Contract
Middels deze zorgovereenkomst gaat u als ouder(s)/verzorger(s)/gezaghebbende(n) een zorgtraject aan voor uw kind bij DOPPA zorg.
Er wordt van u verwacht dat de ingevulde gegevens juist zijn en u mag van ons verwachten dat wij zorgvuldig omgaan met uw persoonlijke gegevens. Zodra de door u ondertekende zorgovereenkomst door ons is ontvangen, zullen wij contact met u opnemen voor het inplannen van een intakegesprek. Op basis van de informatie uit de intake zal een plan van aanpak worden opgesteld, welke tevens door u zal worden ondertekend bij akkoord.
Persoonlijke gegevens moeder/verzorger/gezaghebbende
Roepnaam Voorletters Achternaam
Persoonlijke gegevens vader/verzorger/gezaghebbende
Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum
Roepnaam Voorletters Achternaam
Persoonlijke gegevens kind/zorgvrager
Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum
Roepnaam Voorletters Achternaam
Gegevens voogd indien van toepassing
Straatnaam en huisnummer
Gegevens gezinsvoogd indien van toepassing
Naam instantie E-mail
Contactgegevens school/onderwijsinstelling
Naam instantie E-mail
Naam Plaats
Telefoon E-mail
Man
Ja
Vrouw
Nee
Ongespecificeerd
Burgerservicenummer (BSN) Geslacht
Gezag
Man
Ja
Vrouw
Nee
Ongespecificeerd
Telefoon E-mail
Burgerservicenummer (BSN) Geslacht
VOORBEELD
Gezag
Man
Vrouw
Ongespecificeerd
Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Geslacht
Naam voogd Telefoon
Naam gezinsvoogd Telefoon
Telefoon
Aanwezigheid bij behandeling
Indien uw kind minderjarig is dient u als ouder(s) en/of verzorger(s) en/of gezaghebbende(n) aanwezig te zijn bij de behandeling. Wanneer u ermee instemt dat de behandeling zonder uw aanwezigheid plaatsvindt, dient u hiervoor akkoord te geven.
Akkoord
Ja Nee
Akkoord
Datum
Naam moeder / verzorger/ gezaghebbende
Handtekening
Datum
Naam vader / verzorger/ gezaghebbende
Handtekening
Datum
Naam zorgvrager Handtekening
VOORBEELD
In het kader van de WGBO – Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst – is het noodzakelijk deze overeenkomst voor aanvang van de behandeling ondertekend te overhandigen. Behandeling van kinderen onder de 12 jaar kan alleen plaatsvin- den met toestemming van de gezaghebbende ouder(s) en/of wettelijk vertegenwoordiger(s). Indien sprake is van één ouder in het ouderlijk gezag, dan dienen bewijsstukken daarvan te worden overhandigd. Kinderen in de leeftijd van 12 tot 16 jaar moeten de overeenkomst zelf ook ondertekenen. Vanaf 16 jaar is alleen de handtekening van het kind voldoende.
Door het ondertekenen van deze overeenkomst accordeert u de overeenkomst en gaat u akkoord met de Algemene voorwaarden DOPPA zorg
Contactgegevens
Tarieven Niet vergoede zorg
Aanmelden kan via telefoon: 085 00 79 000
xxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
Postadres: Xxxxxxxxxxxxxx 000
0000 XX Xxxxxxxx
Telefoon: 085 00 79 000
E-mail zakelijk: xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
E-mail cliënten: xxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
Bank: XX00 XXXX 0000 0000 00
KvK: 66619955
BTWnr: 856633744B01
Consulten van 45 minuten - Individueel (per consult) ** Testonderzoek - Afname, scoring en rapportage (per uur) **
€ 90,00 |
€ 90,00 |
€ 35,00 |
€ 90,00 |
€ 20,00 |
€ 45,00 |
Groepsconsulten van 90 minuten - Coaching en therapie (per consult) ** Huisbezoek (reistijd wordt apart gefactureerd - per uur) **
Adviesgesprek van 30 minuten (tot een goede keuze uit het zorgaanbod kunnen komen - per gesprek) No show en te late afzegging (gereserveerde tijd behandelaar plus administratiekosten - per afzegging) Relatietherapie (o.b.v. offerte) *
*Alleen relatietherapie is belast met 21% BTW
** De tarieven zijn inclusief indirecte tijd
*** Prijzen van cursussen en trainingen op aanvraag of via xxx.xxxxxxxxx.xx
Betalingsvoorwaarden Niet vergoede zorg
• Onder indirecte tijd wordt verstaan het voorbereiden van een consult plus het uitwerken en rapporteren daarvan.
• De tarieven gelden ook voor het eerste gesprek c.q. intake c.q. kennismaking en voor het adviesgesprek.
• Overige werkzaamheden, uitgevoerd in overleg met/op verzoek van de cliënt, zoals contact met de huisarts, bedrijfsarts of school of het
VOORBEELD
schrijven van een brief of verslag, worden apart gefactureerd tegen een tarief van € 90,- per uur.
• Ieder consult wordt gefactureerd op naam/namen van degene(n) voor wie het consult bestemd is en die aanwezig is/zijn.
• Wij hanteren een standaard betalingstermijn van 14 dagen.
Mogelijkheden vergoede zorg
• Vergoeding vanuit de Basis GGz is mogelijk vanuit de basisverzekering voor cliënten vanaf 18 jaar. De (huis)arts is verantwoordelijk voor de verplichte verwijsbrief, die gebaseerd is op DSM-5 diagnostiek, risico en ernst van de situatie. Het maximum aantal cliënten dat kan worden aangenomen is gekoppeld aan de zorgplafonds van verzekeraars. Behandeltrajecten zijn inclusief directe en indirecte tijd en worden uitgevoerd door hoofdbehandelaren en/of medebehandelaren.
• Vergoeding vanuit de Gemeente geldt alleen voor cliënten tot en met 17 jaar voor Basis GGz en Specialistische GGz. Iedere gemeente hanteert eigen, individuele regels voor de toepassing hiervan.
LET OP: Aan de inhoud van dit document kunnen geen rechten worden ontleend.
Meer informatie over wet- en regelgeving is te vinden op de websites van de Rijksoverheid, de Nederlandse Zorgautoriteit en Samen14 namens de Twentse gemeentes.
Algemene Voorwaarden betalings- en annuleringsvoorwaarden
Plan van aanpak
Betalings- en annuleringsvoorwaarden cursussen en trainingen
Ieder zorgtraject wordt aangevangen met het opstellen van een behandelovereenkomst en, indien van toepassing, een behandelplan c.q. zorgplan, waarin te allen tijde wijzigingen kunnen worden aangebracht in overleg tussen DOPPA zorg en de zorgvrager.
Aanvang en opzegging
Iedere behandelovereenkomst (hierna te noemen overeenkomst) zal ingaan vanaf de datum van ondertekening. DOPPA zorg behoudt zich het recht voor tot opzegging van de overeenkomst in geval van zwaarwichtige redenen, te weten: Een verandering in de zorgindicatie, zodanig dat DOPPA zorg redelijkerwijs niet meer kan voldoen aan de
zorgbehoeftes van de zorgvrager / Het niet meer voldoen aan de verplichtingen door de zorgvrager zoals deze in de Algemene voorwaarden van de overeenkomst zijn vastgelegd.
In geval van zorgverlening met een vast aantal uren per week of per maand dient opzegging door de zorgvrager schriftelijk te geschieden met inachtneming van een opzegtermijn van één maand, tenzij anders is overeengekomen. In alle overige gevallen staat het de zorgvrager vrij de zorgverlening te staken wanneer hij/zij dat wenst.
Aansprakelijkheid
DOPPA zorg beschikt over een bedrijfs- en beroepsaansprakelijkheidsverzekering. De zorgvrager dient, tijdens de duur van de zorgverlening, te beschikken over een
VOORBEELD
WA-verzekering. Voor het vervoeren van een zorgvrager onder begeleidingstijd worden reiskosten in rekening gebracht. Deze dienen persoonlijk te worden afgerekend met de begeleider. De vergoeding is vastgesteld op 25 eurocent per kilometer. DOPPA zorg aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor enige schade, ontstaan tijdens vervoer van een zorgvrager onder begeleidingstijd. Deze vervoersdiensten worden slechts verleend indien voldaan is
aan de volgende voorwaarden: De betreffende begeleider is bereid tot het verlenen van deze dienst / De betreffende begeleider is afdoende verzekerd, dat wil zeggen beschikt ten minste over een inzittenden-aansprakelijkheidsverzekering.
Verplichtingen zorgverlener
DOPPA zorg heeft een inspanningsverplichting ten aanzien van de zorgvrager. Zij legt van iedere zorgvrager een dossier aan, waarin de persoonsgegevens en de gegevens omtrent de zorgverlening zijn vastgelegd en worden bijgehouden. Op verzoek kan de zorgvrager inzage krijgen in het dossier. DOPPA zorg heeft een geheimhoudingsplicht. Dit betekent dat gegevens van de zorgvrager niet zonder toestemming van de zorgvrager aan derden mogen worden verstrekt. Tevens heeft DOPPA zorg de plicht om de zorgvrager op duidelijke wijze in te lichten over de manier van begeleiden c.q. behandelen, zoals die voortvloeit uit de overeenkomst
en, indien van toepassing, het begeleidingsplan c.q. de behandelovereenkomst. DOPPA zorg neemt tijdens de zorgverlening de Nederlandse wetgeving, voor zover van toepassing, in acht.
Verplichtingen zorgvrager
DOPPA zorg verwacht van de zorgvrager dat hij/zij naar beste weten de informatie en medewerking verleent, die nodig is ten behoeve van de zorgverlening. De zorgvrager houdt zich aan de wettelijke bepalingen met betrekking tot de arbeidsomstandigheden (ARBO), voor zover van toepassing. In onderling overleg tussen DOPPA zorg en de zorgvrager kan
worden afgeweken van deze Algemene voorwaarden c.q. kunnen aanvullingen worden gemaakt.
Deelname aan een cursus of training geschiedt op volgorde van aanmelding en is definitief, zodra het cursusgeld c.q. het factuurbedrag is overgemaakt op rekeningnummer
NL 40 RABO 01609 65 403 ten name van DOPPA zorg. Indien langer dan vier weken van tevoren is afgezegd, dan wordt het gehele bedrag van de cursus teruggestort. Indien tussen vier weken en twee weken van tevoren is afgezegd, dan wordt 50% van het cursusgeld teruggestort. Indien korter dan twee weken van tevoren is afgezegd, dan wordt er geen cursusgeld teruggestort. Indien de cursus door DOPPA zorg wordt geannuleerd of langer dan 2 maanden wordt uitgesteld, dan wordt het totale bedrag van de cursus teruggestort.
Betalingsvoorwaarden psychologie en orthopedagogiek
1) De betalingsvoorwaarden zijn van toepassing op alle overeenkomsten, zowel mondeling als schriftelijk aangegaan, tussen DOPPA zorg en de zorgvrager.
2) Alle door DOPPA zorg gedeclareerde bedragen voor honoraria, kosten en andere vergoedingen dienen te worden voldaan binnen veertien dagen na de factuurdatum, tenzij er sprake is van contante betaling. De zorgvrager kan betaling niet achterwege laten met enig beroep op verrekening.
3) Indien door de zorgvrager aan DOPPA zorg machtiging is verleend tot bank- of
giro incasso dan wel aan DOPPA zorg een getekende acceptgiro betalingsopdracht is afgegeven, dan wordt hiervan eerst op of omstreeks de zevende dag na de factuurdatum gebruik gemaakt.
4) Indien de zorgvrager het verschuldigde bedrag niet binnen de betalingstermijn heeft voldaan of indien binnen zeven dagen na de onder 3) bedoelde handeling geen betaling wordt ontvangen, is de zorgvrager in verzuim zonder dat daartoe een nadere sommatie of ingebrekestelling is vereist. De zorgvrager is alsdan over het openstaande bedrag aan DOPPA zorg de wettelijke rente verschuldigd zolang hij/zij in gebreke blijft aan zijn/haar verplichtingen te voldoen.
5) DOPPA zorg is in het hiervoor over 4) genoemde geval gerechtigd onverwijld tot incasso van de vordering over te gaan, dan wel derden daarmee te belasten. Alle gerechtelijke en buitengerechtelijke kosten, verband houdende met de inning van de gedeclareerde bedragen, komen ten laste van de zorgvrager.
6) Afspraken die korter dan 24 uur van tevoren worden afgezegd, zullen in rekening worden gebracht.
DOPPA zorg behoudt zich het recht voor tot wijziging van de tarieven, welke minimaal één maand van tevoren op xxx.xxxxxxxxx.xx bekend zal worden gemaakt.