Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel
Verzekering Pleziervaartuigen
Makelaar/rekeningnr. : Referte : Benaming : Woonplaats : Tel. : Nieuwe zaak met overname van maatschappij : Contractnr. : Bijvoegsel bij contractnr. : Laatst betaalde premie op :
Verzekeringnemer
Naam : Voornaam : Straat, nr., postbus : Postnummer, woonplaats : Tel. : Geboortedatum : Burgerlijke staat : Nationaliteit : Geslacht :
Heeft u recht op terugverkrijging van de BTW ? Ja Bent u houder van een algemeen stuurbrevet ? Ja Heeft u nog andere contracten bij de Maatschappij ? Ja
Neen Neen Neen
(kopie bijvoegen)
Zo ja, contractnummers ?
Historiek
Bent u reeds verzekerd geweest voor een pleziervaartuig ?
Ja Neen
Zo ja, bij welke maatschappij ? contractnr. :
Werd een gelijkaardige verzekering reeds geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij ? Ja Neen
Zo ja, voor welke waarborg(en) ? door wie ? om welke reden ? wanneer ?
Was u reeds betrokken bij een schadegeval met een pleziervaartuig ? Ja Neen
Eigenaar van het vaartuig Is de verzekeringnemer de eigenaar van het vaartuig ?
Ja Neen
0079-2045530N-22062009
AG Insurance nv – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849 – xxx.xxxxxxxxxxx.xx
X. Xxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx
Contact : X. Xxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx – Tel. x00(0)0 000 00 00 – Fax x00(0)0 000 00 00
Bank : 210 0054885 35 – IBAN : XX00 0000 0000 0000 – BIC : XXXXXXXX
1/3
Aanduiding van de te verzekeren goederen
Naam van het vaartuig : Maximum aantal opvarenden :
Romp :
• aard (1) :
• merk en type :
• chassisnr. :
• vlaggenbriefnummer :
• materialen (2) : Onderdelen en toebehoren :
• bouwjaar : Ja Neen
• lengte over alles : m Zo ja, een gedetailleerde en gevaloriseerde lijst bijvoegen.
• immatriculatienummer :
Aanhangwagen (4) :
Motor(en) : merk en type : nr. chassis :
• aantal : bouwjaar :
• merk en type : inboard/outboard/7-drive(*) datum 1ste ingebruikname : nr. plaat :
• nummer(s) :
• bouwjaar : Hulpvaartuig
• brandstof : merk :
• vermogen : pk Din (3) lengte : nr. chassis : (*) schrappen wat niet past motormerk : motornr. : vermogen : pk Din (3)
Gelieve voor elk bijkomend vaartuig en/of waterrecreatietuig desgevallend dezelfde inlichtingen op een afzonderlijk blad te vermelden.
Verzekerde waarden (5)
Verzekerd goed : Excl. BTW BTW (indien te verzekeren) Romp :
Motor(en) :
Onderdelen en toebehoren
Hulpvaartuig :
Aanhangwagen Belasting op de inverkeerstelling (indien u deze wenst te laten verzekeren)
Af te sluiten waarborgen en premies
Totaal = verzekerde waarde EUR
Waarborgen Premie (belastingen inbegrepen)
Burgerlijke aansprakelijkheid EUR
• Lichamelijke schade : 12.500.000,00 EUR
• Stoffelijke schade : 620.000,00 EUR
Aantal skiërs of (gebruikers van andere recreatietuigen : maatschappij raadplegen) door de boot getrokken : EUR Stoffelijke schade EUR
Brand EUR
Totale diefstal EUR
Diefstal met inbraak van onderdelen en toebehoren (gedetailleerde en gevaloriseerde lijst bijvoegen) EUR
Opzoeking, Redding, Berging en Opruiming EUR
Individuele van opvarenden (indien minder dan het maximum aantal opvarenden, nominatieve lijst bijvoegen) EUR veelvoud van de basismodule :
Rechtsbijstand
EUR
EUR
Totale premie (bel. inb.)
EUR
(1) Zeilboot met/zonder hulpmotor, motorboot, RIB,opblaasbare boot, catamaran,...
(2) Voornaamste bouwmateriaal zoals polyester, hout, staal, aluminium, rubber, ... (3) 1 kW = 1,3596 pk Din = 0,7355 kW / 1 pk Din = 0,9 PK SAE.
(4) BA = autopolis.
(5) Verzekerde waarde = de huidige werkelijke waarde te bepalen door de voorsteller, eventueel bijgestaan door een pleziervaartuigexpert (erkend door de maatschappij en op de kosten van de voorsteller).
De BTW indien de voorsteller niet onderworpen is, dient meeverzekerd te worden (afzonderlijk te vermelden).
2/3
Inwerkingtreding - Duur
Deze verzekering wordt voorgesteld met ingang van / / om 00 uur. Vervaldag op : / /
Verklaring van de kandidaat-verzekeringnemer
De verzekeringnemer verklaart voor elke bestuurder dat zij geen fysiek kenmerk of een ziekte hebben waardoor hun vaarbekwaamheid kan worden beïnvloed, dat zij niet zijn veroordeeld in verband met het gebruik van het vaartuig, en dat zij niet betrokken zijn in een gerechtelijk onderzoek.
In het tegenovergestelde geval, nader omschrijven en de maatschappij raadplegen (te vermelden in rubriek “Aanvaarding voorbehouden aan de maatschappij”).
De meegedeelde persoonsgegevens worden verwerkt door AG Insurance, verantwoordelijk voor de verwerking, met het oog op het beheer van verzekeringsdiensten. Die gegevens mogen worden meegedeeld aan de verzekeringsmakelaar, aan derden, voor zover daartoe een gewettigd belang bestaat en, eventueel, aan Datassur, uitsluitend in het kader van de beoordeling van de risico’s en de desbetreffende schadegevallen. De betrokkene beschikt over een recht van inzage in de gegevens en de verbetering ervan bij AG Insurance en Datassur (Dienst Bestanden, de Meeûs Xxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx). De betrokkene geeft zijn toestemming voor de verwerking van de gegevens betreffende zijn gezondheid door de dossierbeheerders van de maatschappij in de uitoefening van hun taak en wanneer dit voor de aanvaarding, het beheer of de uitvoering van het contract noodzakelijk is.
Opgemaakt te op Handtekening van de verzekeringnemer,
Voorstel
De inlichtingen die in dit document vermeld zijn, gelden als basis voor het verzekeringscontract. De kandidaat-verzekeringnemer bevestigt de waarheid en de oprechtheid ervan, zelfs indien hij/zij ze niet eigenhandig heeft geschreven.
Dit verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer noch de maatschappij tot het sluiten van het contract. De ondertekening van het voorstel brengt dus geen dekking mee.
Nochtans verbindt de maatschappij zich, op straffe van schadevergoeding, tot het sluiten van het contract indien zij binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel de kandidaat-verzekeringnemer geen verzekeringsaanbod heeft meegedeeld of indien ze binnen die termijn de verzekering niet heeft geweigerd of ze niet afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek.
Opgemaakt te op Handtekening van de kandidaat-verzekeringnemer,
Aanvaarding voorbehouden aan de maatschappij
Voorwerp van de bijzondere aanvraag :
Beslissing van de maatschappij :
Verantwoordelijke voor de beslissing : Datum : / /
Beheerssites : Noord : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00, X- 0000 Xxxxxxx – Tel. x00(0)0 000 00 00 – Fax x00(0)0 000 00 00
3/3