BRANDVERZEKERING SCHADEAANGIFTE

Multirisk Woning, Handel en KMO

Kan U deze aangifte ingevuld mailen of terugsturen naar:

xxxxxx.xxxx@xxxxxxxx.xx - Federale Verzekering, Stoofstraat 12 te 0000 Xxxxxxx

ALGEMENE GEGEVENS

Klantnummer: ............................................................................. Polisnummer: .......................................................................................

Naam: ..................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Adres: ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Postcode + plaats: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Adres schadegeval indien afwijkend: .....................................................................................................................................................................................................................................

E-mail: .......................................................................................................................................... TEL: ..................................................................... GSM: .....................................................................

Bent u: 🞏 (Mede-)Eigenaar 🞏 Huurder van het gebouw ? 🞏 Andere? .............................................................................................................

BTW aftrekbaar op de getroffen goederen (gebouw / inhoud): 🞏 Ja (….................... %) 🞏 Neen

Valt de schade aan de verzekerde goederen of de schade waarvoor u verantwoordelijk bent (in uw hoedanigheid van eigenaar of huurder) onder één van de volgende waarborgen ?

Een andere oorzaak? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................

WAARBORGEN

🞏 Brand / Blikseminslag	🞏	Glasbreuk	🞏 Ontdooiing
🞏 Botsing	🞏	Storm / Hagel	🞏 BA Gebouw
🞏 Elektriciteit	🞏	Natuurrampen	🞏 Diefstal
🞏 Inbraak / Vandalisme	🞏	Waterschade	🞏 Rechtsbijstand

BESCHRIJVING EN OMVANG VAN DE SCHADE

Datum schade:

Vermoedelijke oorzaak van de schade: ..............................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Omvang en beschrijving van de schade: ..........................................................................................................................................................................................................................

Aantal foto’s toegevoegd aan de aangifte: ............................

AANSPRAKELIJKHEDEN IN VERBAND MET DE SCHADE

🔾 Ligt de aansprakelijkheid bij een derde partij ? (buur / aannemer / …) : ..........................................................................................................................

Als het gebouw verhuurd/gehuurd is, ligt de aansprakelijkheid bij : 🞏 de huurder? 🞏 de eigenaar?

Naam en adres: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................

Zijn verzekeringsmaatschappij en polisnummer: ..........................................................................................................................................................................................

🔾 Is er schade veroorzaakt bij een derde partij? 🞏 Eigenaar?

🞏 Huurder?

🞏 Buur?

🞏 Andere: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

21.20.105 08/20

Federale Verzekering – Xxxxxxxxxxx 00 – 0000 Xxxxxxx – Xxxxxx xxx.xxxxxxxx.xx Tel.: 00 000 00 00 – Fax: 00 000 00 00

Coöperatieve Vennootschap voor Verzekering tegen Ongevallen, Brand, Burgerlijke Aansprakelijkheid en Diverse Risico’s CV Financieel rekeningnummer BIC: XXXXXXXX IBAN: XX00 0000 0000 0000 - RPR Brussel BTW BE 0403.257.506

VOOR DE VOLGENDE SCHADES, GELIEVE ONS TE VERDUIDELIJKEN:

In geval van waterschade, gaat het over:

🞏 Een infiltratie via het dak ?

🞏 Een lek, breuk of overlopen van een hydraulische installatie?

🞏 Ingebouwd 🞏 Zichtbaar

🞏 Een andere oorzaak? Dewelke? ............................................................................................................................................................................................................................................

In geval van een inwerking van elektriciteit, gelieve een overzicht te bezorgen van de beschadigde toestellen waarbij u het merk, type, ouderdom verduidelijkt, en de bewijsstukken of aankoopfacturen in uw bezit.

In geval van een inbraak / diefstal of vandalisme, bezorgt u:

🞏 PV nummer van de politie .............................................................................................................................................................................................................................................................

🞏 Een kopie van uw verhoorblad met een becijferd overzicht van de gestolen voorwerpen en de bewijsstukken in uw bezit

In geval van storm, bent u op de hoogte van andere schade in de omgeving?

🞏 Ja Dewelke?........................................................................................................................................................................................................................................................................................

🞏 Neen

EVENTUELE BIJKOMENDE COMMENTAAR:

Datum:

Aantal bijlagen: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Naam van de aangever + handtekening (indien u dit formulier terugstuurt via de post)

Bescherming van uw persoonsgegevens

Conform de Algemene Verordening voor de gegevensbescherming verzoeken wij u kennis te nemen van de onderstaande informatie.

Doeleinden van de gegevensverwerking - Ontvangers van de gegevens - Rechtsgrond

De meegedeelde persoonsgegevens worden door Federale Verzekering, verwerkingsverantwoordelijke, verwerkt met het oog op: het evalueren van de risico’s, de uitgifte van het verzekeringscontract en de aanpassing ervan, de uitvoering van de prestaties waaronder het beheer van de schadegevallen volgende uit deze verzekering, het ontdekken en voorkomen van fraude, het voldoen aan wettelijke verplichtingen, het beheer van de commerciële relatie en het opvolgen van de portefeuille.

Voor deze doeleinden kunnen de gegevens gecommuniceerd worden aan ondernemingen die deel uitmaken van de groep Federale Verzekering, aan natuurlijke personen of ondernemingen die als dienstverlener of verwerker optreden voor rekening van Federale Verzekering, aan derden in het kader van de uitvoering van een wettelijke verplichting, aan herverzekeraars, en aan elke persoon of entiteit die een verhaal uitoefent of tegen wie een verhaal wordt uitgeoefend in verband met de verzekering in kwestie.

De juridische basis van de gegevensverwerking wordt gevormd door het verzekeringscontract, net als de verplichting die uit dit contract en de eventuele bijakten volgt voor de verzekeraar - verwerkingsverantwoordelijke om desgevallend tot prestatie over te gaan. De verwerking baseert zich bovendien op het legitiem belang van de verzekeraar teneinde verzekeringsfraude te voorkomen, statistieken uit te werken en voor direct marketingdoeleinden.

In de hypothese dat deze documenten niet adequaat zouden worden ingevuld, zal Federale Verzekering zich in de onmogelijkheid bevinden om haar ver- plichtingen voortvloeiend uit het verzekeringscontract na te komen en desgevallend een gevolg te verlenen aan de vraag tot tussenkomst.

Vertrouwelijkheid

Technische en organisatorische maatregelen werden genomen teneinde de vertrouwelijkheid en de veiligheid van uw gegevens te garanderen. De toegang tot uw persoonlijke gegevens is beperkt tot de personen die deze in het kader van de uitoefening van hun beroepstaken nodig hebben.

Bewaring van de verwerkte gegevens

De verwerkte gegevens worden door Federale Verzekering bewaard gedurende minstens de waarborgperiode van de verzekering of gedurende de looptijd van het schadegeval, die zal aangepast worden telkens dat de omstandigheden het vereisen. Deze duurtijd zal verlengd worden door de verjaringstermijn opdat de verzekeraar het hoofd kan bieden aan eventuele vorderingen na de sluiting van het schadedossier.

Recht op toegang, verbetering en verzet

De betrokken personen kunnen kennis nemen van de gegevens die aangaande hun persoon verwerkt worden, of desgewenst ze laten verbeteren door een verzoek hiertoe te sturen naar Federale Verzekering t.a.v. de Data Protection Officer – Xxxxxxxxxxx 00 xx 0000 Xxxxxxx of een email naar xxxxxxx@xxxxxxxx.xx, vergezeld door een recto verso kopie van de identiteitskaart. Deze personen kunnen eveneens, volgens dezelfde modaliteiten, en binnen de limieten voorzien door de Algemene Verordening voor de gegevensbescherming, zich verzetten tegen de verwerking van de gegevens of een beperking ervan en tegen verwer- kingen voor direct marketingdoeleinden. Zij kunnen tevens de verwijdering of de gegevensoverdraagbaarheid ervan vragen.

Wanneer u aan Federale Verzekering persoonsgegevens meedeelt van personen waarmee we niet rechtstreeks in contact staan, vragen wij u hen te informeren over deze gegevensoverdracht en hun daarmee verband houdende rechten.

Contactgegevens

Meer informatie kan u terugvinden op xxx.xxxxxxxx.xx of u kan zich richten tot xxxxxxx@xxxxxxxx.xx of Federale Verzekering t.a.v. de Data Protection Officer – Stoofstraat 12 te 0000 Xxxxxxx.

Eventuele klachten kunnen gericht worden naar de Gegevensbeschermingsautoriteit.

Klantentevredenheid

De Belgische wetgeving is van toepassing.

Elke mogelijke klacht in verband met de overeenkomst kan gericht worden aan:

Federale Verzekering, Dienst klachtenbeheer, Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx (tel: 00 000 00 00 – fax: 00 000 00 00 – xxxxxx.xxxxxxxx@xxxxxxxx.xx). Indien u niet tevreden bent met het antwoord van onze Dienst klachtenbeheer, kunt u zich richten tot de Ombudsman van de Xxxxxxxxxxxxx,

xx Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx (fax: 00 000 00 00 – xxxx@xxxxxxxxx.xx).

Deze bepalingen doen geen afbreuk aan het recht van de (Kandidaat-)Verzekeringsnemer om een rechtsvordering in te stellen.

Taalregime

De informatieverstrekking en communicatie door Federale Verzekering zal gebeuren in de taal gekozen door de (Kandidaat-)Verzekeringsnemer. De (Kandidaat-)Verzekeringsnemer heeft hierbij de keuze tussen het Frans en het Nederlands.

Fraude

Elke fraude, oplichting en poging tot fraude of oplichting kan, overeenkomstig de toepasselijke wetgeving en de algemene voorwaarden, niet enkel de opzeg van het contract tot gevolg hebben, maar kan in voorkomend geval ook leiden tot strafrechtelijke vervolging.

Document Metadata

Table of Contents

BRANDVERZEKERING SCHADEAANGIFTE

Document Metadata