IN- EN UITSCHRIJFFORMULIER VOOR PARTICIPATIE IN HET FOREWARD VALUE+ FUND VOOR RECHTSPERSONEN

De ondergetekende
Adres
Postcode en Woonplaats
Telefoon privé/ Mobiel
E-mail
Paspoort/rijbewijsnummer
Nationaliteit
Bankrekeningnummer (IBAN) voor uitkeringen1
Ondertekend in capaciteit van	Directeur / Gemachtigde / Bestuurder (doorhalen wat niet van toepassing is)
Statutaire naam rechtspersoon
Voor Nederland KvK - nummer rechtspersoon
Postadres
Postcode en Plaats

VERPLICHTE BIJLAGEN

De Participant dient in het kader van de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme (Wwft), zijn inschrijving vergezeld te doen gaan van:

1. Een kopie legitimatiebewijs (paspoort, (Europees) rijbewijs, Nederlandse identiteitskaart) van de ondergetekende.

2. Een kopie van een factuur waaruit het adres blijkt (energierekening, telefoonrekening, bankafschrift) van de ondergetekende.

3. Een ingevulde Verklaring Herkomst van Vermogen van de uiteindelijke begunstigde eigenaar (UBO).

4. Een uittreksel van de Kamer van Koophandel (niet ouder dan 3 maanden) en statuten van de Rechtspersoon.

5. Overzicht van eigendoms en zeggenschaps structuur.

6. Voor een ieder die meer dan 10% van de aandelen bezit de genoemde gegevens onder punt 1 t/m 3.

7. Van alle overige directeuren en gemachtigden de genoemde gegevens onder punt 1 t/m 3.

8. De formulieren Bepalen fiscaal inwonerschap voor Organisatie (Rechtspersoon) als alle aandeelhouders (Particulier) tot de uiteindelijke begunstigde eigenaar (UBO).

Alle bijlagen moeten samen met het inschrijfformulier worden aangeleverd aan Foreward Capital BV. Foreward Capital BV zal de documenten certificeren en in de administratie volgens het Privacy Statement van Foreward Capital BV bewaren.

Uitgifte van Participaties:

verklaart hierbij, op de voorwaarden van het Informatie Memorandum van het Foreward Value+ Fund, zich in te schrijven voor (minimaal EUR 100.000)2:

Klasse Participatie	Bedrag	Zegge
A	€	Euro

1 Alle betalingen uit hoofde van de deelname aan het Foreward Value+ Fund en bedragen in verband met Inkoop, kunnen ter finale kwijting door Foreward Capital BV worden overgemaakt op deze rekening.

2 Indien deze inschrijving door meer personen geschiedt dienen alle personen dit formulier te ondertekenen.

Ondergetekende verbindt zich derhalve om bovenstaand bedrag over te maken op rekeningnummer XX00 XXXX 0000 0000 00 ten name van Stichting Bewaarder Foreward Value+ Fund onder vermelding van uw naam en Participatie Foreward Value+ Fund. De mogelijkheid bestaat dat de inschrijving niet of slechts gedeeltelijk wordt gehonoreerd. Ondergetekende wacht dan ook met storten van geld totdat een bericht van toewijzing van de Participaties en een betalingsverzoek is ontvangen.

Ondergetekende verklaart voorts:

a) volledig bekend te zijn en akkoord te gaan met de inhoud van het Informatie Memorandum van het Foreward Value+ Fund inclusief de daarbij gevoegde bijlagen;

b) toestemming te verlenen aan Foreward Capital B.V. om haar persoonsgegevens en de gegevens betreffende haar investering in het Foreward Value+ Fund te verstrekken aan de Bewaarder, de Administrateur, AFM, DNB en andere partijen waarmee Foreward Capital B.V. in het wettelijk kader, of vanuit het Informatie Memorandum mee samenwerkt;

c) ermee akkoord te zijn dat informatieverstrekking betreffende de door Foreward Capital

B.V. beheerde beleggingsinstellingen plaatsvindt per e-mail;

d) onherroepelijke volmacht met het recht van substitutie te verlenen aan Foreward Capital B.V. om (i) de Participaties namens haar te accepteren, (ii) stukken in verband met de uitgifte van Participaties namens haar te (doen) ondertekenen, en (iii) al hetgeen verder te verrichten wat in verband met het vorenstaande, in de breedste zin, nodig of wenselijk is.

e) voldoende kennis en expertise in zakelijke en financiële aangelegenheden te hebben en in staat te zijn de verdiensten en risico’s van een investering in het Fonds in te kunnen schatten en evalueren.

f) de volledige financiële en economische risico’s van het participeren in het Fonds te kunnen en willen dragen, en voldoende middelen in stand te houden om te kunnen voorzien in de huidige behoeften en voorzienbare uitgaven, zelfs in geval van het verlies van de volledige investering in het Foreward Value+ Fund;

Het Informatie Memorandum en de Voorwaarden zijn verkrijgbaar bij Foreward Capital B.V. en via xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx.

Inkoop van Participaties

verzoekt het Foreward Value+ Fund hierbij, op de voorwaarden van het Informatie Memorandum van het Foreward Value+ Fund, de volgende Participaties van haar in te kopen:

Klasse Participatie	Bedrag
A	€

De Administrateur zal de gelden overboeken op de door de Participant opgegeven rekening.

Dit Formulier maakt onderdeel uit van het Informatie Memorandum van het Foreward Value+ Fund. De uitgifte en inkoop van Participaties vindt uitsluitend plaats op basis van de informatie en onder de voorwaarden en voorschriften zoals in het Informatie Memorandum opgenomen. Ondergetekende verklaart hierbij kennis te hebben genomen van dit Informatie Memorandum, inclusief de Voorwaarden van Xxxxxx en Bewaring en de Statuten en al hetgeen daarin is opgenomen zonder beperking of voorbehoud te aanvaarden.

Plaats: Datum:

Handtekening:

De ingevulde documenten kunt u opsturen naar:

Foreward Capital B.V. / Xxxx xxx Xxxxx Xxxx-Xxxxx 000X / 0000 XX Xxx Xxxx xxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx / xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx / 070 – 737 0045

PRIVACY STATEMENT VAN FOREWARD CAPITAL BV

Inleiding

Om onze diensten in overeenstemming met onze zorgplicht en wettelijke verplichtingen uit te kunnen voeren hebben wij persoonlijke gegevens van u nodig. Bescherming van die gegevens en controle daarover is essentieel. In deze Privacy Statement beschrijven wij in het kort ons beleid ten aanzien van de bescherming van de privacy van uw bij ons bekende gegevens.

Bronnen waaruit wij persoonsgegevens verkrijgen

De bedoelde gegevens zijn voornamelijk van uzelf afkomstig (door u aan ons verstrekt voor aanvang van en gedurende onze relatie ter voldoening aan onze wettelijke “Know Your Customer” verplichting en onze verplichtingen uit hoofde van de Wet ter voorkoming van witwassen en financiering van terrorisme). Maar voor controle- of marketingdoeleinden verwerken wij ook informatie afkomstig van anderen, zoals sociale media, Google of de Kamer van Koophandel.

Gebruik van uw persoonsgegevens

Uw gegevens worden uitsluitend gebruikt om onze dienstverlening goed uit te kunnen voeren, omdat wij dat verplicht zijn op basis van de wet, of omdat wij daarbij rechtmatige belangen hebben. Uw gegevens worden niet langer bewaard dan voor het doel van het gebruik noodzakelijk is.

Wij delen uw gegevens niet met anderen, tenzij het gaat om:

• toezichthouders of overheden (zoals de AFM, DNB en de Belastingdienst), wanneer dat wettelijk verplicht is. Wij onderzoeken in dergelijke gevallen altijd nauwkeurig de bevoegdheid van de betreffende instantie en zien er op toe dat procedurele privacy-waarborgen goed in acht genomen worden.

• een partij die wij nodig hebben om onze dienstverlening uit te kunnen voeren (zoals bijvoorbeeld:de bewaarder en de (toekomstige) administrateur van Foreward Value+ Fund, eventuele IT-providers, een partij waar wij gegevens opslaan, een partij die wij inschakelen voor het verzorgen van mailings). In dergelijke gevallen zullen wij altijd een schriftelijke overeenkomst met een dergelijke partij sluiten (een zogenaamde verwerkersovereenkomst), die voldoet aan de in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (de “AVG”) gestelde eisen ter bescherming van uw persoonsgegevens en ter waarborging van uw, hieronder beschreven, privacy rechten.

Uw recht op privacy

U kunt ons altijd om inzage, correctie, overdracht, beperking van het gebruik of verwijdering van uw persoonsgegevens vragen of bezwaar aantekenen tegen het gebruik daarvan. Bovendien kunt u ons vragen om een kopie van uw gegevens, bijvoorbeeld ten behoeve van een andere dienstverlener die u inschakelt.

Bij de inhoudelijke beoordeling van uw verzoek zullen wij uw (privacy)belangen tegen onze belangen afwegen, vanzelfsprekend met inachtneming van de toepasselijke regelgeving.

Contact, klachten

Voor vragen of uitoefening van uw privacy rechten of het indienen van een klacht over de manier waarop wij omgaan met uw persoonsgegevens kunt u contact met ons opnemen:

Foreward Capital B.V.

Xxxx xxx Xxxxx Xxxx-Xxxxx 000X 0000 XX Xxx Xxxx

x00 00 0000000

xxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx

Toezichthouder: Autoriteit Persoonsgegevens

U kunt desgewenst ook contact opnemen met onze toezichthouder op het gebied van persoonsgegevens:

Autoriteit Persoonsgegevens Xxxxxxx 00000

0000 XX Xxx Xxxx

Vereiste Documenten voor Participatie Rechtspersoon

In het kader van de ‘Know-Your-Customer’ procedure dienen de navolgende documenten volledig ingevuld en ondertekend te zijn en bij Foreward Capital BV te worden aangeleverd alvorens tot acceptatie als Participant en inschrijving in het fondsregister kan worden overgegaan.

In geval van een BV of NV:

o Inschrijfformulier: Getekend inschrijfformulier met de bankgegevens en rekeningnummer. De naam van de rekening dient overeen te komen met de naam waarop de participaties geregistreerd staan.

o KVK Uittreksel: Uittreksel van de Kamer van Koophandel niet ouder dan 6 maanden van de rechtspersoon.

o Statuten: Een gewaarmerkte kopie van de meest recente Statuten.

o UBO Verklaring: Gewaarmerkte en getekende verklaring van Uiteindelijke Xxxxxxxxxxxxxxx. Verder moet vermeld staan voor welk belanghebbend percentage de uiteindelijk belanghebbenden betrokken zijn bij de BV/NV, onder vermelding van: namen, adresgegevens en geboortedata.

o Organogram: Organogram ondertekend door de handelende bestuurder(s). Hierop moeten alle ondernemingen tussen de BV/NV en de uiteindelijke belanghebbenden zichtbaar zijn.

o Identiteitsbewijs: Van alle bestuurders (natuurlijke persoon), gewaarmerkte kopie van een geldig, niet-verlopen paspoort/rijbewijs of andere officiële vorm van identiteitsbewijs.

o Adresbewijs: Van alle bestuurders, origineel of gewaarmerkte kopie van een energierekening of ander onafhankelijk bewijs in uw naam van permanent woonadres, zoals een recente verklaring van een erkende kredietinstelling of correspondentie van een centrale of lokale overheid van niet ouder dan 6 maanden.

o Bestuurders: Indien de bestuurders rechtspersonen zijn, bijvoorbeeld een BV of Stichting, dan van alle vertegenwoordigers:

o Identiteitsbewijs: gewaarmerkte kopie van een geldig, niet-verlopen paspoort/rijbewijs of andere officiële vorm van identiteitsbewijs.

o Adresbewijs: origineel of gelegaliseerde kopie van een energierekening of ander onafhankelijk bewijs in uw naam van permanent woonadres zoals een recente verklaring van een erkende kredietinstelling of correspondentie van een centrale of lokale overheid van niet ouder dan 6 maanden.

o Verklaring Herkomst van Vermogen: van de vennootschap.

o Verklaring Fiscaal Inwonerschap Rechtspersoon.

In geval van een Stichting:

o Inschrijfformulier: Getekend inschrijfformulier met de bankgegevens en rekeningnummer. De naam van de rekening dient overeen te komen met de naam waarop de participaties geregistreerd staan.

o KVK Uittreksel: Uittreksel van de Kamer van koophandel niet ouder dan 6 maanden.

o Statuten: Een gewaarmerkte kopie van de meest recente Statuten.

o Identiteitsbewijs: Van alle bestuurders (natuurlijke personen), gewaarmerkte kopie van een geldig, niet-verlopen paspoort/rijbewijs of andere officiële vorm van identiteitsbewijs.

o UBO Verklaring: Eigendomsstructuur en bewijs wie de uiteindelijke belanghebbenden zijn (alleen als die er zijn).

o Verklaring Fiscaal Inwonerschap Rechtspersoon.

In geval van een STAK:

o Inschrijfformulier: Getekend inschrijfformulier met de bankgegevens en rekeningnummer. De naam van de rekening dient overeen te komen met de naam waarop de participaties geregistreerd staan.

o KVK Uittreksel: Uittreksel van de Kamer van Koophandel niet ouder dan 6 maanden van de rechtspersoon.

o Statuten: Een gewaarmerkte kopie van de meest recente Statuten.

o Certificaathouders register: De namen, adresgegevens en geboortedata van de certificaathouders van de STAK.

o UBO Verklaring: De verklaring uiteindelijke belanghebbenden moet getekend zijn door de handelende bestuurder(s). Verder moet er vermeld staan voor welke belangenpercentage de certificaathouders betrokken zijn bij de Stichting.

o Organogram: Organogram door de bestuurders ondertekend en waaruit blijkt wie de uiteindelijke belanghebbenden van de STAK zijn.

o Verklaring Fiscaal Inwonerschap Rechtspersoon.

Toelichting op begrippen

Certificatie / Waarmerking: Documenten kunnen worden gecertificeerd door een bank, accountant, notaris, een gereguleerde financiële instelling of het bestuur van Foreward Capital. Zakelijk of soortgelijke documenten kunnen ook worden gecertificeerd door de secretaris van de vennootschap.

Uiteindelijke Belanghebbenden: Een UBO is een 'Ultimate Beneficial Owner' of uiteindelijk belanghebbende van het vermogen van een organisatie. De twee criteria die van belang zijn om een persoon te kwalificeren als UBO betreft het houden van het uiteindelijke eigendom of het hebben van de uiteindelijke zeggenschap in een cliënt, via het houden van aandelen, stemrechten, eigendomsbelang of andere middelen.

VERKLARING HERKOMST VAN VERMOGEN

DIT DOCUMENT IN TE DIENEN SAMEN MET EEN INSCHRIJFFORMULIER

In het geval dat er meerdere investeerders of uiteindelijke belanghebbenden zijn, dient u een verklaring per elke van deze investeerder of belanghebbende in te dienen.

Naam van Participant / uiteindelijke belanghebbende:

Geef hieronder aan welke situatie van toepassing is,

☐ Loondienst: de volgende gegevens vermelden; Functie(s), titel(s) en werkgever(s)

☐ Zelfstandige: geeft u een beschrijving van de werkzaamheden

☐ Ondernemer: geeft u een beschrijving van de werkzaamheden

☐ Erfenis

☐ Xxxxxx (een gedetailleerde beschrijving van de werkzaamheden is vereist)

Percentage Participatie van totaal belegbaar vermogen: ☐<10% ☐10-25% ☐25-50% ☐>50%

Termijn waarop ik verwacht het vermogen nodig te hebben: ☐<1 jaar ☐1-3 jaar ☐3-5 jaar

☐>5 jaar

Hierbij verklaar ik de voorgaande gegevens met betrekking tot de verklaring van mijn herkomst van vermogen naar waarheid te hebben ingevuld.

Ten slotte maken wij u erop attent dat wij in onze hoedanigheid als financiële dienstverlener desgevraagd door de autoriteiten, gegevens doorgeven aan autoriteiten met als doel: witwasserij dan wel terrorisme financiering of enig andere vorm van criminaliteit te bestrijden. Voor verdere informatie hierover verwijzen wij u naar de website van de Autoriteit Financiële Markten, xxxxx://xxx.xxx.xx/xx- nl/professionals/onderwerpen/wwft-wet.

Om onze diensten in overeenstemming met onze zorgplicht en wettelijke verplichtingen uit te kunnen voeren hebben wij persoonlijke gegevens van u nodig. Bescherming van die gegevens en controle daarover is essentieel. In het Privacy Statement van Foreward Capital BV beschrijven wij ons beleid ten aanzien van de bescherming van de privacy van uw bij ons bekende gegevens.

Uiteindelijk Belanghebbende (UBO) Verklaring

WAAROM DIT FORMULIER?

Foreward Capital BV is verplicht om van klanten de uiteindelijk belanghebbende(n) (UBO(‘s)) vast te stellen en redelijke maatregelen te nemen om inzicht te verwerven in de eigendoms- en zeggenschapsstructuur. Dit doen wij op grond van de Wet op het financieel toezicht (Wft) en de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme (Wwft).

Via dit formulier geeft u de uiteindelijk belanghebbende(n) van uw organisatie op. Als er sprake is van indirecte eigendom en/of zeggenschap dan geeft u ook de tussenliggende entiteiten op. Hieronder leest u wat een uiteindelijk belanghebbende (UBO) is.

Naast de gegevens van de uiteindelijk belanghebbende(n) van uw organisatie vragen wij u ook de gegevens van de bestuurders van uw organisatie te verstrekken.

WIE ZIJN UW UBO’S?

Is uw organisatie een rechtspersoon dan is uw UBO:

• de natuurlijke persoon die een direct of indirect belang heeft van 25% of meer in het kapitaal van uw organisatie en/of

• de natuurlijke persoon die direct of indirect 25% of meer van de stemrechten in de algemene vergadering van uw organisatie kan uitoefenen en/of

• de natuurlijke persoon die begunstigde is van 25% of meer van het vermogen van een rechtspersoon en/of

• de natuurlijke persoon die bijzondere zeggenschap heeft over 25% of meer van het vermogen van uw organisatie. Hiermee wordt bedoeld dat de persoon een bijzonder zeggenschapsrecht heeft dat is vastgelegd in bijvoorbeeld de statuten en/of

• de natuurlijke persoon die de feitelijke zeggenschap* heeft over uw organisatie.

Is uw organisatie een eenmanszaak of personenvennootschap dan is uw UBO:

• de natuurlijke persoon die bij ontbinding van uw organisatie recht heeft op 25% of meer van de ontbonden gemeenschap en/of

• de natuurlijke persoon die recht heeft op 25% of meer van de winsten van uw organisatie en/of

• de natuurlijke persoon die 25% of meer van de stemrechten kan uitoefenen als bij besluitvorming binnen uw organisatie een meerderheid van stemmen is vereist en/of

• de natuurlijke persoon die de feitelijke zeggenschap* heeft over uw organisatie.

* Van feitelijk zeggenschap over een rechtspersoon of personenvennootschap is sprake als een natuurlijke persoon:

• de meerderheid van een toezichthoudend, leidinggevend of bestuurlijk orgaan kan benoemen of ontslaan,

• de zeggenschap heeft over de meerderheid van de stemrechten,

• op andere wijze een overheersende invloed heeft op de organisatie of

• het recht heeft om over (een deel van) het vermogen van de organisatie te beschikken.

GEGEVENS VAN UW ORGANISATIE

Referentiesoort:	Kamer van Koophandel
Referentienummer:
Volledige naam van uw organisatie:
Adres:
Vestigingsplaats:

Vragenlijst

De volgende vragen dienen beantwoord te worden om erachter te komen wie de UBO’s van uw organisatie zijn. Indien u een of meerdere vragen met Ja beantwoordt kunt u de gegevens van deze natuurlijke personen op de volgende pagina invullen. Bij twijfel ook graag de gegevens van de mogelijke UBO’s invullen op de volgende pagina. Let op: Er kunnen meerdere UBO’s zijn.

1.	Zijn er natuurlijke personen die 25% of meer van de aandelen van de rechtspersoon rechtstreeks of via een andere rechtspersoon in bezit hebben?	Ja	Nee
2.	Zijn er natuurlijke personen die recht hebben op of bijzondere zeggenschap hebben over 25% of meer van het vermogen van de organisatie?	Ja	Nee
3.	Zijn er natuurlijke personen die recht hebben op een aandeel van 25% of meer in de winsten van de organisatie?	Ja	Nee
4.	Zijn er natuurlijke personen die 25% of meer van de stemrechten kunnen uitoefenen in de algemene vergadering van de organisatie?	Ja	Nee
5.	Zijn er natuurlijke personen die feitelijke zeggenschap(*) hebben over de organisatie?	Ja	Nee

• Heeft u vraag 1 met Ja beantwoord, vul dan de gegevens van alle UBO('s) in.

• Heeft u vraag 2, 3, 4 of 5 met Ja beantwoord, vul dan de gegevens van alle UBO('s) in en vink Zeggenschap aan.

• Indien één UBO zowel een % Aandeel als Zeggenschap heeft, geef dan beiden aan.

• Heeft u alle vragen met Nee beantwoord, dan betekent dit dat er geen UBO’s zijn.

• Wij verzoeken u dit formulier wel te ondertekenen.

Gegevens UBO’s

Gegevens UBO 1

Voornamen:		Woonadres:
Achternaam:		Postcode:
Geslacht:	M / V	Woonplaats:
Geboortedatum:		Land:
Geboorteplaats:		Nationaliteit:
Geboorteland:		Eigendom	Percentage	Zeggenschap

Gegevens UBO 2

Voornamen:		Woonadres:
Achternaam:		Postcode:
Geslacht:	M / V	Woonplaats:
Geboortedatum:		Land:
Geboorteplaats:		Nationaliteit:
Geboorteland:		Eigendom	Percentage	Zeggenschap

Gegevens UBO 3

Voornamen:		Woonadres:
Achternaam:		Postcode:
Geslacht:	M / V	Woonplaats:
Geboortedatum:		Land:
Geboorteplaats:		Nationaliteit:
Geboorteland:		Eigendom	Percentage	Zeggenschap

Privacy Statement van Foreward Capital BV

De met dit UBO-formulier verkregen persoonsgegevens worden gebruikt om te voldoen aan de Customer Due Diligence (CDD) bepalingen die voortvloeien uit de Wet op het financieel toezicht en de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme (Wwft). In het Privacy Statement van Foreward Capital BV staat hoe wij met uw gegevens omgaan.

Ondertekening

Ondergetekende(n), alleen dan wel samen bevoegd om namens de organisatie te tekenen en deze te binden, verklaart/verklaren dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.

Met deze ondertekening stemt u ermee in dat u de organisatie van wie u dit formulier heeft ontvangen zo spoedig mogelijk informeert indien er wijzigingen hebben plaatsgevonden die betrekking hebben op de UBO’s van uw organisatie. Denk hierbij aan de situatie dat uw organisatie een nieuwe UBO erbij krijgt en/of indien de gegevens van de bestaande UBO’s van uw organisatie wijzigen en/of indien bestaande UBO’s van uw organisatie niet langer als UBO aangemerkt kunnen worden.

Ondergetekende 1

Naam en functie:
Datum:
Plaats:
Handtekening:

Ondergetekende 2

Naam en functie:
Datum:
Plaats:
Handtekening:

Verklaring Politiek Prominent Persoon (PEP-verklaring)

De ondergetekende :

Voorna(a)m(en) :

Naam :

Geb.plaats + datum :

Adres :

Nationaliteit :

verklaart ten behoeve van Foreward Capital B.V. dat de ondergetekende op het moment van ondertekening van deze verklaring of in de periode van één jaar vóór de datum van ondertekening van deze verklaring:

O niet kwalificeert als PEP doordat de ondergetekende:

a. geen politiek prominent persoon1 is (geweest); en

b. geen familielid2 van een politiek prominent persoon is (geweest); en

c. geenpersoonis(geweest)diebekend isalsnaaste geassocieerde3 vaneenpolitiek prominent persoon.

O wel kwalificeert als PEP doordat de ondergetekende:

O een politiek prominent persoon4 is (geweest) omdat de ondergetekende de volgende functie(s) vervult/heeft vervuld: ; en/of

O een familielid5 van een politiek prominent persoon is (geweest); en/of

O eenpersoonis(geweest) die bekend isals naastegeassocieerde6 vaneenpolitiek prominent persoon.

Getekend te op

1 Zie bijlage onder punt 1 voor de omschrijving van een politiek prominent persoon.

2 Zie bijlage onder punt 2 voor de omschrijving van een familielid van een politiek prominent persoon.

3 Zie bijlage onder punt 3 voor de omschrijving van een persoon bekend als naaste geassocieerde van een politiek prominent persoon.

4 Zie bijlage onder punt 1 voor de omschrijving van een politiek prominent persoon.

5 Zie bijlage onder punt 2 voor de omschrijving van een familielid van een politiek prominent persoon.

6 Zie bijlage onder punt 3 voor de omschrijving van een persoon bekend als naaste geassocieerde van een politiek prominent persoon.

Bijlage

1. Politiek prominent persoon (in het Engels: Politically Exposed Person, afgekort: "PEP"). Zie ook de lijst die is gepubliceerd door de Belastingdienst.

ubenteenpolitiekprominentpersoon, indienuéénofmeervande volgendefuncties

vervult

a. staatshoofd, regeringsleider, minister, onderminister of staatssecretaris;

b. parlementslid of lid van een soortgelijk wetgevend orgaan;

c. lid van het bestuur van een politieke partij;

d. lid van een hooggerechtshof, constitutioneel hof of van een andere hoge rechterlijke instantie die arresten wijst waartegen, behalve in uitzonderlijke omstandigheden, geen beroep openstaat;

e. lid van eenrekenkamer of van eenraad van bestuur van eencentrale bank;

f. ambassadeur, zaakgelastigde of hoge officier van de strijdkrachten;

x. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,toezichthoudendlichaamofbestuurslichaamvan een staatsbedrijf;

h. bestuurder, plaatsvervangend bestuurder, lid van de raad van bestuur of bekleder van een gelijkwaardige functie bij een internationale organisatie.

2. Familielid

ubenteenfamilielidvaneenpolitiekprominent persoon (zie voor definitie van dit begrip hiervoor in deze bijlage onder punt 1), indien:

a. u de echtgenoot of de geregistreerde partner van een politiek prominent persoon bent of indien u een persoon bent die als gelijkwaardig met de echtgenoot van een politiek prominent persoon wordt aangemerkt (bijvoorbeeld u woontsamenmeteen politiek prominent persoon);en/of

b. u een kind van een politiek prominent persoon bent;

c. u de echtgenoot of de geregistreerde partner van een kind van een politiek prominent persoon bent of indien u een persoon bent die als gelijkwaardig met de echtgenoot van dat kind wordt aangemerkt (bijvoorbeeld u woont samen metdat kind);

d. u een ouder van een politiek prominent persoon bent.

3. Persoon bekend als naaste geassocieerde

u bent een persoon bekend als naaste geassocieerde van een politiek prominent persoon (zie voor definitie van dit begrip hiervoor in deze bijlage onder punt 1), indien:

a. u een persoon bent van wie bekend is dat deze met een politiek prominent persoon de gezamenlijke uiteindelijke belanghebbende is van een juridische entiteit of juridische constructie, of die met een politiek prominente persoon andere nauwe zakelijke relaties heeft;

b. u een persoon bent die de enige uiteindelijke belanghebbende is van een juridische entiteit ofjuridische constructie waarvan bekend is dat deze is opgezet ten behoeve van de feitelijke begunstiging van een politiek prominente persoon.

Bepalen belastingstatus

Inventarisatie organisatiegegevens

Gebaseerd op de CRS en de Nederlandse IGA, die de invoering van de FATCA regelt, vereist de Nederlandse wet dat financiële instellingen nagaan waar uw organisatie fiscaal gevestigd is. In sommige gevallen moet er ook worden vastgesteld waar de uiteindelijk belanghebbenden fiscaal inwoner zijn. En of zij een U.S. person zijn. Als financiële instelling stellen wij udaarom verschillende vragen. Wij zijn wettelijk verplicht de gegevens van organisatie en fiscale inwoners van CRS-landen en/of U.S. persons te rapporteren aan de Nederlandse belastingdienst. Die geeft de gegevens door aan de belastingdienst van het betrokken land. Voor meer informatie, bijvoorbeeld over de aangesloten CRS-landen, kunt u terecht op xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx.

In dit formulier staan verschillende onderstreepte begrippen. De uitleg hiervan vindt u in de begrippenlijst op de

laatste pagina’s van dit formulier.

1 Basisgegevens organisatie

Belangrijk: Als u dit formulier invult namens een filiaal van een buitenlandse organisatie, vermeldt dan hier de gegevens van dat filiaal.

1a Naam organisatie

1b Nummer zakelijke rekening/IBAN

1c KvK-nummer

Mijn organisatie heeft (nog) geen zakelijk rekeningnummer

Mijn organisatie heeft geen KvK-nummer

1d Vestigingsadres Straat Huisnummer

Land

2 Fiscaal vestigingsland van de organisatie

Belangrijk: Een organisatie kan fiscaal gevestigd zijn in meerdere landen, maar is ten minste in één land fiscaal gevestigd. Als u dit formulier invult namens een filiaal van een buitenlandse organisatie, vermeld dan hier de gegevens van de organisatie waarvan het filiaal deel uitmaakt.

2a Is uw organisatie fiscaal gevestigd in Nederland?

2b Is uw organisatie, uitsluitend of mede, fiscaal gevestigd in een ander land dan Nederland?

Belangrijk: Hier vult u andere landen dan Nederland en de VS in.

Nee

Ja, de organisatie is fiscaal gevestigd in:

Land Fiscaal identificatienummer land

2c Is uw organisatie een U.S. person? Nee

Ja, U.S. TIN van organisatie:

Ja, de organisatie is een non-specified U.S. person en de exempt code is:

2d Is uw organisatie een financiële instelling? Ja ➔ Ga verder met 4

Nee

2e Is uw organisatie één van de volgende? Ja, de organisatie is:

Belangrijk: Van de organisaties die hiernaast een beursgenoteerde organisatie;

genoemd zijn, worden geen gegevens aan de een organisatie die deel uitmaakt van een concern waartoe een

beursgenoteerde organisatie behoort;

een overheidslichaam of een organisatie die volledig gehouden wordt door een overheidslichaam;

een internationale organisatie of een organisatie die volledig gehouden wordt door een internationale organisatie.

➔ Ga verder met 6, de ondertekening Nee, anders dan bovenstaande opsomming

Fiscaal woonland van de uiteindelijk belanghebbende(n)

2f Heeft uw organisatie uiteindelijk belanghebbenden die U.S. person zijn? ❒ Nee ➔ Ga verder met 2h

2g Heeft uw organisatie uiteindelijk belanghebbenden die, uitsluitend of ❒ Nee, de organisatie is zelf een U.S. person mede, fiscaal inwoner zijn in een ander land dan Nederland en de VS? ➔ Ga verder met 6, de ondertekening

2h Heeft uw organisatie uiteindelijk belanghebbenden die, uitsluitend of Ja ➔ Ga verder met 3

mede, fiscaal inwoner zijn in een ander land dan Nederland en de VS?

Nee ➔ Ga verder met 6, de ondertekening

Belangrijk: U moet informatie over de uiteindelijk belanghebbenden verstrekken, indien een van de antwoorden in onderdeel 3 u naar onderdeel 5 verwijst.

3 Wat voor soort organisatie is uw organisatie?

Actieve organisatie

3a Hoeveel procent van het bruto inkomen van uw organisatie was in het afgelopen jaar passief inkomen?

50% of meer ➔ Ga verder met 3c

Minder dan 50%

3b Hoe heeft uw organisatie dit passief inkomen opgebouwd?

Belangrijk: Geef het aan ons door indien in dit jaar of een van de volgende jaren:

meer dan 50% van het bruto-inkomen van uw organisatie passief inkomen is;

50% of meer van de activa van mijn organisatie

Minder dan 50% van de activa van mijn organisatie ➔ Ga verder met 6,

de ondertekening

Holding

3c Is uw organisatie een holding?

Nee ➔ Ga verder met 3k

3d Zijn alle dochtermaatschappijen van uw holding actieve

werkmaatschappijen?

Nee ➔ Ga verder met 3k

3e Bestaan bijna alle activiteiten van uw holding uit het houden van

actieve werkmaatschappijen?

Ja ➔ Ga verder met 6, de ondertekening

Nee

3f Bestaan bijna alle activiteiten van uw holding uit het verstrekken van

financiering aan en diensten voor actieve werkmaatschappijen?

Ja ➔ Ga verder met 6, de ondertekening

Nee

3g 3h 3i 3j 3k ond 3l 3m	Bestaan bijna alle activiteiten van uw holding uit een combinatie van ondertekening de activiteiten genoemd bij 3e en 3f? Heeft uw holding, naast xxxxx inkomen van haar actieve werkmaatschappijen, nogander inkomen? Hoeveel procent van dit andere bruto inkomen was in het afgelopen jaar passief inkomen? Hoe is dit passieve inkomen verkregen? Belangrijk: Laat de aandelenbelangen in en de vorderingen op de actieve werkmaatschappijen buiten beschouwing. Belangrijk: Geef het aan ons door als in dit jaar of een van de volgende jaren: - meer dan 50% van het bruto inkomen bedoeld in vraag 3i uit passief inkomen bestaat - meer dan 50% van de activa van de holding gebruikt wordt om het passieve inkomen Non-profit-organisatie Is uw organisatie een non-profit-organisatie? ertekening Faillissement of doorstart Bevindt uw organisatie zich in een faillissement of is uw organisatie van plan een doorstart te maken? Was uw organisatie in de afgelopen vijf jaar een financiële instelling?	❒ Ja ❒ Nee ❒ Ja ❒ Nee ❒ 50% ❒ Mind ❒ Met hold ❒ Met van de o ; of bedoeld in ❒ Ja ❒ Nee ❒ Ja ❒ Nee ❒ Ja	➔ Ga verder met 6, de ➔ Ga verder met 6, de ondertekening of meer ➔ Ga verder met 3k er dan 50% 50% of meer van de activa van de ing minder dan 50% van de activa de holding ➔ Ga verder met 6, ndertekening vraag 3j te verkrijgen. ➔ Ga verder met 6, de ➔ Ga verder met 3o ➔ Ga verder met 3o
		❒ Nee
3n	Is uw organisatie van plan een financiële instelling te worden?	❒ Ja	➔ Ga verder met 3o
	Belangrijk: Geef het aan ons door zodra uw organisatie daadwerkelijk een financiële instelling is geworden.	❒ Nee	➔ Ga verder met 6, de ondertekening
	Treasury center
3o	Is uw organisatie een treasury center in een concern?	❒ Ja
		❒ Nee	➔ Ga verder met 3s
3p	Verricht het concern voornamelijk activiteiten die anders zijn dan die	❒ Ja
	van een financiële instelling?	❒ Nee	➔ Ga verder met 3s
3q	Verricht uw organisatie treasuryactiviteiten voor derden?	❒ Ja	➔ Ga verder met 3s
		❒ Nee
3r	Verricht uw organisatie treasuryactiviteiten voor financiële instellingen?	❒ Ja
		❒ Nee	➔ Ga verder met 6, de ondertekening
	Organisatie zonder activiteiten
3s	Verricht uw organisatie momenteel activiteiten?	❒ Ja	➔ Ga verder met 3x
		❒ Nee
3t	Heeft uw organisatie in het verleden activiteiten verricht?	❒ Ja	➔ Ga verder met 3x
		❒ Nee
3u	Investeert uw organisatie geld in activa met de bedoeling activiteiten	❒ Ja
	te gaan verrichten?	❒ Nee	➔ Ga verder met 3x
3v	Zijn dit activiteiten die overeenkomen met die van een financiële	❒ Ja	➔ Ga verder met 3x
	instelling?	❒ Nee

3w Is uw organisatie in de afgelopen 24 maanden opgericht? Ja ➔ Ga verder met 6, de ondertekening

Belangrijk: Geef het aan ons door zodra uw organisatie daadwerkelijk activiteiten Nee

verricht.

Aanvullende informatie

3x Heeft uw organisatie uiteindelijk belanghebbenden die U.S. person zijn? ❒ Ja

(zie 2f) ❒ Nee ➔ Ga verder met 5

3y Is uw organisatie een exempt beneficial owner? Ja ➔ Ga verder met 3ac

Nee

3z Heeft uw organisatie een GIIN (Global Intermediary Identification Number) omdat ze een direct reporting NFFE

Ja, het GIIN is ➔ Ga verder met 5, indien

Nee uw organisatie fiscaal gevestigd is in Nederland. Ga anders verder met 3ac

3aa Is uw organisatie een U.S. territory NFFE? Ja ➔ Ga verder met 3ac

Nee

3ab Treedt uw organisatie op als qualified Intermediary, Ja

withholding Nee ➔ Ga verder met

4 Gegevens van de financiële instelling

4a Heeft uw financiële instelling een GIIN (Global Intermediary Identification Number)?

Ja, het GIIN is

➔ Ga verder met 4f

Belangrijk: Als u dit formulier invult namens een filiaal van een buitenlandse organisatie, vermeld dan hier het GIIN van het filiaal.

Nee

4b Is uw organisatie een centrale bank?

Ja ➔ Ga verder met 6, de ondertekening

Nee

4c Is uw organisatie een exempt beneficial owner?

Ja ➔ Ga verder met 4f

Nee

4d Is uw organisatie een certified deemed-compliant FFI?

Ja ➔ Ga verder met 4f

Nee

4e Is uw organisatie een non-participating FFI?

4f Is uw organisatie een specifieke financiële instelling?

4g Heeft uw organisatie uiteindelijk belanghebbenden die, uitsluitend of

mede, fiscaal inwoner zijn in een ander land dan Nederland en de VS? (zie 2g of 2h)

Nee ➔ Ga verder met 6, de ondertekening

Ja ➔ Ga verder met 5

Nee ➔ Ga verder met 6, de ondertekening

3ac Heeft uw organisatie uiteindelijk belanghebbenden die, uitsluitend of ❒ Ja ➔ Ga verder met 5

mede, fiscaal inwoner zijn in een ander land dan Nederland en de VS? ❒ Nee ➔ Ga verder met 6, de ondertekening (zie 2g of 2h)

5 Gegevens van de uiteindelijk belanghebbenden

Vul hieronder de gegevens in van de uiteindelijk belanghebbenden van uw organisatie. Wij zijn wettelijk verplicht aan de Nederlandse Belastingdienst informatie door te geven over uiteindelijk belanghebbenden die fiscaal inwoner zijn in een CRS-land of die U.S. person zijn. De Nederlandse Belastingdienst geeft de gegevens door aan de lokale belastingdienst.

Uiteindelijk belanghebbende 1

Voorletter(s) Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geboortedatum Woonadres Straat

dd-mm-jjjj

Huisnummer Toevoeging

Postcode Plaats

Provincie/staat Land

De uiteindelijk belanghebbende

is fiscaal inwoner van: Land Fiscaal identificatienummer land

Belangrijk: Een uiteindelijk belanghebbende is altijd in ten minste één land fiscaal inwoner. Als een land geen fiscale identificatie- nummers uitgeeft, vermeldt dan de geboorteplaats van de uiteindelijk belanghebbende (niet het geboorteland).

Is de uiteindelijk belanghebbende ❒ Nee

een U.S. person? ❒ Ja, en het U.S. TIN is:

Uiteindelijk belanghebbende 2

Voorletter(s) Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geboortedatum

dd-mm-jjjj

Woonadres	Straat
	Huisnummer	Toevoeging
	Postcode	Plaats
	Provincie/staat Land

De uiteindelijk belanghebbende

is fiscaal inwoner van: Land Fiscaal identificatienummer land

Is de uiteindelijk belanghebbende ❒ Nee

een U.S. person? ❒ Ja, en het U.S. TIN is:

Uiteindelijk belanghebbende 3

Voorletter(s) Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geboortedatum Woonadres Straat

dd-mm-jjjj

Huisnummer Toevoeging

Postcode Plaats

Provincie/staat Land

De uiteindelijk belanghebbende

is fiscaal inwoner van: Land Fiscaal identificatienummer land

Is de uiteindelijk belanghebbende ❒ Nee

een U.S. person? ❒ Ja, en het U.S. TIN is:

Uiteindelijk belanghebbende 4

Voorletter(s) Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geboortedatum

dd-mm-jjjj

Woonadres

Straat

Huisnummer

Toevoeging

Postcode Provincie/staat

Land

Plaats

De uiteindelijk belanghebbende

is fiscaal inwoner van: Land Fiscaal identificatienummer land

Is de uiteindelijk belanghebbende ❒ Nee

een U.S. person? ❒ Ja, en het U.S. TIN is:

Indien uw organisatie meer dan vier uiteindelijk belanghebbenden heeft, kunt u een kopie van dit formulier maken.

6 Verklaring en ondertekening

Ik verklaar als tekenbevoegde vertegenwoordiger van mijn organisatie dat:

• ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld;

• ik eventuele wijzigingen in bovenstaande gegevens binnen 30 dagen doorgeef aan mijn financiële instelling; en

• de in onderdeel 5 vermelde uiteindelijk belanghebbenden mij toestemming hebben gegeven om hun persoonlijke

informatie te verstrekken met als doel deze door te laten geven aan de Belastingdienst.

Indien sprake is van een gezamenlijke tekenbevoegdheid, laat u dit formulier dan ondertekenen door ten minste twee van de gezamenlijk tekenbevoegde vertegenwoordigers.

Datum Plaats

dd-mm-jjjj

Tekenbevoegde vertegenwoordiger 1

Voorletter(s) Tussenvoegsel(s)

Achternaam Handtekening

Tekenbevoegde vertegenwoordiger 2

Voorletter(s) Tussenvoegsel(s)

Achternaam Handtekening

Tekenbevoegde vertegenwoordiger 3

Voorletter(s) Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Handtekening

Stuur dit ingevulde formulier terug naar: Foreward Capital B.V.

Xxxx xxx Xxxxx Xxxx-Xxxxx 000X 0000 XX Xxx Xxxx

Of een ingescande kopie naar: xxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx

Begrippenlijst

Actieve werkmaatschappij

Werkmaatschappij die 50% of meer van haar omzet haalt uit actieve werkzaamheden (in tegenstelling tot beleggingen). In dit verband is een financiële instelling géén actieve werkmaatschappij.

Activa

De totale bezittingen van een organisatie.

Beursgenoteerde organisatie

Een organisatie is beursgenoteerd als deze regelmatig haar stukken verhandelt op een gevestigde aandelenbeurs.

GEVESTIGDE aandelenbeurs

Een gevestigde aandelenbeurs is een beurs die officieel erkend is door een

overheidslichaam van het land waarin de beurs is gevestigd. Zo’n beurs staat ook onder toezicht van dit overheidslichaam. Daarbij is een beurs gevestigd als hierop jaarlijks een betekenisvol handelsvolume in aandeelwaarde wordt verhandeld.

Regelmatig VERHANDELDE stukken

Stukken worden regelmatig verhandeld op de beurs als er van deze stukken voortdurend een betekenisvol handelsvolume aanwezig is. Er is een uitzondering hierop: een belang (aandeel, obligatie, enzovoorts) in een financiële instelling wordt niet regelmatig verhandeld, als de houder van dit belang (anders dan een financiële instelling die optreedt als een intermediair) geregistreerd is in de boeken van zo’n financiële instelling.

Centrale bank

Een centrale bank is een instelling die bij wet of bij maatregel van de overheid de belangrijkste autoriteit is die, naast de regering van het betrokken land zelf, middelen uitgeeft die bedoeld zijn om te circuleren als munteenheid. Een dergelijke instelling kan ook een instantie hebben die los staat van de regering van het betrokken land en al dan niet geheel of gedeeltelijk tot dat land behoort.

Certified deemed-compliant FFI

Een certified deemed-compliant FFI is een financiële instelling die moet voldoen aan de wet- en regelgeving onder FATCA. Deze financiële instelling hoeft zich niet te registreren bij de Amerikaanse belastingdienst (IRS) voor een GIIN. Deze financiële instelling kan aan andere financiële instellingen verklaren dat zij voldoet aan de vereisten van een certified deemed-compliant FFI volgens FATCA.

Voorgaande geldt ook voor de instellingen die in Xxxxx XX van de overeenkomst tussen Nederland en de Verenigde Staten zijn opgenomen als deemed-compliant financiële instellingen.

Onder FATCA vallen vier soorten certified deemed compliant FFI’s:

1 Certified deemed-compliant non-registering local bank

2 Certified deemed-compliant FFI with only low-value accounts

3 Certified deemed-compliant sponsored, closely held investment vehicle

4 Certified deemed-compliant limited life debt investment company.

Twijfelt u of uw organisatie in aanmerking komt voor de status certified- deemed compliant FFI? Vraag het uw belastingadviseur.

Concern

Een concern is het geheel van gelieerde organisaties in een groep. De organisaties zijn gelieerd:

1 als één van de organisaties de andere organisatie beheert, of

2 als de organisaties onder hetzelfde beheer vallen.

Onder beheer wordt verstaan:

• een directe of indirecte meerderheid in de belangen van een

natuurlijk persoon of een rechtspersoon in de organisatie, en

• een meerderheid van het stemrecht van een natuurlijk persoon of

een rechtspersoon in de organisatie.

CRS

CRS is de afkorting van Common Reporting Standard. De CRS is een systeem op grond waarvan CRS-landen gegevens over financiële rekeningen uitwisselen.

CRS-land

Een CRS-land is een lidstaat van de Europese Unie en ieder land buiten de Europese Unie dat met een of meer andere landen een overeenkomst heeft gesloten om gegevens over financiële rekeningen uit te wisselen.

Derden

Een natuurlijk persoon of een vennootschap die geen onderdeel is van een concern.

Dochtermaatschappij

Een dochtermaatschappij is een organisatie die direct of indirect gehouden wordt door de holding (ook kleindochter- en achterklein- dochtermaatschappijen).

Exempt beneficial owner

Een exempt beneficial owner is een financiële instelling die is vrijgesteld van rapportage aan de Amerikaanse belastingdienst (IRS) onder FATCA. De volgende organisaties komen onder andere in aanmerking voor de status van vrijgestelde instelling:

• Pensioenfondsen die worden genoemd in de volgende wetten:

– Pensioenwet;

– Wet verplichte deelneming in een bedrijfstakpensioenfonds 2000;

– Wet verplichte beroepspensioenregeling;

– Wet op het notarisambt;

– Wet op het financieel toezicht;

– Artikel 19a Wet op de loonbelasting 1964; en/of

– Pensioenwet BES.

• Nederlandse overheidslichamen en 100%-dochterondernemingen

van Nederlandse overheidslichamen;

• Internationale organisaties en hun volledige agentschappen of instanties zoals bedoeld in artikel 39 van de Algemene wet inzake rijksbelastingen;

• De Nederlandsche Bank N.V. en al haar 100%-dochter-

ondernemingen;

• Een Nederlandse financiële instelling die uitsluitend een beleggings- entiteit is en die volledig gehouden wordt door exempt beneficial owners;

De bovenstaande organisaties zijn voorbeelden van exempt beneficial owners die in de Nederlandse IGA voorkomen, maar het is geen volledige opsomming. Overige type exempt beneficial owners zijn onder andere:

• Niet-Amerikaanse overheden en organisatie die volledig in bezit zijn

van niet-Amerikaanse overheden.

• Overheden van Amerikaanse territoria, zijnde Puerto Rico, Guam, Amerikaans Samoa, Noordelijke Marianen en de Amerikaanse Maagdeneilanden.

• Internationale organisaties of organisaties die een zetelovereenkomst met een overheid hebben gesloten. En die volledig in het bezit zijn van een internationale organisatie.

• Niet-Amerikaanse centrale banken zoals De Nederlandsche Bank en

de Europese Centrale Bank.

Twijfelt u of uw organisatie in aanmerking komt voor de status van vrijgestelde instelling? Vraag het uw belastingadviseur.

Amerikaanse wetgeving:

A An organization exempt from tax under section 501(a) or any individual retirement plan as defined in section 7701(a)(37).

B The United States or any wholly owned agencies or instrumentalities.

C A state, the District of Columbia, a US Territory, or any of their political subdivisions or any wholly owned agency or one or more instrumentalities of any of the foregoing.

D A corporation the stock of which is regularly traded on one or more established securities markets, as described in Reg. section 1.1472-1(c)(1)(i).

E A corporation that is a member of the same expanded affiliated group as a corporation described in Reg. section 1.1472- 1(c)(1)(i).

F A dealer in securities, commodities, or derivative financial instruments (including notional principal contracts, futures, forwards, and options) that is registered as such under the laws of the United States or any state.

G A real estate investment trust.

H A regulated investment company as defined in section 851 or an entity registered at all times during the tax year under the Investment Company Act of 1940.

I A common trust fund as defined in section 584(a). J A bank as defined in section 581.

K A broker.

L A trust exempt from tax under section 664 or described in section 4947(a)(1).

M A tax exempt trust under a section 403(b) plan or section 457(g) plan.

Twijfelt u over de exempt code van uw organisatie? Vraag dan uw belastingadviseur hiernaar.

FATCA

FATCA is een Amerikaanse belastingwetgeving die staat voor ‘Foreign Account Tax Compliance Act’. Deze richt zich op het identificeren van U.S. persons die een rekening ofwel financiële waarden aanhouden buiten de Verenigde Staten. In het verlengde van FATCA sluit de Nederlandse overheid een overeenkomst met de Verenigde Staten voor uitwisseling van de informatie over:

• U.S. persons die financiële rekeningen aanhouden in Nederland, en

• Inwoners van Nederland die financiële rekeningen aanhouden in de

Verenigde Staten.

Financiële instelling

Er zijn 4 typen financiële instelling:

1 Bewaarinstelling: een instelling die voor rekening van derden financiële bezittingen in bewaring houdt als een wezenlijk deel van haar bedrijfsactiviteiten. Een instelling houdt financiële bezittingen voor rekening van derden als wezenlijk deel van haar bedrijfs- activiteiten, wanneer haar bruto-inkomsten die verband houden met het houden van financiële bezittingen en het verlenen van de bijbehorende financiële diensten gelijk is aan of groter is dan 20% van de bruto-inkomsten gedurende (i) de periode van drie jaar die eindigt op 31 december (of de laatste dag van het boekjaar indien dat niet gelijk loopt met het kalenderjaar) voorafgaand aan het jaar waarin de vaststelling geschiedt; of (ii) de bestaansperiode van de instelling, indien deze korter is.

2 Instelling die deposito’s neemt: een instelling die opvorderbare gelden verkrijgt in het kader van de normale uitoefening van het bankbedrijf of een daarmee vergelijkbaar bedrijf. Bijvoorbeeld een bank of een financiële leasemaatschappij.

rentepercentage- en indexinstrumenten, overdraagbare effecten; of goederentermijnhandel;

– beheren van een individueel vermogen en collectief portefeuillebeheer; of

– andere vormen van beleggen, administreren of beheren van financiële bezittingen of geld ten behoeve van derden.

3b Beleggingsentiteit: een entiteit waarvan het bruto-inkomen hoofdzakelijk is toe te rekenen aan beleggen, herbeleggen of handel in financiële bezittingen, indien de entiteit wordt beheerd door een financiële instelling van het type 1, 2, 3a of 4 zoals hier beschreven.

Belangrijk: Een entiteit die functioneert als een investeringsfonds (of zich als zodanig presenteert), zoals een private equity-fonds, een durfkapitaal- fonds, een overnamefonds dat met schulden wordt gefinancierd, of ieder ander investeringsfonds dat het doen van acquisities of het financieren van organisaties als doel heeft en vervolgens de belangen houdt voor investeringsdoeleinden, is een beleggingsentiteit en dus een financiële instelling.

4 Specifieke verzekeringsmaatschappij: een entiteit die een verzekeringsmaatschappij is (of de houdstermaatschappij van een verzekeringsmaatschappij) die een kapitaalverzekering of lijfrente- verzekering aanbiedt of verplicht is tot het betalen van uitkeringen uit hoofde van een kapitaalverzekering of lijfrenteverzekering.

Twijfelt u of uw organisatie financiële instelling is volgens CRS en/of FATCA? Vraag het uw belastingadviseur.

Fiscaal gevestigd

Iedere organisatie heeft een fiscaal vestigingsland voor de toepassing van de CRS en de FATCA. De wet van een land bepaalt onder welke omstandigheden een organisatie fiscaal gevestigd is in dat land.

Wanneer is een organisatie fiscaal GEVESTIGD in Nederland?

Een organisatie is fiscaal gevestigd in Nederland indien haar plaats van feitelijke leiding zich in Nederland bevindt. Bovendien wordt een organisatie die is opgericht naar Nederlands recht geacht fiscaal gevestigd te zijn in Nederland, tenzij haar plaats van feitelijke leiding zich bevindt in een land waarmee Nederland een belastingverdrag gesloten heeft.

De voornaamste feiten en omstandigheden die de plaats van feitelijke leiding bepalen, zijn de volgende:

• de plaats waar de belangrijkste beleidsbeslissingen worden genomen;

• de plaats waar de directieleden werken en vergaderen; en

• de plaats waar de administratie wordt bijgehouden en de jaarstukken

worden opgemaakt.

De volgende feiten en omstandigheden kunnen ook een indicatie zijn voor de plaats van feitelijke leiding:

• de plaats waar de aandeelhouders wonen en vergaderen;

• de plaats waar de organisatie is geregistreerd;

• de plaats waar de organisatie is opgericht.

Wanneer is een organisatie fiscaal GEVESTIGD in een ander land? Welke criteria een land voor de beoordeling van de fiscale vestigingsplaats hanteert, kunt u in de wet van dat land vinden. Er

bestaan uiteenlopende feiten en omstandigheden op grond waarvan een land vindt dat een organisatie voldoende met dat land verbonden is om voor haar totale winst belastingplichtig te zijn. Op de website www.oecd. org met de zoekterm ‘tax

residency rules’ vindt u welke feiten en omstandigheden dat zijn.

daar te zijn waar feitelijk leiding gegeven wordt aan de activiteiten van de transparante entiteit. Indien niet precies te bepalen valt waar de feitelijke leiding zich bevindt, kan het adres van het belangrijkste kantoor van de transparante entiteit de doorslag geven. NB De fiscale vestigingsplaats voor de toepassing van de CRS en de FATCA kan anders zijn dan die voor de toepassing van de winstbelasting.

Filialen VAN organisaties

Een filiaal is fiscaal gevestigd in het land waar de organisatie waar het filiaal deel van uitmaakt fiscaal gevestigd is. Dus niet in het land waar het filiaal gevestigd is.

Twijfelt u waar uw organisatie fiscaal gevestigd is? Overleg dan met uw belastingadviseur.

Fiscaal identificatienummer

Het nummer waaronder een belastingplichtige geregistreerd staat in de administratie van de lokale belastingdienst. Welk nummer u moet gebruiken kunt u controleren bij de lokale overheid of door bezoeken van de website xxx.xxxx.xxx en gebruik daarbij de zoekterm ‘Taxpayer Identification Number’.

Fiscaal inwoner

Iedere natuurlijk persoon heeft een fiscaal woonland voor de toepassing van de CRS en de FATCA. De wet van een land bepaalt onder welke omstandigheden een natuurlijk persoon fiscaal inwoner is van dat land.

Wanneer is een natuurlijk persoon fiscaal inwoner VAN Nederland? Volgens de Nederlandse wet is een natuurlijk persoon fiscaal inwoner van Nederland indien zijn permanente woon- of verblijfplaats zich in Nederland bevindt. De voornaamste feiten en omstandigheden die bepalen of een natuurlijk persoon zijn permanente woon- of verblijfplaats in Nederland heeft, zijn de volgende:

• de persoon brengt de meeste tijd door op een Nederlands adres;

• de partner en het gezin van de persoon wonen in Nederland;

• de persoon werkt in Nederland;

• de persoon is verzekerd in Nederland;

• de persoon heeft een Nederlandse huisarts;

• de persoon is lid van een of meer Nederlandse verenigingen;

• de kinderen van de persoon volgen een opleiding in Nederland.

Deze omstandigheden moeten in onderlinge samenhang worden bekeken. Over het algemeen heeft een natuurlijk persoon maar één fiscaal woonland.

Wanneer is een natuurlijk persoon fiscaal inwoner VAN een ander land? In het algemeen is de fiscale woonplaats daar waar de natuurlijk persoon zijn permanente woon- of verblijfplaats heeft. Er zijn echter landen die afwijkende regels kennen. U kunt dit controleren bij de lokale overheid of door bezoeken van de website xxx.xxxx.xxx en gebruik daarbij de zoekterm ‘tax residency rules’.

Bij twijfel over de fiscale inwoner bent van een land, dan kunt u het beste een belastingadviseur raadplegen.

GIIN (Global Intermediary Identification Number)

Het ‘Global Intermediary Identification Number’ (GIIN) is een wereldwijd referentienummer van de Amerikaanse belastingdienst (IRS). De IRS kent dit nummer voor identificatie toe aan financiële instellingen en bepaalde andere organisaties. U kunt dit nummer aanvragen via xxx.xxx.xxx.

Holding

Een holding is een vennootschap die als (centrale) houdster- of beheermaatschappij dient voor onderliggende maatschappijen in het concern. Deze beheert de aandelen van de organisaties die binnen het concern vallen.

Een organisatie is geen holding als deze opereert als een:

• private equity fonds;

• durfkapitaalfonds, of

• overnamefonds dat met schulden wordt gefinancierd en/of

IGA

Een IGA (intergovernmental agreement) is een overeenkomst die een aantal landen gesloten heeft met de VS om invoering van de FATCA- regels te vergemakkelijken.

Internationale organisatie

Onder internationale organisatie wordt verstaan iedere internationale organisatie of een agentschap of instantie daarvan dat/die daar volledig toe behoort. Tot deze categorie behoort iedere intergouvernementele organisatie (en ook een supranationale organisatie) (1) die voornamelijk bestaat uit regeringen, (2) die daadwerkelijk een hoofdzetelovereenkomst of soortgelijke overeenkomst heeft met een land en (3) waarvan de inkomsten niet ten goede komen van particulieren.

Non-participating FFI

Een non-participating FFI is een financiële instelling die anders is dan een:

• financiële instelling die de FATCA-regels naleeft;

• certified deemed-compliant FFI; of

• exempt beneficial owner (vrijgestelde instelling).

In het algemeen is een financiële instelling die in een IGA-land gevestigd is geen non-participating FFI, tenzij die financiële instelling in een officiële mededeling van de IRS als non-participating FFI is aangemerkt.

Als u niet zeker weet of uw organisatie een non-participating FFI is, raadpleeg dan een belastingadviseur of kijk op xxx.xxx.xxx.

Non-profit organisatie

• Een organisatie is een non-profit organisatie als deze alleen een religieus, liefdadigheids-, wetenschappelijk, artistiek, cultureel, sportief en/of educatief doel heeft, of als

• een organisatie is opgericht in het rechtsgebied waarin het is gevestigd en hier activiteiten uitvoert. Daarbij is het een professionele organisatie, gilde, kamer van koophandel, vakbond, agrarische of horticulturele organisatie, burgerpartij of elke andere organisatie die alleen een maatschappelijk welzijn nastreeft.

Een non-profit organisatie voldoet ook aan alle onderstaande voorwaarden:

• De organisatie is vrijgesteld van vennootschapsbelasting in het

vestigingsland.

• De organisatie heeft geen uiteindelijk belanghebbenden die een eigendomsbelang hebben in de organisatie. Of die andere belangen hebben in de inkomsten of bezittingen van de organisatie.

• In de wetgeving van het vestigingsland of in de statuten van de organisatie staat dat begunstigden (individuen of organisaties) geen inkomsten of activa ontvangen. Met uitzondering van inkomsten of activa voor:

– liefdadigheidsdoeleinden;

– redelijke compensatie voor verleende diensten, of

– aanschaf van bezittingen voor de organisatie tegen de waarde in het economisch verkeer.

• In de wetgeving van het vestigingsland of in de statuten van de organisatie staat dat alle activa naar de overheid of een andere non-profit organisatie gaan, als de organisatie wordt geliquideerd of ontbonden.

Non-specified U.S. person

De Amerikaanse belastingdienst (IRS) heeft bepaalde U.S. persons uitgesloten van rapportageverplichtingen door financiële instellingen onder FATCA. Een organisatie weet meestal als zij uitgesloten is volgens de specifieke voorwaarden van de IRS en de Amerikaanse belasting- wetgeving (US Internal Revenue Code).

Twijfelt u of uw organisatie deze status heeft? Ga dan voor meer informatie naar xxx.xxx.xxx of vraag uw belastingadviseur hiernaar.

Organisatie

Iedere persoon of rechtsvorm anders dan een natuurlijk persoon. Denk aan een Besloten Vennootschap (BV), Naamloze Vennootschap (NV) of een samenwerkingsverband zoals een Vennootschap onder Firma (VOF). Een trust geldt in dit kader ook als organisatie.

Overheidslichaam

Een overheidslichaam is de regering van een land of ander rechtsgebied, een staatkundig onderdeel van een land of ander rechtsgebied (met inbegrip van een staat, provincie, district of gemeente), of een agent- schap of instantie van een land of ander rechtsgebied of van een of meer van de voorgaande organisaties dat/die volledig daartoe behoort/behoren (het zijn evenzovele overheidslichamen). Deze categorie bestaat uit de integrale delen, organisaties waarover zeggenschap wordt uitgeoefend, en de staatkundige onderdelen van een staat of ander rechtsgebied.

Passief inkomen

Passief inkomen is het deel van het bruto-inkomen dat bijvoorbeeld bestaat uit:

• dividenden en dividendvervangende betalingen;

• rente en inkomsten die vergelijkbaar zijn met rente;

• bepaalde royalty’s;

• annuïteiten;

• inkomsten uit swap-contracten;

• huuropbrengsten van onroerend goed waar weinig tot geen activiteiten voor nodig zijn om deze opbrengsten te verkrijgen.

Bovenstaande opsomming is niet volledig. U vindt het volledige overzicht van passief inkomen op xxx.xxxx.xxx of xxx.xxx.xxx zoekterm ‘passive income’. Twijfelt u of het inkomen van uw organisatie passief is? Vraag dan uw belastingadviseur hiernaar.

Qualified Intermediary

Een Qualified Intermediary (QI) is een organisatie die een

QI-overeenkomst met de Amerikaanse belastingdienst (IRS) heeft.

Specifieke financiële instelling

Uitsluitend voor de toepassing van de CRS is een specifieke financiële instelling een type 3b financiële instelling (zie de definitie) die niet fiscaal gevestigd is in een CRS-land.

Tekenbevoegde

Een tekenbevoegde vertegenwoordiger mag namens de organisatie een getekende verklaring afgeven of een contract aangaan. Wie tekenbevoegd is, wordt bepaald door de rechtsvorm van de organisatie en wie daarvoor toestemming heeft verkregen binnen de organisatie. Is uw organisatie ingeschreven bij de Kamer van Koophandel (KvK)? Dan wordt de tekenbevoegde ook daar geregistreerd. U vindt deze terug op een uittreksel van de KvK.

Treasury center

Een organisatie die zich hoofdzakelijk bezighoudt met financiering en het uitvoeren van hedging transacties.

vergadering van de organisatie;

• feitelijk zeggenschap kan uitoefenen in de organisatie;

• begunstigde van 25% of meer van het vermogen van de organisatie

is, of

• een bijzondere zeggenschap heeft over 25% of meer van het

vermogen van de organisatie.

Is de organisatie een personenvennootschap?

Dan is een uiteindelijk belanghebbende een natuurlijk persoon die:

• bij ontbinding van de personenvennootschap recht heeft op een

aandeel in de gemeenschap van meer dan 25%;

• recht heeft op een aandeel in de winsten van de personen-

vennootschap van meer dan 25%;

• feitelijk zeggenschap kan uitoefenen over de personenvennootschap,

• meer dan 25% van de stemmen kan uitoefenen als er in de volgende overeenkomsten besluitvorming bij een meerderheid van de stemmen is bepaald:

– bij besluitvorming die geldt bij wijziging van de overeenkomst die ten grondslag ligt aan de personenvennootschap, of

– bij besluitvorming die geldt bij de uitvoering van die overeenkomst anders dan door daden van beheer.

Bovenstaande omschrijving van een uiteindelijk belanghebbende is afgeleid van artikel 3, vierde lid, onderdeel b, van de Nederlandse Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme (Wwft).

U vindt de Wwft op xxxxxx.xxxxxxxx.xx. De uitdrukking ‘uiteindelijk

belanghebbende’ wordt uitgelegd op een wijze die verenigbaar is met de aanbevelingen 10 en 25 van de Financial Action Task Force die in februari 2012 zijn aangenomen.

Is de organisatie een trust?

In het geval van een trust zijn de uiteindelijk belanghebbenden de insteller(s) van een trust, de trustees, de eventuele protector(en), de begunstigde(n) of categorie(ën) begunstigden en eventuele andere natuurlijke personen die de uiteindelijke feitelijke zeggenschap uitoefenen over de trust.

U.S. person

Een U.S. person is:

• een organisatie die aan de onderstaande voorwaarden voldoet;

• een natuurlijk persoon die aan de onderstaande voorwaarden voldoet;

• een nalatenschap van een erflater die staatsburger of inwoner is van

de Verenigde Staten.

Wanneer is een organisatie een U.S. person?

Een organisatie is een U.S. person indien een van de volgende situaties van toepassing is:

• de activiteiten van de organisatie worden verricht in de Verenigde

Staten (met uitzondering van de U.S. Territories);

• de organisatie is opgericht naar het recht van de Verenigde Staten of een van de federale Staten (met uitzondering van de U.S. Territories);

• de organisatie is een trust en voldoet aan de volgende vereisten:

– een rechter in de Verenigde Staten is volgens de van toepassing zijnde wet bevoegd tot bevelen of uitspraken over nagenoeg alle kwesties omtrent het beheer van de trust; en

– een of meer U.S. persons zijn bevoegd tot alle wezenlijke beslissingen omtrent de trust.

Wanneer is een natuurlijk persoon een U.S. person?

Een natuurlijk persoon is een U.S. person als hij of zij volgens de onderstaande definities een Amerikaanse staatsburger of een Amerikaanse inwoner is.

• geboren is in the Commonwealth of the Northern Mariana Islands

na 3 november 1986;

• genaturaliseerd is tot Amerikaanse staatsburger; of

• ten minste één ouder heeft die een Amerikaanse staatsburger is; in dit geval moet ook nog aan andere voorwaarden worden voldaan; welke dat zijn, kunt u vinden op xxx.xxx.xxx.

Amerikaanse inwoner

Een natuurlijk persoon wordt als een Amerikaanse inwoner beschouwd indien hij of zij:

• een bepaald soort U.S. Green Card bezit of bezeten heeft. Om welk soort U.S. Green Card het gaat, kunt u aan een belastingadviseur vragen. U kunt informatie over U.S. Green Cards ook vinden op xxx.xxx.xxx.

• voldoet aan de zogenoemde substantial presence test, zoals hierna

gedefinieerd.

Substantial presence test

Om aan de substantial presence test te voldoen, moet een natuurlijk persoon fysiek aanwezig zijn geweest in de Verenigde Staten gedurende ten minste:

• 31 dagen in het lopende jaar, en

• 183 dagen in de drie jaarsperiode die bestaat uit het lopende jaar en de twee direct voorafgaande jaren. Voor de 183 dagen-test geldt de som van:

– alle dagen waarop de natuurlijk persoon aanwezig was in het lopende jaar;

– een derde van de dagen waarop de natuurlijk persoon aanwezig was in het eerste jaar dat voorafgaat aan het lopende jaar; en

– een zesde van de dagen waarop de natuurlijk persoon aanwezig was in het tweede jaar dat voorafgaat aan het lopende jaar.

Is Amerikaanse belasting VERSCHULDIGD?

Indien een organisatie of een natuurlijk persoon moet worden aangemerkt als een

U.S. person, kan de organisatie of de natuurlijk persoon Amerikaanse belasting verschuldigd zijn. Er zijn echter uitzonderingen, bijvoorbeeld voor studenten met een visum en diplomaten. Er kunnen ook nog andere omstandigheden zijn op grond waarvan een organisatie of een natuurlijk persoon Amerikaanse belasting verschuldigd is of een vrijstelling daarvan geniet.

Indien u er niet zeker van bent of een organisatie of een natuurlijk persoon een U.S. person is, kunt u het beste een belastingadviseur raadplegen.

U.S. Territory NFFE

Een organisatie die direct of indirect volledig gehouden wordt door inwoners van een Amerikaans territorium (Puerto Rico, Guam, Amerikaans Samoa, Noordelijke Marianen en de Amerikaanse Maagdeneilanden) en die opgericht is naar het recht van datzelfde territorium. Hierbij dient de inwoner te goeder trouw te zijn. Zo’n inwoner is te goeder trouw als hij of zij voldoet aan de definitie hiervan onder de Amerikaanse belastingwetgeving (zie de Internal Revenue Code op xxx.xxx.xxx).

het ‘social security number’. Dit is aan te vragen via formulier SS-5 van de IRS of via xxx.xxx.xxx.

• Buitenlandse Amerikaanse belastingplichtige natuurlijke personen kunnen een ‘individual tax identification number’ (ITIN) aanvragen. Dit is aan te vragen via formulier W-7 van de IRS of via xxx.xxx.xxx.

• Voor organisaties en werkgevers is dit nummer gelijk aan het ‘Employer Identification Number’ (EIN). Dit is aan te vragen via formulier SS-4 van de IRS of via xxx.xxx.xxx.

Op xxx.xxx.xxx vindt u meer informatie over bovenstaande identificatie- nummers en hoe u deze kunt aanvragen.

Withholding partnership

Een withholding partnership is een partnership die een overeenkomst met de Amerikaanse belastingdienst (IRS) heeft. Hierin gaat de partnership akkoord met het inhouden van belasting op bepaalde betalingen.

Withholding trust

Een withholding trust is een trust die een overeenkomst met de Amerikaanse belastingdienst (IRS) heeft. Hierin gaat de trust akkoord met het inhouden van belasting op bepaalde betalingen.

Document Metadata

Table of Contents

IN- EN UITSCHRIJFFORMULIER VOOR PARTICIPATIE IN HET FOREWARD VALUE+ FUND VOOR RECHTSPERSONEN

Document Metadata