hoger zijn dan in de Nederlandse markt- omstandigheden in redelijkheid passend is te achten;

- vergoeding van de kosten van zorg zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden buiten het woonland van de verzekerde van een niet door de maatschappij gecon- tracteerde zorgaanbieder of zorginstelling, volgens het bepaalde in artikel 12.4 van deze verzekeringsvoorwaar- den.

9.1.3. Verzekerde woonachtig in een land dat geen EU-/EER- land of verdragsland is

De verzekerde die woont in een land dat geen EU-/EER-land of verdragsland is, heeft naar keuze aanspraak op:

- zorg door een zorginstelling of zorgaanbieder die door de maatschappij is gecontracteerd;

9.2. Spoedeisende zorg tijdens vakantie/tijdelijk verblijf

9.2.1. Spoedeisende zorg

Spoedeisende zorg is onvoorzienbare zorg die redelijker- wijs niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in het woonland. Voor het verkrijgen van geneeskundige zorg kan een beroep worden gedaan op de IZA-Hulpdienst, te- lefoonnummer xx00-00-0000000 (++= internationaal toe- gangsnummer). SIZ adviseert de verzekerde om de IZA- Hulpdienst in te schakelen bij met name spoedeisende zorg waarmee hoge kosten zijn gemoeid, zoals een behandeling of opname in een ziekenhuis.

9.2.2. Spoedeisende zorg tijdens vakantie/tijdelijk verblijf in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan het woonland van de verzekerde, in het geval de verze- kerde woonachtig is in Nederland of een ander EU-/ EER-land of verdragsland

De verzekerde die woonachtig is in Nederland of een ander EU-/EER-land of verdragsland, en die tijdelijk verblijft in een

ander EU-/EER-land of verdragsland dan het woonland heeft voor spoedeisende zorg naar keuze aanspraak op:

- zorg volgens de wettelijke regeling van dat land op grond van de bepalingen van de EU-socialezekerheidsveror- dening of een socialezekerheidsverdrag, als dit voor de verzekerde van toepassing is;

- zorg door een zorginstelling of zorgaanbieder die door de maatschappij in dat land is gecontracteerd;

- vergoeding van de kosten van zorg zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden, tot ten hoogste de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg- tarieven gelden, worden de kosten vergoed voorzover deze kosten niet hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.

9.2.3. Spoedeisende zorg tijdens vakantie/tijdelijk verblijf in een EU-/EER-land of verdragsland, in het geval de ver- zekerde woonachtig is in een land dat geen EU-/EER- land of verdragsland is

De verzekerde die woonachtig is in een land dat geen EU-/ EER-land of verdragsland is, en die tijdelijk verblijft in een EU-/EER-land of verdragsland, heeft voor spoedeisende zorg naar keuze aanspraak op:

- zorg door een zorginstelling of zorgaanbieder die door de maatschappij in dat land is gecontracteerd;

- vergoeding van de kosten van zorg zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden, tot ten hoogste de in Ne- derland geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarie- ven gelden, worden de kosten vergoed voorzover deze kosten niet hoger zijn dan in de Nederlandse marktom- standigheden in redelijkheid passend is te achten.

9.2.4. Spoedeisende zorg tijdens vakantie/tijdelijk verblijf in een land dat geen EU-/EER-land of verdragsland is

De verzekerde die tijdelijk verblijft in een ander land dan het woonland, dat geen EU-/ EER-land of verdragsland is, heeft voor spoedeisende zorg naar keuze aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg als genoemd in artikel 9.2.3.

9.3. Niet-spoedeisende zorg tijdens vakantie/tijdelijk ver- blijf

9.3.1. Niet-spoedeisende zorg tijdens vakantie/tijdelijk ver- blijf in een ander land dan het woonland

De verzekerde die tijdelijk verblijft in een ander land dan het woonland, heeft voor niet-spoedeisende zorg naar keuze aanspraak op:

- zorg volgens de wettelijke regeling van dat land op grond van de bepalingen van de EU-socialezekerheidsverorde- ning of een socialezekerheidsverdrag, als dit voor de ver- zekerde van toepassing is;

- zorg door een zorginstelling of zorgaanbieder die door de maatschappij in dat land is gecontracteerd;

9.4. Toestemmingsvereiste voor zorg in het buitenland

In alle gevallen geldt dat bij het inroepen van niet-spoed- eisende zorg in een ander land dan het woonland, de ver- zekerde, voor het inroepen van intramurale zorg, dat wil zeggen gepaard gaande met verblijf, voorafgaande toe-

stemming van de maatschappij nodig heeft, tenzij er sprake is van spoedeisende zorg.

9.5. Verwijzing en/of machtigingsvereiste

Als bij bepaalde vormen van zorg, naast de voorafgaande toestemming voor het inroepen van zorg zoals aangegeven in artikel 9.4, nog specifiek een verwijzing en/of een mach- tiging vereist is, dan wordt dit aangegeven in het betreffen- de zorgartikel (zie ook artikel 12.7).

Artikel 10. Uitsluitingen

Er bestaat geen aanspraak op:

10.1. zorg of vergoeding van de kosten van zorg als vermeld in deze verzekeringsvoorwaarden als en voorzover de verze- kerde niet op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelij- kerwijs is aangewezen, en/of hierbij geen rekening wordt gehouden met de eisen van doelmatigheid en doel- treffendheid;

10.2. zorg of vergoeding van de kosten van zorg, als de inhoud en omvang van de vormen van zorg niet voldoen aan de maatstaven die mede bepaald worden door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakge- bied geldt als verantwoorde en adequate zorg;

10.3. vergoeding van de kosten van schriftelijke verklaringen, be- middelingskosten die zonder voorafgaande schriftelijke ak- koordverklaring van de maatschappij door derden in reke- ning worden gebracht, administratiekosten of kosten wegens het niet tijdig voldoen van nota’s van zorgaanbie- ders;

10.4. vergoeding van kosten die bestaan uit eigen bijdragen of eigen risico, verschuldigd op grond van de zorgverzekering of de AWBZ, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden an- ders is bepaald;

10.5. vergoeding van schade die het indirecte gevolg is van het handelen of nalaten van de maatschappij;

10.6. (vergoeding van de kosten van) zorg veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf.

van de Ombudsman Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist, xxx.xxxx.xx. De ombudsman bemiddelt bij klachten, maar brengt geen bindend advies uit.

11.1.3. Als naar het oordeel van de maatschappij een klacht dient te worden beschouwd als een geschil (dat wil zeggen een verzoek om heroverweging van een beslissing), wordt dit aan de indiener meegedeeld.

11.1.4. Geschillen kunnen, nadat de verzekeringnemer of de ver- zekerde de maatschappij schriftelijk heeft verzocht haar be- slissing te heroverwegen, en deze niet binnen een termijn van 30 dagen of niet naar tevredenheid van de verzekering- nemer of de verzekerde heeft gereageerd, door de verze- keringnemer of de verzekerde worden voorgelegd aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), ter attentie van de Geschillencommissie Zorgverze- keringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist, xxx.xxxx.xx.

11.1.5. De Geschillencommissie Zorgverzekeringen vraagt verplicht advies aan het College voor zorgverzekeringen als het geschil betrekking heeft op de zorg of de overige diensten, bedoeld in artikel 11 van de Zvw, of de vergoeding van de kosten van die zorg of diensten. De onafhankelijke instantie ontvangt dit advies zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen vier weken na de adviesaanvraag.

11.2. Klachten over formulieren van de maatschappij

11.2.1. Klachten over door de maatschappij gehanteerde formulie- ren kunnen aan de maatschappij worden voorgelegd ter attentie van de afdeling Klachtenmanagement, antwoord- nummer 9292, 5600 VM Eindhoven. Het is ook mogelijk een klachtenformulier te downloaden via xxx.xxx.xx.

11.2.2.Klachten zoals genoemd onder lid 11.2.1 kunnen, nadat zij ter kennisneming zijn gebracht van de maatschappij en de maatschappij haar definitieve standpunt daarover kenbaar heeft gemaakt of binnen een maand na het indienen van de klacht niet heeft gereageerd, door de verzekering- nemer of de verzekerde worden voorgelegd aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), ter attentie van de Infor- matielijn/het Meldpunt, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx, e-mail: xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx.

Een dergelijke klacht heeft betrekking op formulieren die naar het oordeel van de verzekeringnemer of verzekerde overbodig of te ingewikkeld zijn. Uitspraak van de NZa strekt de verzekeringnemer, verzekerde, zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar tot bindend advies.

Op de website van de NZa, xxx.xxx.xx, is aangegeven op welke manier een klacht over formulieren kan worden in- gediend.

Artikel 12. Verzekerde prestaties

Artikel 11. Klachten en geschillen

11.1. Klachten en geschillen over de uitvoering van de SIZ Standaardverzekering

11.1.1. Klachten en geschillen over de uitvoering van de SIZ Stan- daardverzekering kunnen aan de maatschappij worden voorgelegd ter attentie van de afdeling Klachtenmanage- ment, antwoordnummer 9292, 5600 VM Eindhoven. Het is ook mogelijk een klachtenformulier te downloaden via xxx.xxx.xx.

11.1.2. Klachten zoals genoemd onder lid 11.1.1 kunnen, nadat zij ter kennisneming zijn gebracht van de maatschappij en de maatschappij haar definitieve standpunt daarover kenbaar heeft gemaakt of binnen een maand na het indienen van de klacht niet heeft gereageerd, door de verzekeringnemer of de verzekerde worden voorgelegd aan de Stichting Klach- ten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), ter attentie

12.1. De verzekerde heeft aanspraak op zorg in natura zoals om- schreven in deze verzekeringsvoorwaarden.

12.2. De zorg in natura wordt verleend door een door de maat- schappij gecontracteerde zorgaanbieder. De vergoeding van de kosten van xxxx vindt rechtstreeks aan de betreffen- de zorgaanbieder plaats op basis van het door de maat- schappij met de betrokken zorgaanbieder overeengeko- men tarief. Een overzicht van de door de maatschappij gecontracteerde zorgaanbieders is te raadplegen via xxx.xxx.xx. Informatie over welke zorgaanbieder gecon- tracteerd is door de maatschappij is ook telefonisch op te vragen, telefoonnummer: 015-2511650. Daar waar sprake is van voorkeursleveranciers wordt dit in het betreffende zorgartikel aangegeven.

12.3. Als de zorg naar verwachting niet of niet tijdig kan worden geleverd door een door de maatschappij gecontracteerde zorgaanbieder kan de verzekerde de maatschappij vragen te bemiddelen en eventueel toestemming te verlenen voor het gebruik van zorg door een niet-gecontracteerde zorg- aanbieder. De daaraan verbonden kosten worden na over- legging van de nota en met inachtneming van deze ver- zekeringsvoorwaarden, vergoed, tot ten hoogste de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-ta- rieven gelden, worden de kosten vergoed voorzover deze kosten niet hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstan- digheden in redelijkheid passend is te achten. Bij het vast- stellen en uitvoeren van haar beleid voor de aanpak van tij- dige zorgverlening hanteert de maatschappij voor het bepalen van het tijdstip waarop de zorg aan de verzekerde moet worden verleend:

a. medisch inhoudelijke factoren;

b. algemeen geaccepteerde maatschappelijke normen van aanvaardbaarheid van wachttijden op basis van psycho- sociale, ethische en maatschappelijke factoren.

12.4. Als de verzekerde gebruik maakt van zorgaanbieders met wie de maatschappij geen overeenkomst heeft gesloten, dan bestaat recht op vergoeding van de kosten van zorg tot ten hoogste 80% van de gemiddelde tarieven voor 2006, zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn over- eengekomen tussen de maatschappij en de betreffende zorgaanbieders.

Uitzondering: de kosten van de volgende vormen van zorg worden vergoed tot ten hoogste 100% van de gemiddelde tarieven 2006, zoals deze voor de desbetreffende vormen van zorg zijn overeengekomen tussen de maatschappij en de betreffende zorgaanbieders:

- Huisartsenzorg (artikel 13);

- Verloskundige zorg (artikel 14) die geleverd wordt door een huisarts;

- Medisch specialistische zorg (artikel 15 tot en met 21) die geleverd wordt door een medisch specialist die verbonden is aan een ziekenhuis;

- Chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard (kaakchirurgie) voor verzekerden van 18 jaar en ou- der (artikel 26.3) die geleverd wordt door een kaakchirurg die verbonden is aan een ziekenhuis.

De hieruit voortvloeiende maximale vergoedingen worden gepubliceerd in het Reglement restitutie SIZ 2007. Het Re- glement restitutie SIZ 2007 maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx.

De kosten worden vergoed als de verzekerde een originele nota overlegt en aan de overige eisen in deze verzekerings- voorwaarden is voldaan. Op de vergoeding worden een ei- gen risico en een eventuele, krachtens wet vastgestelde ei- gen bijdrage in mindering gebracht.

12.5. De maatschappij heeft het recht om de kosten van zorg, op vergoeding waarvan de verzekerde op grond van artikel

12.3 en 12.4 ten aanzien van de maatschappij aanspraak kan maken, rechtstreeks te betalen aan de zorgaanbieder, die de zorg heeft verleend. Hiermee vervalt de aanspraak van de verzekerde op vergoeding.

12.6. Als de maatschappij rechtstreeks aan zorgaanbieders kos- ten van zorg betaalt, en deze kosten vallen onder het met de verzekeringnemer overeengekomen eigen risico of de kosten van zorg komen anderszins voor rekening van de verzekeringnemer op grond van deze verzekeringsvoor- waarden, is de verzekerde de kosten verschuldigd aan de maatschappij. De maatschappij brengt deze kosten in reke- ning bij de verzekeringnemer, die zich verplicht tot be- taling. Onverminderd de algemene verrekeningsbevoegd- heid van de maatschappij kan deze de hiervoor genoemde kosten verrekenen met de aan de verzekeringnemer of ver- zekerde verschuldigde bedragen.

12.7. Als bij bepaalde vormen van zorg een verwijzing en/of een machtiging vereist is, dan wordt dit aangegeven in het be- treffende zorgartikel.

Als de verzekerde aanspraak maakt op zorg door een door de maatschappij gecontracteerde zorgaanbieder en er is voor de betreffende zorgvorm een machtiging vereist, dan zal de betreffende zorgaanbieder namens de verzekerde zorgdragen voor de machtigingsaanvraag. Dit gebeurt vol- gens een protocol dat onderdeel is van de overeenkomst tussen de maatschappij en de betreffende zorgaanbieder.

Als de verzekerde aanspraak maakt op zorg door een niet- gecontracteerde zorgaanbieder en er is voor de betreffen- de zorgvorm een machtiging vereist, dan dient de verzeker- de zorg te dragen voor de machtigingsaanvraag.

Een verwijzing en/of machtiging is niet noodzakelijk als er sprake is van spoedeisende zorg.

III. DEKKINGS- EN PRESTATIEWIJZE

Artikel 15. Medisch specialistische zorg

Geneeskundige zorg

Artikel 13. Huisartsenzorg

Omschrijving: 1. geneeskundige zorg zoals huisartsen die

plegen te bieden, met inbegrip van daarbij behorend laboratoriumonderzoek. Hieron- der wordt ook verstaan gezondheidsadvise- ring;

2. medisch specialistische zorg die grenst aan het huisartsgeneeskundige domein, waar- over de maatschappij en de huisarts afspra- ken hebben gemaakt.

Door: huisarts. Bijzonderheden:

1. de zorg omvat niet het vaccineren voor grieppreventie;

2. onder de in dit artikel bedoelde zorg wordt ook verstaan:

- zorg die wordt geleverd door derden die medisch be- voegd zijn, onder de medische verantwoordelijkheid van een huisarts zoals een doktersassistente, nurse practitio- ner of praktijkondersteuner;

- een transmurale DBC.

Artikel 14. Verloskundige zorg

Omschrijving: verloskundige zorg zoals verloskundigen deze plegen te bieden, inclusief het gebruik van de verloskamer als de bevalling in een ziekenhuis plaatsvindt.

Deze zorg omvat ook het Structurele Echosco- pische Onderzoek (SEO), oftewel een tweede- trimesterecho voor alle zwangeren en de com- binatietest (nekplooimeting en serumtest) voor zwangeren van 36 jaar en ouder of met een medische indicatie.

Door: verloskundige, huisarts die bijgeschoold is en zich specifiek heeft toegelegd op fysiologische verloskunde of medisch specialist.

Bijzonderheden:

Als de bevalling in een ziekenhuis plaatsvindt, zonder dat dit me- disch noodzakelijk is, dan:

- is een eigen bijdrage verschuldigd voor kraamzorg volgens de Regeling zorgverzekering als bedoeld in artikel 2.12 van het Be- sluit zorgverzekering. De aanspraak op kraamzorg is geregeld in artikel 32, Kraamzorg, en;

- komt het verschil tussen het tarief van het ziekenhuis en het be- drag genoemd in de Regeling zorgverzekering als bedoeld in ar- tikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering voor rekening van de verzekerde. De Regeling zorgverzekering maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijg- baar. Zie ook xxx.xxx.xx.

Omschrijving: geneeskundige zorg, zoals medisch specialis- ten deze plegen te bieden, met inbegrip van het daarbij behorende laboratoriumonderzoek. Onder medisch specialistische zorg is ook be- grepen:

- zorg door een trombosedienst;

- second opinion door een medisch specialist;

- niet-klinische haemodialyse in een dialysecen- trum;

- chronische intermitterende beademing en de hiervoor benodigde apparatuur;

- materialen die er toe bijdragen dat de me- disch specialist geneeskundige zorg verleent, zoals genees-, verband- of hulpmiddelen.

Geen aanspraak bestaat op:

a. behandelingen tegen snurken met uvulo- plastiek;

b. behandelingen gericht op de sterilisatie;

c. behandelingen gericht op het ongedaan maken van de sterilisatie;

d. behandelingen gericht op circumcisie.

Door: medisch specialist.

Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts, tandarts, verloskundige, medisch specialist of kaakchirurg.

Machtiging: ja. Bijzonderheden:

1. onder de in dit artikel bedoelde zorg wordt ook verstaan

verpleging, zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, zonder dat deze gepaard gaat met verblijf, en die noodza- kelijk is in verband met medisch specialistische zorg;

2. de voor de niet-klinische haemodialyse benodigde appara- tuur valt onder hulpmiddelenzorg. De aanspraak op hulp- middelenzorg is geregeld in artikel 30, Hulpmiddelenzorg;

3. bij Regeling zorgverzekering kunnen vormen van zorg zo- als medisch specialisten die plegen te bieden, worden uit- gezonderd. De Regeling zorgverzekering maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx;

4. voor de aanspraak op medisch specialistische zorg die wordt verricht door een huisarts, zie artikel 13, Huisartsen- zorg.

Artikel 16. Revalidatie

Omschrijving: geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 13 (Huisartsenzorg) en artikel 15 (Medisch specia- listische zorg), omvat bij revalidatie: onderzoek, advisering en behandeling van gecombineerde medisch specialistische, paramedische, ge- dragswetenschappelijke en revalidatietechni- sche aard, uitsluitend als en voorzover:

- deze zorg voor de verzekerde als meest doel- treffend is aangewezen ter voorkoming, ver- mindering of overwinning van een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkin-

gen in het bewegingsvermogen of een handi- cap die het gevolg is van een aandoening van het centrale zenuwstelsel leidend tot beper- kingen in de communicatie, cognitie of ge- drag, en;

- de verzekerde met die zorg in staat is een mate van zelfstandigheid te bereiken of te be- houden die, gegeven zijn beperkingen, rede- lijkerwijs mogelijk is.

Door: multidisciplinair team van deskundigen verbon- den aan een revalidatie-instelling, onder leiding van een medisch specialist.

Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.

Artikel 17. Erfelijkheidsonderzoek

Omschrijving: geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 15 (Medisch specialistische zorg) omvat bij erfelijk- heidsonderzoek: onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonder- zoek, chromosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNA- onderzoek, de erfelijkheidsadvisering en de met deze zorg verband houdende psychosociale be- geleiding. Als dit noodzakelijk is voor het advies aan de verzekerde zal het onderzoek ook omvat- ten onderzoeken bij andere personen dan de verzekerde. Aan hen kan dan ook advisering plaatsvinden.

Door: centrum voor erfelijkheidsadvies. Verwijzing door: huisarts of medisch specialist.

Artikel 18. In-vitrofertilisatie (IVF) en overige fertiliteitsbevorderende behande- lingen

18.1. In-vitrofertilisatie (IVF)

Omschrijving: geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 15 (Medisch specialistische zorg) omvat ingeval van in-vitrofertilisatie (IVF) ten hoogste de eer- ste, tweede en derde poging IVF per te realise- ren zwangerschap.

Een IVF-poging, zijnde zorg volgens de in-vi- trofertilisatiemethode, houdt in:

a. het door hormonale behandeling bevorde- ren van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw;

b. het afnemen van eicellen (punctie);

c. de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium;

d. het een of meer keren implanteren van een of twee embryo’s in de baarmoederholte om zwangerschap te doen ontstaan.

Door: gynaecoloog in een hiervoor vergunninghou- dende instelling.

Verwijzing door: gynaecoloog of uroloog.

Bijzonderheden:

1. een ICSI-behandeling (intracytoplasmatische sperma injec- tie) en een eiceldonatie-behandeling worden gelijkgesteld aan een IVF-poging;

2. onder een gerealiseerde zwangerschap, wordt een voort- gaande zwangerschap verstaan. Dat is een zwangerschap van ten minste 12 weken gemeten vanaf de eerste dag na de laatste menstruatie;

3. voor de aanspraak op geneesmiddelen die verband houden met de eerste, tweede en derde poging in-vitrofertilisatie (IVF), zie artikel 28, Geneesmiddelen.

18.2. Overige fertiliteitsbevorderende behandelingen

Omschrijving: geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 15 (Medisch specialistische zorg) omvat bij overige fertiliteitsbevorderende behandelingen: be- handelingen in verband met operatieve ingre- pen en kunstmatige inseminatie.

Door: gynaecoloog of uroloog. Verwijzing door: huisarts of medisch specialist. Bijzonderheden:

op grond van het Besluit zorgverzekering bestaat geen aanspraak

op geneesmiddelen die dienen ter bevordering van de vruchtbaar- heid.

Artikel 19. Audiologische zorg

Omschrijving: geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 15 (Medisch specialistische zorg) omvat bij audio- logische zorg, zorg in verband met:

- onderzoek naar de gehoorfunctie;

- advisering over de aan te schaffen gehoorap- paratuur;

- voorlichting over het gebruik van de appara- tuur;

- psychosociale zorg als dit noodzakelijk is in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie;

- hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taalstoornissen voor kinderen tot zeven jaar.

Door: audiologisch centrum.

Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Bijzonderheden:

de aanspraak op gehoorapparatuur is geregeld in artikel 30, Hulp- middelenzorg.

Artikel 20. Plastische en/of reconstructieve chirurgie

Omschrijving: geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 15 (Medisch specialistische zorg) omvat behande- ling van plastisch-chirurgische aard, uitsluitend als deze strekt tot correctie van:

1. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoor- nissen;

2. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, een ongeval of een geneeskundige verrichting;

3. verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwij- king of een bij de geboorte aanwezige chro- nische aandoening;

4. aangeboren misvormingen in verband met lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormin- gen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken en misvor- mingen van urineweg- en geslachtsorganen;

5. uiterlijke geslachtskenmerken bij een vast- gestelde transseksualiteit.

Geen aanspraak bestaat op:

a. behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden als er geen sprake is van een aangeboren afwijking of van een bij de ge- boorte aanwezige chronische aandoening;

b. liposuctie van de buik;

c. het operatief plaatsen van een borstprothese anders dan na status bij een gehele of ge- deeltelijke borstamputatie;

d. het operatief verwijderen en plaatsen van een borstprothese na de onder c bedoelde behandeling.

Door: medisch specialist.

Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist of kaakchirurg.

Machtiging: ja, met toelichting van de behandelend me- disch specialist.

c. het onderzoek, de preservering, de verwij- dering en het vervoer van het postmortale transplantatiemateriaal, in verband met de voorgenomen transplantatie;

d. de in deze verzekeringsvoorwaarden gere- gelde zorg aan de donor, gedurende ten hoogste dertien weken na de datum van ontslag uit de instelling waarin de donor ter selectie of verwijdering van het transplanta- tiemateriaal opgenomen is geweest, voor- zover die zorg verband houdt met die opne- ming;

e. het vervoer van de donor in de laagste klas- se van een openbaar middel van vervoer binnen Nederland of, als dit medisch nood- zakelijk is, vervoer per auto binnen Neder- land, in verband met de selectie, opneming en ontslag uit het ziekenhuis en met de zorg, bedoeld onder d;

f. het vervoer van en naar Nederland, gemaakt door een in het buitenland woonachtige do- nor, in verband met transplantatie van een nier of beenmerg bij een verzekerde in Ne- derland en overige kosten gemoeid met de transplantatie die verband houden met het wonen van de donor in het buitenland, met uitzondering van de verblijfskosten in Ne- derland en gederfde inkomsten.

Door: medisch specialist.

Paramedische Zorg

Artikel 21. Transplantatie van weefsels en organen

Artikel 22. Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck

22.1. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar

Omschrijving: geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 15 (Medisch specialistische zorg) in verband met transplantatie van weefsels en organen, omvat uitsluitend:

1. beenmergtransplantatie;

2. bottransplantatie;

3. hoornvliestransplantatie;

4. huidweefseltransplantatie;

5. niertransplantatie;

6. harttransplantatie;

7. levertransplantatie, gepaard gaande met verwijdering van de eigen lever van de ont- vanger;

8. longtransplantatie;

9. hartlongtransplantatie;

10. nierpancreastransplantatie.

De in dit artikel genoemde zorg omvat ook de vergoeding van de kosten van:

a. specialistisch geneeskundige zorg in ver- band met de selectie van de donor;

b. specialistisch geneeskundige zorg in ver- band met de operatieve verwijdering van het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor;

Omschrijving: zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeu- ten die plegen te bieden:

1. ter behandeling van de in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering aangegeven aan- doeningen, voorzover de daarbij aangege- ven termijn niet is overschreden;

2. ter behandeling van aandoeningen die niet vallen onder de in dit artikel opgenomen omschrijving, punt 1, tot ten hoogste 9 be- handelingen van dezelfde aandoening per kalenderjaar. Bij ontoereikend resultaat kan deze zorg worden verlengd met ten hoogste 9 behandelingen.

Onder de in dit artikel genoemde zorg wordt ook oedeemtherapie verstaan.

Door: (kinder)fysiotherapeut, manueel therapeut, oedeemtherapeut, bekkenfysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck.

Oedeemtherapie mag ook verleend worden door een huidtherapeut.

Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.

Machtiging: ja, voor behandeling van de in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering aangegeven aandoe- ningen.

Bijzonderheden:

1. bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx;

2. met de in dit artikel genoemde zorg wordt niet bedoeld zwangerschaps- en kraamvrouwengymnastiek, sportmas- sage, arbeids- en bezigheidstherapie of vorm van fitness die er toe strekt om de conditie door middel van training te bevorderen.

22.2. Voor verzekerden van 18 jaar en ouder

Omschrijving: zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeu- ten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering aangegeven aandoeningen, voorzover de daar- bij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat niet de eerste 9 behandelin- gen.

Onder de in dit artikel genoemde zorg wordt ook oedeemtherapie verstaan.

Door: fysiotherapeut, manueel therapeut, oedeem- therapeut, bekkenfysiotherapeut of oefenthera- peut Cesar/Mensendieck.

Oedeemtherapie mag ook verleend worden door een huidtherapeut.

Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Machtiging: ja.

Bijzonderheden:

1. bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx;

Artikel 23. Logopedie

Omschrijving: zorg zoals logopedisten deze plegen te bieden, op voorwaarde dat deze zorg strekt tot een ge- neeskundig doel en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht.

Door: logopedist.

Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist of kaakchirurg.

Bijzonderheden:

met de in dit artikel genoemde zorg wordt niet bedoeld logopedi- sche behandelingen in verband met:

- dyslexie;

- taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect of anders- taligheid;

- behandeling in verband met beroepsuitoefening, bijvoorbeeld voor musici;

- spreken in het openbaar;

- voordrachtskunst.

Artikel 24. Ergotherapie

Omschrijving: zorg zoals ergotherapeuten deze plegen te bie- den, op voorwaarde dat deze zorg ten doel heeft de zelfzorg en zelfredzaamheid van de verzekerde te bevorderen of te herstellen, tot ten hoogste 10 behandeluren per kalenderjaar.

Door: ergotherapeut.

Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.

Artikel 25. Dieetadvisering

Omschrijving: voorlichting met een medisch doel over voe- ding en eetgewoonten zoals diëtisten die ple- gen te bieden, tot ten hoogste 4 behandeluren per kalenderjaar.

Door: diëtist.

Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts, tandarts, medisch specia- list of kaakchirurg.

Mondzorg

Artikel 26. Tandheelkundige zorg

26.1. Tandheelkundige zorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar

Omschrijving: zorg zoals tandartsen die plegen te bieden. De zorg omvat de volgende verrichtingen/behan- delingen:

1. periodiek preventief tandheelkundig on- derzoek, eenmaal per kalenderjaar, tenzij de verzekerde tandheelkundig meer keren per kalenderjaar op die hulp is aangewe- zen;

2. incidenteel tandheelkundig consult;

3. het verwijderen van tandsteen;

4. fluorideapplicatie aan verzekerden vanaf de leeftijd van zes jaar, maximaal tweemaal per kalenderjaar, tenzij de verzekerde tandheelkundig meer keren per kalender- jaar op die hulp is aangewezen;

5. sealing;

6. parodontale hulp;

7. anesthesie;

8. endodontische hulp;

9. restauratie van gebitselementen met plas- tische materialen;

10. gnathologische hulp;

11. uitneembare prothetische voorzieningen;

12. tandvervangende hulp met niet-plastische materialen alsmede het aanbrengen van tandheelkundige implantaten, als het de vervanging van een of meer ontbrekende,

blijvende snij- of hoektanden betreft die niet zijn aangelegd, of omdat het ontbre- ken van die tand of die tanden het directe gevolg is van een ongeval;

13. chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van het aanbrengen van tandheelkundige implantaten;

14. röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek voor orthodontische hulp.

Door: tandarts of kaakchirurg.

Machtiging: nee, tenzij sprake is van zorg zoals opgenomen onder omschrijving, punt 12.

26.2. Tandheelkundige en orthodontische zorg in bijzonde- re gevallen

Omschrijving: zorg zoals tandartsen en orthodontisten die plegen te bieden, die noodzakelijk is:

1. als de verzekerde een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of ver- worven afwijking van het tand-kaak-mond- stelsel heeft dat hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die die hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan;

2. als de verzekerde een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft en hij zonder die zorg geen tandheelkundi- ge functie kan behouden of verwerven ge- lijkwaardig aan die die hij zou hebben ge- had als de aandoening zich niet had voorgedaan, of;

3. als een medische behandeling zonder die zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en de verzekerde zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kan be- houden of verwerven gelijkwaardig aan die die hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan.

De zorg zoals genoemd in dit artikel onder om- schrijving, punt 1, omvat ook het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en het aan- brengen van het vaste gedeelte van de supra- structuur, als er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en deze dienen ter bevestiging van een uitneembare prothese.

Orthodontische hulp is slechts begrepen onder de zorg zoals genoemd in dit artikel onder om- schrijving, punt 1 tot en met 3, ingeval van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, waarbij mede- diagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzake- lijk is.

Door: tandarts of orthodontist verbonden aan een Centrum voor bijzondere tandheelkunde, tandarts of orthodontist met aantoonbare spe- cifieke deskundigheid en ervaring of kaakchi- rurg.

Eigen bijdrage: volgens de in artikel 2.7, lid 6 van het Besluit zorgverzekering bedoelde Regeling zorgverze- kering.

Verwijzing door: tandarts, orthodontist of kaakchirurg. Machtiging: ja.

Bijzonderheden:

de Regeling zorgverzekering maakt onderdeel uit van deze verze- keringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx.

26.3. Chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard (kaakchirurgie) voor verzekerden van 18 jaar en ouder

Omschrijving: chirurgische tandheelkundige hulp van specia- listische aard en het daarbijbehorende rönt- genonderzoek, met uitzondering van parodon- tale chirurgie en het aanbrengen van het tandheelkundig implantaat.

Onder chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard wordt begrepen de tand- heelkundige hulp die wordt verleend door een tandarts met een registratie voor mondziekten en kaakchirurgie.

Door: kaakchirurg.

Verwijzing door: huisarts, bedrijfsarts, tandarts, verloskundige, medisch specialist of kaakchirurg.

Artikel 27. Prothetische voorzieningen voor verzekerden van 18 jaar en ouder

Omschrijving: uitneembare volledige prothetische voorzie- ning voor de boven- of onderkaak.

Door: tandarts, tandprotheticus of kaakchirurg.

Eigen bijdrage: volgens de in artikel 2.7, lid 6 van het Besluit zorgverzekering bedoelde Regeling zorgverze- kering.

Bijzonderheden:

de Regeling zorgverzekering maakt onderdeel uit van deze verze- keringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx.

Farmaceutische zorg

Artikel 28. Geneesmiddelen

Omschrijving: aflevering van:

a. de bij Regeling zorgverzekering aangewe- zen geregistreerde geneesmiddelen voorzo- ver deze zijn aangewezen door de maat- schappij;

b. andere geneesmiddelen die op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening in Nederland mogen worden afgeleverd, als het rationele farmacotherapie betreft.

Per voorschrift heeft de verzekerde aanspraak op geneesmiddelen voor een periode zoals vastgesteld in het Reglement farmaceutische zorg SIZ 2007.

Geleverd door: apotheker of apotheekhoudend huisarts. De apotheekhoudend huisarts mag alleen genees- middelen leveren aan verzekerden die op zijn naam zijn ingeschreven bij de maatschappij op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoor- ziening.

Voorschrift: huisarts, verloskundige, tandarts, orthodontist, medisch specialist of kaakchirurg.

Machtiging: ja, voor geneesmiddelen waarvoor bij Regeling zorgverzekering indicatievoorwaarden worden gesteld.

Bijzonderheden:

1. de maatschappij heeft de bevoegdheid te bepalen dat slechts aanspraak bestaat op het door de maatschappij aangewezen geregistreerde geneesmiddel. De verzekerde heeft in dat geval slechts aanspraak op het door de maat- schappij aangewezen geneesmiddel, tenzij behandeling met het aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is. De aanwijzing van deze ge- neesmiddelen door de maatschappij geschiedt zodanig dat van alle werkzame stoffen die voorkomen in de bij Regeling zorgverzekering aangewezen geneesmiddelen als bedoeld in het Besluit zorgverzekering, artikel 2.8, lid 1, ten minste een geneesmiddel voor de verzekerde beschikbaar is. Deze aanwijzing vindt plaats volgens de bepalingen van het Re- glement farmaceutische zorg SIZ 2007. Een overzicht van de door de maatschappij aangewezen geneesmiddelen is ook opgenomen in dit Reglement. Het Reglement far- maceutische zorg SIZ 2007 maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx;

2. bij de Regeling zorgverzekering worden de aangewezen geneesmiddelen zoveel mogelijk ingedeeld in groepen van onderling vervangbare geneesmiddelen. Ook wordt voor elke groep van onderling vervangbare geneesmiddelen een vergoedingslimiet vastgesteld. De Regeling zorgverzeke- ring maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaar- den en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx;

3. de verzekerde betaalt een eigen bijdrage voor een genees- middel dat is ingedeeld in een groep van onderling ver- vangbare geneesmiddelen, als de inkoopprijs hoger is dan de door de Minister vastgestelde vergoedingslimiet. Een ei- gen bijdrage wordt ook betaald voorzover een geneesmid- del is bereid uit een geneesmiddel waarvoor een eigen bij- drage is verschuldigd. Bij Regeling zorgverzekering wordt geregeld hoe de eigen bijdrage wordt berekend;

4. farmaceutische zorg omvat geen:

- farmaceutische zorg in bij Regeling zorgverzekering aan- gegeven gevallen;

- geneesmiddelen ingeval van ziekterisico bij reizen;

- geneesmiddelen als bedoeld in artikel 54 en 55 van het Besluit bereiding en aflevering van farmaceutische pro- ducten, tenzij de verzekerde lijdt aan een ziekte die in Ne- derland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 in- woners;

- geneesmiddelen die gelijkwaardig of nagenoeg gelijk- waardig zijn aan enig niet aangewezen, geregistreerd ge- neesmiddel.

Artikel 29. Dieetpreparaten

Omschrijving: polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten. Aanspraak op deze dieetpre- paraten bestaat als er sprake is van:

a. een ernstige slik-, passage- of resorptie- stoornis, een ernstige voedselallergie, een ernstige stofwisselingsstoornis, of;

b. een dreigende ernstige ondervoeding door:

- een chronisch obstructief longlijden, of;

- een cystische fibrose, of;

- een ernstig congenitaal hartfalen en bij dat hartfalen sprake is van een dreigende groeiachterstand.

Geleverd door: voorkeursleveranciers Sorgente in Houten (voor alle dieetvoeding) of Tefa Portanje B.V. in Woerden (voor sondevoeding), apotheker of apotheekhoudend huisarts. De apotheekhou- dend huisarts mag alleen dieetpreparaten leve- ren aan verzekerden die op zijn naam zijn inge- schreven bij de maatschappij op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening.

Telefoonnummer Sorgente: (000) 000 00 00.

Telefoonnummer Tefa-Portanje B.V.: (0348) 49

57 77.

Voorschrift: diëtist, huisarts, medisch specialist of kaakchi- rurg.

Machtiging: ja.

Hulpmiddelenzorg

Artikel 30. Hulpmiddelenzorg

Omschrijving: bij Regeling zorgverzekering als bedoeld in arti- kel 2.9 van het Besluit zorgverzekering aange- wezen functionerende hulpmiddelen en ver- bandmiddelen. Daarbij kan worden geregeld in welke gevallen de verzekerde aanspraak heeft op die zorg.

Voor de in de Regeling zorgverzekering ge- noemde hulpmiddelen ter compensatie van een ernstige visuele beperking kan in plaats van de verstrekking van de betreffende hulpmidde- len aanspraak worden gemaakt op een per- soonsgebonden budget waarbij in de aanschaf van de betreffende hulpmiddelen kan worden voorzien, met inachtneming van de voorwaar- den zoals opgenomen in het Reglement hulp- middelen SIZ 2007.

Eigen bijdrage: volgens de genoemde Regeling zorgverzeke- ring.

Voorschrift: zoals bepaald in het Reglement hulpmiddelen SIZ 2007.

Machtiging: zoals bepaald in het Reglement hulpmiddelen SIZ 2007.

Bijzonderheden:

1. de kosten van normaal gebruik zijn voor rekening van de verzekerde, tenzij in de Regeling zorgverzekering anders is bepaald;

2. geen aanspraak bestaat op vergoeding van kosten van her- stel van schade aan het hulpmiddel als gevolg van toere- kenbare onachtzaamheid of opzet van de verzekerde;

3. de Regeling zorgverzekering en het Reglement hulpmidde- len SIZ 2007 maken onderdeel uit van deze verzekerings- voorwaarden en zijn op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx.

Verblijf in een instelling

Artikel 31. Verblijf

Omschrijving: medisch noodzakelijk verblijf van 24 uur of lan- ger in verband met verloskundige zorg, me- disch specialistische zorg en chirurgische tand- heelkundige hulp van specialistische aard zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden, gedurende een periode van ten hoogste 365 dagen in een ziekenhuis, revalidatie-instelling of zorghotel, zoals omschreven in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering.

Verblijf omvat ook de noodzakelijke verple- ging, verzorging, paramedische zorg, genees- middelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. De medische noodzaak wordt vastgesteld door de verloskundige, medisch specialist of kaak- chirurg.

Bijzonderheden:

voor de berekening van de hiervoor genoemde 365 dagen, wor- den onderbrekingen van ten hoogste dertig dagen niet als onder- breking beschouwd. In afwijking hiervan tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wél mee voor de berekening van de 365 dagen.

Kraamzorg

Artikel 32. Kraamzorg

Omschrijving: verzorging zoals kraamverzorgenden die ple- gen te bieden aan moeder en kind in verband met een bevalling gedurende ten hoogste 10 dagen, te rekenen vanaf de dag van de beval- ling. Aanspraak op kraamzorg bestaat als en zolang er een medische en/of sociale indicatie bestaat dat kraamzorg noodzakelijk is.

Door: kraamverzorgende verbonden aan een kraam- centrum, kraamzorghotel of ziekenhuis.

Eigen bijdrage: volgens de Regeling zorgverzekering als be- doeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverze- kering.

Bijzonderheden:

1. het kraamcentrum indiceert de noodzakelijke zorg en wijst op basis daarvan het aantal te realiseren zorguren toe, waarbij vergoeding wordt verleend over ten minste 24 uur

tot ten hoogste 80 uur, verdeeld over ten hoogste 10 da- gen. Indicatiestelling vindt plaats aan de hand van het Lan- delijke Indicatie Protocol van Zorgverzekeraars Nederland. Dit protocol en de Regeling zorgverzekering maken onder- deel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en zijn op aan- vraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx;

2. voor iedere dag ziekenhuisopname waarin kraamzorg al gedeeltelijk in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden, wordt het gemiddelde aantal uren kraamzorg (dit is het aantal geïndiceerde uren kraamzorg verdeeld over 8 dagen) per dag in mindering gebracht;

3. als er bij combinatievormen van zorg door meerdere zorg- instellingen (bijvoorbeeld ziekenhuis en kraamcentrum) voor dezelfde dag kosten in rekening worden gebracht, dan bestaat ook aanspraak op deze dubbele dag volgens bovengenoemde regeling;

4. aanmelding voor kraamzorg bij SIZ via xxx.xxx.xx of IZA Kraamzorg, telefoonnummer: 0900 - 899 85 00 dient ui- terlijk vijf maanden vóór de vermoedelijke bevallingsdatum plaats te vinden.

Ziekenvervoer

Artikel 33. Ambulancevervoer

Omschrijving: medisch noodzakelijk ambulancevervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet am- bulancevervoer, van de verzekerde over een af- stand van maximaal 200 kilometer, enkele reis:

1. naar een persoon bij wie of een instelling waarin hij zorg zal ontvangen waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk ten laste van de SIZ Standaardverzekering komen;

2. naar een instelling waarin hij geheel of gedeeltelijk ten laste van de bijzondere ziektekostenverzekering als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten zal gaan verblijven;

3. vanuit een instelling, bedoeld in dit artikel onder omschrijving, punt 2, naar:

3.1. een persoon bij wie of een instelling waar- in hij geheel of gedeeltelijk ten laste van de bijzondere ziektekostenverzekering een onderzoek of een behandeling zal on- dergaan;

3.2. een persoon of instelling voor het aanme- ten en passen van een prothese die ge- heel of gedeeltelijk ten laste van de bij- zondere ziektekostenverzekering wordt verstrekt;

4. naar zijn woning of een andere woning, als hij in zijn woning redelijkerwijs niet de nodige verzorging kan krijgen als hij van een van de personen of instelling komt, bedoeld in dit artikel onder omschrijving punt 1, 2 of 3.

Door: vergunninghoudende ambulancevervoerder. Voorschrift: huisarts, verloskundige of medisch specialist.

Voorschrift is niet noodzakelijk in spoedgeval-

len.

Bijzonderheden:

als de maatschappij toestemming geeft dat een verzekerde zich wendt tot een bepaalde persoon of instelling, geldt de beperking van 200 kilometer niet.

Artikel 34. Zittend ziekenvervoer

Omschrijving: ziekenvervoer per auto, anders dan per ambu- lance als bedoeld in artikel 33, Ambulancever- voer, of vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer van de verzeker- de over een enkele reisafstand van maximaal 200 kilometer:

1. naar een persoon bij wie of een instelling waarin hij zorg zal ontvangen waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk ten laste van de SIZ Standaardverzekering komen;

2. naar een instelling waarin hij geheel of gedeeltelijk ten laste van de bijzondere ziektekostenverzekering als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten zal gaan verblijven;

3. vanuit een instelling, bedoeld in dit artikel onder omschrijving, punt 2, naar:

3.1. een persoon bij wie of een instelling waar- in hij geheel of gedeeltelijk ten laste van de bijzondere ziektekostenverzekering een onderzoek of een behandeling zal onder- gaan;

3.2. een persoon of instelling voor het aanme- ten en passen van een prothese die ge- heel of gedeeltelijk ten laste van de bij- zondere ziektekostenverzekering wordt verstrekt;

Als het vervoer zoals aangegeven in dit artikel, vervoer met een particuliere auto betreft, be- draagt de vergoeding een bij Regeling zorgver- zekering te bepalen bedrag per kilometer.

Deze aanspraak bestaat uitsluitend ingeval van de volgende situaties:

a. de verzekerde moet nierdialyses ondergaan;

b. de verzekerde moet oncologische behande- lingen met chemotherapie of radiotherapie ondergaan;

c. de verzekerde kan zich uitsluitend met een rolstoel verplaatsen;

d. het gezichtsvermogen van de verzekerde is zodanig beperkt dat hij zich niet zonder be- geleiding kan verplaatsen;

e. de verzekerde is in verband met de behan- deling van een langdurige ziekte of aandoe- ning langdurig aangewezen op vervoer en het niet verstrekken of vergoeden van dat vervoer voor de verzekerde zal leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard.

Het ziekenvervoer zoals opgenomen in dit arti- kel omvat ook vervoer van een begeleider, als er begeleiding noodzakelijk is, of als het bege-

leiding betreft van kinderen jonger dan 16 jaar. In bijzondere gevallen kan de maatschappij ver- voer van twee begeleiders toestaan.

Door: taxivervoerder, als de aanspraak ziekenvervoer per taxi is.

Eigen bijdrage: volgens de in artikel 2.16 van het Besluit zorg- verzekering bedoelde Regeling zorgverzeke- ring.

Voorschrift: huisarts, verloskundige, medisch specialist of kaakchirurg.

Machtiging: ja. Bijzonderheden:

1. als de maatschappij toestemming geeft dat een verzekerde

zich wendt tot een bepaalde persoon of instelling, geldt de beperking van 200 kilometer niet;

2. in gevallen waarin ziekenvervoer per auto of een openbaar middel van vervoer niet mogelijk is, kan de maatschappij toestaan dat het ziekenvervoer plaatsvindt met een ander door de maatschappij aan te geven vervoermiddel;

3. de Regeling zorgverzekering maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. Zie ook xxx.xxx.xx.

Zorgbemiddeling

Artikel 35. Zorg- en wachtlijstbemiddeling

Omschrijving: aanspraak op bemiddeling voor zorg als er sprake is van een niet aanvaardbare lange wachttijd voor behandeling door een zorgaan- bieder die deze zorg mag leveren volgens de SIZ Standaardverzekering. Als er sprake is van een niet aanvaardbare lange wachttijd kan de verzekerde een beroep doen op de afdeling Wachtlijstbemiddeling van de maatschappij. De maatschappij bekijkt samen met de verze- kerde welke mogelijkheden er zijn. Als er geen oplossing kan worden geboden of als de zorg door deze oplossing niet tijdig kan worden ge- leverd, mag de verzekerde gebruik maken van een zorgaanbieder waarmee de maatschappij geen overeenkomst heeft gesloten. De vergoe- ding van de kosten van deze zorg zal de maat- schappij vergoeden tot ten hoogste de in Ne- derland geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven meer gelden, worden de kosten vergoed voorzover deze kosten niet hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.

Document Metadata

Table of Contents

SIZ Standaardverzekering 2007

Document Metadata