Contract
Xxxxxxxxx 00
0000 XX Xxxxxxxxx
Tel. 024 - 000 00 00
KvK 092.168.20
Beste Client, Wilt u bijgevoegde 'Praktische Afspraken' lezen, deze ‘Overeenkomst’ invullen en meenemen bij het eerste gesprek samen met de verwijsbrief en uw ID (ook van ouders indien < 18 jaar). Met groet, Xxxx Xxxxxxx
OVEREENKOMST met cliënt aanvang dd……………………Behandelaar Xxxx Xxxxxxx …………………….......
In te vullen door client
Gegevens cliënt | Gegevens ouders indien client jonger dan 18 jaar | |
Naam / voorletters | * Naam/voorletters | |
Geb. datum | Geb. datum | |
Adres | Adres | |
PC, plaats | PC, plaats | |
Tel. | Tel. | |
BSN no. ID-bewijs | BSN no. ID-bewijs | |
Huisarts | * Naam/voorletters | |
Partner / kinderen | Geb. datum | |
Ouders / broers / zussen | Adres PC / plaats | |
Werk / aantal uur School / groep of klas | Tel. | |
Medicatie | BSN no. ID-bewijs | |
18 jaar en ouder: Zorg-verzekering + polisnummer | Client < 16 jaar - Officiële verklaring bij eenhoofdig ouderlijk gezag Ja / Nee / NVT | |
In te vullen door behandelaar | ||
1. U weet waar u onze “Praktische afspraken” kan inzien. U verklaart deze te zullen lezen. 2. Wijze van Vergoeding : 0 GBGGZ 0 SGGZ 0 Zelf 3. Rekening sturen naar:…………………...... 4. Afspraken Aanvullende Diensten / Overig Product / No Show ( 48 uur / €37,50 / geen beroep op overmacht) 5. Afspraken t.a.v. onderzoek / behandeling:........................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................. 6. Indien client < 16 jaar: De afwezige ouder geeft Toestemming voor behandeling 7. U weet dat u bezwaar tegen verstrekking diagnose aan zorgverzekeraar of gemeente bij ons kunt melden. 8. U geeft toestemming voor versturing van bericht van intake en bevindingen aan de huisarts 9. U geeft toestemming de volgende informatie op te vragen bij of te verstrekken aan: | ||
Cliënt ……………………………… | Vader ……………………….. | Moeder ………………………………… |
Xxx. Xxx. Xxxx Xxxxxxx Gezondheidszorgpsycholoog BIG Registerpsycholoog Specialist NIP
/ Kinder- en Jeugd
PRAKTISCHE AFSPRAKEN per 01.01.2016
◊ Behandelingduur - Een consult duurt gemiddeld 50 min. De administratietijd bedraagt 10 minuten.
◊ Na intake- en eventuele diagnostiekfase geef ik aan:
- wat er waarschijnlijk aan de hand is (diagnose),
- wat het advies voor behandeling is (het behandelplan),
- in welke mate de client baat kan hebben bij de behandeling en wat haalbare doelstellingen zijn (prognose).
- Ook geef ik aan of er een andere behandelwijze mogelijk is.
◊ Contact met andere hulpverleners
Voor het behandelplan is het belangrijk dat u aangeeft of u ook hulp bij anderen vraagt.
◊ Waarneming In geval van ziekte en bij spoed nemen collega’s zonodig voor mij waar.
◊ Samenwerking Ik werk samen met Els Misset binnen Psychologen Thujapark. Wij zijn zakelijk gescheiden.
◊ Bereikbaarheid
x.xxxxxxx@xxxxxx.xx of tel. 06 - 000.000.00 / 024-677.06.89
In crisis- of spoedsituaties maak ik soms aparte afspraken.
Afzegregel / No Show-tarief
Graag afspraken alleen indien écht nodig af zeggen, liefst zo vroeg mogelijk, maar minimaal 48 uur van tevoren. De voice-mail is hiervoor 24 uur per dag in te spreken, óok in het weekend.
Voor afzeggingen minder dan 48 uur van te voren wordt € 37,50 in rekening gebracht, ook bij overmacht.
UW RECHTEN
◊ Privacy
Uw gegevens zijn vertrouwelijk (beroepsgeheim). Met derden (bedrijfsarts, huisarts, school)
wissel ik pas informatie uit ná uw schriftelijke toestemming. U heeft inzage-, afschrift-, correctie-, blokkerings-, en vernietigingsrecht m.b.t. uw dossier. Uw gegevens worden 15 jaar bewaard.
Ouders hebben bij kinderen tot 12 jaar inzagerecht. Over de privacy van het kind maak ik zonodig afspraken.
◊ Klachten
Krachtens de wet dien ik als psycholoog u een zo goed mogelijke behandeling te geven en mij daarvoor in te spannen. Ik hanteer de richtlijn beroepscode voor psychologen 2007, verkrijgbaar bij het NIP 030-820.1500 xxx.xxxxxx.xx. Meldt uw klachten / opmerkingen tijdig bij mij, dat werkt het beste, zie verder de website.
VERGOEDINGS- en BETALINGSMOGELIJKHEDEN
1. Generalistische Basis GGZ via de gemeente of in het basispakket van uw ziektekostenverzekering
◊ Vergoeding van éen van 4 ‘prestaties’ (2, 5, 8 of 12 consulten), afhankelijk van de ernst van de problematiek.
◊ Geen eigen bijdrage.
◊ Ik declareer de kosten in het algemeen direct bij de gemeente (indien regio Nijmegen) / de verzekeraar, als vrijgevestigde of binnen mijn overeenkomst met de GGZ-instelling 1nP, zie xxx.0xx.xx
◊ Indien ik geen contract hebben met uw zorgverzekeraar/de gemeente, dan moet u soms een deel zelf betalen.
◊ Soms vergoedt de gemeente danwel uw aanvullende zorgverzekering extra onderdelen.
◊ Voor volwassenen: houdt u rekening met uw algemene eigen risico voor uw ziektekosten.
2. Specialistische GGZ via de gemeente of in het basispakket van uw ziektekostenverzekering
Ik behandel tevens cliënten met ‘complexe problematiek’ binnen de SGGZ.
Ik heb daartoe een overeenkomst met een landelijke GGZ-organisatie, 1nP. Zie xxx.0xx.xx
Uw verantwoordelijkheid bij vergoeding van zorg
Dat u mij een verwijzing geeft van uw huisarts.
De behandeling gaat verplicht vergezeld van het invullen van een paar vragenlijsten (ROM). Volwassenen:
▪ Dat u verzekerd bent voor ziektekosten.
▪ Dat u in de gaten houdt of de hulp (nog) vergoed wordt door uw verzekering.
▪ Indien uw verzekering de hulp níet (meer) vergoedt, dan zullen wij u een rekening sturen.
3. Overige produkten (OVP) Deze dient u zelf te betalen
◊ Niet nagekomen afspraak ( No Show).
◊ Sommige behandelvormen zoals mindfulness en sociale vaardigheidstraining.
◊ Diagnostiek die niet bedoeld is als onderbouwing van behandeling.
◊ De behandeling van relatie- en gezinsproblematiek en aanpassingsstoornissen.
◊ De behandeling van psychische klachten, die niet voldoen aan de criteria van een psychische stoornis.
◊ Ook kan het zijn dat u ‘aanvullende’ behandeling nodig heeft, welke niet vergoed wordt.
◊ Behandeling zonder verwijzing en zonder gegevensverstrekking aan gemeente / zorgverzekeraar.
◊ In rekening gebracht worden: consulten, email, telefoon, analyse, rapportage, overleg met derden, reistijd.
Tarief € 66,- per 60 min. Dit tarief wordt per 1 januari automatisch verhoogd (cf. CPI van CBS).
Betalingsvoorwaarden 1-Betalingsvoorwaarden gelden voor alle overeenkomsten, mondeling of schriftelijk van Xxxx Xxxxxxx te Beuningen met cliënten. 2-De rekening dient binnen 14 dagen na declaratiedatum voldaan te worden. De client kan betaling niet achterwege laten met enig beroep op omstandigheden of derden, met name de vergoeding door de ziektekostenverzekering. Dat betekent o.a. dat u met betalen niet kan wachten tot u zelf een eventuele vergoeding binnen hebt. 3- Als de cliënt het verschuldigde bedrag niet binnen de betalingstermijn voldoet, is de cliënt in verzuim zonder dat daartoe nadere sommatie of ingebrekestelling is vereist. De cliënt is vanaf de betalingstermijnoverschrijding de wettelijke rente verschuldigd over het openstaande bedrag, voor zolang en zover de cliënt in gebreke blijft. 4-Xxxx Xxxxxxx rekent voor de tweede en volgende herinnering € 20,- administratiekosten per herinnering. 5-Xxxx Xxxxxxx kan vanaf de tweede herinnering behandeling stoppen tot de cliënt aan verplichtingen voldoet. 6-Xxxx Xxxxxxx is in het onder 3- vermelde geval gerechtigd tot incasso van de vordering over te gaan, dan wel derden daarmee te belasten. Alle (buiten-) gerechtelijke kosten, verband houdende met de inning van de gedeclareerde bedragen, komen ten laste van de cliënt. De (buiten-) gerechtelijke kosten zijn vastgesteld op tenminste vijftien procent van het te vorderen bedrag met een minimum van € 150,-