Servicevoorwaarden Ditzo Pechvogelhulp 2020
Servicevoorwaarden Ditzo Xxxxxxxxxxxxx 0000
Xxxxxxx vanaf 1 januari 2020
Servicevoorwaarden Ditzo Pechvogelhulp
Wat is de Pechvogelhulp?
De Pechvogelhulp is een extra service van Ditzo voor al onze klanten die in 2020 een Ditzo Zorgverzekering hebben. Met de Pechvogelhulp van Ditzo ben je gedekt voor extra medische kosten tot € 10.000,- na een ongeval in Nederland. Het gaat om kosten die je basisverzekering of aanvullende verzekering niet vergoeden.
Voor wie is de Pechvogelhulp?
Deze extra service geldt voor iedere klant die in 2020 een Ditzo Zorgverzekering heeft, of heeft afgesloten. Dit geldt ook voor meeverzekerde kinderen op de polis.
Wat zijn de kosten?
Er zijn geen extra kosten verbonden aan deze service.
Dekking
• Tot € 10.000,- vergoeding van zorgkosten van één ongeval per kalenderjaar per verzekerde.
• Als bij een ongeval niet het hele bedrag wordt gebruikt, kan de rest van het bedrag niet worden gebruikt bij een tweede ongeval in hetzelfde kalenderjaar.
• Als in het kalenderjaar van het ongeval niet het hele bedrag wordt gebruikt, kan de rest van het bedrag worden gebruikt in het daaropvolgende kalenderjaar mits degene die daarop recht heeft ook in dat (daaropvolgende) jaar recht heeft
op de Ditzo Pechvogelhulp.
Wat is een ongeval?
Een plotseling optredende, ongewilde en onvoorziene gebeurtenis, waarbij de inwerking van een externe oorzaak leidt tot fysiek letsel en waarbij geen sprake is van opzettelijk geweld of voedselvergiftiging. Bijvoorbeeld een val.
Het letsel moet objectief vastgesteld kunnen worden door een arts en in verband gebracht kunnen worden met het ongeval. Als wij hierover twijfelen kunnen wij jou vragen aanvullende informatie dat dit verklaart toe te sturen.
Wij vergoeden alleen de kosten tot herstel van de schade tot een conditie en functie die vergelijkbaar is met de conditie en functie zoals deze voorafgaand aan het ongeluk is. Er is geen aanspraak op een verbetering van deze conditie en functie.
Bijvoorbeeld: als je gebitsschade hebt opgelopen, maar al een aantal tanden mist, dan vergoeden wij de vervanging van tanden die je al miste niet.
Onder een ongeval vallen ook de volgende gebeurtenissen
• Je krijgt ongewild een stof of voorwerp binnen waardoor je inwendig letsel of een vergiftiging oploopt. Allergenen of ziektekiemen horen niet bij de stoffen die we bedoelen.
• Je raakt besmet of vergiftigd door een onvrijwillige val in water of een andere vaste of vloeibare stof. Of je gaat er zelf in om jezelf, een andere persoon, of een dier te redden.
• Je loopt letsel op door bevriezing, verbranding, verdrinking, verstikking, zonnesteek, hitteberoerte, blikseminslag, elektrische ontladingen of bijtende stoffen.
• Je loopt letsel op na een ramp. Bijvoorbeeld letsel door verhongering, dorst, uitputting of zonnebrand als je geïsoleerd raakt door een lawine.
• Je scheurt spieren of bindweefsel, of je loopt een verstuiking of een plotselinge ontwrichting op.
• Je krijgt complicaties of je letsel verergert door de eerste hulp die je krijgt na een ongeval, of door een noodzakelijke behandeling die je na het ongeval krijgt (op voorschrift) van een bevoegde arts.
• Je krijgt een wondinfectie of bloedvergiftiging door letsel dat je oploopt door het ongeval.
• Je raakt tijdens een behandeling in een ziekenhuis besmet met HIV door een bloedtransfusie of een injectie met een besmette naald. De behandeling moet voorgeschreven en uitgevoerd worden door een bevoegde arts of verpleegkundige, en plaatsvinden in een ziekenhuis dat door bevoegde instanties erkend wordt.
Welke zorgsoorten vergoeden wij?
Na een ongeval in Nederland, vergoeden wij:
• Fysiotherapie (inclusief manuele therapie)
• Tandartskosten bij schade aan je tanden (inclusief kunstgebit en implantaten)
• Gezinshulp
• Extra kinderopvang voor kinderen bij opname van een ouder in een ziekenhuis
• Vervangende mantelzorg
• Taxivervoer of eigen vervoer van en naar het ziekenhuis als je om medische redenen geen auto kan rijden of met het openbaar vervoer kan gaan (ook voor inwonende kinderen voor bezoek aan ouder(s) in het ziekenhuis)
• Eenvoudige loopmiddelen zoals krukken, rollators of looprekken.
Pechvogelhulp
Vergoedingen voor zorg na een ongeval:
Fysiotherapie/Manuele therapie/Oefentherapie (Xxxxx/Mensendieck) inclusief screening
Wat krijg je vergoed? |
100% |
Voorwaarden:
• Behandeling en screening wordt uitgevoerd door een door ons gecontracteerde (psychosomatische) fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut of geriatrisch fysiotherapeut.
• Als je naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat, vergoeden wij tot het door ons vastgestelde maximale tarief.
• Behandeling moet medisch doelmatig zijn.
Toelichting:
• Als je aandoening genoemd is in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering worden de kosten vanaf de 21ste behandeling vergoed op de basisverzekering. Bij de indicatie etalagebenen (claudicatio intermittens) worden de eerste 37 behandelingen vergoed op de basisverzekering. Bij de indicatie artrose van de heup en knie worden de eerste 12 behandelingen oefentherapie per 12 maanden vergoed op de basisverzekering. Bij de indicatie COPD worden afhankelijk van de groep een maximaal aantal behandelingen vergoed vanuit de basisverzekering (zie polisvoorwaarden basisverzekering voor het maximaal aantal behandelingen per groep).
Op de vergoeding vanuit de basisverzekering kan eigen risico van toepassing zijn.
• Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering en de lijst van gecontracteerde zorgverleners kan je vinden op xxx.xxxxx.xx.
Tandartskosten
Wat krijg je vergoed? |
100% |
Voorwaarden:
• Je wordt behandeld door een tandarts, tandprotheticus, kaakchirurg of mondhygiënist.
• Wij vergoeden geen:
- Orthodontie of kosten en behandelingen die daarmee verband houden.
- Behandelingen die verband houden met een abonnement bij de tandarts.
Toelichting:
• Een lijst met verrichtingencodes en tarieven vind je op xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Gezinshulp
Wat krijg je vergoed? |
€ 20 per uur voor kinderen tot 14 jaar |
Voorwaarden:
• Als je partner door een ongeval de zorgtaak van kind(eren) niet op zich kan nemen, heb je recht op gezinshulp.
• Als je alleen de zorg hebt voor je kind(eren) en door een ongeval deze taak niet op je kan nemen heb je recht op gezinshulp.
• Wij vergoeden tot en met het kalenderjaar waarin je jongste kind 14 jaar wordt. Hij of zij moet bij ook bij ons verzekerd zijn.
• De gezinshulp leverende organisatie of persoon moet beschikken over een AGB code.
Extra kinderopvang bij opname ouder(s) in het ziekenhuis
Wat krijg je vergoed? |
€ 40 per dag voor kinderen tot 14 jaar |
Voorwaarden:
• Bij een ziekenhuisopname van xxxxxx of van je partner die ook bij ons verzekerd is.
• Wij vergoeden tot en met het kalenderjaar waarin je jongste kind 14 jaar wordt. Hij of zij moet ook bij ons verzekerd zijn.
• Wij vergoeden alleen de kosten van extra kinderopvang vanwege de ziekenhuisopname. De kosten van reguliere kinderopvang vergoeden wij niet.
• Wij vergoeden alleen de kosten van extra kinderopvang door een officieel kinderdagverblijf.
• Je zorgt voor een verklaring van het ziekenhuis over het aantal ligdagen.
• Wij vergoeden geen:
- Reguliere kinderopvang.
- Kinderopvang door familie of vrienden.
Vervangende mantelzorg
Wat krijg je vergoed? |
100% via Handen in Huis |
Voorwaarden:
• Vergoeding van de kosten voor vervangende zorg voor de hulpbehoevende als de vaste mantelzorgers door een ongeval de zorgtaak niet op zich kunnen nemen.
• Je krijgt de zorg geleverd door Handen in Huis (Stichting Mantelzorgvervanging Nederland te Bunnik). Zij beoordelen of je in aanmerking komt voor deze zorg.
Toelichting:
• Meer informatie vind je op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Taxivervoer of eigen vervoer van en naar het ziekenhuis
Wat krijg je vergoed? |
100%, maximaal € 0,70 per kilometer voor taxivervoer of € 0,32 per kilometer voor eigen vervoer |
Voorwaarden:
• Taxivervoer of eigen vervoer van en naar een Nederlands ziekenhuis of revalidatiekliniek als je om medische redenen geen auto kan rijden of met het openbaar vervoer kan gaan. Je zorgt voor een afsprakenoverzicht van het ziekenhuis of revalidatiekliniek.
• Taxivervoer of eigen vervoer van inwonende kinderen voor bezoek aan ouder(s) in een Nederlands ziekenhuis of revalidatiekliniek. Je zorgt voor een verklaring van het ziekenhuis of revalidatiekliniek over het aantal ligdagen.
• Taxivervoer of eigen vervoer van de ouder(s) aan het meeverzekerde kind dat is opgenomen in een Nederlands ziekenhuis of revalidatiekliniek. Je zorgt voor een verklaring van het ziekenhuis of revalidatiekliniek over het aantal ligdagen.
• Wij vergoeden per gezin per dag 1x de heenreis en 1x de terugreis over de snelst gebruikelijke route. De afstand berekenen wij volgens de routeplanner van Google Maps.
• Wij vergoeden geen:
- Reiskosten bij een opname in verband met geestelijke gezondheidszorg.
Eenvoudige loophulpmiddelen
Wat krijg je vergoed? |
100% |
Voorwaarden:
• Voor een rollator betalen wij alleen de huur tot een maximum van € 4 per dag.
Welke zorgsoorten vergoeden wij niet?
• Vervanging of beschadiging van bril of lenzen en hoortoestellen
• Je eigen risico
Hoe zit het met je eigen risico?
De kosten worden eerst verrekend met je eigen risico, je basisverzekering en je eventuele aanvullende verzekeringen.
Welke ongevallen vergoeden wij niet?
De service geldt niet voor ongevallen:
• die zijn ontstaan voor de ingangsdatum van de Pechvogelhulp. De Pechvogelhulp gaat in op 01-01-2020.
• die met opzet of roekeloos handelen gebeuren door jou of één van de andere verzekerden op jouw polis. Of door iemand anders die belang heeft bij de Pechvogelhulp.
• Wat is opzet?
- je doet iets met het doel om een ongeluk te krijgen;
- een actie van iemand die belang heeft bij deze Pechvogelhulp. Het ongeval is dan het bedoelde of zekere gevolg van die actie.
• die ontstaan zijn tijdens het beoefenen van een gevaarlijke sport;
• die ontstaan zijn tijdens het beoefenen van een sport waarbij je niet voldoende voorzorgsmaatregelen hebt genomen (bijvoorbeeld niet dragen van een bitje of helm bij een sport, waarbij dit wel de bedoeling of gangbaar is);
• die ontstaan zijn tijdens het sporten en niet door een ander veroorzaakt zijn, zoals reguliere sportblessures als spierblessures, hamstringblessure, zweepslag, etc.;
• die ontstaan zijn door overmatig alcoholgebruik. Dat betekent dat je op het moment van het ongeval meer dan 0,8 promille
(350 μg/l) alcohol in je bloed had. Je kan geen aanspraak maken op de Pechvogelhulp als je na een ongeval een ademtest of een urine- of bloedproef weigert;
• die ontstaan zijn terwijl je soft- en/of harddrugs hebt gebruikt. Dit geldt niet als je deze middelen gebruikt op voorschrift van een arts. Je moet je dan wel aan de gebruiksaanwijzing houden;
• die volgens wet- of regelgeving of door een andere verzekering al worden vergoed of vergoed zouden worden als je niet bij ons verzekerd was geweest.
• die voortgekomen zijn vanuit een bedrijfsongeval. De kosten moeten verhaald worden op de werkgever.
Wat zijn gevaarlijke sporten?
• Autosporten: Alle autosporten en alle sporten die op een racecircuit plaatsvinden.
• Bergsporten: Abseilen, bouldering, sportklimmen, yetiballing.
• Luchtsporten: Basejump, bungyspringen, catapulting, death ride, delta vliegen, fly by wire, formatie springen, hangliding, parachutespringen, paragliding, parapenten, parasailing, skydiving, skysurfing, stuntvliegen, ultralight vliegen.
• Vechtsporten: Alle vechtsporten zoals Oosterse gevechtssporten, (kick)boksen, worstelen etc.
• Watersporten: Jetskiën, powerboat of offshore racen, freediving, jetboating, skyboot, solovaren (niet op binnenwater), tubing, wrakduiken, zeekanoën (zonder deskundige begeleiding), cliffjumping, grotduiken.
• Wintersporten: Bobsleeën, monoskiën, ijsduiken, ijshockey, rodelen, free-stylefiguurspringen, paraskiën, skeleton, skijøring.
• Overige sporten: Gevaarlijke sporten, zoals kite-buggy, rugby, free running.
Wanneer vergoeden wij nog meer niet?
• Als je ons opzettelijk onjuiste informatie hebt gegeven. Bijvoorbeeld bij de aanvang van je verzekering, bij het declareren van een nota of als je een belangrijke wijzigingen niet hebt doorgegeven.
• Als je zorgkosten op basis van een wet, een regeling of een andere (speciale) verzekering al dan niet van ouder datum al worden vergoed. Als dat het geval is, vergoeden we de zorgkosten pas als je niet meer in aanmerking komt voor een andere regeling of verzekering. En we vergoeden dan alleen het bedrag boven de maximale vergoedingen in de andere regelingen of verzekeringen.
• Als je volgens de Wlz recht hebt op een vergoeding.
• Zorgkosten die je hebt gemaakt in de periode dat je nog niet bij ons verzekerd was, vergoeden we niet. We kijken hierbij naar de datum van behandeling of verstrekking van het hulpmiddel.
• De eigen bijdragen voor de Wlz en eigen bijdragen bij bevolkingsonderzoeken.
• Behandelingen die in strijd zijn met de Wet op Bevolkingsonderzoeken.
• Een niet nagekomen afspraak.
• Consulten, behandelingen, geneesmiddelen of hulpmiddelen verleend, voorgeschreven of verstrekt door een verzekerde voor zichzelf of binnen het gezin door een gezinslid voor een verzekerde vergoeden we niet, tenzij wij hiervoor toestemming hebben verleend.
• Fysiofitness en medische fitness, al dan niet onder begeleiding van een fysiotherapeut.
• Kosten die zijn veroorzaakt of verband houden met molest of atoomkernreacties.
• Behandelingen die later dan 12 maanden na het ongeval plaats hebben gevonden.
• Behandelingen die in verband met een ongeval in het buitenland (niet het woonland) plaatsgevonden hebben.
Wanneer is de Pechvogelhulp geldig?
De Pechvogelhulp is geldig van 1 januari 2020 tot 1 januari 2021. Als je de Ditzo Zorgverzekering tussentijds opzegt, bijvoorbeeld door emigratie, dan vervalt de Pechvogelhulp per einddatum van je polis. Als er over het jaar 2021 weer een Pechvogelhulp komt, dan krijg je hier tijdig bericht over. Ga je per 1 januari over van een Pechvogelhulp naar een Pechvogelhulp Plus en wordt er op de Pechvogelhulp al een uitkering verleend dan wordt deze op het maximum van de Pechvogelhulp Plus in mindering gebracht.
Hoe wordt een vergoeding vastgesteld?
• Zorgkosten van de Pechvogelhulp krijg je pas vergoed als deze kosten niet door je basisverzekering of aanvullende verzekering worden vergoed en je aan alle in de artikelen genoemde voorwaarden voldoet, tenzij anders aangegeven. Als het ongeluk veroorzaakt is door een derde zullen wij (een deel van) de kosten op de derde verhalen.
• Kosten die onder het eigen risico van de zorgverzekering vallen, worden niet vergoed.
• Voor de vaststelling van de vergoeding kijken wij naar het jaar waarin het ongeval plaatsvond.
• Xxxx je in het buitenland? Dan vergoeden wij je kosten als:
- het ongeluk in jouw woonland of Nederland heeft plaatsgevonden. In dit geval betalen wij nooit meer dan dat wij betalen voor dezelfde zorg in Nederland.
• Woon je in Nederland? Dan vergoeden wij geen kosten van een ongeval in het buitenland, tenzij:
- je minder dan 50 kilometer van de praktijk van de zorgverlener in België of Duitsland woont en een ongeluk krijgt op niet verder dan 50 kilometer van je woonadres. In dit geval betalen wij nooit meer dan wij vergoeden voor dezelfde zorg in Nederland. De afstand berekenen wij volgens de routeplanner van de Google Maps door middel van de snelst gebruikelijke route.
• De geneeskundige zorg is verleend door professionele zorgverleners.
Voorbeeld 1:
Xxx is van de trap gevallen en heeft zijn been gebroken. Dit is de eerste keer in 2020 dat hij zorg nodig heeft. Voor zijn beenbreuk heeft hij een operatie in het ziekenhuis nodig. Deze operatie kost ongeveer € 2.000. Nadat hij is geopereerd verwijst de medisch specialist hem door naar de fysiotherapeut voor fysiotherapie na een operatie. Hij heeft uiteindelijk 36 behandelingen fysiotherapie nodig.
Xxx heeft bij Ditzo een basisverzekering, een ZorgBeter en de Pechvogelhulp.
Wat krijgt Xxx vergoed?
Hij krijgt de kosten van het ziekenhuis vergoed vanuit de basisverzekering. Wel moet hij een eigen risico betalen. De kosten bij de fysiotherapeut krijgt hij vanaf de 21e behandeling op de basisverzekering vergoed. De eerste 9 behandelingen krijgt hij vergoed vanuit zijn aanvullende verzekering. De 10e tot en met de 20e behandeling krijgt hij vergoed vanuit de Pechvogelhulp. Zonder de Pechvogelhulp van Ditzo had Xxx zelf € 321,75 moeten betalen.
Basisverzekering | ZorgBeter | Pechvogelhulp | Zelf betalen |
Ziekenhuisoperatie: € 2.000 | Fysiotherapie behandeling 1 t/m 9: € 263,25 | Fysiotherapie behandeling 10 t/m 20: € 321,75 | Eigen risico € 385 |
Fysiotherapie behandeling 21 t/m 36: € 468 |
Voorbeeld 2:
Xxxxxx heeft tijdens het hockey een bal tegen haar kaak gekregen. Zij moet hiervoor naar de tandarts en krijgt een rekening van
€ 2.500. Zij heeft bij Ditzo een basisverzekering en de Pechvogelhulp, maar geen tandartsverzekering.
Wat krijgt Xxxxxx vergoed?
Xxxxxx krijgt vanuit haar basisverzekering niets vergoed. Omdat zij geen tandartsverzekering heeft krijgt ze ook geen vergoeding. Maar gelukkig heeft ze van Ditzo de Pechvogelhulp gekregen en wordt het hele bedrag van € 2.500 betaald vanuit de pechvogelhulp. Zonder de Pechvogelhulp van Ditzo had Xxxxxx een dure rekening van € 2.500 helemaal zelf moeten betalen.
Dat vinden we bij Ditzo niet logisch.
Basisverzekering | Tandartsverzekering | Pechvogelhulp | Zelf betalen |
€ 0 | € 0 | € 2.500 | € 0 |
Wat krijg je maximaal vergoed?
Je krijgt zorgkosten vergoed tot maximaal:
• Het overeengekomen tarief dat is afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.
• Het op dat moment vastgestelde maximumtarief door de Wet Marktordening Gezondheidszorg.
• Of het door ons bepaalde maximale tarief.
• € 10.000,- aan zorgkosten van één ongeval per kalenderjaar. Als bij een ongeval niet het hele bedrag wordt gebruikt, kan de rest van het bedrag niet worden gebruikt bij een tweede ongeval in hetzelfde kalenderjaar.
Xxx declareer je een nota?
Je moet binnen 3 jaar (gerekend vanaf het ongeval) de originele nota’s van je zorgkosten bij ons indienen. Deze nota’s moeten dan zo worden ingediend dat we zonder verdere navraag eruit kunnen opmaken welke kosten wij moeten vergoeden.
Voordat je nota’s voor de pechvogelhulp declareert, vul dan altijd eerst het Aanvraagformulier Pechvogelhulp (Plus) volledig in. Na ontvangst van het formulier ontvang je van ons een terugkoppeling op de aanvraag.
Zo declareer je een nota via internet:
• Ga naar xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx
• Login met de gegevens van je Xxxx Xxxxx
• Maak een scan van de nota en voeg deze toe
• Verstuur de nota Of:
• Declareer ook eenvoudig je nota`s via je smartphone. Dat kan met de Ditzo Zorg App voor je Android of iPhone-toestel.
Meer informatie over declareren kan je lezen op: xxxxx://xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxx.
Wij mogen de declaraties van de zorgverleners die jou hebben geholpen ook rechtstreeks betalen aan de zorgverlener. Via Mijn Ditzo kun je altijd je declaraties inzien.
Bij een rechtstreekse betaling aan de zorgverlener betalen we het volledige bedrag. Dat doen we ook als de declaratie niet in aanmerking komt voor een volledige vergoeding, omdat er sprake is van een beperkte vergoedingsregeling. We zullen dit bedrag boven de vergoedingsregeling rechtstreeks met jou verrekenen.
Wat moet je doen als iemand anders aansprakelijk is voor jouw zorgkosten?
Je bent verplicht:
• ons in te lichten en mee te werken bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde;
• voordat je een regeling gaat treffen met de derde, of iemand die namens hem/haar optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - over de door hem/haar geleden schade, contact met ons op te nemen.
Je mag niet zonder onze schriftelijke toestemming met de aansprakelijke derde, iemand die voor of namens de aansprakelijke derde optreedt – daaronder begrepen zijn/haar zorgverzekeraar - , een regeling treffen, waaronder mede is begrepen het verlenen van kwijting, waardoor onze rechten zouden worden benadeeld.
Als je je geheel of gedeeltelijk niet houdt aan wat er in dit artikel staat, moet je de aan onze kant geleden schade aan ons vergoeden.
Als wij de kosten bij de aansprakelijke derde verhalen, passen we de maximumvergoedingen op de aanvullende verzekering niet ten gunste van jou aan dit geldt ook voor het eigen risico.
Hoe gaan we om met je persoonlijke gegevens?
We gaan fatsoenlijk om met je persoonlijke gegevens. We vragen je alleen om persoonlijke gegevens die nodig zijn om:
• Verzekeringen te kunnen afsluiten en te kunnen uitvoeren
• Fraude te voorkomen en te bestrijden
• Je per e-mail commerciële aanbiedingen te doen. Wil je dat niet? Dan kun je dat natuurlijk aangeven. Ga daarvoor naar Mijn Ditzo.
We houden ons aan:
De Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen en het addendum Zorgverzekeraars.
Meer informatie hierover vind je in onze privacyverklaring op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxx. Vind je dat we iets hebben gedaan in strijd met deze gedragscode? Vertel het ons dan. Kom je er met ons niet uit en vind je ons gedrag nog steeds in strijd met deze gedragscode? Meld het dan bij het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening. We kunnen telefoongesprekken opnemen. Zo beperken we administratieve rompslomp. En kunnen we met jou altijd achteraf vaststellen welke afspraken we gemaakt hebben.
De telefoongesprekken kunnen ook worden gebruikt voor het trainen van onze medewerkers. We kunnen de tekst van deze privacyverklaring wijzigen. Bijvoorbeeld als we starten met financiële diensten waarvoor andere regels gelden.
Kunnen wij de voorwaarden wijzigen?
Ja, we kunnen de voorwaarden van onze verzekering wijzigen. Als we dat doen, dan hoor je dat 1 maand van tevoren.
Xx je niet akkoord met de wijziging? Dan kun je de verzekering binnen 30 dagen opzeggen. Doe je dat niet? Dan zetten we je verzekering voort met de nieuwe voorwaarden.
Wanneer kunnen we jouw Pechvogelhulp beëindigen?
• Als je geen zorgverzekering meer hebt bij Ditzo.
• Als je zorgpremies, eigen bijdragen of andere tegoeden niet op tijd betaalt of weigert te betalen.
• Als je je mededelingsplicht niet bent nagekomen.
• Als je hebt geprobeerd ons te misleiden.
In bovenstaande gevallen eindigt je zorgverzekering op de in het opzeggingsbericht genoemde datum.
• Als vast is komen te staan dat er sprake is van fraude, oplichting of bedrog. De zorgverzekering eindigt dan op de datum van de dagtekening van de brief waarmee we je dit meedelen. Dit kan voor ons reden zijn ook je andere Ditzo verzekeringen direct te beëindigen. Daarnaast kunnen we aangifte doen bij de politie en je gegevens opnemen in een of meer registers die ook voor andere verzekeraars toegankelijk zijn.
Heb je betalingsachterstand op je basis- of aanvullende verzekering?
• Als we je premie van je basisverzekering en eventuele aanvullende verzekering niet kunnen afschrijven van je rekening, krijg je hierover bericht. Je hebt dan een ‘premieachterstand’.
• In de aanmaning vragen wij je zo snel mogelijk, maar zeker binnen 14 dagen te betalen. Als je niet betaalt sturen we je nog een aanmaning waarin we je melden dat bij geen tijdige betaling we de aanvullende verzekeringen stoppen.
• Dat betekent dat je vanaf dat moment alleen nog een basisverzekering hebt. Ook stoppen we je jaarabonnement, als je die hebt en de Pechvogelhulp. Deze kun je dan de rest van dat kalenderjaar niet meer gebruiken.
• Daarnaast dragen we je schuld over aan de gerechtsdeurwaarder. Vanaf dat moment moet je het verschuldigde bedrag betalen aan de gerechtsdeurwaarder. Deze verhoogt het bedrag met wettelijke incassokosten en rente.
• Wij kunnen het achterstallige bedrag verrekenen met eventueel uit te betalen vergoedingen.
Wanneer en hoe kun je de zorgverzekering beëindigen?
• Je zegt uiterlijk op 31 december online op via Mijn Ditzo.
• Je maakt gebruik van een overstapservice naar een andere zorgverzekeraar.
• Je een bericht hebt ontvangen van de NZa dat wij niet hebben voldaan aan artikel 15.f van de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg. Je opzegging moet in dat geval binnen 6 weken na het bericht van de NZa door ons zijn ontvangen.
Wanneer eindigt de Pechvogelhulp automatisch?
De service eindigt automatisch:
• Wanneer je in 2020 geen zorgverzekering meer hebt bij Ditzo
• Wanneer je overlijdt (je nabestaanden moeten ons daarvan binnen twee maanden na je overlijden op de hoogte brengen).
• Wanneer je niet meer verzekerd bent op basis van de Wlz (of we moeten schriftelijk een andere overeenkomst hebben gesloten).
• Wanneer je beroepsmilitair wordt.
• Op 1 januari 2021.
Welk recht geldt voor deze overeenkomst?
Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing.
Wat mag je van ons verwachten?
Dat we:
• Redelijk zijn
• Respect voor je hebben
• Je vertrouwen
• De zorg waarvoor je bent verzekerd, willen vergoeden
• Samen met jou zoeken naar een goede oplossing als je zorg nodig hebt
Wat verlangen we van jou?
Dat je:
• Eerlijk bent
• Respect voor ons hebt
• Al het redelijke doet om schade en zorg te beperken
• Ons binnen 30 dagen op de hoogte brengt van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals een verhuizing, echtscheiding en geboorte. Als wij de wijziging niet binnen 30 dagen na aanvang van de gebeurtenis hebben ontvangen, wijzigen we deze verzekering met ingang van 7 dagen na de ontvangstdatum.
Een wijziging met terugwerkende kracht is dan niet mogelijk.
• Alle gebeurtenissen die voor ons tot een uitkeringsplicht kunnen leiden, zo snel mogelijk bij ons meldt
• Ons alle informatie zo snel mogelijk geeft die van belang is om onze uitkeringsplicht te beoordelen
• Volledig meewerkt en alles nalaat wat onze belangen zou kunnen schaden
• Altijd eerst contact met ons op neemt als je een regeling wilt treffen met een aansprakelijke derde.
Als je hier niet aan voldoet?
Xxx dat voor ons reden zijn om:
• je recht op uitkering te laten vervallen;
• je een vergoeding te laten betalen voor de door ons geleden schade;
• je aanvullende verzekeringen tijdelijk stop te zetten of te beëindigen.
Wat gebeurt er in geval van fraude?
Verplichting tot medewerking
Wij mogen inhoudelijke controle en fraudeonderzoek uitvoeren als het gaat over de aanvraag van je verzekering, je gegevens in onze administratie en je declaraties. Dit doen wij op grond van de Zorgverzekeringswet en het Protocol Incidentenwaarschuwingssystemen Financiële Instellingen. De Regeling zorgverzekering verplicht ons materiële controle en
fraudeonderzoek te verrichten overeenkomstig de in deze regeling gestelde eisen. Je bent verplicht je medewerking hieraan te verlenen. Xxxxxxx je geen medewerking, dan zijn wij ook niet in staat om je verhaal te horen en zijn wij genoodzaakt eenzijdige conclusies te trekken.
Persoonsgegevens
Voor het doen van fraudeonderzoek registreren wij je persoonsgegevens en de persoonsgegevens van de medeplichtige(n) of medepleger(s) in ons Incidentenregister. Dit Incidentenregister is aangemeld bij de Autoriteit Persoonsgegevens en wordt beheerd door team Veiligheidszaken Zorg.
Zorgverzekeraars werken actief samen op het gebied van fraudebeheersing
De Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg en de Wet Marktordening Gezondheidszorg geven Zorgverzekeraars onderling de bevoegdheid om informatie te delen als het gaat om controle en fraudebeheersing. Daarnaast wisselen wij ook signalen uit met ketenpartners om fraude te bestrijden, zoals de NZa, iSZW en de FIOD, met inachtneming van artikel 06.01 Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Deze informatiedeling kan rechtstreeks plaatsvinden of via Zorgverzekeraars Nederland.
De AVG geeft aan op welke wijze persoonsgegevens mogen worden verwerkt.
Vervallen recht op vergoeding
Tijdens het lopende onderzoek worden declaraties niet vergoed. Als fraude na onderzoek is bewezen, geheel of gedeeltelijk, dan vervalt je recht op vergoeding van de kosten voor zorg. Dit betekent dat wij de betreffende declaratie(s) afwijzen en niet uitkeren, dan wel de uitgekeerde vergoeding(en) terugvorderen. Bij gedeeltelijke fraude vervalt het recht op vergoeding van de gehele declaratie, ook over dat deel waarover niet gefraudeerd is. Tevens zullen wij onderzoekskosten in rekening brengen op grond van artikel 6:96 van het Burgerlijk Wetboek.
Maatregelen
Als jij en medeplichtige(n) of medepleger(s) zich tegenover ons schuldig maken aan fraude, dan hebben wij het recht om:
• een officiële waarschuwing te geven;
• een interne signalering te plaatsen;
• je zorgverzekering per direct te beëindigen. Dit houdt in:
- gedurende een periode van 5 jaar een nieuwe Basisverzekering te weigeren. Voor andere zorgverzekeraars geldt een acceptatieplicht op de Basisverzekering;
- gedurende een periode van 8 jaar de afsluiting van (aanvullende) verzekeringen te weigeren bij de verzekeraars van a.s.r.
• je contractrelatie stop te zetten en alle lopende verzekeringen bij de merken van a.s.r. en haar volmachten op te zeggen;
• je persoonsgegevens te registreren in het Externe Verwijzingsregister van de stichting CIS;
• je persoonsgegevens te registreren bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars;
• een verzoek tot strafrechtelijke vervolging in gang te zetten door het doen van aangifte bij de politie of andere een opsporingsinstantie;
• (zorg)kosten gemoeid met fraude terug te vorderen.
Xxx je een heroverweging of heb je een klacht?
Heroverweging
Xxx je het niet eens met een beslissing van Ditzo? Dan kun je ons vragen om deze beslissing te heroverwegen. Dit kan door een e-mail te sturen naar xxxx.xxxxxxx@xxxxx.xx. Ook kun je een brief sturen aan Ditzo, t.a.v. de afdeling Medisch, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx of met ons bellen op (000) 000 00 00.
SKGZ
Reageren wij niet binnen vier weken op je verzoek tot heroverweging of geven wij aan bij onze beslissing te blijven en ben je het daar niet mee eens? Dan kun je naar de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Deze bemiddelt bij het
oplossen van het probleem. Lukt dat niet, dan kan de Geschillencommissie van de SKGZ een bindende uitspraak doen. Je kunt met je verzoek tot heroverweging ook naar de bevoegde rechter.
Klacht
Heb je een klacht? Gebruik dan het klachtenformulier op Mijn Ditzo. Je kunt ook met ons bellen op (000) 000 00 00 of een brief sturen naar Ditzo Klachtenservice, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx.
Vind je dat je klacht door ons niet goed is afgehandeld? Leg je klacht dan ook voor aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).
Je kunt met je klacht ook naar de bevoegde rechter.
57388_1119
Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing.